Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Структура, распространенность и особенности опухолей головы и шеи 12
1.2 Современные подходы к лечению опухолей головы и шеи 19
1.3 Осложнения, возникающие при оперативном лечении опухолей щитовидной железы, гортани, глотки и полости рта
1.4 Биологические свойства и применение в медицине плазмы, обогащенной тромбоцитами
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Материалы и методы экспериментального исследования 45
2.2 Материалы и методы клинического исследования 49
2.2.1 Характеристика больных 49
2.2.2 Методы предоперационной диагностики 50
2.2.3 Ведение больных в послеоперационном периоде 52
2.2.4 Сравнительные характеристики больных контрольной и 53 исследуемой групп
2.2.5 Способ получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. 58
2.2.6 Клинико - экономический анализ применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при операциях на органах шеи 57
2.3 Статистическая обработка полученных результатов
Глава 3. Влияние мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенерацию тканей в области пищеводного шва в эксперименте .3
Глава 4. Результаты лечения пациентов, перенесших расширенные и комбинированные оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани, глотки и полости рта .
4.1 Анализ причин осложнений, ведущих к несостоятельности швов после операций по поводу злокачественных опухолей гортани, глотки и полости рта . 79
4.2. Наши подходы к формированию шва полости рта, глотки и глоточно -пищеводного анастомоза после расширенных и комбинированных операций по поводу злокачественных опухолей гортани, глотки и полости рта.
4.3. Клиническая оценка применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, в послеоперационном периоде 103
Глава 5. Клинико – экономическая оценка эффективности применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, после операций по поводу злокачественных опухолей головы и шеи .
Заключение 115
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Современные подходы к лечению опухолей головы и шеи
- Клинико - экономический анализ применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при операциях на органах шеи
- Анализ причин осложнений, ведущих к несостоятельности швов после операций по поводу злокачественных опухолей гортани, глотки и полости рта
- Клиническая оценка применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, в послеоперационном периоде
Современные подходы к лечению опухолей головы и шеи
Голова и шея являются важнейшими областями человеческого тела. Анатомия и физиология органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникальный комплекс. Выполнение основных функций - зрение, речь, жевание, глотание, обоняние - зависит от совместной слаженной работы этих органов. Особенности внешних проявлений личности в наибольшей степени основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевые структуры и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Исходя из этого, целью специального лечения опухолевой патологии органов головы и шеи является не только избавление пациента от заболевания, но и сохранение или восстановление качества жизни. Этот подход реализуется посредством проведения лечения, сохраняющего форму и функцию пораженного органа. Кроме того, необходимо минимизировать отрицательные последствия лечения и, по возможности, предупредить появление второй опухоли, что включает в себя тщательное последующее наблюдение за больным и прекращение приема алкоголя и курения [80]. Это особенно важно для больных, у которых болезнь диагностирована на ранней стадии, так как они имеют больший шанс умереть от второй злокачественной опухоли, чем от первой. Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидисциплинарного подхода, сотрудничества врачей различных специальностей: хирурга - онколога, радиолога, химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта, стоматолога, патоморфолога, цитолога, а также врачей некоторых других специальностей, каждый из которых участвует в установлении диагноза, оценке степени распространения опухоли, выработке тактики лечения и его проведении [24].
Факторы, влияющие на выбор варианта лечения первичной опухоли органов головы и шеи, связаны с характеристиками опухоли, состоянием пациента, уровнем развития медицинской помощи [24, 43, 67].
Наиболее важные факторы опухоли, влияющие на выбор тактики лечения: - локализация (для опухолей полости рта имеет значение близость к нижней или верхней челюсти, расположение опухоли в передних или задних отделах); - распространенность первичной опухоли (стадия опухолевого процесса, наличие и распространенность регионарных метастазов, отдаленное метастазирование); - предшествующие оперативные вмешательства и лучевая терапия; - возможность выполнения и объем операции; - характер и темпы роста опухоли; - наличие синхронных вторых злокачественных опухолей. - гистологическая форма опухоли и степень ее анаплазии.
