Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о факторах, влияющих на заживление операционной раны, и способы ее оптимизации (обзор литературы) 12
1.1. Факторы, влияющие на репаративную регенерацию операционной раны 12
1.2. Современные методы оптимизации заживления операционной раны 27
1.3. Неспецифическая адаптивная реактивность организма 35
1.4. Влияние меди ко-географических особенностей Республики Саха (Якутия) на иммунный статус 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика клинического материала 42
2.1.1. Клинико-фармэкологические свойства Эпсорина 46
2.2. Методы клинико-лабораторного исследования 48
2.2.1 Методы клинического исследования 49
2.2.2 Методы лабораторного исследования 49
2.3. Методы исследования активности антиоксидантных систем, устойчивости и дифференциальной активности генетического аппарата лейкоцитов крови 49
2.3.1. Методика культивирования лейкоцитов из крови человека, с последующим приготовлением препаратов хромосом 49
2.3.2. Определение биохимических антиоксидантных показателей (активность СОД; количество низкомолекулярных антиоксидантов 51
2.3.3. Методика определения скоростей процессов матричных биосинтезов 55
2.4. Методы оценки неспецифической адаптивной реактивности организма 60
2.5. Статистическая обработка материала 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Результаты ретроспективного анализа историй болезни 63
3.2. Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям, при традиционном обследовании и лечении 68
3.3. Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям и получавших «Эпсорин» до операции 81
3.4. Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям и получавших «Эпсорин» после операции 89
3.5. Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям и получавших «Эпсорин» до и после операции 96
Глава 4. Обсуждение полученных данных 103
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Современные методы оптимизации заживления операционной раны
- Методика определения скоростей процессов матричных биосинтезов
- Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям, при традиционном обследовании и лечении
- Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям и получавших «Эпсорин» до и после операции
Введение к работе
Актуальность темы диссертационной работы обусловлена возрастающими в последнее время критериями к эстетическому результату послеоперационного лечения в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Характер образующегося рубца зависит от таких факторов, как общее состояние организма, тяжесть и характер заболевания, опыт хирурга, вид шовного материала и др. (Касымов А.И., 2004; Дидух Н.А. и соавт., 2005 и др.). Само хирургическое вмешательство отражается на состоянии организма пациента и исходах лечения (Панов Б.В. и соавт., 2001; Карпов И.А. и соавт., 2005 и др.), вызывая глубочайшие изменения в системах гомеостаза, что способствует замедлению регенерации и формированию грубого рубца (Иванов С.Ю., 1994; Кудинов В.А., 1996). Вторичный иммунодефицит также становится одной из причин неудач в восстановительной хирургии лица (Карпов И.А. и соавт., 2005 и др.). Даже современные хирургические технологии не позволяют избежать гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде, частота которых составляет от 8 до 32% (Воздвиженский И.С., 2003; Оганесян А.Р., 2004; Wichmann M.W. et al, 1998). В этой связи очень важно перед операцией предположить прогноз заживления раны (Голубков Н.А. и соавт., 2004; Караян А.С. и соавт., 2004 и др.).
В литературе имеются сведения, посвященные роли иммунных механизмов, уровню активности антиоксидантных систем и фаз неспецифической адаптивной реактивности (НАР) в регуляции процессов репарации при различных заболеваниях (Малышев В.В. и соавт., 2000; Варюшина Е.А. и соавт., 2004; Ма-jumdar М.К. и соавт., 2000, и др.). Вместе с тем, в этом аспекте мало изучены способы оценки репаративных возможностей больного перед проведением плановых операций в ЧЛО (Кузнецов Н.А. и соавт., 2004; Егорова Э.В. и соавт., 2005 и др.). Кроме того, в доступной литературе нами не найдены работы, посвященные применению биорегулирующих средств при лечении больных с дефектами и деформациями ЧЛО. Между тем, в научной литературе имеются сведения, доказывающие эффективность иммуномодуляторного и адаптогенного воздействия на организм Эпсорина (Алексеев В.Г., 1996; Аржакова Л.И., 1996; Алексеева С.Н. и соавт. 1997; Мельцер И.М. и соавт. 1999), в т.ч. у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (Векслер Н.Д., 2002).
Цель исследования: на основе изучения патофизиологических изменений организма при проведении хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области разработать методы оптимизации процесса регенерации тканей и сокращения числа осложнений при пластических и реконструктивных операциях.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
По ретроспективному анализу историй болезни отделения челюстно-лицевой хирургии РБ №2 - ЦЭМП г. Якутска оценить динамику встречаемости врожденных и приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и исходы пластических и реконструктивных операций у больных с данными патологиями.
