Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные принципы лечения гнойно- воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (обзор литературы).
1.1. Медико-социальная проблема гнойно-воспалительных 17
заболеваний челюстно-лицевой области
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
1.3. Современные представления о патогенезе синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях „
1.4. Современные представления о патогенезе гемостаза при гнойно-воспалительных заболеваниях
1.5. Современные представления о физико-химических и патофизиологических особенностях регуляции репаративных процессов при гнойно-воспалительных заболеваниях
1.6. Основные принципы местного и общего лечения гнойно- воспалительных заболеваний
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методов исследования
2.1. Материал исследования 72
2.1.1. Характеристика стендовых исследований 73
2.1.2. Характеристика экспериментальных исследований на 73
животных
2.1.3. Характеристика клинического материала 74
2.2. Методы исследований 77
2.2.1. Способ получения натрия гипохлорита 77
2.2.2. Физико-химические методы 78
2.2.3. Иммунологические исследования 79
2.2.4. Микробиологические методы исследования 79
2.2.5. Исследования функциональной активности 80
нейтрофильных гранулоцитов периферической крови
2.2.5.1. Определение реакции бактериального фагоцитоза с 80
оценкой степени завершенности
2.2.5.2. Оценка поглотительной способности и переваривающей функции нейтрофильных гранулоцитов
2.2.6. Изучение интегральных показателей периферической крови
2.2.6.1. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации крови
2.2.6.2. Определение числа признаков напряженности крови 82
2.2.6.3. Определение энтропии лейкоцитарной формулы 83
2.2.6.4. Определение индекса коэффициента ухудшения крови 83
2.2.7. Биохимические методы исследования эндогенной интоксикации
2.2.7.1. Определение проницаемости мембран эритроцитов 84
2.2.7.2. Определение продуктов перекисного окисления липидов крови
2.2.8. Исследования системы гемостаза по результатам развернутой гемостазиограммы
2.2.8.1. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
2.2.8.2. Исследование коагуляционного звена гемостаза 87
2.2.8.2.1. Исследование внутреннего пути активации коагуляционного звена гемостаза
2.2.8.2.2. Исследование внешнего пути активации коагуляционного звена гемостаза
2.2.8.3. Исследование конечного этапа гемостаза 88
2.2.8.3.1. Определение тромбинового времени 88
2.2.8.3.2. Определение растворимых фибрин-мономерных 88
комплексов
2.2.8.3.3. Определение концентрации фибриногена 88
2.2.8.4. Исследование антикоагуляционного звена гемостаза 88
2.2.8.4.1. Определение толерантности плазмы к гепарину 89
2.2.8.4.2. Определение антитромбина III 89
2.2.8.5. Исследование фибринолитического звена гемостаза 89
2.2.8.5.1. Определение времени спонтанного эуглобулинового лизиса
2.2.8.5.2. Определение активности Хагеман фактор- зависимого фибринолиза
2.2.9. Изучение реологических свойств крови 89
2.2.10. Статистические исследования 93
ГЛАВА 3. Оценка некоторых физико-химических и биологических свойств натрия гипохлорита
3.1. Окислительно-восстановительный потенциал неорганических и органических сред подвергнутых воздействию натрия гипохлорита
3.2. Изучение чувствительности микроорганизмов подвергнутых воздействию натрия гипохлорита и окисленных антибиотиков
3.3. Изучение электрохимически окисленной крови натрия гипохлоритом на иммунную систему
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика больных с флегмонами челюстно-лицевой области
4.1. Структурная характеристика больных с флегмонами челюстно-лицевой области
4.2. Сравнительная оценка состояния неспецифической реактивности организма у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при использовании физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита
4.3. Клиническая характеристика репаративных процессов в ране у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
4.4. Интегральные показатели в лабораторном мониторинге периферической крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
4.4.1. Изучение лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
4.4.2. Изучение числа признаков напряженности 153
лейкоцитарной формулы у больных с флегмонами челюстно лицевой области
4.4.3. Изучение энтропии лейкоцитарной формулы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
4.4.4. Изучение коэффициента ухудшения крови больных с флегмонами челюстно-лицевой области
ГЛАВА 5. Состояние эндогенной интоксикации у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
5.1. Состояние показателей проницаемости мембран эритроцитов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
5.2. Состояние процессов перекисного окисления липидов крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
ГЛАВА 6. Состояние системы гемостаза у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
6.1. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза
6.2. Исследование коагуляционного звена гемостаза 190
6.2.1. Исследование внутреннего пути активации коагуляционного звена гемостаза коагуляционного звена гемостаза
6.2.3. Исследование конечного этапа свертывания крови 195
6.2.3.1. Исследование тромбинового времени 195
6.2.3.2. Исследование растворимых фибрин-мономерных комплексов
6.2.3.3. Исследование концентрации фибриногена 198
6.3. Исследование антикоагуляционного звена гемостаза 200
6.3.1. Исследование толерантности плазмы к гепарину 200
6.3.2. Исследование активности антитромбина III 201
6.4. Исследование фибринолитического звена гемостаза 203
