Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - актуальная проблема челюстно-лицевой хирургии 11
1.1.1. Актуальность изучения особенностей течения ГВЗ ЧЛО у больных старших возрастных групп 14
1.2. Иммуннологические и биохимические аспекты патогенеза одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 17
1.2.1. Состояние системы иммунитета у больных с ГВЗ ЧЛО 17
1.2.2. Система ПОЛ/АОЗ у больных с ГВЗ ЧЛО 20
1.2.3. Иммунная система, процессы ПОЛ/АОЗ у лиц старших возрастных групп 24
1.3. Современное лечение одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 26
1.3.1. Особенности лечения ГВЗ ЧЛО 26
1.3.2. Особенности лечения ГВЗ ЧЛО у больных старших возрастных групп 29
1.4. Роль озонотерапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 31
1.4.1. Механизмы лечебного действия озонотерапии 33
1.4.2. Применение озонотерапии в челюстно-лицевой хирургии 37
1.4.3. Особенности применения озонотерапии у больных старших возрастных групп 39
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения 41
2.1. Характеристика обследуемого контингента 41
2.2. Материал исследования 43
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Общеклинические 44
2.3.2. Клинико-лабораторные 44
2.3.3. Специальные 45
2.3.3.1. Иммунологические 45
2.3.3.2. Биохимические 46
2.3.3.3. Бактериологические 48
2.3.3.4. Цитологические 48
2.3.3.5. Планиметрические 49
2.3.4. Методы статистической обработки 49
2.4. Методы лечения 49
2.4.1. Традиционное лечение 49
2.4.2. Комплексное лечение с использованием медицинского озона 51
ГЛАВА 3. Результаты исследований 53
3.1. Особенности клинической, иммунологической и биохимической характеристики больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 53
3.1.1. Распространенность ГВЗЧЛО 53
3.1.2. Особенности клинической характеристики больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 54
3.1.3. Особенности иммунологической характеристики больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 63
3.1.4. Особенности характеристики процессов свободно-радикального окисления у больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 66
3.2. Эффективность традиционного лечения у больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 69
3.2.1. Влияние традиционного лечения на клиническую характеристику больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО..69
3.2.2. Влияние традиционного лечения на иммунологическую характеристику больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 79
3.2.3. Влияние традиционного лечения на характеристику процессов свободно-радикального окисления липидов и состояние антиоксидантнои системы у больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 82
3.3. Эффективность озонотерапии при лечении больных старших возрастных групп с ГВЗ ЧЛО 86
3.3.1. Обоснование включения озонотерапии в хирургическое лечение больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 86
3.3.2. Влияние озонотерапии на клиническое течение одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп 91
3.3.3. Влияние озонотерапии на иммунологическую характеристику больных старших возрастных групп при одонтогенных флегмонах ЧЛО 104
3.3.4. Влияние озонотерапии на характеристику процессов ПОЛ/АОЗ у больных старших возрастных групп при одонтогенных флегмонах ЧЛО 108
3.3.5. Критерии адекватно подобранных доз, оптимальной частоты процедур и длительности курса лечения при проведении озонотерапии у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО 110
Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - актуальная проблема челюстно-лицевой хирургии
- Применение озонотерапии в челюстно-лицевой хирургии
- Особенности клинической характеристики больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО
- Влияние традиционного лечения на иммунологическую характеристику больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО
Введение к работе
Актуальность темы исследования:
Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) занимает одну из ведущих позиций в хирургии в силу неуклонного роста распространенности и увеличения процента осложнений и летальности [18,19,21,45,46,48,67,142]. В настоящее время пациенты с ГВЗ составляют 35-40% больных хирургического профиля, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50% больных в челтостно-лицевых стационарах [46,103,151,152]. В структуре ГВЗ челюстно-лицевой области (ЧЛО) особое место принадлежит флегмонам одонтогенной этиологии (35-60% больных), как наиболее тяжелым заболеваниям, приводящим при распространении процесса в 28-50% случаев к смертельному исходу [48,82,114,122,123,152,171].
Сложная ситуация в современной хирургии обусловлена изменением
этиологической и экобиологической сущности гнойно-воспалительных
процессов в результате повышения резистентности микроорганизмов к
применяемым антибактериальным препаратам и снижения
иммунобиологической реактивности макроорганизма под влиянием техногенных факторов. На этом фоне возрастные нарушения функциональной активности иммунной системы, атипичность симптоматики и клиники, склонность к обострениям и осложнениям ГВЗ делают больных старших возрастных групп наиболее уязвимыми для развития тяжелых гнойных процессов, плохо поддающихся традиционному лечению [19,24,25,35,43,55,77,82,96,97,113,122,152]. В связи с чем, становится актуальным изучение особенностей клинического течения заболевания, динамики заживления гнойных ран, состояния иммунобиологической резистентности у больных старших возрастных групп с ГВЗ ЧЛО одонтогенной этиологии. В настоящем исследовании изучались вопросы, касающиеся клинической, цитологической и иммунобиологической
характеристики больных старших возрастных групп, не нашедшие должного освещения в литературе.
Множественность сопутствующей патологии, функциональные
особенности органов и систем стареющего организма делают не только
возможным, но и необходимым применение многочисленных
геропротекторных эффектов биоокислительных методов лечения, в
частности озонотерапии [7,12,42,65,72,75,98,99,100,101,102,116].
Положительный опыт применения озонотерапии в лечении ГВЗ ЧЛО доказан целым рядом исследований, однако до настоящего времени не отработаны технологии оксидотерапии с учетом особенностей стареющего организма [2,3,42,57,58,59,86,87,88,93,100,101,106,107].
В проведенном исследовании разработан патогенетически ориентированный метод лечения больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО, корригирующий выявленные нарушения в клиническом течении гнойного процесса и взаимодействии систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ/АОЗ). В связи с высокой распространенностью ГВЗ среди патологии ЧЛО, актуальностью проблемы постарения населения во всем мире, программа лечения этой возрастной категории больных становится одной из социально значимых задач медицинской науки. Все вышеизложенное позволяет считать вопросы, рассматриваемые в настоящем исследовании, весьма актуальными для клинической медицины. Цель исследования:
Обосновать принципы применения озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп. Задачи исследования: 1. Выявить особенности течения ГВЗ ЧЛО у больных разных возрастных
групп, основываясь на данных клинико-лабораторных, цитологических,
микробиологических, иммунологических и биохимических методов
исследований.
Обосновать необходимость выделения группы больных старших возрастов с одонтогенными флегмонами ЧЛО для разработки лечебного подхода, учитывающего патогенетические звенья заболевания.
Изучить эффективность применения традиционных методов лечения ГВЗ ЧЛО у больных разных возрастных групп.
Обосновать применение разработанного нами метода озонотерапии в хирургическом лечении одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп.
Дать сравнительную оценку эффективности лечения одонтогенных флегмон ЧЛО у больных старших возрастных групп при традиционном и разработанном нами методе.
Положения, выносимые на защиту:
Степень выраженности клинических проявлений заболевания, нарушения клинико-лабораторных показателей систем иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО зависит от возраста.
Включение озонотерапии в хирургическое лечение больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО в более ранние сроки по сравнению с традиционным лечением нормализует общую и местную симптоматику, оказывает выраженное иммунокорригирующее действие на систему неспецифической иммунорезистентности, клеточный и гуморальный иммунитет, устраняет исходный дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ, сокращая длительность госпитализации больных и восстановительный период.
Научная новизна исследования:
В результате работы получены новые данные, отражающие особенности взаимодействия клинического течения заболевания, состояния иммунной системы и системы ПОЛ/АОЗ у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО до и после традиционного лечения. Комплекс проведенных исследований, характеризующих клиническую,
цитологическую, микробиологическую картину заболевания, систему неспецифической иммунорезистентности (фагоцитарное звено), клеточный, гуморальный иммунитет, систему ПОЛ/АОЗ, позволяет оценить прогноз течения заболевания у больных старших возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО, определить объем и продолжительность лечения. Разработан новый метод лечения больных изучаемой патологии с применением озонотерапии, учитывающий возрастные особенности стареющего организма, выявленные нарушения взаимодействия клинико-лабораторных проявлений и показателей иммунной и антиоксидантнои систем. Практическая значимость работы:
Разработана безопасная и эффективная методика проведения озонотерапии, основанная на сочетании адекватно подобранных доз, оптимальной частоты процедур, длительности курса лечения. Показана эффективность назначения озонотерапии в хирургическом лечении больных старших возрастных групп при одонтогенных флегмонах ЧЛО. Разработанная методика озонотерапии позволяет сократить сроки лечения и восстановительный период, уменьшить вероятность возникновения обострения и тем самым получить значительный социальный и экономический эффект от предлагаемой терапии. Внедрение результатов в практику:
Метод лечения ГВЗ ЧЛО с применением озонотерапии в хирургическом лечении больных старших возрастных групп внедрен в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ ГКБ № 2 и Клиники Озонотерапии Лонкорр- Мед г. Владивостока. Апробация работы:
Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: региональная научно-практическая конференция «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск,2002); 4-я
Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); Международный конгресс «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Нью-Йорк, США, 2001); Приморское краевое научно-практическое общество хирургов (Владивосток, 2004). Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» совместно с кафедрами общей, госпитальной, факультетской хирургии и кафедры анестезиологии и реаниматологии (Владивосток, 2004). Публикации:
Основные положения диссертационной работы нашли свое отражение в 6 печатных работах. Оформлена заявка на изобретение: № 2004115896, приоритет от 25.05.2004. Структура и объем диссертации:
Работа состоит из введения, обзора литературы, глав: «Материалы, методы исследования и лечения», «Результаты исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 11 рисунков и 28 таблиц.
и ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области — актуальная проблема челюстно-лицевой хирургии.