Определить по показателям НАР и дифференциальной активности генетического аппарата лейкоцитов крови критерии готовности организма больных с
врожденными и приобретенными дефектами и деформациями ЧЛО к оперативному лечению.
Изучить динамику НАР организма, устойчивости и дифференциальной активности генома больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями ЧЛО до и после оперативного лечения.
Разработать методы оптимизации подготовки больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области к хирургическому лечению и последующей реабилитации с использованием биопрепарата иммуномодуляторного и адаптогенного действия «Эпсорин».
Научная новизна: приоритетным является определение неспецифической адаптивной реактивности, устойчивости и функциональной активности генома лейкоцитов в процессах клеточного деления, синтеза белков и репарации ДНК у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области в предоперационном и послеоперационном периодах в целях прогнозирования и оптимизации процессов регенерации тканей.
Впервые установлено, что традиционная подготовка больных перед хирургическим вмешательством не способствует улучшению показателей НАР, устойчивости и функциональной активности генома лейкоцитов.
Включение биопрепарата «Эпсорин» в комплекс пред- и послеоперационной терапии позволяет нормализовать показатели НАР, устойчивость и активность генома, тем самым практически полностью купировать действие операционного стресс-фактора, значительно снизить количество осложнений, улучшить качество формирования рубца в ЧЛО.
Теоретическая и практическая значимость: на основании изучения НАР, устойчивости и функциональной активности генома лейкоцитов доказана возможность определять степень готовности больных к плановому оперативному вмешательству в ЧЛО с более глубокой оценкой их истинного физиологического состояния и проводить контролируемую корригирующую терапию биоактивными препаратами. Разработаны критерии готовности больных к плановым операциям в ЧЛО и схемы биорегулирующей терапии с применением Эпсорина, в зависимости от исходного состояния организма.
Внедрение результатов исследования: материалы диссертации внедрены в учебный процесс медицинского института ЯГУ, Читинской государственной медицинской академии, в работу стоматологических клиник МИ ЯГУ и ЧГМА, хирургических отделений Республиканской больницы №2 МЗ PC (Я) (РБ №2) и Читинской областной клинической больницы.
Положения, выносимые на защиту:
Определение фаз неспецифической адаптивной реактивности организма у пациентов перед пластическими операциями в челюстно-лицевой области позволяет более точно определить степень физиологической готовности организма к оперативному лечению и даёт возможность прогнозировать результат.
Определение устойчивости и функциональной активности генома лейкоцитов у пациентов перед пластическими операциями в челюстно-лицевой области позволяет прогнозировать качество рубца.
3. Использование Эпсорина в пред- и послеоперационном периодах у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями ЧЛО, способствуя нормализации фаз НАР, показателей устойчивости и активности генома лейкоцитов, приводит к профилактике осложнений, улучшению эстетического результата и к сокращению сроков лечения.
Апробация работы: материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Хирургия, болезни ЛОР-органов, стоматология, онкология, фтизиатрия, нервные болезни» (Якутск, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии» (Якутск, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию стоматологической службы Республики Саха (Я) «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005); на 12 Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); на межкафедральном заседании медицинского института ЯГУ (Якутск, 2006).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. в реферируемом ВАК журнале.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственного исследования, обсуждение полученных данных), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 30 таблицами. В список литературы включено 362 источника, из которых 244 отечественных и 118 зарубежных публикаций.
Современные методы оптимизации заживления операционной раны
Последние десятилетия характеризуются значительным прогрессом в вопросах ведения послеоперационных ран (Ивасенко П.И. н соавт., 2000; Виссарионов В.А., 2002; Бельченко В.А., Мамедов Э.В., 2003; Мишина И.В. и соавт., 2004; Backer D.G., Kennedy D.W., 1998; Firmin F., 1998; Bauer В., Fortes P., 1999; Goldberg D.J., Samady J.A., 2001 Hamra S.T., 2002 и др.;. Этому способствовало увеличение возможностей реконструктивной хирургии (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Маланчук В.А. и соавт., 2001; Белоусов А.Е., 2005 и др.). Активно разрабатываются новые фармакологические препараты, направленные на эффективное заживление ран, что в значительной мере способствует улучшению результатов лечения и качеству послеоперационного рубца (Бурый А.В. и соавт., 2001; Graham B.S., 2001; Iverson R.E., 2003; Кочкина Н.М- и соавт., 2004 и др.).
При решении проблемы оптимизации заживления ран хирурги еще недостаточно внимания уделяют вопросам углубленного предоперационного обследования и непосредственной подготовке больного к операции, включающей коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза, влияющих на течение раневого процесса (Кузнецов Н.А. и соавт.. 2004).