К факторам, обусловленным состоянием пациента, относятся возраст, общее состояние, профессия и желание самого больного.
Уровень развития медицинской помощи включает в себя опыт и мастерство врачей данной клиники в области хирургического лечения опухолей головы и шеи, лучевой терапии, химиотерапии, реабилитации и пластической хирургии, челюстно - лицевой хирургии, нейрохирургии. Для успешного окончания лечения необходимы также психосоциальная, эмоциональная поддержка, профессиональная реабилитация и помощь в трудоустройстве.
Вопрос об идеальном специальном лечении пациентов с опухолями головы и шеи остается открытым и должен быть индивидуализирован в зависимости от конкретной ситуации. Больным могут быть предложены оперативное лечение как самостоятельный вариант лечения, оперативное лечение с последующей лучевой терапией, предоперационная лучевая терапия с последующей операцией, облучение в монорежиме, лучевая терапия в комбинации с химиотерапией [21]. В большинстве случаев при раке головы и шеи выбор варианта лечения первичной опухоли и регионарных метастазов лежит между лучевой терапией, операцией или их комбинацией [105, 120]. В настоящее время, у операбельных больных общепринятым «золотым» стандартом лечения плоскоклеточной карциномы головы и шеи является хирургическое вмешательство на первом этапе специального лечения с последующей лучевой или химиолучевой терапией [90, 125, 135].
По мнению большинства исследователей, пациентам с ПРГШ с ограниченными, небольшого размера опухолями (I – II стадии) показано одномодальное лечение с проведением операции или лучевой терапии. Применение двух типов лечения у данной группы больных дает такую же выживаемость. При использовании любого варианта достигается наилучший эффект с точки зрения онкологического прогноза и функциональных результатов.
В противоположность этому, комбинированная по модальности терапия рекомендуется 60 – 70% пациентов с диагностированным местно – или регионарно - распространенным раком [85]. Достижение удовлетворительных результатов возможно и у больных с IVa (умереннораспространенной) стадией заболевания благодаря проведению расширенных радикальных операций как компонента комбинированного лечения [59]. Такие операции позволяют продлить больным жизнь, но после них ухудшается качество жизни: возникают деформации лица, нарушаются функции жевания, глотания, речь [73, 87].
Комбинированное лечение предусматривает различную последовательность локальных методов специального противоопухолевого лечения: операции, лучевой терапии, лазерной и криодеструкции опухоли, радиочастотной термоабляции и т. д. Традиционно, хирургическое вмешательство и облучение рассматриваются как основные методы лечения плоскоклеточного рака гортани, глотки и полости рта. Лучевая терапия также является компонентом терапии низкодифференцированных форм РЩЖ. Комплексное лечение предполагает проведение системного лечения таргетными или химиопрепаратами в сочетании с упомянутыми методами.
Клинико - экономический анализ применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при операциях на органах шеи
Для получения обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы аутоплазмы мы использовали метод, предложенный F. Adda, J. Choukroun и R. Schleicher в 2000г. [1]. Непосредственно перед операцией кровь больного в количестве адекватном объему, требующемуся для данного хирургического вмешательства, как правило, не более 6 пробирок по 5мл, из локтевой вены забирали в стерильные вакуумные пробирки, не содержащие антикоагулянтов. Производили однократное центрифугирование крови больного на аппарате «ELMI 6M». Скорость вращения 3000 об/мин., время работы 15 мин. После окончания процесса центрифугирования получали материал, состоящий из нескольких фракций: красной крови (нижней части сгустка) и верхней - плазмы. Морфологически он представлен в виде четырех четко идентифицируемых слоев (снизу вверх): слой из эритроцитов - 1, слой белых клеток крови - 2, слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную массу - 3, широкий слой из фибрина и плазменных белков – 4 (рис. 4).