К проблеме гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области
(ЧЛО) в настоящее время приковано большое внимание хирургов-
стоматологов [19,21,45,46,48,82,102,142,151,152]. Больные с
воспалительными процессами составляют 3-4% от общего числа
хирургических больных с гнойной инфекцией, 10-20% хирургических
больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и 50% больных в
челюстно-лицевых стационарах [46,103,151,152]. Особое место в структуре
гнойной патологии ЧЛО занимают флегмоны одонтогенного генеза, как
наиболее тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), при
распространении процесса приводящие в 28-50% случаев к смертельному
исходу [82,95,114,122,171,172]. Развитие осложнений (сепсис, контактный
медиастенит, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз кавернозного синуса
твердой мозговой оболочки) приводит к смерти в 40 - 90% случаев
[18,45,82,108,122,152]. Оптимизация антибактериальной терапии за счет
использования рациональных схем лечения инфекций в области
хирургического вмешательства, принятых в последнее десятилетие,
позволила значительно улучшить результаты лечения больных с ГВЗ ЧЛО
[18,45,115,102]. Тем не менее, сохраняется агрессивная тенденция роста
частоты скрытых, сложнодиагносцируемых форм ГВЗ за счет формирования
устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, дисбаланса
клеточного и гуморального звена иммунологической реактивности
макроорганизма, возникающих под влиянием повреждающих факторов
технического прогресса [19,34,122,142,152]. В настоящее время ряд авторов
рассматривает одонтогенные ГВЗ ЧЛО как результат обострения
хронического, вялотекущего процесса [19,114,142]. Воспаленные ткани
периодонта в условиях пломбирования каналов корней зуба, даже при
полноценном терапевтическом лечении, в течение последующих 24 месяцев
являются источником инфекции и генератором болезни [18,19,95,122,152]. Особенность одонтогенной инфекции заключается в несостоятельности организма купировать поступление микробов и токсинов через корневой канал зуба в имеющийся в пародонте воспалительный очаг [152,19]. Тяжесть течения одонтогенных флегмон и быстрота их распространения на окружающие ткани обусловлена способностью ферментов анаэробных бактерий расплавлять не только клетчатку, но и фасции мышц, оболочку слюнных желез, что во многом отличает их от флегмон другой этиологии, где ферменты бактерий на фоне развившегося целлюлита расплавляют только клетчатку [18]. Следствием воздействия возбудителей данного заболевания на организм больного является развитие эндогенной интоксикации - синдрома несоответствия между образованием и выведением бактериальных экзо- и эндотоксинов, продуктов патологического обмена и медиаторов воспаления (Н.М. Федоровский, 2002). Выраженность симптомов интоксикации у больных ГВЗ ЧЛО обусловлена особенностями кровоснабжения и строения вен ЧЛО (многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами и отсутствие клапанов способствуют прямому проникновению токсинов из очага воспаления в ткани головного мозга, минуя печеночный барьер, что приводит к нарушению регулирующей функции ЦНС и из-за продолжающейся интоксикации происходит развитие осложнений). Долгое время ведущая роль в возникновении одонтогенных ГВЗ (термин «одонтогенная» по отношению к данной группе заболеваний используется с целью уточнения входных ворот инфекта (Н.А. Груздев, 1978)) отводилась пиогенной аэробной и факультативной анаэробной микрофлоре [3,48,129,131,152]. Однако, применение современных микробиологических методов диагностики с использованием анаэростатов и специальных газовых смесей показало, что в 79% случаев из патологического материала выделяют неспорообразующие анаэробные бактерии, в 60% -облигатные анаэробы, сочетающиеся с аэробами и факультативными анаэробами [3,38,48,80,152]. В.С.Агапов (1998) выявил преобладание в
лтикробном пейзаже ГВЗ ЧЛО облигатных анаэробов (57,3%); доля аэробов и факультативных анаэробов составила 29,5%, микроаэрофильных видов -13,2%. По данным А.А.Левенец (2002) анаэробы обнаруживаются в 28-100% посевов, смешанная анаэро-аэробная флора в 69%-80% случаев [95]. Результаты бактериологических исследований раневой микрофлоры при ГВЗ ЧЛО (Ф.И. Кислых (2002)) показали преобладание эпидермального стафилококка (54%), гноеродного стрептококка (30%), золотистого стафилококка -14%. Ассоциации микроорганизмов обнаружены в 31% случаев. Выявление большого количества анаэробов неспорообразующей группы на слизистой полости рта, в дешевых карманах и кариозных полостях указывает на анаэробный характер одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО [19,48,152]. Р.В. Ушаков с соавт. (1996) выявили при ГВЗ ЧЛО последовательную смену ассоциаций аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов бактерий в динамике течения гнойного раневого процесса и, исходя из этого, предлагают учитывать вероятность присутствия в гнойном очаге соответствующих бактерий при назначении антибактериальной терапии до определения характера флоры. Из существующих методов лечения послеоперационных гнойных ран нет ни одного, полностью удовлетворяющего хирургов, что делает актуальным поиск и совершенствование физических факторов воздействия на раневую поверхность с учетом фаз раневого процесса (максимальное сокращение сроков фаз альтерации и экссудации, раннее появление полноценной грануляционной ткани и стимуляция фазы регенерации), морфологических, патофизиологических, биохимических и иммунологических изменений в ране (А.А. Никитин с соавт.,1997). Принципы деления процесса заживления ран на стадии были детально разработаны И.Г. Руфановым, С.С. Гирголавом, В.И. Стручковым и М.И. Кузиным, R. Ross [90,149]. По данным М.И.Кузина, А.В. Лукьяненко и др. возможности активной хирургической тактики, как ведущего метода лечения гнойных ран, обеспечивающего деконтаминацию
раны и сокращение фаз раневого процесса, ограничены сложностью анатомо-топографических особенностей ЧЛО, что зачастую делает невозможным радикальное удаление некротических тканей и раневой микрофлоры. Этиотропная терапия, противовоспалительное, иммунокорригирующее и физиотерапевтическое лечение (А.Э. Гуцан,1997; М.А. Губин, 1998; В.В. Калинин и соавт., 1997, Т.Г. Робустова,1995; А.Г. Шаргородский,1998 и др.), принятые в последнее десятилетие при лечении ГВЗ ЧЛО, оказывают недостаточный эффект, что обосновывает необходимость поиска дополнительного лечебного воздействия на гнойно-воспалительный процесс. Доказан положительный эффект эндолимфатической терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях, объяснимый быстрым локальным воздействием введенной оптимальной концентрации лекарственного вещества на патогенные факторы, локализованные в лимфатической системе. Анализируя современные взгляды на этиологию и патогенез ГВЗ ЧЛО можно отметить что, несмотря на достигнутый прогресс, разработка и применение новых методов лечения продолжает быть актуальной.
1.1.1. Актуальность изучения особенностей течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у больных
старших возрастных групп. Наблюдающееся постарение населения является во всем мире важной медико-социальной проблемой [67]. По данным Организации Объединенных Наций в 2000 году из 6.127 млн. человек населения планеты - 595 млн. или 9,7% составляют люди старших возрастов. По прогнозам ученых к 2025 году общая численность пожилого населения мира превысит 1 млрд., что составит 13,7% [22]. Процессы демографического постарения особенно выражены в Европе, где число лиц 60 лет и старше за период с 1950 по 2000 гг. возросло более, чем на 35% [22,35,55,60]. На территории бывшего СССР в 1970 году насчитывалось 28,6 млн. людей (11,8% всего населения) в возрасте старше 60 лет, а к 2000 году доля этой возрастной группы в общей численности населения уже составила 17,5% (55 млн. чел). Россия относится к странам с
высоким уровнем демографического постарения. Лица пенсионного возраста в общей численности населения составляют 17%. На фоне общего постарения наблюдается рост численности лиц старших возрастных групп, составляющих 25% среди людей 50 лет и старше.
В процессе жизнедеятельности организм претерпевает ряд морфофункциональных и метаболических перестроек, определяющих индивидуальные реакции взрослого человека [51]. Функциональное состояние организма отличается в каждой возрастной группе и отражает особенности онтогенетических процессов. Периодизация онтогенеза предложена школой Н.В. Нагорного в 1963 г., различающей в жизненном цикле индивидуального развития перинатальный и постнатальный период. 1) Перинатальный период (28 неделя антенатального развития - первые 10 дней постнатального периода); 2) Период новорожденности: первый месяц жизни; 3) Грудной возраст: 1 месяц - 1 год; 4) Раннее детство - 1-3 года; 5) Первое детство 4-7 лет; 6) Второе детство 8-12 лет (мальчики) и 8-11 лет (девочки); 7) Подростковый возраст (пубертатный период) 13-16 лет (мальчики), 12-15 лет (девочки); 8) Юношеский возраст (ювенильный) 17-21 (мальчики), 16-20 (девочки); 9) Зрелый возраст, I период 22-35 лет (мужчины), 21-35 лет (женщины); Зрелый возраст П период, 36-60 лет (мужчины), 36-55 лет (женщины); 10) Пожилой возраст 61-74 года (мужчины), 56-74 (женщины); в гериатрии приняты несколько иные границы пожилого возраста - 60-74 года; 11) Старческий - 75-90 лет и старше; 12) Долгожители - 90 и выше. Юношеский, пожилой и старческий возраст относят к критическим возрастным периодам, характеризующимся малой иммунорезистентностью или высокой чувствительностью к действию альтернирующих агентов. Иммунная резистентность в критические стадии более низкая по сравнению с возрастными периодами в целом, а чувствительность или возбудимость не повышается к любым раздражителям, а избирательно меняется, обостряясь на действие определенных факторов [127]. С увеличением продолжительности жизни закономерно растет уровень заболеваемости
16 среди лиц старших возрастов (в 1,7-2,0 раза выше показателя заболеваемости лиц моложе 40 лет), так как старость и накопление болезней - параллельно идущие процессы [10,22,25,76,84]. Общее неудовлетворительное состояние здоровья, число отсутствующих зубов и содержание сохраняющихся зубов в неудовлетворительном гигиеническом состоянии существенно повышают риск развития заболевания. Наиболее значимой стоматологической проблемой у пожилых людей является кариес корневых поверхностей остающихся зубов, патологические зубодесневые карманы при пародонтите. Развитие обострения хронической очаговой одонтогенной инфекции возникает при одномоментной травме зуба, обтурации путей оттока экссудата через канал корня, воздействии на организм разнообразных раздражителей общего порядка и др. Проявления старости возникают на молекулярном, клеточном, субклеточном, тканевом, межтканевом и органном уровнях, приводя к снижению функций всех систем с отягощением течения и исхода патологических состояний и ГВЗ [11,19,112,119]. Для изменений в сердечно-сосудистой системе стареющего организма характерно уменьшение мышечной массы сердца и увеличение размеров его полостей, снижение коронарного кровотока, уменьшение диаметра мелких артерий, ухудшение капиллярного кровообращения, что приводит к изменениям параметров гемодинамики. Характерно снижение объема циркулирующей крови, плазмы, гиповолемия, гипогидратация тканей. Морфологические изменения легочной ткани и бронхов обуславливают респираторную недостаточность у лиц старших возрастов. В пищеварительной системе происходит повышение рН желудочного сока, снижение моторики желудка, замедление переваривания и всасывания пиши, склерозирование поджелудочной железы. В почках - склерозирование более 50% нефронов, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции до 30-45%, снижение диуреза до 40 мл/ч. В печени - атрофия паренхимы, приводящая к снижению детоксикационной и белоксинтезирующей функции, ослабление перфузии печеночной ткани, нарушение функции желчевыделения. Для желез
внутренней секреции - атрофия коры надпочечников, снижение массы
щитовидной железы, приводящие к уменьшению выработки гормонов.
Старение иммунной системы заключается в снижении титра нормальных
антител, фагоцитарной и комплементарной активности, числа лейкоцитов,
эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови, уровня
иммуноглобулинов, увеличении циркулирующих иммунных комплексов,
нарастании дисбаланса в В- и Т-клеточной системах иммунитета,
инволютивной депрессии гемопоэза, анемии, что объясняет повышенную
чувствительность стареющего организма к инфекционным болезням.
Возрастная патология предполагает прием большого количества
лекарственных средств, а извращенные детоксицирующие возможности
старческого организма приводят к непредсказуемому течению и исходу
гнойно-воспалительных заболеваний [10,11,35,84,109,112,113].
Следовательно, возрастные морфофункциональные изменения определяют не только особенности патогенеза, клинического течения и диагностики ГВЗ ЧЛО у больных старших возрастных групп, но и определяют выбор методов лечения, что представляет собой сложную проблему хирургической стоматологии.
