Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургические аспекты комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области (обзор литературы) 13
1.1. Общая характеристика сочетанной травмы челюстно-лицевой области 13
1.2. Достижения в лечении сочетанной травмы челюстно-лицевой области за последние 10 лет 17
1.3. Современные принципы хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области 22
1.4. Сроки выполнения остеосинтеза при сочетанных травмах челюстно-лицевой области 24
1.5. Внеочаговые способы остеосинтеза при сочетанной травме челюстно-лицевой области 28
1.6. Этапы остеосинтеза при тяжелой сочетанной травме 31
1.7. Шкала для определения тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой челюстно-лицевой области 32
Заключение 34
Глава2. Материал и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методика статистической обработки результатов 47
Глава 3. Анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области, основанного на градациях тяжести состояния 50
3.1. Клиническая характеристика массива ретроспективного анализа 51
3.2. Лечебная тактика при сочетанной травме челюстно-лицевой области по данным ретроспективного анализа 54
3.3. Исходы лечения сочетанной челюстно-лицевой травмы по данным ретроспективного массива 61
3.4. Обсуждение результатов 66
Глава 4. Клиническое обоснование тактики хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, с позиций объективной оценки тяжести травм 69
4.1. Клиническая характеристика массива собственных наблюдений 69
4.2. Характер, и объем хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области 73
4.3. Общая характеристика ближайших исходов лечения 86
4.4. Ближайшие исходы лечения пострадавших с сочетанными травмами челюстно-лицевой области с позиции объективной оценки тяжести травм 97
4.4.1. Зависимость ближайших исходов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области, от общей тяжести повреждения 97
4.4.2. Зависимость ближайших исходов лечения от тяжести состояния пострадавших 101
4 Зависимость ближайших исходов лечения от сроков выполнения остеосинтеза при сочетаннои травме челюстно-лицевой области 106
Сравнительный анализ лечения пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой челюстно-лицевой области 110
Заключение 119
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Литература 132
Приложения 166
- Общая характеристика сочетанной травмы челюстно-лицевой области
- Материалы исследования
- Клиническая характеристика массива ретроспективного анализа
- Клиническая характеристика массива собственных наблюдений
Введение к работе
Актуальность исследования
Среди актуальных проблем современной хирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и других хирургических дисциплин проблема диагностики и лечения сочетанных травм занимает важное место. Это объясняется постоянно увеличивающейся частотой сочетанной травмы челюстно-лицевой области, трудностями диагностики и лечения этой категории пострадавших, высоким процентом летальных исходов и неудовлетворительных результатов лечения (Лукьяненко А.В., 1997; Трунин ДА., 1998).
Сочетанные травмы челюстно-лицевой области занимают особое место среди травматических повреждений скелета человека вследствие функциональных и косметических особенностей. В последние годы значительно увеличилась частота травматизма вследствие бурного развития промышленности, строительства, транспорта, что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы (Бобылев А.Г., 2004).
Актуальность проблемы для челюстно-лицевой хирургии обусловлена следующими основными причинами:
- во - первых, сведения о частоте сочетанных повреждений челюстно-лицевой области настолько противоречивы, что они не позволяют с определенной достоверностью судить об истинной частоте сочетанных повреждений челюстно-лицевой области в клинике для планирования работы;
- во - вторых, до сих пор нет единого мнения по таким вопросам, как оптимальных сроков оказания специализированной помощи при сочетанных повреждениях лица и других областей тела, а также методов оказания такой помощи;
- в - третьих, нет четких представлений о влиянии повреждений других областей тела на клиническое течение, лечение и исходы повреждений челюстно-лицевой области и, наоборот, какое влияние оказывают повреждения лица, челюстей и органов полости рта на клиническое течение повреждений других локализаций, иногда более тяжелых, чем челюстно лицевая травма;
- в - четвертых, в лечении сочетанных травм челюстно-лицевой области дискуссионным является вопрос о выборе оптимального метода и срока проведения остеосинтеза.
Большое количество классификаций остеосинтеза, по сроку их выполнения, а также разноречивые данные о ближайших исходах, показывают несостоятельность в определении лечебной тактики сочетанной травмы челюстно-лицевой области. Это говорит о необходимости разработки новых критериев для выбора срока, метода, и объема хирургического пособия, основанных на объективной оценке тяжести состояния пострадавших (Бажанов Н.Н., 1986; Лимберг А.А., 1931; Малышев В.А., 1986; Русаков А.Б., 1982; Yackson Y.T. et al., 1986). Реализация другого важнейшего принципа хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, принципа стабильности фиксации - теснейшим образом связана с особенностями и возможностями различных способов остеосинтеза (Дорофеев В.И., 1983; Ипполитов В.П., 1982; Павлов Б.Л., 1986).