6.4.1. Исследование времени спонтанного эуглобулинового лизиса
6.4.2. Исследование активности Хагеман фактор-зависимого фибринолиза
6.5. Корреляционный анализ гемостазиограммы как отражение изменения регуляторных систем организма 209
6.6. Интегральная оценка изменений гемостаза при использовании метода физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита
ГЛАВА 7. Состояние реологических свойств крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
7.1. Сравнительная оценка зависимости вязкости крови от 243
величины скорости сдвига при лечении больных с флегмонами
челюстно-лицевой области
7.2. Изучение результатов взаимовлияния 253
гемостазиологических и реологических показателей крови у
больных с флегмонами челюстно-лицевой области
7.3. Интегральные показатели в лабораторном мониторинге 270
реологических свойств крови у больных с флегмонами челюстно лицевой области
7.3.1. Изучение кессоновской вязкости крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
7.3.2. Изучение предельного напряжения сдвига крови у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
7.3.3. Изучение гидродинамической вязкости крови у больных 274
с флегмонами челюстно-лицевой области
Обсуждение полученнных результатов 277
Выводы 313
Литература 318
- Современные представления об этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
- Физико-химические методы
- Изучение чувствительности микроорганизмов подвергнутых воздействию натрия гипохлорита и окисленных антибиотиков
- Клиническая характеристика репаративных процессов в ране у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на улучшение лечебной и профилактической помощи, появление современного лабораторно-диагностического оборудования, отмечается неуклонный рост количества больных с флегмонами челюстно-лицевой области (ФЧЛО) (Н.Н.Бажанов и соавт., 2006; В.А.Козлов, 2008).
В последние годы особое внимание уделяется роли окислительного стресса в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Ю.А.Владимиров, Е.В.Проскурнина, Д.Ю.Измайлов, 2007), универсальность которого позволяет предположить участие активных форм кислорода (АФК) (В.В.Ляхович и соавт., 2006). В высоких концентрациях АФК индуцируют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в биологических мембранах, повреждение мембраносвязанных белков и др. Однако в настоящее время концепция, предполагающая исключительно повреждающее влияние АФК на функционирование клетки, пересматривается, в связи с чем широкую известность приобрёл термин «окислительная регуляция», отражающий активную роль окислительно-восстановительной модификации протеинов в регуляции гомеостаза (J.Haddad, 2002). Измененные в результате воздействия АФК молекулы являются «сигналами», несущими биологическую информацию, необходимую для регуляции клеточных функций гомеостаза (О.Н.Октябрьский, Г.В.Смирнова, 2007).
На современном этапе ухудшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний связано с прогрессирующим снижением бактерицидного действия антибиотиков на микробную клетку, что и определило развитие нового направления в гнойной хирургии, основанного на широком применении различных физико-химических методов воздействия на организм в целом и раневой процесс в частности. При этом довольно часто клиническая картина проявляется расстройством многочисленных звеньев системы гомеостаза, одними из которых являются: иммунитет, детоксикация, гемостаз, реология и др. (Н.Ю.Келина, Н.В.Безручко, 2007; А.А.Никитин, 2007).
В связи этим лечение гнойно-воспалительных заболеваний должно быть направлено на коррекцию нарушенных звеньев гомеостаза и профилактику развития возможных осложнений.
В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний особый интерес по-прежнему представляет натрия гипохлорит (НГХ), моделирующий функцию нейтрофильных гранулоцитов (НГ) и цитохрома Р-450 гепатоцитов печени. С данных позиций было целесообразно изучить возможность использования метода физико-химической гемокоррекции с применением НГХ при лечении больных с ФЧЛО.
Цель исследования – разработать и обосновать целесообразность комплексного применения физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита при лечении больных с ФЧЛО на основе клинико-лабораторной оценки состояния основных звеньев гомеостаза.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. В стендовых и экспериментальных исследованиях изучить физико-химические и биологические свойства натрия гипохлорита.
2. Оценить клиническую эффективность включения в схему традиционной терапии больных с ФЧЛО способа физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита.
3. Исследовать на основе клинико-лабораторной оценки состояние основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО.
4. Оценить эффективность влияния физико-химической гемокоррекции на состояние неспецифической реактивности организма и местный статус раны у больных с ФЧЛО.
5. Дать сравнительную характеристику течения репаративных процессов в гнойной ране у больных с ФЧЛО и оценить эффективность применения физико-химической гемокоррекции.
6. Исследовать динамику показателей эндогенной интоксикации у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.
7. Исследовать динамику гемостазиологических показателей у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.
8. Провести интегральную оценку воздействия физико-химической гемокоррекции на систему гемостаза у больных с ФЧЛО и уточнить степень выявленных расстройств.
9. Исследовать характер изменений реологических свойств крови у больных с ФЧЛО и оценить эффективность физико-химической гемокоррекции.