1.2. Иммуннологические и биохимические аспекты патогенеза одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-
лицевой области.
1.2.1. Состояние системы иммунитета у больных с гнойно-
воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
В настоящее время литературные данные о состоянии неспецифической
резистентности, иммунологическом статусе и соотношении систем
перекисного окисления лшшдов и антиоксидантной защиты (ПОЛ/АОЗ) при
ГВЗ ЧЛО свидетельствуют о нарушениях различной степени выраженности,
характеризующих снижение реактивности организма и, как следствие,
атипичное течение воспалительного процесса и сложность лечения
[11,16,71,77,97,103,121,135,141,148,152]. Нарушение общей
иммунологической резистентности организма, определяющей течение и
исход заболевания, происходит в результате совокупного воздействия
экзогенной, эндогенной интоксикации и вторичного иммунодефицита, не
препятствующего развитию гнойно-воспалительного процесса
[14,21,33,72,77,97,102,103,123,126,128]. Особенности течения ГВЗ в значительной мере определяются типом воспалительных реакций [31,33,102,123]. В развитии ГВЗ ЧЛО, их осложнений и возможной генерализации инфекционного процесса важная роль отводится показателям фагоцитоза: фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов (ФАЛ), как наиболее объективному критерию оценки состояния клеточного звена неспецифических защитных механизмов; фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ) [15,33,37,51,52,104]. При одонтогенных флегмонах рядом авторов отмечается достоверное снижение и угнетение фагоцитарных реакций [21,51,158]. Ограниченные и компенсированные острые ГВЗ в начале развития болезни характеризуются активацией ФАЛ, затем снижением фагоцитарных показателей в той или иной степени в зависимости от клинической картины [158]. А.Я. Тайченачев, А.П. Колесников, при изучении динамики эффекторных функций фагоцитарных клеток периферической крови больных с одонтогенными флегмонами отметили, что в первые сутки заболевания ФАЛ не превышает верхнюю границу нормы. Сниженный функциональный резерв биоцидности фагоцитов говорит об угнетении эффекторных функций фагоцитов [136]. Т.Г. Робустова, А.З. Шалумов отметили четкую зависимость выраженности фагоцитоза от характера воспалительной реакции при одонтогенных флегмонах ЧЛО. Увеличению тяжести процесса соответствует угнетение фагоцитарных реакций [152,158]. А.И. Воложин, изучая зависимость ФАЛ от типа воспалительной реакции отметил ее ослабление при гипоергии, незначительное повышение при нормергии и максимальное повышение при гипергии [33]. При исследовании гуморального звена иммунитета при ГВЗ ЧЛО выявлен ряд противоречивых данных. Уровень сывороточных
иммуноглобулинов варьируется в зависимости от фазы заболевания, типа
воспалительной реакции, тяжести течения процесса
[19,33,48,51,77,97,103,152,156,158]. Н.Н. Бажанов с соавт. выявили, что для тяжелого течения флегмон ЧЛО характерно повышение концентрации Ig А на фоне низкого уровня Ig М и Ig G. Нормальные показатели Ig A, Ig М, Ig G, лейкоцитоза, СОЭ и температуры говорят о достаточности резервной защитной функции гуморального иммунитета. Высокий уровень Ig G, лейкоцитоза, СОЭ и температуры свидетельствует о стрессовом состоянии резервной защитной функции гуморального иммунитета [18,19]. Существует прямая зависимость между уровнем гуморального иммунитета и типом течения воспалительной реакции. Повышение уровня гуморальной иммунологической резистентности характерно для нормергического типа воспаления, при гипергии и гиперергии он остается нормальным или несколько повышенным [31,33]. Б.К. Матмуратова [103] при исследовании уровня иммуноглобулинов в острый период развития ГВЗ ЧЛО отмечает повышение Ig А, тогда как В.А. Зуев, Е.Н. Логановская, А.Г. Шаргородский А.Г. и другие - его снижение, прямо зависящее от тяжести течения воспалительного процесса [152,156,158]. А.Я. Тайченачев выявил достоверную гиперпродукцию Ig М в первые сутки развития одонтогенных флегмон, достигающую пика концентрации на 10-й день [136]. По данным ряда авторов, концентрация Ig М может как снижаться, так и повышаться [19,97]. Сниженный уровень Ig G в первые дни развития заболевания и его восстановление на 15-16-е сутки говорит об общепринятом гуморальном ответе на инфекционный агент в очаге воспаления. Недостаточность продукции иммуноглобулинов в условиях депрессии фагоцитоза является характерной чертой для одонтогенных ГВЗ. Увеличение содержания Ig G при незначительном снижении Ig М отмечено при генерализованных формах одонтогенного воспаления [136,152]. Повышение уровня гуморального иммунитета наблюдается при ограниченных воспалительных процессах ЧЛО, при развитии флегмон - его угнетение [48]. Воспалительный процесс ЧЛО
закономерно сопровождается диспропорцией Т- и В-клеточного звена иммунитета [136,152]. Клеточный иммунитет обеспечивает специфическую защиту клеток, окружающих очаг воспаления и способствует их восстановлению после завершения воспалительного процесса. Установлена прямая зависимость показателей специфического клеточного иммунитета при острых одонтогенных ГВЗ от функционального состояния организма, тяжести течения заболевания, наличия иммунологической недостаточности и сопутствующей патологии. А.И. Воложин, А.Ю. Дробышев [33,51], исследуя характер изменения клеточного иммунитета в зависимости от типа воспалительного процесса, выявили повышение активных субпопуляций Т-лимфоцитов на фоне нормального количества Т- и В-клеток при нормергии, что говорит об адекватном иммуногенезе. Атипичное, прогрессирующее течение заболевания характеризуется выраженным уменьшением количественного показателя Т-клеток. Снижение иммунорегуляторного индекса говорит о дисбалансе Т- и В-клеточного звена иммунитета. Повышение соотношения супрессоры/хелперы более, чем на 40% свидетельствует об угнетении гуморального иммунного ответа [21,77,126,128]. При развитии воспалительного процесса происходит закономерное увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [83,77,114,152,155]. Однако ряд авторов при ГВЗ ЧЛО не отмечает изменения ЦИК [155].
Довольно разноречивые данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета у больных с ГВЗ ЧЛО диктуют необходимость дальнейшего, более глубокого изучения вопроса.
1.2.2. Система псрекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области.
Свободно-радикальное окисление - универсальный патогенетический феномен, сопровождшоший практически все заболевания и определяющий повреждение клеток при них. Активные формы кислорода (АФК) являются
как универсальными патогенами, так и важнейшими биорегуляторами жизнедеятельности организма. Наряду с четырехэлектронным восстановлением кислорода, в окислительно-восстановительных реакциях всегда происходит одно- и двухэлектронное его восстановление с образованием АФК, инициирующих свободнорадикальные реакции в клетке [72,98, 215]. Активные формы кислорода в физиологических условиях продуцируются несколькими системами, основными из которых являются: оксидазные и оксигеназные реакции, комплексирование кислорода ионами металлов переменной валентности, аутоокисление гемоглобина, реакция гипоксантин-ксантиноксидаза, пероксисомы, система фагоцитоза (С. Rice-Evans, 1993) [8]. В результате аутоокисления липидов, наиболее реакционноспособных вследствие высокой ненасыщенности, происходит перегруппировка двойных связей с образованием диеновых коньюгатов, образующих при взаимодействии с кислородом перекисные радикалы. Липидньте алкильные радикалы (L-), как результат взаимодействия гидроксил-радикала (НО-) с молекулой ненасщенного липида (LH-), вступая в реакцию с кислородом, образуют активные пероксильные радикалы (LCh), взаимодействующие с новыми неокисленными молекулами жирной кислоты с образованием липидных гидропероксидов (LOOH-). Липоперекиси спонтанно или при участии ионов железа разлагаются с образованием алкоксильных радикалов (LO-), инициирующих дальнейшее свободнорадикальное окисление липидного субстрата. Цитотоксический эффект АФК, используемый природой для уничтожения чужеродных патогенных микроорганизмов, опасен в случае нарушения равновесия в системе ПОЛ/АОС [1,72]. Образование прооксидантов уравновешено их дезактивацией антиоксидантами (антиоксидант - любое вещество, которое, присутствуя в низких по сравнению с окисляемым субстратом концентрациях, существенно задерживает или ингибирует его окисление, J.M. Gutteridge, 1995). Сбои в непрерывной регенерации антиоксидантной способности приводят к накоплению продуктов ПОЛ, оказывающих
разрушительное воздействие на всех уровнях организма и приводящих к развитию окислительного стресса [39,67,120,121]. АОС организма включет в себя несколько звеньев: 1) «антикислородное» (ретинол, каритиноиды, рибофлавин), снижающее содержание кислорода в клетке путем его утилизации, повышения сопряжения процессов окисления и фосфолирирования; 2) «антирадикальное» (СОД, токоферолы, маннитол), инактивирующее свободные радикалы органическими соединениями; 3) «антиперекисное» звено (каталаза, глутатионпероксидаза (ГП), глутатионредуктаза (ГР)) инактивирует гидроперекиси лшшдов путем восстановления (Е.Б. Меньшикова, 1993; A. Wendel, 1998). Антиоксидантное действие глутатиона катализируется ГП и ГР. ГП, помимо глутатиона, окисляет перекись водорода и играет основную роль в инактивации липидных гидроперекисей. В состав ферментов входят микроэлементы, основным из которых является селен. Это третья линия защиты от пероксильных радикалов. Первая лилия защиты предусматривает детоксикацию АФК с участием СОД и каталазы. На второй линии образование липидных радикалов прерывается взаимодействием с природным антиоксидантом витамином Е. Третий путь окисления липидов является полностью ферментативным. Глутатионзависимые ферменты и каталаза составляют основу ферментативной АОЗ организма, предотвращая цепь свободнорадикальных реакций посредством снижения концентрации радикалов, инициирующих этот процесс. Разложение перекиси водорода в клетках происходит при участии каталазы и ГП [72]. В последние 30 лет «свободно-радикальная теория» получила широкое распространение^ в изучении и объяснении ряда патологических механизмов развития многих заболеваний. В течении острого воспаления, являющегося свободнот-радикальной патологией, выделяют фазы альтерации, экссудации и пролиферации. В нормальных условиях функционирования во всех клетках и мембранных структурах протекают процессы ПОЛ, сдерживаемые многокомпонентной системой антиоксидантов и структурной организацией
мембран. Поэтому активация ПОЛ в ответ на повреждение структуры живой системы является универсальным механизмом развития воспаления [29,102,140]. Воспалительный процесс в тканях сопровождается значительной локальной продукцией АФК, прежде всего Н2О2, как наиболее стабильной формы. Развитие окислительного стресса в фазе первичной альтерации (от лат. alterare - изменять) вызывает вазоконстрикцию, усиливает агрегацию тромбоцитов и адгезию нейтрофилов к эндотелию; продукты ПОЛ усиливают миграцию в ткани гранулоцитов и моноцитов и вызывают нейроэндокринные изменения на уровне целого организма. Фаза вторичной альтерации является следствием воздействия на соединительную ткань и микрососуды высвобождающихся из клеток лизосомальных ферментов и АФК. Под действием цитокинов и бактериальных липополисахаридов происходит активация индуцибельной NO-синтазы. Высокие концентрации NO-радикалов в очаге воспаления оказывают микробиоцидное, туморицидное, антипролиферативное действие. Фаза экссудации (от лат. Ex-sudare - потеть) во многом определяется состоянием микроциркуляторного русла и эффективностью кровотока. Эндотелиоциты микрососудов чувствительны к повреждающему действию АФК, особенно Н2О2, что определяется низким содержанием в клетках внутриклеточной каталазы. Развитие окислительного стресса является сигналом для клеточной пролиферации и апоптоза - определяющих завершение процесса и восстановление гомеостаза [201]. АФК участвуют во всех фазах воспалительной реакции, при этом их действие не ограничено рамками иммунной системы или микроциркуляторного русла [181]. Доказана важная роль активации процессов ПОЛ на фоне снижения резервов АОС в этиологии и патогенезе ГВЗ ЧЛО [16,39,67,120,121]. Однако, анализ приведенных литературных данных о состоянии системы ПОЛ/АОЗ при ГВЗ свидетельствует об их неоднозначности, что служит основанием для более глубокого изучения вопроса. В связи с чем, изучение ГВЗ ЧЛО в свете
нового научного направления - свободно-радикальной патологии - является актуальной проблемой. 1.2.3. Иммунная система, процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантная система у лиц старших возрастных групп.