В настоящее время арсенал хирургических методов фиксации переломов костей лицевого скелета при сочетанных травмах включает практически все известные способы остеосинтеза.
Сфера их применения определяется как объективными критериями: локализацией, характером перелома, состоянием пациента, так и субъективными факторами (Вайнштейн Е.А., 1986; Макиенко М.А., 1976; Плотников Н.А., 1986; Соловьев М.М., 1981; Чудаков О.П., 1989). Однако, несмотря на различие во взглядах, существует единство требований к этому методу лечения. Во-первых, прочность фиксации отломков, позволяющая приступить к ранней активизации пострадавшего и начать ранние движения нижней челюсти в поврежденном суставе; во — вторых, малотравматичность операции, которая не должна сопровождаться большой кровопотерей и эндотоксикозом; в-третьих, минимальное отрицательное влияние на процессы остеорепарации применяемых фиксаторов (Гельман Ю.Е., 1977; Каплан А.В., 1982; Мадай Д.Ю., 1997; Трунин Д.А., 1996).
В настоящее время глубоко изучены вопросы патогенеза сочетанных травм. Однако недостаточно ясным остается вопрос о непосредственном вкладе сочетанной травмы челюстно-лицевой области в развитие синдрома эндогенной интоксикации, являющегося патогенетической основой травматической болезни.
Исходя из вышесказанного, сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Разработка оптимальной тактики комплексного лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области на основании биометрической оценки тяжести повреждений и общего состояния пострадавших.
Задачи исследования
1. Провести анализ лечебной тактики и ближайших исходов лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, основанный на традиционных градациях тяжести состояния.
2. Разработать шкалу для определения объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области.
3. Обосновать оптимальные сроки и способы выполнения хирургических оперативных вмешательств у пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмами.
4. Определить зависимость ближайших исходов лечения сочетанных повреждений челюстно-лицевой области от тяжести травм и сроков проведения . хирургической обработки ран.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые разработана шкала для определения объективной оценки тяжести повреждений челюстно-лицевой области и на ее основе определена оптимальная тактика комплексного лечения сочетанных травм челюстно-лицевой области. Установлена зависимость результатов лечения от сроков выполнения остеосинтеза, тяжести повреждения, тяжести состояния пострадавших в день выполнения остеосинтеза. Доказано, что остеосинтез является надежным способом лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области, устраняющим источник эндотоксикоза. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией и практически не вызывает дополнительного послеоперационного стресса. Показано, что оптимальным для выполнения остеосинтеза является компенсированное и субкомпенсированное состояние пострадавших; в декомпепснрованном состоянии остеосинтез выполняется только у пациентов с тяжелыми повреждениями груди, таза, позвоночника, которым необходимо обеспечить мобильность для выполнения лечебных манипуляций и ухода. При этом остеосинтез выполняется наиболее щадящим способом - по методике М.А. Макиенко (1960) внашей модификации.
Практическая значимость
Разработана методика объективного контроля эффективности комплексной коррекции нарушенных функций у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО.
Комплексная коррекция уровня эндогенной интоксикации при сочетанной травме ЧЛО основана на объективной методике оценки тяжести повреждения пострадавших, что будет способствовать преемственности и последовательности хирургического лечения и интенсивной терапии.
Остеосинтез в комплексном лечении сочетанных травм является надежным способом лечения переломов челюстно-лицевой области и способствует существенному снижению уровня синдрома эндотоксикоза у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО.
Полученные результаты позволяют определить роль и место остеосинтеза в лечении сочетанных травм челюстно-лицевой области. Построение лечебной тактики не только на временных параметрах остеосинтеза, но и на объективной оценке тяжести состояния пострадавших способствовало снижению общей частоты развития осложнений в два раза, частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в 3,4 раза, сокращению сроков стационарного лечения и длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в 1,5-2 раза.
Определены показания к выполнению различных видов остеосинтеза при различном уровне компенсации состояния пострадавших.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Субъективность методов оценки тяжести состояния пострадавших приводит к неадекватной хирургической тактике: переоценка компенсаторных возможностей организма ведет к необоснованной летальности, недооценка -к потере оптимального времени хирургического лечения.
2. Внеочаговый остеосинтез является наименее травматичной операцией.
3. Оптимальным способом выбора рациональной тактики хирургического лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области является использование объективных методов оценки тяжести травм.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической и ортопедической стоматологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии, военно-полевой хирургии, термических поражений Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного медицинского университета г. Хабаровска, кафедры травматологии и ортопедии с курсами военно-полевой хирургии и стоматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (Самара, 2003), на заседании Хирургического общества Пирогова «Вклад профессора Лыткина М.И. в развитие отечественной медицины» (Санкт-Петербург, 2004), IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), Секции пластической хирургии Хирургического общества Пирогова «Устранения дефектов тканей верхней и средней зон лица у пострадавшей с тяжелой сочетаннои травмой» (Санкт-Петербург, 2004), «Хирургическое лечение пострадавшего с сочетаннои черепно-лицевой травмой» (Санкт-Петербург, 2005), «Опыт лечения сочетаннои челюстно-лицевой травмы в клинике военно-полевой хирургии за 20 лет» (Санкт-Петербург, 2005).