10. Выделить из комплекса изучаемых гемостазиореологических показателей крови наиболее информативные, которые определяли бы характер изменений, служили критерием оценки эффективности лечения и позволили разработать подходы к коррекции выявленных гемостазиологических и реологических нарушений у больных с ФЧЛО.
11. На основе сравнительной интерпретации результатов клинико-лабораторной оценки состояния основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО обосновать патогенетическую целесообразность применения физико-химической гемокоррекции.
Новизна результатов исследования
– в работе представлено экспериментальное обоснование нового решения проблемы лечения больных с ФЧЛО методом физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита;
– на принципиально новом методологическом уровне определён комплекс наиболее информативных клинико-лабораторных показателей для диагностики и эффективности лечения ФЧЛО;
– дана сравнительная оценка течения раневого процесса у больных с ФЧЛО при использовании физико-химической гемокоррекции;
– проведена сравнительная оценка эффективности физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО по степени их воздействия на выявленные расстройства в основных звеньях гомеостаза и разработаны подходы к устранению имеющихся нарушений;
– изучены корреляционные взаимосвязи гемостазиологических и реологических показателей у больных с ФЧЛО при использовании физико-химической гемокоррекции и проведена оценка их влияния на функциональную сбалансированность основных звеньев гомеостаза;
– расширены и научно обоснованы представления о патогенезе нарушений основных звеньев гомеостаза у больных с ФЧЛО;
– изучены механизмы многофакторного действия физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО;
– сформулированы основные показания к использованию различных способов физико-химической гемокоррекции у больных с ФЧЛО;
– продемонстрирована эффективность способа физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита (местное, внутривенное и малая аутогемотерапия электрохимически окисленной крови), выражающаяся в качественном улучшении общего состояния больных, стимуляции репаративных процессов в ране; сокращении сроков госпитализации и экономической целесообразности;
– разработан, клинически апробирован и запатентован «Способ лечения абсцессов, флегмон мягких тканей» (Патент РФ №2284825).
Теоретическая значимость исследования. Результаты экспериментальных и клинических исследований расширяют современные представления о патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний, раскрывают механизмы нарушения состояния основных звеньев гомеостаза и позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции функций нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса.
Практическая значимость работы. Разработан алгоритм клинико-лабораторного мониторинга больных с ФЧЛО, включающий изучение состояния основных звеньев нарушенного гомеостаза. Полученные результаты позволили сформулировать показания и противопоказания использования физико-химической гемокоррекции с применением натрия гипохлорита, определить преимущества и недостатки. Доказана целесообразность использования физико-химической гемокоррекции с применением НГХ (местное, внутривенное и малая аутогемотерапия электрохимически окисленной крови) в комплексной терапии ФЧЛО. Разработанный метод прост в выполнении и не требует больших экономических затрат.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 372 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 545 источника, из них – 374 отечественных и 171 иностранных, и приложений. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 66 рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
В отечественной литературе основополагающей классификацией одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО является классификация, разработанная А.И. Евдокимовым и Г.А. Васильевым, согласно которой различают: периодонтит, периостит, остеомиелит челюстей и воспалительные заболевания околочелюстных мягких тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит). По мнению авторов, различные проявления одонтогенных инфекционно-воспалительных процессов в организме следует рассматривать как непосредственно связанные друг с другом, когда нарастание количественных изменений переходит в качественные изменения. Представленная классификация соответствует Международной классификации стоматологических болезней (МКБ-10, т. I, 1995). Подтверждением актуальности данной классификации, принятой в нашей стране, являются материалы и резолюция III съезда Стоматологической ассоциации (сентябрь, 1996 г.), на котором главной темой обсуждения были воспалительные заболевания ЧЛО (Н.Н. Бажанов, В.А.Козлов, Ю.М.Максимовский и др., 1996; А.А.Никитин и соавт., 1996; Т.Г.Робустова, М.А.Губин, В.С.Стародубцев, 1996; А.Г.Шаргородский, А.С.Забелин, В.В.Полякова, И.А.Пасвич и соавт., 1996; Р.В.Ушаков, В.Н.Царев, А.Е.Романов, 1996).
Согласно мнению различных авторов, одонтогенная этиология развития флегмон ЧЛО является ведущей. Основной причиной развития одонтогенных процессов, по данным различных источников, следует считать проникновение инфекции из осложненных кариесом зубов, на долю которых приходится 98-99% случаев (Н.К.Артюшенко, В.А.Козлов, О.В.Шалак, 2001). При этом распространение бактерий из периодонта в околочелюстные мягкие ткани обусловливает развитие подострой, а затем и хронической стадии воспаления как ответной реакции организма на внедрившийся микроорганизм. Доказательством того, что вегетирующие в обычных условиях микробы на слизистой оболочке полости рта через вскрытую полость зуба или пораженный псриодонт проникают в челюсть, а затем в околочелюстные мягкие ткани, вызывая там воспалительный процесс, является идентичность микрофлоры в причинных зубах и гнойных очагах (А.А.Кунин, Б.Р.Шумилович, О.А.Азарова, 1996).