Возрастные иммунодефицитные состояния приводят к ухудшению общего течения заболевания в связи с генерализацией патологического процесса. Ослабевание защитно-приспособительных регенераторных процессов, нарушение адаптационных возможностей организма, снижение иммунологической реактивности способствуют латентно-хроническому течению ГВЗ у лиц старших возрастных групп, но с более тяжелым прогнозом [10,43,77,146]. Врожденный иммунитет страдает при старении в меньшей степени, чем адаптивный, что обусловлено большей устойчивостью к возрастным изменениям основных эффекторов врожденного иммунитета -миелоидных клеток, чем ответственных за адаптивный иммунитет -лимфоидных. Возрастная инволюция вилочковой железы (уменьшение массы, ослабление синтеза регуляторных факторов) приводит к подавлению тимусзависимого звена иммунитета, страдающего в первую очередь. Это проявляется в снижении субпопуляции зрелых Т-лимфоцитов в крови, в ослаблении их иммунного ответа на поликлональные митогены (фитогемагглютинин, конканавалин А). Снижается клеточный и гуморальный ответ на Т-зависимые антигены, уменьшается количество Т-хелперов, выработка интерлейкина-2. С возрастом в большей степени снижается содержание CD4, чем CD8. Изменениям подвергается и В-звено иммунитета: падение уровня нормальных антител, включая изогемагглютинины [77]. Возрастное ослабление гуморального иммунитета не вызывает сомнений, однако его подавление связано преимущественно с гипофункцией Т-хелперов, участвующих в его развитии. Уровни Ig G и Ig А у пожилых составляют 60% от уровня, характерного для молодых. Хронически протекающее воспаление снижает уровень общей иммунологической реактивности, показатели которой нормализуются в 2-3
раза позлее, чем у молодых пациентов. Исследование ФАЛ показало незначительные колебания уровня фагоцитирующих нейтрофилов и фагоцитарного числа пожилых, но внутриклеточная бактерицидность, являющаяся показателем эффективности фагоцитарной реакции, при старении ослабевает. Среди факторов, играющих важную роль в старении организма, наиболее значимым в процессе повреждения биомолекул является сам окислительный метаболизм, интенсивность которого, как оказалось, обратно пропорциональна продолжительности жизни [56,72,119,164]. В основе радикальной теории (D. Наппап, 2001) заложен механизм свободно-радиального окисления липидов, жиров и белков организма кислородом - как универсальная причина старения. Под действием АФК происходит прогрессирующее накопление в клетках и межклеточном матриксе нерастворимых продуктов полимеризации окисленных липидов и белков -цероидных или возрастных пигментов и липофусцина, продуктов окислительного повреждения ДНК, приводящих к преждевременной гибели клетки, что потверждает участие АФК в патогенезе заболеваний и патологических состояний, ассоциирующихся с возрастом [11,147]. Возможно, избыточное накопление биохимических маркеров старения является результатом снижения скорости метаболических реакций в стареющем организме. Неоднозначны данные, касающиеся генерации АФК митохондриями и микросомами (основной потребитель кислорода в клетках) старых животных. В головном мозгу старых животных почти вдвое снижается активность СОД, что не приводит к повышению показателей ПОЛ или АОА. В то же время в печени старых животных двукратное снижение активности СОД приводит к существенному повышению показателей ПОЛ и АОА. Разнонаправленность изменений антиоксидантного статуса в различных органах под влиянием повреждающих факторов зависит от их избирательной чувствительности. Скорость накопления мутаций увеличивается с возрастом человека, причем в печени она так же выше, чем в мозгу. В пользу теории Хармана приводят увеличение среднего и
максимального срока жизни трансгенных дрозофил, в геном которых введены дополнительные копии СОД и каталазы, за счет повышенной резистентности к оксидативному стрессу. Однако, у трансгенных мышей при гиперэкспрессии Си, Zn-содержащей СОД, развивается синдром, подобный синдрому Дауна у человека (21-я хромосома, содержащая ген Си, Zn-СОД представлена в 3-х копиях, что определяет наличие мощной антиоксидантной системы). Снижение же активности этих генов приводит к развитию у мышей признаков преждевременного старения. В доступной литературе имеются данные о возрастном снижении генерации АФК в тканях и сыворотке крови лиц старших возрастных групп, уровня глутатиона и глутатионзависимых ферментов и повышении уровня продуктов ПОЛ [84,119,164]. Сниженная резистентность организма пожилого человека при развитии воспалительного процесса приводит к гиперактивации ПОЛ на фоне недостаточности АОЗ - механизму развития мембранной и клеточной патологии с последующими клиническими проявлениями [72,77,119]. Снижение скорости метаболических, ферментных процессов и интенсивности редокс-окислительных реакций позволяет рассматривать старение, как оксидативный стресс - состояние дисбаланса в системе «оксиданты-антиоксиданты» [53,147,190]. В доступной литературе мы не встретили отражения состояния и особенностей регуляции ПОЛ/АОЗ и иммунной систем при ГВЗ ЧЛО у пациентов старших возрастов. Показатели иммунитета и системы ПОЛ/АОЗ не только позволяют оценить степень тяжести заболевания и эффективность проводимого лечения, но и выступают как маркеры контроля при изучении новых методов лечения.
1.3. Современное лечение одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
1.3.1. Особенности лечения гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области. Лечение больных с ГВЗ ЧЛО должно основываться на этиопатогенетической диагностике характера и особенностей течения
воспалительного процесса, определения чувствительности микроорганизмов к назначаемой антибактериальной терапии [19,45,51,122,132]. Ведущая роль отведена хирургическому методу, препятствующему прогрессированию инфекции благодаря широкому, послойному рассечению инфильтрата и адекватному дренированию [45,131,152]. Однако, локализация раны в глубоких областях головы и шеи, существующая угроза повреждения нервных стволов с последующими функциональными и косметическими нарушениями, исключают возможность проведения активной хирургической тактики в полном объеме. Сложные анатомо-топографические особенности ЧЛО способствуют быстрому распространению гнойного экссудата, а длительность процесса определения чувствительности микроорганизмов к тем или иным препаратам заставляет врача эмпирически назначать антибактериальные средства. Бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков приводит к развитшо у больных новых нозокомиальных суперинфекций, аллергических и токсических реакций, приводящих к ухудшению состояния пациентов [152]. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии предложено много вариантов подведения антибиотиков непосредственно к очагу воспаления: через регионарные инфузии по катетеризированным ветвям наружной сонной артерии (И.А.Пасевич,1996), внутрикостное введение (А.К.Киреев,1989). Терещенко и соавт. (1999), А.А. Девятое (1991), И.В. Майбородин (2003) предлагают эндолимфатическое введение антибиотиков для предупреждения иммуносупрессии, развивающейся под влиянием больших доз антибиотиков, уменьшения антибиотикорезистентных штаммов анаэробов, стафилококка, стрептококка и, как результат, быстрой и эффективной санации гнойной раны после вскрытия флегмоны. В качестве средств местного воздействия на раневой процесс используют 0,02% раствор фурациллина, 0,1-1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина, раствор хлорфиллипта, левомеколь, сульйодовизоль, гипозоль-н, лактобактерин, протеолитические ферменты, гипохлорит натрия [129,137,143]. В последнее время отмечен
значительный прогресс в разработке носителей лекарственных средств (от использования марлевых салфеток на первых этапах внедрения в практику раневых покрытий до применения фильтровальной бумаги и различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств [64,90,149]. Обширное воспаление, реологические нарушения состава крови, гиповолемия и эндотоксикоз, сопровождающие ГВЗ ЧЛО, требуют наряду с антибактериальной терапией использования методов детоксикации и гемокорреляции. Однако, современные методы детоксикации (форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез идр.) при локализации процесса в ЧЛО малоэффективны, так как детоксикации подвергается содержащая токсины кровь, которая уже прошла через ткани головного мозга [95]. Доказана необходимость применения антиоксидантов (токоферол-ацетат, аскорбат, унитиол, олифен, тиосульфат натрия) в комплексном лечении флегмон лица и шеи [26,51,52,121,141]. Приобретенный относительный иммунодефицит, возникающий при ГВЗ ЧЛО, диктует необходимость применения иммунокорректоров (новоиманин, тактивин и др.). Оправдано использование специфических иммуноглобулинов, антистафилококкового и антистрептококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, аутовакцины как для местного, так и общего воздействия на организм. Сложность назначения иммунокорректоров заключается в том, что они влияют на звенья иммунной системы и не оказывают антиоксидантного действия [21,71,77,91,103,135,148]. Для нормализации неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета, свертывающей и антисвертывающей систем предложены цитомедины [152]. Широко используются методы физической и функциональной реабилитации, благоприятно воздействующие на течение раневого процесса (гелий-неоновый лазер, полупроводниковый инфракрасный лазер, ГБО, УФО, фотодинамическая терапия, УВЧ, КВЧ-терапия, ультразвуковая терапия) [6,14,16,47,64,96,103,151,158]. Отсутствие единой методологической позиции затрудняет раннюю диагностику и
лечение ГВЗ. В этой связи является актуальной разработка новых методов патогенетической терапии, основанных на современных представлениях о механизмах возникновения и течения ГВЗ [31,34].