Обычно при подготовке больного к пластической операции используется стандартный объем клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимия крови и др.)- Эти данные не всегда позволяют оценить состояние организма больного и, тем более, возможности репаративной регенерации (Кудинов В.А.,1996; Носуля Е.В. и соавт., 1999: Дробышев А.Ю. и соавт., 2003; Караян А.С., и соавт., 2004; Хиггинс К., 2004 и др.). Между тем, как было отмечено выше, факторы, приводящие к необходимости проведения пластических операций, и само хирургическое вмешательство, вызывают значительные изменения в основных системах гомеостаза.
Многие исследователи рекомендуют для предупреждения послеоперационных осложнений тщательно исследовать состояние иммунной системы (Мус-тафаев М.И. и соавт., 1998; Баранова И.Н.., 2000; Delire М., 1988; Kantorova I. et al., 1995; AisbergE. et al., 2001; Koller М. et al., 2001; Choudhry M.A. et al., 2003; Col N.F. et al., 2004 и др.).
Немаловажное значение в заживлении ран имеет оценка состояния кровоснабжения тканей в зоне оперативного вмешательства. Для профилактики кровотечений, образования гематом, микротромбозов показано изучение свертывающей системы крови (Попов В.А., 2003; Мишалов ВТ. и соавт., 2004; Дидух Н.А. и соавт., 2005; Bruce Е., JarrelJ R-, 1997; Hinni MX., Kern E.B., 1997; Young V.L. et al., 1998 и др.). Сегодня для полной характеристики локальной микроциркуляции чаще стали использовать реовазографию, полярографию, лазерную допплеровскую флуометрию и другие функциональные методы диагностики (Дерябин Е.И. и соавт., 1999; Ишмаметьев И.Л. и соавт., 2001; Белокопытова В.В., 2002; Малинкин Э.Д., Шалдина Е.А., 2003; Zeit R.C. et al., 1986; Almond N., 1994; Bitter P.M., 2000; Negishi K. et al, 2002 и др.).
Некоторые авторы убедительно рекомендуют перед операцией оценивать состояние эндокринной системы (уровень глюкозы в крови, уровень тиреотропного гормона, половых гормонов и др.) (Su Ch.s. et al., 1982; Obagi Z. et al., 1996; Shafir R., 1999; Aisberg E. et al., 2001; Sorvillo F. et al., 2003; ColN.F. еІаІ.,2004идр.).
Кроме того, для анализа дефекта и планирования будущей операции сегодня используются компьютерные технологии (томография, лазерная стереолитография и др.), спектральный ЭМГ-анализ, эндоскопические. динамические и другие методы исследования тканей ЧЛО (Бажанов Н.Н. и соавт., 2000; Казинникова ОТ., Адамян А.А., 2000; Ахмеров P.P., Сапаров И.Б., 2003; Дробышев А.Ю. и соавт., 2004; Митрошенков П.Н. и соавт., 2004; Edelstein D.R., 1998; Hagerty Т. et al., 1998; Vigneron f-L., 1998; Kaplan H., Hudson D., 1999; Bitter P.M., 2000; Guyuron В., 2000; Mendelson B.C. et al., 2002; Ramirez O.M., 2002; Gosain A.K. et al., 2005 и др.).
Следует учитывать, что многие из перечисленных методов обследования достаточно дорогостоящие и выполняются за счет средств больного. Кроме того, не все лечебные учреждения имеют необходимое для их выполнения оборудование.
Для улучшения результатов заживления операционной раны хирурги используют различные методы и средства. Большинство из них направлено на поиск новых способов сшивания ран, разработку шовных материалов (ФришбергИ.А., 1997; Дыдыкин А.В. и соавт., 1999: Цепколенко В.О., и соавт., 2000; Brent В., 1999 и др.).
Между тем, коррекции иммунологического статуса, системы гемостаза, процессов ПОЛ-АОЗ, регуляции процессов метаболизма при заживлении ран уделяется недостаточно внимания (Рагимов Ч.Р. и соавт., 1991; Воложин А.И. и соавт., 1998; Гунько В.И. и соавт., 2001; Виссарионов В.А., Иванченкова Т.А.. 2003; Аникин Ю.В., Кикория Н.Г., 2004; Белоусов А.Е., 2004; Дидух Н.А. и соавт., 2005 и др.).
И.С. Пинелис (1995) назначал иммуномодулятор «Тималин» больным при пластических операциях с использованием стебельчатого лоскута. Такая подготовка значительно сократила число осложнений в послеоперационном периоде, способствовала нормализации показателей гемостаза и иммунитета. Аналогичные результаты получены при применении Тактивина при лечении и профилактике осложнений при реконструктивных операциях на костях лицевого скелета (Воложин А.И. и соавт., 1996).