Компоненты крови, полученные при центрифугировании, использовались в сроки, не превышающие 2 - х часов. Пинцетом доставали гель из пробирки и ножницами отделяли от эритроцитарной массы (рис. 5).
В стерильной марлевой салфетке в асептических условиях равномерно сдавливали гель до получения мембраны, которой укрепляли необходимую зону шва или фрагмент сосудистой стенки с захватом 2 - 3см тканей с каждой стороны (рис. 6).
Клинико - экономический анализ применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при операциях на органах шеи.
Проведен клинико - экономический анализ применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при формировании глоточного шва у пациентов после операций на органах шеи. Материалами для анализа стали истории болезни 204 пациентов со злокачественными образованиями гортани, глотки и полости рта, прооперированных во втором хирургическом отделении ОБУЗ «КОКОД»; стоимость койко - дня во втором хирургическом отделении ОБУЗ «КОКОД» (2013 г.); первичные бухгалтерские документы.
Сравнительному клинико - экономическому анализу подвергнуты результаты лечения пациентов после операций на органах шеи с применением двух различных техник формирования глоточного шва – с использованием аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (опытная группа, n = 103), и традиционными швами без использования плазмы (контрольная группа, n = 101). Пациенты опытной и контрольной групп сопоставимы по сравниваемым параметрам.
На исходном этапе определена полная стоимость лечения пациентов обоих групп методом «общая стоимость заболевания». Данный метод предполагает учет всех затрат, связанных с процессом диагностики и лечения (прямые медицинские затраты). Расчеты основаны на использовании установленной на текущий момент времени для отделения стоимости койко - дня, равной 3173,0 руб. В стоимость койко - дня входят затраты на лекарственные средства, препараты крови, расходуемые материалы (системы для переливания крови, шприцы, бинты), диагностические материалы, амортизацию медицинского оборудования, заработную плату медицинского персонала, питание больных и т. п. В структуру затрат пациентов опытной группы также включена стоимость процедуры по изготовлению плазмы, обогащенной тромбоцитами, рассчитанная в соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Министерством здравоохранения РФ 10.11.99 г. № 01-23/4-10, и составившая 55,0 руб.
Расчет уровня прямых медицинских затрат онкологического диспансера на лечение пациентов исследуемой и контрольной групп производился путем умножения срока пребывания пациентов в отделении, включая до - и послеоперационный этапы (сутки), на стоимость койко - дня (рубли).
После расчета индивидуальных затрат определена средняя стоимость лечения пациентов в опытной и контрольной группах.
Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Для оценки различий в группах по количественным признакам с нормальным распределением (возрасту, объему интраоперационной кровопотери, длительности хирургического вмешательства) применялся критерий Стьюдента. Сравнение по порядковым признакам (стадия заболевания, объемы предоперационного химиолучевого лечения и оперативного пособия) проводилось с использованием критерия Колмогорова - Смирнова. Различия по качественным признакам (наличие или отсутствие превентивной трахеостомы, способ наложения глоточного шва, характер заживления ран) оценивались с помощью критерия Фишера.
Также рассмотрена корреляция между перечисленными признаками, то есть предполагаемыми факторами риска развития осложнений и заживлением послеоперационных ран. С этой целью проводился расчет коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Значимыми принимались отличия с p 0.05.