1.3.2. Особенности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у больных старших возрастных групп Лечение больных старших возрастных групп является сложной проблемой челюстно-лицевой хирургии, так как у 95-100% пациентов воспалительный процесс развивается на фоне общих или системных заболеваний, утяжеляющих течение ГВЗ [19,25,35,55,77,96,113,152]. Показания для оперативного вмешательства у таких больных имеют особенности в результате снижения реактивности организма [19]. Вскрытие воспалительного очага производится уже при наличии плотного, слегка болезненного инфильтрата, так как у пожилых пациентов имеет место возрастное снижение чувствительности и частичная дегенерация периферических нервных окончаний в процессе атрофии подкожной основы и дермы, а так же тот момент, что локальное развитие воспаления в атрофированных тканях происходит по типу гипореактивного процесса, и на высоте воспаления и интоксикации наблюдается симптом взаимного отягощения [19,77,152]. Сопутствующие заболевания, сниженные компенсаторные возможности органов дыхания, кровообращения, эндокринного аппарата диктуют свои тонкости в выборе метода обезболивания. Проведение общей анестезии должно полностью исключать болевые ощущения (возможность резкого повышения артериального давления и спазма коронарных сосудов). Оптимальными методами анестезии на фоне гемокорригирующей инфузионной терапии в дооперационном периоде являются атаралгезия, внутривенная анестезия. Независимо от вида местного анестетика анестезия у пациентов старших возрастов наступает раньше и длится дольше, что объясняется сниженным кровоснабжением и медленным оттоком анестетика с места инъекции [113]. Премедикация при экстренной операции должна включать дормикум, фентанил и атропин.
зо Сильнодействующие медикаментозные средства (в частности анестетики) необходимо применять осторожно в дозах на 30-40% ниже стандартно рекомендуемых. Важнейшим правилом гериатрической фармакологии является строгая индивидуализация доз, заключающаяся в исходном двукратном их уменьшении, по сравнению с принятыми для среднего возраста и постепенном их повышении до поддерживающей, а так же выбор лекарственных средств на основе доказанных клинических эффектов [35]. В геронтологии все большее внимание заслуживает так называемый эффект сверхмалых доз, открытый 20 лет назад учеными двух академических институтов - биохимической физики имени Н. Эмануэля и психологии. Исследуя возможности антиоксидантов, ученые постепенно уменьшили массу вещества в 100 раз и естественно, активность и токсичность понизились вплоть до полного исчезновения. Эффект сверхмалых доз заключался в том, что при дальнейшем уменьшении концентрации раствора до одной стотысячной активность вещества появлялась снова, а токсичность - нет [53]. Отсутствие токсичности и выраженных побочных действий делают универсальным принцип эффекта сверхмалых доз при разработке лекарственных препаратов для пациентов старших возрастных групп. Ограничение выделительной функции почек и печени, возрастное уменьшение объема распределения вещества и связывания белками плазмьі крови, уменьшение скорости биотрансформации препаратов в печени, приводит к нарушению выведения медикаментозных средств, создавая более высокую концентрацию лекарственного вещества, циркулирующего в организме. В связи с этим, антибактериальная терапия назначается с учетом измененной фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов в организме пациентов этой возрастной группы. Дезинтоксикационная терапия должна быть ограниченной в связи с угрозой острой сердечной недостаточности вследствие инволютивной недостаточности почек. Инфузионная терапия имеет ряд особенностей за счет повышенной чувствительности как к гипо-, так и к гиперволемии. С
одной стороны, сопутствующая сосудистая патология с нарушением кровоснабжения миокарда, головного мозга и почек приводит к быстрому появлению дефицита сосудистого объема, с другой, за счет снижения сердечного выброса и нарушения регуляции сосудистого тонуса эти больные чувствительны к перегрузке жидкостью с высоким риском развития отека легких. Обязателен учет терапевтической широты объема инфузионной терапии (которая значительно меньше, чем в других возрастных группах), особенностей ее проведения и наличия побочных эффектов. В настоящее время у пациентов старших возрастных групп применяют синтетические коллоиды, среди побочных эффектов которых наиболее важными для геронтологической практики являются модифицирующее действие на систему гемостаза, реологические свойства крови и влияние на функцию почек. Предпочтительна инфузия препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол ГЭК). Объем инфузий должен быть в пределах 1500-1200 мл/сутки при темпе инфузий не более 40 капель в минуту. Послеоперационный период должен включать в себя коррекцию ОЦК, водно-электролитного, белкового баланса, реологических свойств крови, детоксикацию, коррекцию кислотноосновного состояния и газового состава крови, иммунокоррекцию, профилактику сердечно-сосудистых, печеночно-почечных нарушений. Сопутствующие заболевания, инволютивные органные и системные изменения стареющего организма диктуют необходимость индивидуального подхода к лечению лиц старших возрастных групп. 1.4. Роль озонотерапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области. Открытие озона, как химического элемента, состоялось в 1785 году, при изучении голландским физиком V. Marum воздействия электрической искры на воздух [38,75,99]. В 1848 году немецкий физик С. Schonboun назвал этот газ греческим словом "ozon" - «пахнущий», за его специфический запах. Создание Варнером в 1857 году «трубок магнитной индукции» для получения озона позволило начать активное изучение его свойств во всем
мире. В настоящее время широко действует Международная озоновая
ассоциация, в рамках конгрессов которой принимают участие врачи разных
специальностей из России, Австрии, США, Германии, Кубы. Центрами
озонотерапии в России стали Москва (В.А. Максимов, Н.М. Побединский,
В.Я. Зайцев, С.Д. Разумовский, И.И. Белянин и др.) и Нижний Новгород
(К.И. Конторщикова, СП. Перетягин). Впервые в качестве лечебного
средства озон применен во время первой мировой войны немецкими врачами
для лечения плохо заживающих ран, ожогов и свищей. Пионерами
клинического применения озона были Е. Payr, A. Fish, Н. Wolf [7,75,100].
Широкое внедрение этой лечебной методики задерживалось до начала 70-х
годов в связи с отсутствием устойчивых к воздействию озона полимерных
материалов и удобных для работы озонаторных установок. Кроме того,
изобретение и внедрение в клиническую практику антибиотиков уменьшило
интерес практических врачей к бактериальным свойствам озона. В настоящее
время, в связи с накоплением данных о биологическом действии озона на
организм и появлением сообщений из клиник мира об успешном применении
медицинского озона, озонотерапия применяется при лечении ряда
хирургических и терапевтических патологий
[41,49,75,91,98,99,100,101,102,106,107,138,153,154,160]. В основе лечебного
эффекта озона лежит неспецифическое бактерицидное и
противовоспалительное действие, основанное на адаптогенном воздействии
на организм и позволяющем интегрировать собственные гомеостатические
реакции, восстанавливая саморегуляцию и постоянство внутренней среды,
иными словами, озон выполняет в организме индукционную функцию, т.е.
является субстанцией, которая не метаболизируется и не образует осадка, но
ее реактивные механизмы стимулируют естественные процессы з организме
[2,3,7,12,51,75,100,101]. В зависимости от метода введения и взаимодействия
озона с организмом действие его может быть местным и системным. К
системным способам озонотерапии относятся (малая и большая
аутогемотерапия, внутримышечные инъекции, внутривенное,
внутриартериальное, подкожное, внутривенное, лимфотропное капельное введение озоно-кислородной смеси, ректальные инсуффляции), к местным-(внутрисуставные и (или) параартикулярные инъекции озона, проточное орошение озоном в пластиковой камере, региональное лимфотропное введение озоно-кислородной смеси, бальнеоозонотерапия и вагинальные инсуффляции) [7,12,41,49,65,73,74,92,100,116].
1.4.1. Механизмы лечебного действия озонотерапии. В основе развития ГВЗ ЧЛО лежат универсальные патогенетические механизмы, связанные с выраженными нарушениями тканевого метаболизма и микроциркуляции. Клеточная гипоксия приводит к энергодефициту и активации свободнорадикальных процессов в тканях, приводящих к повреждению клеточных мембран с последующим цитолизом в жизненно важных органах и системах, что обосновывает применение озона при воспалительных процессах [19,102,152,215]. Прямое действие озона, основанное на локальном воздействии высоких концентраций, используется благодаря вирицидному, фунгицидному, бактерицидному и токсическому свойствам как для очищения ран, так и для усиления антимикробной защиты организма и активации местного иммунитета [42,43,46,48,74]. Косвенное воздействие озона основано на модулирующем свойстве низких концентраций, активирующих энергетический, эритроцитарный обмен, улучшающих реологические свойства крови, модулирующих окислительно-восстановительный гомеостаз. При наружном использовании высоких концентраций газообразного озона и озонированных растворов применяют его выраженные окислительные свойства, обеспечивающие бактерио-, фунги- и вирицидный эффект. Бактерицидный эффект озона заключается в нарушении целостности оболочки Г (+) и Г (-) бактерий, липо- и гидрофильных вирусов в результате образования пероксидов из фосфолипидов и липопротеинов клеточной мембраны бактерий, приводящих к ее разрыву. Механизм действия озона сходен с таковым у живых организмов, использующих для уничтожения чужеродных агентов
высокоактивные свободные радикалы кислорода. И.Т. Васильев с соавт., изучая бактерицидное действие ОФР на аэробную и анаэробную флору, пришли к выводу, что концентрацией озона 2-10 мг/л в газовой фазе полностью подавляется рост микроорганизмов при 10/3 КОЕ/мл [101]. СП. Перетягин, Brauner A.W., исследуя антимикробное действие озон-кислородной смеси с концентрацей озона 10-18 мг/мл в газовой фазе in vitro и in vivo, отметили отсутствие роста и развития микроорганизмов при 10/5 КОЕ/мл [118]. А.В. Муравьев (1990) доказал выраженную бактерицидность высоких концентраций озона, обрабатывая гнойные раны озон-кислородной смесью с концентрацей озона 50 мг/л. В.А. Верхнев, М.И. Романова (2003) показали выраженное бактерицидное действие ОФР при дозе озона во флаконе 3-4 мг/л на наиболее встречаемые в комбустиологии микроорганизмы. В исследовании фунгицидного действия озона Liscova, Kustova (1982) показана прямая зависимость чувствительности клеток кандиды к воздействию озона от стадий их роста. Впервые антивирусный эффект озона обнаружен на культуре лимфоцитов, зараженной HTV-1 (Freberg 1988, Wagner 1989, А.В. Густов,1999). Через 30 секунд после воздействия 0,21 мг/л озона при рН = 7,2 99% полиовируса-1 были инактивированы в результате повреждения вирусного капсида и нарушения способности вирусов соединяться с рецепторами клеток-мишеней [8,89]. Антивирусный механизм озонотерапии объясняется частичным разрушением оболочки вируса и потерей им своих свойств, ингибированием процесса транскрипции и трансляции вирусных белков, нарушением способности вируса соединятся с клетками-мишенями. В числе фактов, объясняющих действие озона на субклеточные структуры, в последнее десятилетие большое значение придается его участию в реакциях перекисного окисления липидов (ПОЛ), как источника повреждения мембран [74,75,83,92]. Биологическая активность озона является результатом изменения свободнорадикального статуса организма в ответ на источник АФК, которым является озоно-кислородная смесь [8]. Свободнорадикальный баланс
биологической системы поддерживается прооксидантными свойствами производных озона и компонентами АОС. Нарушение динамического равновесия происходит при воздействии высоких концентраций озона, вызывающих окислительный стресс и, как следствие, токсический эффект в организме, тогда как воздействие низких концентраций не приводит к перенасыщению свободными радикалами, нейтрализующимися антирадикальной системой защиты. Точками приложения озона в организме человека являются ненасыщенные жирные кислоты (НЖК), аминокислотные остатки в пептидных структурах, свободные аминокислоты, коэнзим НАД. Взаимодействие озона с углеродной цепью НЖК приводит к образованию аддукта, самопроизвольно распадающегося на цвиттер-ион и альдегид, рекомбинация которых приводит к образованию озонидов -короткоцепочечных пероксидов. Озониды запускают работу антиоксидантной системы, в частности глутатиона. Сдвиг окислительно-восстановительного действия озона приводит к накоплению окисленного глутатиона и активации глюкозо-фосфатного шунта. Параллельно в эритроцитах активируется дополнительный шунт, определяющий прочность связи гемоглобина с кислородом благодаря образованию 2,3-дифосфоглицерата, обеспечивающего усиленную отдачу кислорода оксигемоглобином и улучшая кислородное обеспечение тканей [1,8,29,39,58,72]. Анализ ПОЛ-АОЗ в условиях озонотерапии показал отсутствие стимуляции процессов ПОЛ и травмирующего воздействия на мембраны клеток [4,10,83]. Озон способен активировать биологическое окисление через оксиредуктивньте системы крови, через собственное окислительное действие и за счет умеренной активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [75,118]. Применение озонотерапии в постреанимационном периоде после геморрагического шока показало отсутствие активации ПОЛ на фоне насыщения кислородом тканей и выраженной коррекции постишемических нарушений [4,86]. Использование ОФР в комплексной терапии больных с разлитыми формами перитонита
позволяет повысить уровень антиоксидантных ферментов, увеличить энергетическую эффективность окислительных процессов, усилить иянтгт^псфяхный плпгь псщу\тж <^гдачшия_ппппелглк лр.тпкг,икаігаи_
озонотерапии, проводимых с учетом состояния иммунной, антиоксидантной систем и процессов перекисного окисления липидов.