Пациентам, которым проводили фейс-лифтинг, В.В. Панов и соавторы (2001) до операции назначали нестероидный противовоспалительный препарат «Диклонат Р» (Pliva, Хорватия) и 0,01 % раствор Тактивина. Авторы установили, что при такой подготовке субпопуляционный состав лимфоидных клеток периферической крови и функциональное состояние клеток-эффекторов ГЗТ более чем в 90% случаев оставались в пределах нормы, кроме того, не было отмечено случаев инфекционных осложнений.
Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 также повышала качество заживления послеоперационных ран (Лебедев В.Ф. и соавт., 2001; Gebhard F. at al„ 2000 и др.).
В научной литературе имеется ряд работ, доказывающих эффективность иммуномодуляторного и адаптогенного воздействия на организм Эпсорина (Алексеева С.Н., 1996; Аржакова Л.И., 1996) в комплексе лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (Векслер Н.Д., 2002), туберкулезом легких (Корнилов А.А., и соавт. 1993), вирусными гепатитами (Алексеева М.Н., и соавт. 1997, Кершенгольц Б.М., и соавт. 1997, Мельцер И.М. и соавт. 1997, Мельцер И.М. и соавт. 1999), хроническими обструктивными бронхитами (Сорова О.Н., и соавт., 1997).
Цитокинотерапия тоже с успехом используется в реконструктивно-восстановительной хирургии головы а шеи (Карпов И.А. и соавт., 2005; Foex В.А. etal., 1993).
Благоприятно влияет на иммунитет и антиоксидантную защиту лазерное облучение (Гуцана А.Э., 1997; Клебанов Г.И. и соавт., 2001; Weinstein С. et а!.. 2001;Ког]О.М.,2003идр.).
В последние годы установлено, что оксид азота, активно вырабатывающийся в фнбробластах, кератиноцитах и макрофагах раневой зоны, способствует синтезу и накоплению коллагена в ране, регулирует пролиферацию фибробластов, улучшает кровоток н оказывает антимикробное действие (Гундорова Р.А. и соавт., 1988; Schaffer M.R. et al., 1999). В этой связи большим достижением стал метод лечения ран мягких тканей с помощью охлажденных плазменных потоков, создающихся из атмосферного воздуха с помощью аппарата «Плазон». Морфологические исследования показали, что использование оксида азота предотвращает развитие воспалительной инфильтрации, значительно снижает экссудацию фибрина, усиливает пролиферацию кератобластов и регенерацию эндотелия, способствует формированию узкого и тонкого рубца (Кабисов Р.К. и соавт., 2000; Гундорова Р.А. и соавт., 2005).
Известно, что для устранения локальной ишемии в оперируемых тканях, необходимо увеличить кровоток, нейтрализовать образующиеся свободные кислородные радикалы, оптимизировать уровень и режим доставки кислорода. Последнее достигается систематическим введением низкомолекулярных декстранов в течение всего острого периода лечения, дезагрегантов, а также прямых антикоагулянтов (Кузник Б.И. и соавт., 2004 и др.).
Методика определения скоростей процессов матричных биосинтезов
Методика введения двойной (радиоактивной) метки (Остерман Л.А., 1983) Для оценки интегральной активности процессов матричных биосинтезов в лейкоцитах использовали метод радиометрических индикаторов, основанный на включении радиоактивного Н-тимидина в синтезируемые молекулы ДНК (процесс репликации и репарации) и радиоактивного 14С-лейцина в синтезируемые молекулы белков (процесс трансляции).
Методом двойной метки происходит одновременное определение скорости включения Н-тимидина в молекулы ДНК и С-лейцииа в синтезируемые белки со временем жизни более 24 часов.
В стерильный флакон объемом 30 мл заранее наливали 5 мл среды RMPI 1640, 2 мл инактивированной нагреванием эмбриональной телячьей сыворотки, 0,1 мл фитогемагглютинина, 100 ед/мл пенициллина и 100 ед/мл стрептомицина. Затем во флакон вносили 0,8 мл цельной крови, 3Н-тимидин (2,2 ПБк/моль) и С-лейцин (1,97 ПБк/моль) по 100 ц каждого.
Лейкоциты культивировали в течение 48 часов при температуре 37С, содержимое флаконов перемешивали 2 раза в сутки для предупреждения чрезмерной агглютинации эритроцитов. Далее следовали этапы, описанные в методике культивирования лейкоцитов.