Анализ причин осложнений, ведущих к несостоятельности швов после операций по поводу злокачественных опухолей гортани, глотки и полости рта
При оценке эффективности применения мембран ПОТ мы учитывали влияние на процесс заживления нескольких факторов. Часть из них связана с состоянием пациента, а именно: возраст, пол; локализация опухолевого процесса; . стадия заболевания; предоперационное лучевое или химиолучевое лечение; превентивная трахестомия, выполненная по поводу субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза гортани. К группе факторов, связанных с выполняемым оперативным вмешательством, мы относили следующие: . объем хирургического пособия; . одномоментная шейная лимфодиссекция; . величина интраоперационной кровопотери; длительность операции; . применение мембран ПОТ. В каждом случае объем операции определялся на консилиуме врачей хирургического отделения с учетом данных предоперационного обследования. При наличии у пациента компенсированного стеноза гортани оперативное вмешательство выполнялось одномоменто; при субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе - на первом этапе проводилась трахеостомия, а через 3 – 4 дня - радикальное оперативное вмешательство. С нашей точки зрения, подобный подход является оптимальным, поскольку не затягиваются сроки оказания пациентам специализированной помощи и предупреждаются осложнения, связанные с наличием гнойного очага в операционном поле. Такая тактика была реализована у девяти пациентов.пациента поступили в отделение после трахеостомии, выполненной в других лечебных учреждениях. При этом период времени до момента проведения радикальной операции составлял от 2 нед. до 3 мес. Несомненно, формирование трахеостомы и наличие инородного тела в виде трахеостомической трубки создают условия для развития в трахее и в окружающих ее мягких тканей воспалительных изменений различной степени. У всех пациентов отмечались клинические проявления в виде мучительного кашля, выделения слизисто – гнойной мокроты, иногда - с прожилками крови. При фиброскопии трахеи отмечалась выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки трахеи с участками эрозий.
Практически всегда трахеостомы заживали с той или иной степенью воспалительных изменений. Во всех случаях осложнений, которые могли бы повлиять на длительность ношения назогастрального зонда, мы не встретили. Это подтверждает статистическая обработка полученных данных (р = 0,3). У пяти пациентов произошло прорезывание части швов, фиксирующих трахею к коже, у одного больного – полный отрыв трахеи, у остальных – швы были сняты на 10 – 14 – е сутки.
Следующий пример демонстрирует наши подходы к лечению пациентов, страдающих раком гортани или гортаноглотки, сопровождающихся стенозом гортани.
Пациент С., 52 лет, поступил во второе хирургическое отделение Курского ОКОД 19.03.2012 г. с диагнозом: Рак гортани, ст IVA, T4N0M0. КГ II. Трахеостомия от 26.02.12. При осмотре пациента обращали на себя внимание инфильтрация мягких тканей передней поверхности шеи в проекции щитовидного хряща, а также вокруг трахеостомы. При фиброларингоскопии выявлен язвенный дефект в области передней комиссуры гортани, передних третей обеих голосовых складок, с переходом на подсвязочный отдел и основание надгортанника. Компьютерная томография мягких тканей выявила деструкцию щитовидного хряща в области его угла, инфильтрацию наружных мышц гортани, подкожной клетчатки и клетчатки преднадгортанникового пространства. УЗИ лимфоузлов шеи: лимфоузлы обычного строения, овальной формы, справа до 9 мм, слева – 11мм. С учетом язвенной формы роста опухоли, поражения подсвязочного отдела гортани, являющегося радиорезистентной зоной органа, экстраларингеального распространения в мягкие ткани шеи в проекции щитовидного хряща и высокого риска скрытого метастазирования, пациенту на первом этапе противоопухолевого лечения предложено оперативное вмешательство в объеме: ларингэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы, ретрахеостомией и удалением мягких тканей передней поверхности шеи, двухсторонней паравазальной шейной лимфодиссекцией. Планирование кожного разреза проводилось с учетом необходимости доступа к клетчатке, расположенной вдоль магистральных сосудистых пучков шеи, а также включения в удаляемый препарат тканей передней поверхности шеи вместе с кожей в проекции щитовидного хряща и вокруг трахеостомы (рис. 17, 18). 21.03.12 операция выполнена в предложенном объеме. Послеоперационное гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак гортани с прорастанием всех слоев ее стенки с распространением в окружающие мягкие ткани, в лимфоузлах неспецифические реактивные изменения (pT4N0M0). Заживление раны первичным натяжением. Назогастральный зонд удален на 25 – е сутки, прием пищи естественным способом без затруднений. 20.04.12 пациент поступил в отделение радиационной онкологии для продолжения противоопухолевого лечения. В этой клинической ситуации отражена взаимосвязь между клиническими особенностями течения заболевания, стратегией оказания специализированной противоопухолевой помощи, тактикой хирургического лечения и возможностью прогнозирования течения заживления в послеоперационной ране.