Хорошо известными формами аналогичного хронического процесса одонтогенного происхождения в околочелюстных мягких тканях является так называемая «мигрирующая» гранулема, которая, по мнению ряда авторов, является основной причиной развития флегмоны (Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов, Т.Г.Робустова, Ю.М.Максимовский, 1997). Согласно данным этих же авторов, в 98% случаев одним из главных условий развития одонтогенных флегмон лицевого отдела головы следует признать недостаточно качественное лечение пульпита и периодонтита, что свидетельствует о низком уровне гигиенической и общей культуры населения.
Так, В.А.Козлов (2008) указывает, что 40-60% «вылеченных зубов» продолжают оставаться источником хронической инфекции, интоксикации аллергизации организма больного. При этом у 61% больных «причинные» зубы ранее не лечились, а у 39% - подвергались лечению у стоматолога (Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов, Т.Г.Робустова, Ю.М.Максимовский, 1997). Согласно данным тех же авторов, полноценное пломбирование каналов достигается в 65-68% наблюдений при использовании современных технологий специалистами высокой квалификации. В случаях, когда пломбирование корней проведено не до верхушки (32-35%), возникает высокая вероятность формирования периапикального очага хронической инфекции, что спустя 1-5 лет приводит к развитию воспалительного процесса и необходимости проведения оперативного лечения, заканчивающегося резекцией верхушки корня или удалением зуба. В 1,3% наблюдений при проталкивании пломбировочного материала за верхушку корня развиваются осложнения, требующие оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после проведенного лечения (Н.Н.Бажанов, В.А.Козлов, Т.Г.Робустова, Ю.М.Максимовский, 1997). Хронические очаги воспаления при терапевтическом лечении периодонтитов ликвидируются не сразу после завершения пломбирования каналов корней зубов даже в тех случаях, когда это лечение оказывается полноценным. В 22% наблюдений эти очаги ликвидируются через 4-8 месяцев, а в 78% - только через 1-2 года и позже.
Анализ литературных источников за последние годы показал, что приоритетная роль в этиологии развития инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО принадлежит бактероидам, пептострептококкам, а также актиномицетам в невысоких концентрациях (Т.Г.Робустова, М.А.Губин, В.С.Стародубцев, 1996; В.В.Шулаков, В.С.Агапов, В.Н.Царев, С.Н.Смирнов, 2000; А.А.Никитин, Н.В.Мальченко, К.И.Савицкая, М.В.Нестерова, 2007). Я.М.Биберман, В.С.Стародубцев, Т.М.Литовкина (1991) подчеркивают, что характер течения инфекционно-воспалительного процесса ЧЛО зависит не только от видовой принадлежности возбудителей заболевания, но и от их культуральиых свойств. Так, при одонтогенной инфекции, вызванной патогенными штаммами стафилококка, чаще наблюдается развитие флегмон и остеомиелита челюстей, тогда как непатогенные штаммы этого микроба обычно обусловливают возникновение абсцессов мягких тканей. Все эти факторы определяются состоянием реактивности организма.
Ряд авторов указывает, что иммунологическая реактивность организма определяется типом течения воспалительных реакций при флегмонах ЧЛО и выделяют больных с нормоергией, гипосргией и гиперергией в соответствии с увеличением или снижением фагоцитарной активности лейкоцитов (А.И.Воложин, 1996; Т.Г.Робустова, 2006). Этими критериями с некоторыми дополнениями стали пользоваться ряд исследователей (В.В.Шулаков, 1995; А.И.Воложин, 1996; В.С.Агапов, С.Н.Смирнов, В.В.Шулаков, В.Н.Царёв, 2001; М.М.Соловьёв, О.П.Большаков, 2001; А.Г.Шаргородский, 2002; Ю.Р.Астахова, Э.С.Тихонов, 2004; О.В.Цымбалов, 2005; В.НЛовлин, 2006; Ю.Р.Астахова, В.А.Коробкин, М.М.Соловьёв, 2007).
Классическое течение острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО, сопровождающихся нормергической воспалительной реакцией, в настоящее время встречается редко. Регресс воспалительных явлений при таком течении развивается быстро (М.М.Соловьёв, О.П.Большаков, 2001; Т.Г.Робустова, 2006). Усиление влияния повреждающих факторов (увеличение их числа, повышение вирулентности, токсикогенности и, соответственно, возрастание концентрации микробов), длительность заболевания и ослабление общих и местных противоинфекционных механизмов защиты, в том числе иммунологическая недостаточность, способствуют развитию распространённых флегмон, что отражает гиперсргическое воспаление. Одонтогенные гнойные заболевания, как с гиперергией, так и с гипергией, сопровождаются эндогенной интоксикацией (А.И.Воложин, 2006; Т.Г.Робустова, 2006).