Анализировали включение 3Н-тимидина и мС-лейцина в клеточной суспензии, промытой фиксатором. Для этого в анализируемую клеточную суспензию объемом 0,5-0,25 мл наливали 1 мл дистиллированной воды и ставили на механическую мешалку на 20-30 мин для лизиса клеток-лейкоцитов. Затем белки и нуклеопротеиды осаждали добавлением I мл 5%-ного раствора трихлоруксусной кислоты, отделяли их фильтрованием, промывали 45%-ным раствором этанола для удаления не включенных в биополимеры 3Н-тимидина и 4С-лейцина.
Радиоактивность фильтров измеряли по программе двойной метки в толуольном сцинтилляторе на жидкостном сцинтилляционном счетчике «Rackbeta-ll» («Фармация-Балл ак», Финляндия). Одновременное определение скорости включения 3Н-тимидина в молекулы ДНК и мС-лейцина в синтезируемые белки методом двойной метки возможно, т.к. диапазон спектров импульсов, испускаемых В-излучений у трития и углерода-14, различны и регистрируются в отдельных энергетических каналах , для 3Н - 8-110, а для 4С -70-165. Перекрывание, которое учитывалось при расчетах, составляло 18%. Активность включения Н-тимидина в молекулы ДНК и пС-лейцина в синтезируемые белки рассчитывали по формулам 3 и 4.
Метод определения митотического индекса (Паушева З.П., 1974). Для определения показателя митотического индекса использовали выделенную суспензию лейкоцитов. Окрашивание проводили ацетоорсеином, мацерацию -несколькими каплями 1 М раствора HCL с кратковременным последующим нагревом в пламени спиртовки. Зафиксированные промытые в 95%-ной уксусной кислоте клетки помещали на предметное стекло в каплю молочной кислоты. Для определения интенсивности процесса клеточного деления использовали «показатель митотического индекса», который определяли путем вычисления отношения числа клеток, находящихся в митозе, к общему числу наблюдаемых клеток в процентах.
Метод определения общей активности систем репарации ДНК, общей относительной активности и устойчивости генома (Журавская А.Н., 2000). В настоящее время имеется достаточно методов для оценки эффекта различных воздействий, в том числе хирургического вмешательства, на живые организмы. Фундаментальным показателем изменения состояния организма и его клеток является гомеостаз в различных его проявлениях (Гродзинский Д.М., 1983; Захаров В.М. и соавт., 2000). При выборе методов оценки эффективности гомеостаза важно осуществить подбор таких методик, которые позволят выявить изменения в измеряемых параметрах. Одними из ведущих показателей являются скорости процессов матричных биосинтезов. Наиболее сложно определяемым из них является оценка скорости процессов репарации ДНК - самовосстановления первичной структуры ДНК после спонтанных или индуцированных мутаций.
Комплексный цитолого-биохимический метод прямой оценки интегральной активности систем репарации ДНК в относительных единицах является достаточно простым, дешевым и быстрым в проведении (Журавская А.Н. и соавт., 2000). Кроме того, он позволяет в относительных единицах оценить активность генома в процессах, направленных на трансляцию, репликацию, а также его интегральную активность и устойчивость. Метод включает одновременное определение скорости включения " Н-тимидина в синтезируемые участки или цепи молекулы ДНК и 14С-лейцина в синтезируемые белки (со временем полужизни - Т,2 - более 24 часов) методом радиометрических индикаторов, а также определение митотического индекса делящихся лейкоцитарных клеток в течение 24 часов инкубации.
В рамках предлагаемого метода активность генома оценивали:
в процессах трансляции белков с Хдд не менее суток - по скорости включения в синтезируемые белки 4С-лейцина;
в процессах репликации - по величине митотического индекса;
в процессах репарации - по разнице между общей активностью генома во всех реакциях синтеза фрагментов ДНК, характеризуемой скоростью включения Н-тимидина в молекулы ДНК, и активностью генома в реакциях биосинтеза дочерних молекул ДНК. характеризуемой величиной митотического индекса (рис. 2).
Клетки, «ушедшие» в апоптоз, подвергаются лизису. Их нуклеиновые кислоты и белки гидролизуются. Поэтому мы предположили, что они не дают увеличения суммарных включений меченых 3Н- тимидина в ДНК или ИС-лейцина в белки.
Для того чтобы эти параметры, определяемые в разных размерностях, можно было бы сравнивать между собой (например, скорость включения 3Н-тимидина и митотический индекс), мы нормировали их по отношению к контролю - активностям указанных процессов в клетках лейкоцитов крови практически здоровых людей.