1.4.2. Применение озонотерапии в челюстно-лицевой хирургии.
Данные, свидетельствующие о применении озона в лечении ГВЗ ЧЛО немногочисленны [2,3,57,58,59,86,87,88,93,100,106,107]. Длительное время в лечении гнойных ран использовались методы местной озонотерапии (обработка гнойных полостей озонированной дистиллированной водой, блокады воспалительных инфильтратов ОФР по типу инфильтрационной анестезии), основанные на мощном бактерицидном эффекте озона [42,93,106]. В последнее десятилетие на передний план выходят парентеральные и лимфотропные методы введения терапевтических доз озона, эффект которых связан с активизацией основных систем жизнедеятельности организма [7,12,49,65,74,93,100,211]. Успешное применение озонотерапии в лечении гнойных ран стало возможным благодаря многочисленным экспериментально-клиническим исследованиям, выявившим разнообразные эффекты озона (повышение парциального давления кислорода в тканях, активация окислительных процессов и кислородозависимых реакций, бактерицидное, иммунокорригирующее действие, улучшение микроциркуляции в тканях, влияние на пролиферацию клеток). Преимуществом озонотерапии является и липолитический эффект (снижение секреции сальных желез), улучшается рубцевание с эстетической точки зрения [43,46,48,49,74,106]. Обработку раневой поверхности производят газообразным, либо растворенным в жидкости озоном [42,93,96]. К.В. Липатов, А.Б. Шехтер и др. (2003) предложили для лечения гнойных ран сочетание озона с низкочастотным ультразвуком и экзогенным ЪЮ. В литературе имеются данные о применении озонированной дистилированной воды в качестве антисептика для обработки полости рта, промывания кариозных полостей и корневых каналов, лечении заболеваний пародонта (внутриротовые ванночки с озоном, инсталляции озонированных жидкостей в пародонтальные карманы в сочетании с хирургическими методами лечения
пародонтоза) [101]. Предложена программа комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти с применением озона. Н.Г. Коротких, О.В. Лазутиков (2000) ОФР с концентрацией озона в озоно-кислородной газовой смеси 5,5 мг/л обрабатывали ротовую полость больных, что приводило к снижению концентрации микробных тел в ротовой жидкости. Внутриротовые ванночки с озонированной водой (концентрация озона 0,1 мг/л) способствуют повышению местной неспецифической резистентности и снижению воспалительных явлений в деснах [87,88,93,96]. Н.Б. Дубовой (1998), получены результаты, свидетельствующие об отсутствии воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и снижении длительности курса антибактериальной терапии на фоне полоскания полости рта озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона 1500 мкг/л в течение 5 дней ежедневно в сочетании с внутривенными инфузиями ОФР (концентрация озона в газовой фазе 1000 мкг/л) [101]. Для уменьшения воспалительных осложнений при открытых переломах нижней челюсти Н.Е. Хомутинниковой (2003) предложено сочетание 5 процедур внутривенного ведения ОФР (концентрация озона в растворе - 102-196 мкг/л), проводимых через день с полосканием полости рта озонированной дистиллированной воды (концентрация озона в растворе 172-273 мкг/л) 2 раза в день в течение 10 дней и введением ОФР (концентрация озона в растворе - 273 мкг/л) по переходной складке вдоль линии перелома в течение 12 дней через день. Применение озона при одонтогенных остеомиелитах нижней челюсти способствует быстрой нормализации показателей клеточной и гуморальной резистентности организма [2,71,87]. В.В. Шулаков, B.C. Агапов (2003) предложили сочетание внутривенных инфузий ОФР до и после операции секвестрэктомии (концентрация озона в озонокислородной газовой смеси -200 мкг/л), местного применения (ротовые ванночки) озонированной дистиллированной воды (коцентрация озона в озоно-кислородной газовой смеси 500-1000 мкг/л), блокад ОФР (концентрация озона в озонокислородной газовой смеси - 500 мкг/л) и малой аутогемотерапии (5 мл
озонированной аутокрови с концентрацией озона 4000 мкг/л). Имеются сообщения об использовании медицинского озона в лечении периоститов челюстей и флегмон ЧЛО [3,15,32,58,59,93]. Местная окислительная терапия (полоскание полости рта и промывание гнойных полостей озонированной дистилированной водой в бактерицидных дозах) в сочетании с системной озонотерапией (внутривенное капельное вливание ОФР по 400 мл при концентрации озона на выходе 1200-1500 мкг/л ч/день 5-6 раз), (Е.А. Дурново, 2000) или проведение БАГТ с 800-1000 мкг озона 4-5 раз (Р. Тюрк, 1996) способствует ликвидации эндогенной интоксикации, усилению репаративных процессов, восстановлению защитной системы организма, осуществлению иммунокоррекции гуморального и клеточного звена иммунитета [58,59]. Ю.В. Веретенников, B.C. Кольцов (1998) для промывания гнойных полостей и смачивания повязок при лечении одонтогенных флегмон лица и шеи использовали ОФР (концентрация озона в газовой фазе 6 мг/л). Отмечено более раннее, по сравнению с традиционным лечением, купирование признаков воспаления [101]. Тем не менее, мы не встретили упоминания в доступной литературе о лимфотропном методе введения озоно-кислородной смеси при лечении одонтогенных флегмон ЧЛО. Влияние медицинского озона на состояние системы ПОЛ/АОЗ, ферментативного звена АОЗ при одонтогенных флегмонах ЧЛО так же не нашли достаточно полного отражения в литературе.
1.4.3. Особенности применения озонотерапии у больных старших
возрастных групп. Известна высокая потребность пожилых пациентов в лекарственных препаратах. В США и Великобритании лекарства для пожилых составляют не менее 30% всех назначаемых препаратов, в России этот показатель равен 40% [53,96,113]. Среди всех аспектов медицинской помощи важное место занимает сфера обращения лекарственных средств, что объясняет невиданную скорость развития рынка препаратов в России: за последние десять лет зарегистрировано более 50 тысяч новых лекарственных средств.
Вместе с тем, только 5-7% из них обладают доказанной эффективностью и лишь 1% - уникальным действием [53]. Частота врачебных ошибок при выборе лекарственных препаратов для пожилых пациентов в России составляет 50-70%, поэтому в гериатрической практике высока частота осложнений от лекарственной терапии [19,35,77,96,113]. Снижение скорости метаболических, ферментных процессов и интенсивности редокс-окислительных реакций при старении, наличие возрастной патологии, делают не только возможным, но и необходимым применение многочисленных геропротекторных эффектов биоокислительных методов лечения, в частности озонотерапии [53]. Успешное применение озонотерапии при заболеваниях, связанных с атеросклеротическим поражением артерий, обусловлено способностью к активации кислородзависимых процессов, нормализации показателей гомеостаза, уменьшению агрегации тромбоцитов и вязкости крови [94]. Противогипоксическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие озона обосновывают его применение у больных старших возрастных групп при лечении хронических неспецифических заболеваний легких, хронических гастритов, хронических гепатитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки благодаря способности к стимуляции антиоксидантной системы, местного и общего иммунитета, нормализации процессов ПОЛ, улучшению процессов микроциркуляции [7,85,94]. При лечении сахарного диабета применение озонотерапии позволяет уменьшить потребность пациентов в сахароснижающих препаратах [85,94]. В геронтологической науке озонотерапия может занимать одно из важных мест не только как лечебный метод, позволяющий повысить эффективность лечения при комплексной терапии и снизить частоту побочных реакций лекарственных препаратов, но и как мера вторичной профилактики патологического старения, благодаря антиоксидантным свойствам. В доступной литературе мы не нашли упоминания о применении озонотерапии у больных старших возрастных групп с ГВЗ ЧЛО.