В проблеме инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО можно выделить два принципиальных положения, которые характеризуют современное представление о сопряженности воспаления и иммунитета (В.В.Серов, В.С.Пауков, 1995). Во-первых, несмотря на различие понятий, неспецифические факторы защиты и специфический иммунный ответ составляют единый комплекс механизмов регуляции ответной реакции организма на любой вид агрессии, получающей клиническое выражение в форме воспаления (И.А.Ерюхин, ВЛ.Белый, В.К.Вагнер, 1989; О.В.Цымбалов, 2005). Во-вторых, кинетика воспаления от начальных альтеративных проявлений до конечной цели - устранения инфекционного агента и регенерации тканей, зависит от взаимоотношения неспецифических и специфических механизмов защиты, которые регулируются системой плазменных и клеточных медиаторов воспалительной реакции (И.А.Ерюхин, ВЛ.Белый, В.К.Вагнер, 1989; О.В.Цымбалов, 2005).
Физико-химические методы
Нами также были изучены некоторые величины, характеризующие вязкость крови при предельно низких и предельно высоких скоростях сдвига. Так, на основании первичных данных (зависимости показателей кажущейся вязкости крови Л; от скорости сдвига у.) рассчитывали величины напряжения сдвига по формуле т, -у Чі, где / - порядковый номер изученной скорости сдвига. Известно, что в крови, как неныотоновской жидкости, наблюдается скачкообразный переход от почти упругих деформаций при низких скоростях сдвига к вязкому течению, когда величина напряжения скорости сдвига Tj, превышает определенный порог, называемый предельным напряжением сдвига (ПНС) т0. Последний служит отражением «силовых затрат» для начала движения неподвижной крови, т. е. это величина силы, вызывающая первичную дезагрегацию эритроцитов.
Таким образом, предельное напряжение сдвига характеризует движение крови в венозной системе, особенно, в посткапиллярном русле, где поток может останавливаться (Е.В.Ройтман, 2001).
Еще одним показателем, характеризующим вязкие свойства крови, является кессоновская вязкость. По смыслу она близка к понятию асимптотической вязкости крови - величине, к которой стремится значение вязкости при скоростях сдвига 200-300 с-1.
В модуле нелинейной регрессии пакета "Statistica 5.0 for Windows" находили оценки величин предельного напряжения сдвига и кессоновской вязкости для каждого отдельного измерения реологических характеристик крови, исходя из формулы Кессона Vr =-fio+vk y, где т0 - предельное напряжение сдвига (мПа), а к - кессоновская вязкость (сП). Для оценки величины неизвестных параметров был использован квази-ныотоновский метод. Поскольку кровь является неньютоновскои жидкостью, т.е. жидкостью с внутренней струїоурои, то для описания ее реологического поведения была использована трехпараметрическая т модель J.A. Sirs: 17 = 77« + . а .
Согласно этой модели, кроме гидродинамической вязкости (г\х), которую имела бы суспензия частиц в отсутствие любого взаимодействия между ними, вводятся понятия сдвиговой прочности структуры та (течение крови возможно лишь при напряжении сдвига т тст) и константы кажущейся кинетической скорости разрушения структурных единиц У . Понятие константы кажущейся кинетической скорости разрушения структурных единиц введено потому, что при у -» О вязкость суспензии т] — оо, другими словами, кровь становится твердым телом, что противоречит наблюдениям. В формулы входят известные величины -напряжение и скорость сдвига, определенные выше, и неизвестные параметры - предельное напряжение сдвига, кессоновская вязкость, гидродинамическая вязкость, сдвиговая прочность структуры и кажущаяся кинетическая скорость разрушения структурных единиц.
В качестве стабилизатора для вискозиметрических исследований использовали ЭДТА. Кровь для исследований брали после периода ночного голодания в две пластиковые пробирки отдельно для гемостазиологических и вискозиметрических исследований. Исследования проводили при поступлении, на 1, 3, 7 и 10 сутки лечения больных с ФЧЛО.
Для обеспечения возможности адекватного проведения множественных сравнений все результаты исследований были обработаны в дисперсионном анализе с использованием метода наименьших средних различий Фишера (Э.Ллойд, У.Ледерман, 1990; Г.ФЛакин, 1994; С.Гланц, 1999). Расчеты проводили в программе «Statistica 6.0 for Windows» корпорации «StatSoft» (США). Подготовку данных для анализа и промежуточных расчетов (вычисление индексов и т.п.) проводили с использованием продукции корпорации «Microsoft» (Excel 2000 for Windows). Данные в тексте и таблицах представлены в виде М±т.
При изучении достоверности различий между группами использовали оценку по t-критерию Стыодента. Ошибку выборочной доли определяли по формуле: тР = J . Результаты представляли в виде Р±тР, где V и Р - величина выборочной доли, выраженная в процентах, тР - ошибка выборочной доли. При этом при условии, что величина выборочных долей была не менее 20%, ошибку разности выборочных долей определяли по следующей формуле: т№ = mdP - ошибка разности выборочных долей, Pli2 - величина сравниваемых долей, выраженная в процентах, п1 2 - численность сравниваемых групп. Численность групп не должна сильно отличаться друг от друга. Величину t-критерия Стьюдента рассчитывали как отношение разности выборочных долей (РрРг) к её ошибке. Степень свободы равна численности обеих сравниваемых групп минус один. При подстановке величины полученного коэффициента в формулу распределения Стыодента для рассчитанной степени свободы получали уровень значимости. Различия расценивались как достоверные при уровне значимости р 0,05, т.е. в тех случаях, когда доверительная вероятность различий превышала 95% (С.Гланц, 1999).