При этом в первом приближении активность генома характеризовалась в реакциях:
трансляции - нормированной величиной [включение С-лейцина]м;
репликации - нормированной величиной [митотический индекс] ;
репарации - нормированной величиной ([включение Н-тимидина]м -[митотический индекс] ) Этот метод позволяет количественно сравнивать включение радиоактивных тимидина, лейцина и митотический индекс, что дает возможность оценить в относительных единицах (т.е. относительно к контролю, который устанавливается для каждой серии экспериментов) активность систем репарации ДНК, всех из них, в которых присутствует стадия вырезания поврежденного участка ДНК и «застраивания» его новым, не содержащим «мутантных» нуклеотидов, либо содержащим их (например, в механизме SOS-репарации).
Устойчивость генома (1с,,) пропорциональна, во-первых, активности антиоксидантных систем (ka0J), инактивирующих наиболее активные вторичные мутагены - свободные радикалы и перекиси, во-вторых, активности систем репарации ДНК. С другой стороны (к, г) тем ниже, чем уязвимее геном, т.е. чем в большей степени он представляет собой мишень для мутагенов, следовательно, тем больше его объем (Гродзинский Д.М., 1983). Так как объем генома (степень диспергирования его конформации, а не самой ДНК) пропорционален доле дерепреесиронанных оперонов, т.е. общей активности генома, то получаем следующее простейшее уравнение 6 для определения устойчивости генома (Алексеев В.Г., Щербакова Т.М., 1983):
Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям, при традиционном обследовании и лечении
При планировании пластических операций все пациенты проходят обязательное общее клиническое и лабораторное обследование, а положительное решение о возможности оперативного лечения принимается только в отношении практически здоровых людей. Однако почти у 80% пациентов наблюдаются признаки замедленной регенерации тканей, у 6% после операций в челюстно-лицевой области наблюдается образование грубых и келоидных рубцов (Белоусов А.Е., 1998), что говорит о неоднородности групп больных по степени готовности к пластическим операциям и недостаточной прогностической информации о возможных послеоперационных осложнениях при стандартном предоперационном обследовании. По-видимому, это связано с недостаточным изучением исходного общего состояния организма пациентов. его неспецифического адаптивного потенциала, репликативного (в процессах клеточного деления), трансляционного (в процессах синтеза белков) и ДНК-репарационного потенциала генетического аппарата клеток крови (Пинелис И.С, 1995; Кузник Б.И. и соавт., 2001).
В связи с этим нам представилось интересным исследовать клиническую картину, состояние неспецифической адаптивной реактивности, активность антиоксидантных систем, устойчивость и дифференциальную активность генетического аппарата лейкоцитов крови у 20 больных, подвергшихся пластическим операциям в челюстно-лицевой области. Больным данной группы проводили традиционную предоперационную подготовку с использованием комплекса витаминов «Алфавит».
Выше названные исследования проведены до предоперационной подготовки, после нее перед операцией, через 1 и 7 дней после операции. В послеоперационном периоде пациенты получали общепринятое противовоспалительное, десенсибилизирующее и физиотерапевтическое лечение.
Фазы неспецифической адаптативной реактивности (НАР) организма определяли по Л.Х. Гаркави и др. (1988). Активность антиоксидантных систем, устойчивость и дифференциальную активность генетического аппарата лейкоцитов крови оценивали путём определения содержания низкомолекулярных антиоксидантов, активности супероксиддисмутазы (СОД) и пероксидазы крови, митотического индекса скорости включения 3Н-тимидина в молекулы ДНК и С-лейцина в синтезирующиеся белки в культуре лейкоцитов крови (Журавская А.Н. и соавт., 2000; Шаройко В.В. и соавт., 2002). Контролем служили показатели, полученные у 20 здоровых людей аналогичного возраста, пола, этнической принадлежности и живущих в одинаковых климато-географических условиях в соответствующий сезон года.
Клиническое обследование больных до операции позволило определить показания к пластическим операциям в соответствии с имеющейся патологией. Результаты стандартного клинико-лабораторного минимума свидетельствовали об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству. Однако состояние неспецифической адаптивной реактивности больных указывало на неоднородность готовности к хирургическому вмешательству (табл. 11).
У здоровых людей в основном выявлены «позитивные» и «переходные» фазы НАР, а фаза «стресс» практически не была обнаружена. Между тем, у 55,0% больных из группы клинического сравнения отмечена устойчивая реакция «активации» или «тренировки», что в 1,6 раза выше, чем у здоровых людей. Это указывало на высокий уровень подготовки и отбора пациентов к плановой операции. Вместе с тем, у 45 % обследуемых отмечались такие реакции НАР, которые могли бы способствовать развитию осложнений («переходные» и «переактивация»).
Проведенная на протяжении 5 дней традиционная предоперационная подготовка практически не изменила соотношение позитивных и негативных фаз НАР в данной группе больных.