Одонтогенные гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - актуальная проблема челюстно-лицевой хирургии
К проблеме гнойно-воспалительной патологии челюстно-лицевой области (ЧЛО) в настоящее время приковано большое внимание хирургов стоматологов [19,21,45,46,48,82,102,142,151,152]. Больные с воспалительными процессами составляют 3-4% от общего числа хирургических больных с гнойной инфекцией, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и 50% больных в челюстно-лицевых стационарах [46,103,151,152]. Особое место в структуре гнойной патологии ЧЛО занимают флегмоны одонтогенного генеза, как наиболее тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), при распространении процесса приводящие в 28-50% случаев к смертельному исходу [82,95,114,122,171,172]. Развитие осложнений (сепсис, контактный медиастенит, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки) приводит к смерти в 40 - 90% случаев [18,45,82,108,122,152]. Оптимизация антибактериальной терапии за счет использования рациональных схем лечения инфекций в области хирургического вмешательства, принятых в последнее десятилетие, позволила значительно улучшить результаты лечения больных с ГВЗ ЧЛО [18,45,115,102]. Тем не менее, сохраняется агрессивная тенденция роста частоты скрытых, сложнодиагносцируемых форм ГВЗ за счет формирования устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, дисбаланса клеточного и гуморального звена иммунологической реактивности макроорганизма, возникающих под влиянием повреждающих факторов технического прогресса [19,34,122,142,152]. В настоящее время ряд авторов рассматривает одонтогенные ГВЗ ЧЛО как результат обострения хронического, вялотекущего процесса [19,114,142]. Воспаленные ткани периодонта в условиях пломбирования каналов корней зуба, даже при полноценном терапевтическом лечении, в течение последующих 24 месяцев являются источником инфекции и генератором болезни [18,19,95,122,152]. Особенность одонтогенной инфекции заключается в несостоятельности организма купировать поступление микробов и токсинов через корневой канал зуба в имеющийся в пародонте воспалительный очаг [152,19]. Тяжесть течения одонтогенных флегмон и быстрота их распространения на окружающие ткани обусловлена способностью ферментов анаэробных бактерий расплавлять не только клетчатку, но и фасции мышц, оболочку слюнных желез, что во многом отличает их от флегмон другой этиологии, где ферменты бактерий на фоне развившегося целлюлита расплавляют только клетчатку [18]. Следствием воздействия возбудителей данного заболевания на организм больного является развитие эндогенной интоксикации - синдрома несоответствия между образованием и выведением бактериальных экзо- и эндотоксинов, продуктов патологического обмена и медиаторов воспаления (Н.М. Федоровский, 2002). Выраженность симптомов интоксикации у больных ГВЗ ЧЛО обусловлена особенностями кровоснабжения и строения вен ЧЛО (многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами и отсутствие клапанов способствуют прямому проникновению токсинов из очага воспаления в ткани головного мозга, минуя печеночный барьер, что приводит к нарушению регулирующей функции ЦНС и из-за продолжающейся интоксикации происходит развитие осложнений). Долгое время ведущая роль в возникновении одонтогенных ГВЗ (термин «одонтогенная» по отношению к данной группе заболеваний используется с целью уточнения входных ворот инфекта (Н.А. Груздев, 1978)) отводилась пиогенной аэробной и факультативной анаэробной микрофлоре [3,48,129,131,152]. Однако, применение современных микробиологических методов диагностики с использованием анаэростатов и специальных газовых смесей показало, что в 79% случаев из патологического материала выделяют неспорообразующие анаэробные бактерии, в 60% -облигатные анаэробы, сочетающиеся с аэробами и факультативными анаэробами [3,38,48,80,152]. В.С.Агапов (1998) выявил преобладание в лтикробном пейзаже ГВЗ ЧЛО облигатных анаэробов (57,3%); доля аэробов и факультативных анаэробов составила 29,5%, микроаэрофильных видов -13,2%. По данным А.А.Левенец (2002) анаэробы обнаруживаются в 28-100% посевов, смешанная анаэро-аэробная флора в 69%-80% случаев [95]. Результаты бактериологических исследований раневой микрофлоры при ГВЗ ЧЛО (Ф.И. Кислых (2002)) показали преобладание эпидермального стафилококка (54%), гноеродного стрептококка (30%), золотистого стафилококка -14%. Ассоциации микроорганизмов обнаружены в 31% случаев. Выявление большого количества анаэробов неспорообразующей группы на слизистой полости рта, в дешевых карманах и кариозных полостях указывает на анаэробный характер одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО [19,48,152]. Р.В. Ушаков с соавт. (1996) выявили при ГВЗ ЧЛО последовательную смену ассоциаций аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов бактерий в динамике течения гнойного раневого процесса и, исходя из этого, предлагают учитывать вероятность присутствия в гнойном очаге соответствующих бактерий при назначении антибактериальной терапии до определения характера флоры. Из существующих методов лечения послеоперационных гнойных ран нет ни одного, полностью удовлетворяющего хирургов, что делает актуальным поиск и совершенствование физических факторов воздействия на раневую поверхность с учетом фаз раневого процесса (максимальное сокращение сроков фаз альтерации и экссудации, раннее появление полноценной грануляционной ткани и стимуляция фазы регенерации), морфологических, патофизиологических, биохимических и иммунологических изменений в ране (А.А. Никитин с соавт.,1997). Принципы деления процесса заживления ран на стадии были детально разработаны И.Г. Руфановым, С.С. Гирголавом, В.И. Стручковым и М.И. Кузиным, R. Ross [90,149]. По данным М.И.Кузина, А.В. Лукьяненко и др. возможности активной хирургической тактики, как ведущего метода лечения гнойных ран, обеспечивающего деконтаминацию раны и сокращение фаз раневого процесса, ограничены сложностью анатомо-топографических особенностей ЧЛО, что зачастую делает невозможным радикальное удаление некротических тканей и раневой микрофлоры. Этиотропная терапия, противовоспалительное, иммунокорригирующее и физиотерапевтическое лечение (А.Э. Гуцан,1997; М.А. Губин, 1998; В.В. Калинин и соавт., 1997, Т.Г. Робустова,1995; А.Г. Шаргородский,1998 и др.), принятые в последнее десятилетие при лечении ГВЗ ЧЛО, оказывают недостаточный эффект, что обосновывает необходимость поиска дополнительного лечебного воздействия на гнойно-воспалительный процесс. Доказан положительный эффект эндолимфатической терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях, объяснимый быстрым локальным воздействием введенной оптимальной концентрации лекарственного вещества на патогенные факторы, локализованные в лимфатической системе. Анализируя современные взгляды на этиологию и патогенез ГВЗ ЧЛО можно отметить что, несмотря на достигнутый прогресс, разработка и применение новых методов лечения продолжает быть актуальной.
Применение озонотерапии в челюстно-лицевой хирургии
Данные, свидетельствующие о применении озона в лечении ГВЗ ЧЛО немногочисленны [2,3,57,58,59,86,87,88,93,100,106,107]. Длительное время в лечении гнойных ран использовались методы местной озонотерапии (обработка гнойных полостей озонированной дистиллированной водой, блокады воспалительных инфильтратов ОФР по типу инфильтрационной анестезии), основанные на мощном бактерицидном эффекте озона [42,93,106]. В последнее десятилетие на передний план выходят парентеральные и лимфотропные методы введения терапевтических доз озона, эффект которых связан с активизацией основных систем жизнедеятельности организма [7,12,49,65,74,93,100,211]. Успешное применение озонотерапии в лечении гнойных ран стало возможным благодаря многочисленным экспериментально-клиническим исследованиям, выявившим разнообразные эффекты озона (повышение парциального давления кислорода в тканях, активация окислительных процессов и кислородозависимых реакций, бактерицидное, иммунокорригирующее действие, улучшение микроциркуляции в тканях, влияние на пролиферацию клеток). Преимуществом озонотерапии является и липолитический эффект (снижение секреции сальных желез), улучшается рубцевание с эстетической точки зрения [43,46,48,49,74,106]. Обработку раневой поверхности производят газообразным, либо растворенным в жидкости озоном [42,93,96]. К.В. Липатов, А.Б. Шехтер и др. (2003) предложили для лечения гнойных ран сочетание озона с низкочастотным ультразвуком и экзогенным ЪЮ. В литературе имеются данные о применении озонированной дистилированной воды в качестве антисептика для обработки полости рта, промывания кариозных полостей и корневых каналов, лечении заболеваний пародонта (внутриротовые ванночки с озоном, инсталляции озонированных жидкостей в пародонтальные карманы в сочетании с хирургическими методами лечения пародонтоза) [101]. Предложена программа комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти с применением озона. Н.Г. Коротких, О.В. Лазутиков (2000) ОФР с концентрацией озона в озоно-кислородной газовой смеси 5,5 мг/л обрабатывали ротовую полость больных, что приводило к снижению концентрации микробных тел в ротовой жидкости. Внутриротовые ванночки с озонированной водой (концентрация озона 0,1 мг/л) способствуют повышению местной неспецифической резистентности и снижению воспалительных явлений в деснах [87,88,93,96]. Н.Б. Дубовой (1998), получены результаты, свидетельствующие об отсутствии воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и снижении длительности курса антибактериальной терапии на фоне полоскания полости рта озонированной дистиллированной водой с концентрацией озона 1500 мкг/л в течение 5 дней ежедневно в сочетании с внутривенными инфузиями ОФР (концентрация озона в газовой фазе 1000 мкг/л) [101]. Для уменьшения воспалительных осложнений при открытых переломах нижней челюсти Н.Е. Хомутинниковой (2003) предложено сочетание 5 процедур внутривенного ведения ОФР (концентрация озона в растворе - 102-196 мкг/л), проводимых через день с полосканием полости рта озонированной дистиллированной воды (концентрация озона в растворе 172-273 мкг/л) 2 раза в день в течение 10 дней и введением ОФР (концентрация озона в растворе - 273 мкг/л) по переходной складке вдоль линии перелома в течение 12 дней через день. Применение озона при одонтогенных остеомиелитах нижней челюсти способствует быстрой нормализации показателей клеточной и гуморальной резистентности организма [2,71,87]. В.В. Шулаков, B.C. Агапов (2003) предложили сочетание внутривенных инфузий ОФР до и после операции секвестрэктомии (концентрация озона в озонокислородной газовой смеси -200 мкг/л), местного применения (ротовые ванночки) озонированной дистиллированной воды (коцентрация озона в озоно-кислородной газовой смеси 500-1000 мкг/л), блокад ОФР (концентрация озона в озонокислородной газовой смеси - 500 мкг/л) и малой аутогемотерапии (5 мл озонированной аутокрови с концентрацией озона 4000 мкг/л). Имеются сообщения об использовании медицинского озона в лечении периоститов челюстей и флегмон ЧЛО [3,15,32,58,59,93]. Местная окислительная терапия (полоскание полости рта и промывание гнойных полостей озонированной дистилированной водой в бактерицидных дозах) в сочетании с системной озонотерапией (внутривенное капельное вливание ОФР по 400 мл при концентрации озона на выходе 1200-1500 мкг/л ч/день 5-6 раз), (Е.А. Дурново, 2000) или проведение БАГТ с 800-1000 мкг озона 4-5 раз (Р. Тюрк, 1996) способствует ликвидации эндогенной интоксикации, усилению репаративных процессов, восстановлению защитной системы организма, осуществлению иммунокоррекции гуморального и клеточного звена иммунитета [58,59]. Ю.В. Веретенников, B.C. Кольцов (1998) для промывания гнойных полостей и смачивания повязок при лечении одонтогенных флегмон лица и шеи использовали ОФР (концентрация озона в газовой фазе 6 мг/л). Отмечено более раннее, по сравнению с традиционным лечением, купирование признаков воспаления [101]. Тем не менее, мы не встретили упоминания в доступной литературе о лимфотропном методе введения озоно-кислородной смеси при лечении одонтогенных флегмон ЧЛО. Влияние медицинского озона на состояние системы ПОЛ/АОЗ, ферментативного звена АОЗ при одонтогенных флегмонах ЧЛО так же не нашли достаточно полного отражения в литературе.