На всех графиках погрешности приведены в форме абсолютной погрешности (т.е. интервала, включающего 95% всех выборочных данных). Абсолютную погрешность Дх определяли по формуле Д = о,95 Wf) х т, где /0 95 (40 - коэффициент Стьюдснта при доверительной вероятности 0,95 и степени свободы df— п — 1, п — численность выборки (Е.В.Сидоренко, 2000; Ю.В.Морозов, 2001).
Корреляционный анализ проводили с использованием корреляции Пирсона (С.Гланц, 1999). Корреляционная связь считалась слабой при г 0,3; умеренной - при 0,3 г 0,5; значительной - 0,5 г 0,7; сильной -при 0,7 г 0,9 и очень сильной - при 0,9 г 1,0 (близкой к функциональной) (Г.Ф.Лакин, 1990). Различия между коэффициентами корреляции определяли с использованием модифицированного критерия Стьюдента (А.А.Генкин, 1996).
Для построения интегральных характеристик групп исследуемых больных применяли факторный анализ с использованием метода главных компонент. В исследование было включено 17 первичных признаков, которые составили исходное 17-мерное признаковое пространство. В дальнейшем в факторном анализе было построено 3-мерное факторное пространство и в нем определены координаты всех точек, характеризующих каждого больного на всех сроках наблюдения. Затем в этом пространстве определяли координаты центра группы здоровых лиц и рассчитывали эвклидовы расстояния от всех больных на все сроки лечения до этой точки. Координаты центра группы здоровых лиц определялись по _ I . формуле Xj = ——, где х. - координата группы здоровых лиц поу -той главной компоненте, Xt - координата /-го здоровых лиц поу -той главной компоненте, т - число здоровых лиц. Эвклидовы расстояния вычисляли по формуле: z , = г/]Г (x(J - х,)2 , где А - эвклидово расстояние от точки, характеризующей положение /-го больного, до центра группы здоровых лиц, Xj - координата группы здоровых лиц по /-той главной компоненте, xij - координата /-го больного поу -той главной компоненте, п - количество главных компонент. Таким образом, был получен комплексный интегральный критерий -эвклидово расстояние от центра группы здоровых лиц, характеризующий степень удаленности конкретного больного от состояния условного здоровья. В дальнейшем проводили дисперсионный анализ этих расстояний для разных групп больных.
Изучение чувствительности микроорганизмов подвергнутых воздействию натрия гипохлорита и окисленных антибиотиков
Установлено, что возбудителем острой одонтогенной инфекции является в большинстве случаев золотистый стафилококк — от 14 до 54% наблюдений по данным Ф.И.Кислых, И.В.Уразовой (1996) или в виде моноинфекции, или в сочетании с другой кокковой флорой (Э.С.Тихонов и др., 1996), чаще бета-гемолитическим стрептококком (А.Г.Шаргородский, 1985), хотя М.М.Соловьев, И.Худояров (1979), D.W. Kannangara et al. (1980) указывают, что развитие околочелюстных абсцессов и флегмон обусловлено непатогенными штаммами стафилококка.
Ретроспективный анализ литературных сообщений показал, что в последние годы при исследовании этиологии хирургических инфекций вообще, и гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в частности, все большее внимание уделяется анаэробам (Я.М.Биберман и соавт., 1991; Л.Е.Терещенко, 2000; P.Scheffer et al., 1989; S.K.Lazow, 2000; A.Bouvet, 2001). По данным А.А.Никитина (2007) микробиологические исследования выявили преобладание анаэробной флоры в соотношении 2:1.
Давно известно, что главное место обитания анаэробов -пищеварительный канал (А.П.Колесов и соавт., 1989). По данным P.Hoeprich (1970) в 1 мл слюны соотношение количества аэробов и анаэробов составляет 107:109, а в полости рта встречаются практически все клинически важные возбудители (В.Н.Царев, М.М.Давыдова, 2007).