Все больные удовлетворительно перенесли операцию. На следующей день после нее на перевязке отмечен умеренный отек мягких тканей в области операционной раны (зона отека и гиперемии 2,1±0,2 см). После антисептической обработки, раны были закрыты повязками.
Естественно, что операция, как дополнительный стресс-фактор, отразилась на показателях НАР. При сравнении данных, полученных после традиционной подготовки и после I суток после операции, мы видим, что на 18% снизилось число лиц в «позитивной» фазе за счет увеличения на 33% доли пациентов, находящихся в «переходных» и на 17%, находящихся в «негативных» («переактивация» и «стресс») неспецифических адаптивных реакциях. Более того, у 15% пациентов НАР перешла в фазу «стресса». Такое изменение состояния неспецифической адаптивной реактивности у больных после операции может способствовать снижению скорости процессов регенерации, а также образованию грубой рубцовой ткани.
Через 7 суток после оперативного лечения у 10 пациентов раны зажили первичным натяжением, что стало основанием для снятия швов. Кроме этого у 50% больных данной группы к этому сроку сохранялась интенсивная гиперемия кожи вокруг рубца размером до 2,0 см, отёк, образование единичных корочек по ходу рубца, а у 3 (]5%) больных отмечено частичное расхождение швов. Средние сроки заживления ран составили 9,7±0.5 дней.
Представленная клиническая картина практически полностью соответствовала показателям НАР пациентов группы клинического сравнения к этому сроку наблюдения: еще на 37% уменьшилось число больных, находящихся в «позитивных» НАР, дополнительно в 2,5 раза возросло количество лиц, находящихся в «переходной» фазе, и сохранилось число пациентов, находящихся в фазах «переактивации» и «стресса» (25%). Более того, обращает на себя внимание тот факт, что 15% обследуемых, находившихся в фазе «стресс», после операции не смогли перейти в «переходные» или «позитивные» показатели НАР, несмотря на проводимое лечение.
Представленные факты указывают на то, что только 55% больных были готовы к оперативному вмешательству. Соотношение больных, находящихся в «позитивных» НАР к находящимся в «переходных» и «негативных» НАР, составило до операции 1,22, сразу после операции - 0,82, через 7 суток после операции -0,33.
Исследования у пациентов функциональной активности генома в реакциях клеточного деления, синтеза белков, а также его устойчивости, обусловленной активностью систем антиоксидантной защиты и репарации ДНК, также дали большую диагностическую и прогностическую информацию о процессах регенерации тканей и качестве рубца в группе клинического сравнения.
Анализ полученных данных (табл. 12) свидетельствовал о том, что на фоне значительного индивидуального разброса всех показателей, у большинства больных отмечено увеличение продуктивности и общей активности генома, но устойчивость генома у половины пациентов была ниже нормы за счет низкой антиоксидантной активности.
Операция способствовала повышению активности антиоксидантных систем на 25%, которая все равно составляла от нормы 0,1. На этом фоне активность систем репарации ДНК и синтеза белков (в том. числе антител). незначительно меняясь по сравнению с данными после предоперационной подготовки (снижение на 9% и повышение на 8%), была существенно выше нормы (в 5,9 И в 6,9 раз).
Последнее обусловлено тем, что основной функциональной стратегией генетического аппарата является сохранение его устойчивости при действии стресс-факторов на организм. В связи с этим «резерв устойчивости генома» для повышения скорости процессов клеточного деления уменьшался на 12%, оставаясь ниже нормы на 34%. У 90% пациентов скорость клеточного деления повышалась на ==130%, оставаясь при этом на 85%) выше нормы.
К 7-ым суткам антиоксидантная активность, благодаря последующему росту еще на 75%о (от данных после предоперационной подготовки), составила все же только 16% от нормы, при этом продолжала снижаться скорость процессов репарации еще на 24%о (общее снижение - 33% ), начала снижаться скорость трансляции (на 34% от данных после предоперационной подготовки). Это позволило повыситься устойчивости генома на 11%, при снижении от данных после предоперационной подготовки на 3%о, составляя 73%о от нормы.
Динамика клинических и лабораторных показателей у больных, подвергшихся пластическим операциям и получавших «Эпсорин» до и после операции
В предыдущих разделах отмечалась положительная динамика в состоянии больных в послеоперационном периоде, а также положительный эстетический эффект в ближайших наблюдениях при использовании Эпсорина, обладающего антиоксидантной, антистрессовой и стимулирующей активностью. Динамика клиники, фаз НАР, системы иммунитета, активности антиоксидантных систем, устойчивости и дифференциальной активности генетического аппарата лейкоцитов крови пациентов с применением биопрепарата «Эпсорин» наблюдалась в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в отдельно взятых группах больных в сравнении с группой традиционного лечения.