Особенности клинической характеристики больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО
Анализ исходных показателей системы иммунитета сравниваемых групп выявил различия в уровне CD3 (р 0,05); CD4 (р 0,01); CD22 (р 0,001); IgG (р 0,01); ФАН (р 0,001); ЗФ (р 0,01); СП (р 0,05); ЦИК (р 0,01) (табл.11). Так, CD3 был снижен на 29,6% по отношению к контрольным величинам в группе пациентов 55 лет и старше (р 0,05) и при сравнении с показателями в группе 21-50 лет (р 0,05), где CD3 соответствовал нормальному уровню (статистически недостоверно). Уровень CD4 ниже на 48,7% в группе больных 55 лет и старше (р 0,001) и изменен при сравнении показателей между группами (р 0,01); в группе 21-50 лет - ниже на 20% (статистически недостоверно). CD8 ниже показателей здоровых в обеих группах (достоверных отличий нет). Коэффициент CD4/CD8 в группе 21-50 лет снижен в 1,3 раза по отношению к норме (р 0,001), в группе больных 55 лет и старше - в 1,5 раз (р 0,001). CD22 снижен на 8% в группе больных 21-50 лет по отношению к контрольным величинам и на 14,3% в группе пациентов 55 лет и старше (р 0,01) и изменен при сравнении показателей возрастных групп между собой (р 0,001). Увеличение количества Т-клеток в стадии полной активации (CD16) на 42,6% (р 0,001) отмечено в группе больных 21-50 лет, в группе больных 55 лет и старше - в пределах нормы (достоверных отличий нет). Число клеток с рецепторами к CD25 и HLA-DR увеличено как в группе больных 21-50 лет (на 47,3% и 33,9% соответственно), так и в группе больных 55 лет и старше (на 38,6% и 14,7%), что свидетельствует о высокой антигенной нагрузке на организм больного (р 0,001). Показатели CD8, CD4/CD8, CD 16, CD25 и HLA-DR не имели достоверных различий при сравнении возрастных групп между собой. Нарушения клеточного звена иммунологической резистентности в группе больных 55 лет и старше свидетельствуют о неадекватности иммунологической защиты организма, способствующей атипичному течению заболевания. Анализ показателей гуморального звена иммунитета по отношению к норме в группе больных 55 лет и старше (в уровне Ig А и Ig М) и в группе больных 21-50 лет (Ig A, Ig G, Ig М) достоверных различий не выявил. Содержание Ig G снижено на 30,6% по сравнению с контролем (р 0,001) в группе пациентов 55 лет и старше и достоверно различается с показателем Ig G в группе больных 21-50 лет (р 0,01). Сравнение показателей Ig А и Ig М исследуемых групп между собой статистически недостоверно. Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) по отношению к контролю зарегистрировано в обеих возрастных группах (на 8,6% в группе 21-50 лет (р 0,01) и на 28,5% в группе 55 лет и старше (р 0,001)) и при сравнении групп между собой (р 0,001), что указывает на нарушение функции поглощения антигена. Показатель фагоцитарного резерва (ФР) снижен на 9,9% в группе больных 55 лет и старше (р 0,05) и на 15,5% (р 0,01) в группе больных 21-50 лет по отношению к нормальному уровню. Определение киллинга и расщепления антигена является интегральным показателем завершенности фагоцитарного процесса. Завершенность фагоцитоза (ЗФ) снижена на 37,8% в группе больных 55 лет и старше по отношению к нормограмме (р 0,01) и достоверно различается при сравнении с показателем ЗФ в группе больных 21-50 лет (р 0,01), соответствующим контрольным величинам (достоверных различий нет). Фагоцитарное число (ФЧ) снижено (р 0,05) как в группе 21-50 лет (на 17,6%), так и в группе больных 55 лет и старше (р 0,001) на (24%), что говорит о недостаточности поглотительной активности нейтрофилов. Резерв фагоцитарного числа (ФЧР) ниже показателей здоровых в обеих группах (статистически недостоверно). Низкие показатели ФЧ сочетаются со снижением суммарного процента завершающих стадий фагоцитоза (СП): в группе 21-50 лет на 12,5%, (статистически недостоверно), в группе больных 55 лет и старше на 41,1% -достоверно при р 0,001 по отношению к норме и при р 0,05 при сравнении с группой больных 21-50 лет. Снижение СП говорит о низкой эффективности нейтрофилов, осуществляющих фагоцитарный процесс. Бактерицидность нейтрофилов определяется активностью кислородзависимых и кислороднезависимых окислительных ферментных систем, лизосомальных ферментов и антимикробных белков, высвобождаемых при дегрануляции нейтрофилов. С помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) определяли степень активации внутриклеточных антибактериальных систем фагоцита. НСТ-тест увеличен по отношению к норме в 2,2 раза и в 2,8 раз соответственно в группе больных 21-50 лет и 55 лет и старше (р 0,001). При этом резерв НСТ снижен (р 0,001) в группе больных 21-50 лет на 62,8% и в группе больных 55 лет и старше на 59,6%, что говорит об истощении резервных кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофильных гранулоцитов уже в начале развития одонтогенного гнойно-воспалительного процесса ЧЛО. Исходно выявлен (р 0,001) компенсаторно высокий окислительный метаболизм нейтрофилов (ИАН) - выше нормы в 4,6 раза в группе больных 21-50 лет и в 6,3 раза в группе 55 лет и старше в сочетании со сниженным в 2,4 раза (р 0,001) резервом ИАН в обеих группах. При сравнении показателей ФР, ФЧ, ФЧР, НСТ, ИАН, ИАНР исследуемых групп между собой достоверных различий нет. Анализируя показатели концентраций иммунных комплексов (ЦИК) в группе больных 21-50 лет по отношению к нормограмме, мы выявили достоверные (р 0,05) изменения для СЗ (на 24,6% ниже нормального уровня) и С4 (на 23,2% ниже нормы). В группе больных 55 лет и старше состояние системы ЦИК характеризовалось высоким уровнем напряженности и выражалось повышением количества крупнодисперстных (СЗ) и более патогенных мелкодисперстных комплексов (С4) на 28,3% и 21% соответственно (р 0,01) (достоверно при сравнении показателей возрастных групп между собой (р 0,01)), что объясняется нарушением элиминации антигена и указывает на аутоиммунный характер течения гнойно-воспалительного процесса. Индекс патогенности ЦИК имел недостоверные отклонения от показателей здоровых (табл. 11).
Влияние традиционного лечения на иммунологическую характеристику больных разных возрастных групп с одонтогенными флегмонами ЧЛО
Методами проведения озонотерапии выбраны региональная лимфотропная озонотерапия, внутривенные инфузии ОФР и местная обработка гнойной раны. Применение внутривенных инфузии ОФР оправдано за счет иммуномодулирующих свойств озона [11,16,71,77,91,97], способности к регуляции свободно-радикальных процессов и, как следствие, устранению нарушений в системе иммунитета и дисбаланса системы ПОЛ/АОС, имеющих место при флегмонах ЧЛО [1,16,39,67,74,75,83,118,120]. Успех лечения больных старших возрастов зависит от быстрого снижения в ране количества микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, поддерживающих высокий уровень интоксикации. Полная хирургическая обработка раны является трудновыполнимым в полном объеме методом лечения из-за сложных анатомо-топографических особенностей ЧЛО. Традиционная антибактериальная терапия недостаточно эффективно ликвидирует инфекцию в некротических массах за счет трудностей проникновения антибиотиков в зону некроза. Особенности кровоснабжения и строения вен ЧЛО способствуют прямому воздействию токсинов на ЦНС. Нами выбрана региональная лимфотропная озонотерапия как метод, позволяющий быстро создать необходимую терапевтическую концентрацию медицинского озона на пути физиологического оттока инфицированной лимфы в участках максимальной концентрации микроорганизмов и их токсинов. Применение местной озонотерапии оправдано за счет выраженных антисептических свойств медицинского озона (бактерицидное действие для большинства штаммов микроорганизмов), антигипоксического действия (благоприятное воздействие на ткани, прилежащие к зонам некроза) и иммуностимулирующего действия (влияние на полноценное созревание грануляционной ткани).
В группе пациентов 55 лет и старше с одонтогенными флегмонами ЧЛО (72 человека), получающих традиционное лечение, выделена группа из 35 больных, в комплексное лечение которых включена озонотерапия. Существуют общие принципы дозировки озонотерапевтических процедур в зависимости от характера патологического процесса, типа течения воспалительной реакции, состояния систем организма, однако обязательно должен соблюдаться общий принцип медицины - индивидуальный подход к каждому больному. Оптимальные концентрации для внутривенного и местного применения озона при лечении ГВЗ ЧЛО у больных трудоспособного возраста, бактерицидность используемых концентраций озона в озонированной дистиллированной воде и физиологическом растворе обоснованы в работах К.Й. Конторщиковой и соавт,1992, 2003; Е.А.Дурново, 1998; А.В. Муравьева, 1990; О.В. Лазутикова, 1997; Г.О. Гречканаева, 1995; Т.Г. Щербатюк, 2003 и др. [41,58,86,93,107]. С целью подбора эффективных и безопасных терапевтических концентраций озона нами были проведены эксперименты in vitro с кровью больных старших возрастов при одонтогенных флегмонах ЧЛО. Изучалось влияние различных концентраций озона на показатель устойчивости эритроцитов к перекисному гемолизу -один из параметров, адекватно отражающих интенсивность деструктивных процессов, повреждающих плазматические мембраны - основную мишень биологического действия озона на клетку. В качестве мембранного объекта выбраны эритроциты ввиду доступности материала и простоты обработки. Общность строения плазматических мембран позволяет предположить идентичность метаболических процессов, происходящих в мембране эритроцита и мембранах клеток различных органов и тканей. Исследования проводились на крови 8 больных (4 мужчин и 4 женщин). Забор крови производили утром натощак из локтевой вены в количестве 25 мл и разливали в 10 пробирок с гепарином (в 1-ю конрольную пробирку к 2,5 мл крови добавляли 0,10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, в остальные - по 0,10 мл ОФР с заданной концентрацией озона в озонокислородной смеси (1800, 1600, 1400, 1200, 1000, 800, 600, 400, 200 мкг/л), после чего кровь осторожно перемешивалась. Соотношения объема крови и ОФР в эксперименте in vitro рассчитаны исходя из объемных соотношений, используемых в клинических условиях (5 л - средний объем циркулирующей крови у человека, 0,2 л -стандартный флакон растворов для внутривенных инфузий). Озонирование осуществляли барботажем 200 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия озоно-кислородной газовой смесью с заданной концентрацией озона. Выбор диапазона концентраций для исследования осуществляли на основании работ: К.И. Конторщиковой, 2003, (изучение деформабельности эритроцитов периферической крови в зависимости от дозы озона (концентрация озона в ОФР от 0,1 до 3,0 мг/л) по данным голографической интерферационной Рис. 6. Процент гемолизированных эритроцитов после воздействия различных концентраций озона. микроскопии показало, что при концентрации озона в ОФР от 0,2 до 2,0 мг/л эритроцитарный пул представлен функционально-полноценными двояковогнутыми дискоцитами, причем данный эффект более выражен в диапазоне концентраций от 0,2 до 1,2 мг/л озона в ОФР); Е.А. Дурново, 1998 (эффективность и безопасность концентрации озона 1300-1800 мкг/л в озонокислородной газовой смеси подтверждена исследованием состояния показателей ПОЛ/АОС); Т.Г. Щербатюк, 2003, (воздействие in vitro на плазму крови концентрацией озона в озонокислородной газовой среде 48, 100 мкг/л, показало незначительное усиление ПОЛ, сохраняемое от 10 до 150 минут; концентрацией 320, 400, 540, 780, 1120, 1500, 3580 мкг/л. приводят к достоверным уровням повышения ПОЛ при 90-150 минутных экспозициях проб). Медицинский кислород подавали в аппарат для газовой озонотерапии «Квазар» (сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ34. В01135) из газового баллона со скоростью 1 л/мин в течение 10 минут. Анализ полученных данных (через 20 минут взаимодействия крови с ОФР) показал отсутствие увеличения гемолиза эритроцитов и по этому тесту проведение озонотерапии у пациентов старших возрастных групп может считаться безопасной процедурой (рис.6).