Одной из мишеней действия токсических веществ при гнойно-воспалительных процессах являются нейтрофильные гранулоциты, обеспечивающие функционирование защитных систем организма, которые обладают мощным окислительным потенциалом благодаря способности к развитию дыхательного или метаболического «взрыва» (Ю.А.Владимиров, 2000; Ю.А.Владимиров, Е.В.Проскурнина, Д.Ю.Измайлов, 2007). В этих клетках под действием стимуляторов разной природы, в том числе микробной, происходит рост продукции супероксидного радикала 02 , что приводит к образованию таких активных форм кислорода, как синглетный кислород, гидроксильныи радикал, перекись водорода и гипогалоиды (Е.Б.Менщикова, Н.К.Зенков, А.Ф.Сафина, 1997). Активные формы кислорода участвуют в целом ряде физиологических процессов, контролируемых специальными ферментативными системами. Важнейшим механизмом действия таких средств является влияние на окислительно-восстановительный потенциал воды и макромолекул. При образовании гипохлорной кислоты стимулированными нейтрофильными гранулоцитами окислительно-восстановительный потенциал (Eh) превышает +1000 мВ (T.Stelmaszynski, J.M.Zgliczynski, 1978), что значительно выше обычного окислительно-восстановительного потенциала в биологических средах (от -420 мВ до +820мВ) (А.Сент-Дьерди,1971).
Окислительно-восстановительные условия среды являются одним из факторов, определяющих рост и биохимическую активность микроорганизмов. J.Bartlett (1982) отмечает, что в десневых карманах зубов обитают анаэробы, удельный вес которых составляет 99%, что очень близко к среде толстой кишки. Наиболее чувствительными являются анаэробы, теряющие способность размножаться при окислительно-восстановительном потенциале среды, равном +300 мВ, а повышение окислительно-восстановительного потенциала до +650 мВ сопровождается полным угнетением работы большинства ферментных систем микроорганизмов. В то же время, нормальные ткани организма имеют относительно постоянный окислительно-восстановительный потенциал, равный +120-И-150 мВ. Падение же окислительно-восстановительного потенциала ниже +120 мВ позволяет сапрофитным анаэробам проникать в ткани и там быстро размножаться (S.M.Finegold, 1977).
Таким образом, практически любая инфекция при своем размножении в организме, сопровождается изменением его физико-химических свойств, в частности, снижением окислительно-восстановительного потенциала, что связано с накоплением редуцирующих веществ и поглощением кислорода из среды размножающимися микроорганизмами. Всё это приводит к накоплению в патологическом очаге положительных зарядов, что способствует прогрессированию воспалительного процесса и неблагоприятно отражается на течении раневого процесса (В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков, 1984; Ю.Г.Шапошников, Е.А.Решетников, Б.Я.Рудаков и др., 1984).
Нейтрализация или замена положительных зарядов на отрицательные заряды является патогенетически оправданным, что ведет к ликвидации признаков воспаления в ране и благоприятному течению репаративных процессов в ране.
Исходя из вышеизложенного, стабильность окислительно-восстановительного потенциала обеспечивает прочную защиту организма от проникновения в ткани микроорганизмов.
В настоящее время практически нет таких областей медицины, где бы ни применялись методы физико-химической гемокоррекции или не велись исследования по их использованию для лечения многих патологических состояний.
Учитывая вышеизложенное, нами в стендовых опытах изучен в сравнительном аспекте окислительно-восстановительный (редокс) потенциал в неорганической (0,9% раствор натрия хлорида) и органической (кровь) средах при добавления в них наиболее используемых концентраций натрия гипохлорита (300 и 600 мкг/мл). При этом объёмные соотношения изучаемых сред (кровь : НГХ), как 6:1 (табл. 3).
В стендовых опытах при изучении физико-химических свойств НГХ установлено, что максимальная величина редокс-потенциала 0,9% раствора натрия хлорида, подвергнутого воздействию 0,03% раствора НГХ составляет - +900 мВ, что в 2 раза превышает величину редокс-потенциала цельной крови при аналогичной обработке.
Клиническая характеристика репаративных процессов в ране у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Согласно представленным данным, количество ТК увеличивается в 1,26 раза, ОДК - в 1,35 раза, МДА - в 1,77 раза, ШО - в 1,57 раза (р 0,05), что может служить, во-первых, дополнительным диагностическим критерием для выявления воспалительного процесса и, во-вторых, критерием эффективности антиоксидантнои активности крови при поступлении в стационар.
Анализируя эти изменения, можно предположить, что у больных с флегмонами ЧЛО накопление вторичных продуктов ПОЛ (ТК, ОДК) ускоренно в результате распада продуктов трансформации полипенасыщенных жирных кислот, а высокий уровень МДА свидетельствует не только об интенсивном метаболизме первичных продуктов, но и, вероятно, о замедленном выведении токсичных веществ из организма.
Таким образом, учитывая, что вторичные продукты ПОЛ в процессе развития флегмон ЧЛО образуются при окислительной деструкции первичных, подобный характер изменений можно объяснить более высокой скоростью образования вторичных продуктов по сравнению со скоростью образования первичных.
На 1-е сутки после вскрытия флегмон ЧЛО во всех исследуемых группах содержание первичных продуктов ПОЛ крови (ИДС, ДК) по-прежнему достоверно не отличается как от уровня здоровых лиц, так и от уровня больных при поступлении (рис. 14 и 15).
Исследование концентрации ИДС у больных с флегмонами ЧЛО II основной группы во все сроки лечения не выявило достоверных изменений как относительно уровня здоровых лиц, так и относительно больных при поступлении (р 0,05). В то же время было обнаружено достоверное повышение уровня ДК в плазме на 10-е сутки послеоперационного лечения больных (р 0,05).