В этой главе работы нам представилось интересным оценить влияние исследуемого лекарственного средства, впервые применяемого до и после хирургического вмешательства у 20 пациентов, нуждающихся в плановых пластических операциях. Препарат назначали в индивидуальных дозировках до начала лечения с учётом показателей НАР в течение 5 дней. В предоперационном периоде больные получали витаминный комплекс «Алфавит».
Показатели фаз неспецифической адаптивной реактивности у пациентов 3-ей клинической группы в процессе лечения представлены в таблице 27.
При поступлении у больных данной группы отмечен изначально высокий процент «негативных» и «переходных» фаз НАР (70%)- Пациентам проведена предоперационная подготовка в течение 5 суток по 20 капель Эпсорина внутрь с небольшим количеством жидкости 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды.
Предоперационная подготовка способствовала снижению числа «переходных» и «негативных» фаз у больных с 70% до 30%. Следовательно, к моменту операции 70% больных этой группы находились в таком состоянии неспецифической адаптивной реактивности, которое позволяло адекватно реагировать на хирургическую травму.
После оперативного вмешательства отмечено снижение на 10% числа больных, находящихся в «положительных» фазах НАР, обусловленное операционной травмой. Начиная с первых суток после операции, на протяжении 5 дней, больным назначали прием внутрь Эпсорина по разработанной схеме. Через 7 суток после операции у 80% больных выявлены «позитивные» фазы НАР. Кроме того, следует отметить, что в данной группе к этому сроку у пациентов не было обнаружено «негативных» фаз.
Соотношение больных, находящихся в «позитивных НАР. к находящимся в «переходных» и «негативных» НАР. составило до предоперационной подготовки 0.43. до операции - 2,3. сразу после операции - 1,5, через 7 суток после операции - 4. В группе клинического сравнения данные соотношения были представлены следующим образом: до операции -1,22, сразу после операции - 0,82, через 7 суток после операции - 0,33.
Показатели функциональной активности генома в реакциях клеточного деления, синтеза белков, его устойчивости, обусловленной активностью систем антиоксидантной защиты и репарации ДНК, у больных 3-ей клинической группы до операции были практически идентичными таковым у пациентов других исследуемых групп (более всего приближаясь к показателям 1-ой группы) (табл.28).
На следующий день после операции активность систем антиоксидантной защиты у пациентов практически не изменялась и составляла 72% нормы. устойчивость генома была ниже контрольных величин (84%о от нормы), но выше, чем в группе клинического сравнения (66% от нормы) и во 2-ой клинической группе (72%). Хирургическое вмешательство приводило к сравнительно небольшой активации систем репликации (на 11%) и скорости синтеза белков (10%), при снижении скорости репарации на 3%. На седьмые сутки происходила выраженная нормализация всех изученных показателей.
Нормализация неспецифической адаптивной реактивности, устойчивости и функциональной активности генома лейкоцитов крови проявилась в сокращении сроков улучшения общеклинических показателей у пациентов этой группы. В области послеоперационной раны практически отсутствовали признаки воспалительной реакции, а заживление ран в среднем наступало на 6,3±0,2 сутки.
Для демонстрации нами приводится клинический пример пациента из 3-ей клинической группы.
Клинический пример 6. Больная А-ва Е.Н., 22 лет, поступила в челюстно-лицевое отделение РЦЭМП 02.03.03r. с DS: «Врожденная аплазия пальпебральной борозды верхних век».
Соматически здорова. Сопутствующей патологии нет. Объективно: отсутствие естественной складки верхнего века.
Данные клинико-лабораторного исследования представлены в таблицах 29,30.
В предоперационный период у больной отмечена «неустойчивая» активация неспецифической адаптивной реактивности организма. После 5-тидневного курса терапии Эпсорином по 20 капель 3 раза в день с небольшим количеством жидкости реакция НАР перешла в фазу «устойчивая активация». 12.03.03г. выполнена операция блефоропластика. С 12.03.03г. продолжено традиционное лечение и прием Эпсорина. Послеоперационный период протекал с незначительным отеком и без выраженных кровоизлияний. 20.03.03г. произведено снятие швов, заживление ран произошло первичным натяжением. Ранний косметический эффект хороший (рис. 9).
Таким образом, применение Эпсорина в комплексной подготовке пациентов перед операцией и в послеоперационном периоде позволяет сохранять высокий потенциал сопротивляемости организма на операционную травму, способствует более быстрому восстановлению, улучшает результаты лечения и положительно влияет на окончательный эстетический эффект после оперативного вмешательства за счет нормализации процессов регенерации тканей и предотвращения возникновения аутоиммунных процессов и ускоренного избыточного образования соединительной рубцовой ткани.