Клиническая оценка применения мембран из плазмы, обогащенной тромбоцитами, в послеоперационном периоде
Анализ местных послеоперационных инфекционных осложнений позволяет сделать вывод, что использование предложенного способа формирования шва глотки и полости рта позволяет сократить их количество, размеры, а также сроки заживления ран. Безусловно, с учетом влияния на процесс заживления множества факторов, связанных с состоянием пациента и оперативным вмешательством, полностью избежать осложнений не удалось.
Эффективность методики оценивалась визуально, по характеру заживления послеоперационной раны. Большинство осложнений, связанных с несостоятельностью глоточного шва, возникало на 1 - 2 неделе от момента выполнения хирургического вмешательства и проявлялось в виде нагноения в области кожных швов. В некоторых случаях процесс этим ограничивался, в других – возникало расхождение швов с формированием сквозного сообщения между полостью рта, глоткой и кожей.
К свищам мы относили дефекты слизистой менее 5 мм, оро - и фарингостомам – более 5 мм.
Структура и количество осложнений в сравниваемых группах представлены в таблице 13.
Использование мембран ПОТ в области послеоперационных швов позволило уменьшить количество осложнений в 1,5 раза с 42,6% в группе контроля до 27,2% в исследуемой (p 0,05). Причем, улучшение результатов хирургического лечения произошло, преимущественно, за счет сокращения числа свищей и фарингостом.
На фоне консервативного лечения края дефектов могут покрываться грануляциями, постепенно сближаться и самопроизвольно закрываться. Если же регенерационная способность тканей снижена, то свищ может даже увеличиться, а затем перейти в стойкий, края его покрываются снаружи эпидермисом, а со стороны глотки и полости рта эпителием слизистой оболочки. Такие дефекты, как правило, требовали в дальнейшем хирургического вмешательства.
Проведенные консервативные мероприятия привели к спонтанному полному заживлению раны у девяти пациентов из 17 (52,9%) контрольной группы, имевших кожно - глоточные свищи, в исследуемой группе - у 10 из 13 больных, что составило 76,9% (р 0,05). Приводим следующий клинический пример.
Пациент, К., 62 г., поступил во второе хирургическое отделение КОКОД 05.03.13 с диагнозом: Рак гортаноглотки, ст.III, T3N1M0. Клиническая группа II. Гистологическое заключение (биоптат слизистой левого грушевидного синуса): плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению. Предоперационное обследование не выявило признаков отдаленного метастазирования. На консилиуме пациенту предложено комплексное лечение с выполнением на первом этапе операции. 12.03.13 проведено хирургическое вмешательство в объеме: ларингэктомия с резекцией левого грушевидного синуса, перешейка и левой доли щитовидной железы, модифицированная радикальная левосторонняя шейная лимфодиссекция с сохранением грудино – ключично – сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены и добавочного нерва.
На девятые сутки после операции у пациента появилось покраснение левого кожного шейного лоскута в вертикальной части шва в проекции глоточно – пищеводного анастомоза с последующим некрозом фрагмента лоскута. На 14 – е сутки на 2,0 см выше трахеостомы появился кожно – пищеводный свищ с дефектом слизистой до 3 мм, дефектом кожи – до 1,0 см (рис. 32).
Назогастральный зонд удален на 49 – е сутки после произвольного заживления раны на фоне перевязок.
Всем пациентам, имевшим послеоперационные дефекты более 5 мм, потребовалось выполнение отсроченного реконструктивного вмешательства.
Проведение реконструктивно - восстановительных операций по поводу стойких сквозных дефектов между полостью рта, глоткой и кожей потребовалось 24 пациентам группы контроля и 9 - опытной группы (p 0,05).