В III группе сравнения только на 7-е сутки лечения флегмон ЧЛО отмечалось достоверное (на 20-25% по сравнению со здоровыми лицами) повышение концентрации ИДС и ДК плазмы (р 0,05), которые к 10-м суткам уже не превышали уровень здоровых людей (р 0,05).
Динамика изменения концентрации вторичных продуктов ПОЛ плазмы (ТК и ОДК) на 1-е сутки после вскрытия флегмон ЧЛО во всех исследованных группах аналогична изменениям первичных продуктов (рис. 16 и 17).
В I контрольной группе больных с флегмонами ЧЛО, начиная с 3-х суток лечения, наблюдается тенденция к увеличению содержания концентрации ТК и ОДК в плазме, которые достигают своих максимальных значений на 7-е сутки (р 0,001), так и не приходя к уровню здоровых лиц на 10-сутки лечения.
Во II основной группе больных концентрация ТК и ОДК плазмы в течение первой недели послеоперационного лечения не отличалась от уровня здоровых лиц (р 0,05) и только к 10-м суткам отмечается их достоверное повышение (р 0,05).
В III группе сравнения у больных максимальный рост концентрации ТК происходил на 3-й сутки лечения, а ОДК - на 7-е сутки (р 0,05), превышающие соответственно в 1,4 и 1,7 раза показатели здоровых лиц (р 0,001), которые приходят к уровню здоровых лиц только на 10-е сутки послеоперационного лечения (р 0,05).
Как видно из рисунка 18, у больных I контрольной группы после вскрытия флегмон ЧЛО и начала применения традиционной терапии содержание МДА резко снижается и, начиная с 3-х суток, уже достоверно не отличается от уровня здоровых лиц (р 0,05).
У больных во II основной группе в течение всего срока лечения концентрация ШО плазмы не отличалась от уровня здоровых лиц (р 0,05), в то время как в III группе сравнения максимальный рост концентрации ШО в плазме приходился на 3-й сутки лечения, который более чем в 2 раза превышал показатели здоровых лиц (р 0,001). Нормализация ШО плазмы в данной группе наступала только к 10-м суткам послеоперационного лечения.
На основании вышеприведенных результатов можно заключить, что по мере развития патологического процесса у больных с флегмонами ЧЛО при поступлении происходит постепенное накопление в крови продуктов ПОЛ: в меньшей степени первичных продуктов (продуктов начального этапа перекисного окисления и наименее стойких) - ИДС и ДК, в большей степени вторичных (МДА) и конечных продуктов (ШО), свидетельствующих о его глубине, степени выраженности и снижении эффективности антиоксидантной защиты организма. Включение в послеоперационную терапию местного и внутривенного применения раствора натрия гипохлорита вместе с малой аутогематсрапией электрохимически окисленной крови способствовало ускорению элиминации токсинов из организма, а также ранней нормализации концентрации всех продуктов ПОЛ плазмы.
Основными задачами системы гемостаза в рамках понимания патогенеза инфекционно-воспалительных заболеваний являются сохранение жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови, регуляция транскапиллярного обмена, резистентности и проницаемости сосудистой стенки, а также влияние на течение репаративных процессов (О.КГаврилов, 1979, Е.П.Иванов, 1983; В.П.Балуда, М.В.Балуда, И.И.Деянов, 1995; И.Б.Заболотских, С.В.Синьков, С.А.Шапошников, 2008; V.Vorweg, B.Hartmann, D.Knuttgen et al., 2001).
Расстройства системы гемостаза являются неизбежным звеном патогенеза флегмон ЧЛО, которые нередко способны существенно повлиять на течение и исход заболевания (В.Н.Балин, Н.М.Александров, 1998; М.А.Губин, О.В.Лазутиков, Б.В.Лунев, 1998; В.П.Балуда, М.В.Балуда, А.П.Гольдберг, 1999), что подтверждается высокой частотой тромбогеморрагических осложнений (В.В.Серов, В.С.Пауков, 1995). По мнению В.Ф.Киричука, А.В.Лепилина, С.С.Савельевой, Т.В.Рогатиной (2000), указанные изменения обусловлены снижением антитромбогенной активности и антиагрегационной способности сосудистой стенки и повышением прокоагулянтной активности крови.
Существующая опасность у больных с флегмонами ЧЛО на фоне выраженной эндогенной интоксикации организма развития таких осложнений, как тромбоз внутричерепных синусов, тромбофлебит вен лица, глазницы и др., заставляют искать эффективные способы коррекции гемокоагуляционных нарушений.
Сосудисто-тромбоцитарное звено (СТЗ) представляет собой один из этапов гемостаза, предупреждающий или останавливающий кровотечение путем поддержания целостности стенок кровеносных сосудов и обеспечения его быстрого тромбирования. Для объективной оценки состояния СТЗ гемостаза необходима количественная характеристика тромбоцитов и определение их агрегационных свойств.
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")