Реализация результатов исследования
Разработанные методологические принципы комплексного хирургического лечения сочетаннои травмы челюстно-лицевой области внедрены в практическую деятельность клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, в клиники хирургической и ортопедической стоматологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, а результаты исследования широко используются в учебном процессе этой кафедры, на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного медицинского университета г. Хабаровска, на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, а также в городских больницах городов Санкт-Петербурга, Саранска, Нижнего - Новгорода, Великого - Новгорода, Хабаровска.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Связь с планом основных научных работ. Тема диссертации соответствует научно - исследовательской тематике Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста включая введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и приложение. В списке литературы 295 источников, из них 200 отечественных и 95 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками.
Общая характеристика сочетанной травмы челюстно-лицевой области
На протяжении четырех последних десятилетий сочетанная травма остается объектом пристального внимания широкого круга исследователей и практических врачей (Иващенко Н.И., 1986; Краснов А.Ф., 1995; Самедов Д.М., 1981; Achard R. et al., 1972; Champy M. et al., 1977; Fladeui G., 1982).
Научно - технический прогресс, охватывающий все сферы человеческой деятельности сопровождающийся бурным развитием промышленности, строительства, транспорта, обусловил устойчивую тенденцию к увеличению общих показателей травматизма. Травма как причина смерти, является ведущей в возрасте от 20 до 60 лет (Краснов А.Ф., 1995; Плохотников Б.А., 2001; Слепченко М.А., 1982; Титова А.Т., 1982; Цыбуляк Г.Н., 1995; Huelke D. et al., 1975).
Среди всех пострадавших с множественными и сочетанными травмами удельный вес переломов средней и нижней зоны лица составляет 2-5% от всех стационарных травматических больных (Лурье Т.М., 1986; Медведев Ю.А., 1992; Ribiero М., et al., 2004). По данным (Лукьяненко А.В., 1978; Ioannides С. et al., 1984; Motomedi М., 2003; Swinson В., Lloyd Т., 2003;) - 8,5-12,6%.
В структуре сочетанных травм лица от 9% до 28,9% приходится на повреждение костей средней зоны лица, 70-90% на повреждения нижней зоны лица (Александров Н.М., 1986; Медведев Ю.А., 1992; Сидоров С.Д., 1984; Alexander I., 1947). Преобладание среди пострадавших мужчин от 75% до 89% по данным разных авторов (Трунин Д.А., 2001; Сысолятин П.Г., 1986; Tian W. et al., 1999) в основном наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) подчеркивает социально- экономическую значимость проблемы (Архипов В.Д., 1990; Семенова А.А., 1982; Шаргародскпй А.Г., 1981; Tian W. et al., 1999).
Наиболее частыми причинами возникновения этого вида травм служат дорожно - транспортные происшествия 50-71%, падения с высоты 18 - 24,5%, производственные травмы 4,5 - 25% случаев, бытовые травмы (удар тупым предметом) 12-15,5%, что предполагает сильное травмирующее воздействие на лицо, не офаничнвающееся переломами костей, а приводящее также к тяжелым повреждениям мягких тканей (Архипов В.Д., 1981; Крюков В.И. и др., 1970; Мыльникова Л.А., 2001; Самедов Д.М., 1981; Яковенко Л.М., 2001; Arfel G., 1976; Ansari М., 2004; Hogg N. et. al., 2000; Huelke D.P., Sherman H.W., 1975; Mc. Dade A.M. et al., 1982; Tian W. et al., 1999; Motamedi M., 2003; Gassner R. et al., 2003). Столь большие различия в причинах возникновения переломов костей лицевого черепа, по-видимому находятся в прямой зависимости от условий жизни в стране.
Этот факт подтверждается высокой частотой открытых переломов при сочетанных травмах, сопутствующими им обширными повреждениями мягких тканей, высокой частотой разъединения костей лицевого скелета от головного черепа, а также повреждением таких сосудов как лицевая и верхнечелюстная артерия (Александров Н.М., 1973; Гальцева И.В., 1986; Козлов В.А., 1986; Кудрявцев Б.П., 2000; Миранович СИ., 1999; Ioannides С. et al., 1984).
Совокупность всех указанных факторов объясняет высокую частоту травматического шока, возникающего у 50-72% пострадавших. В то же время, тяжесть травматического шока, обусловленного доминирующими повреждениями внутренних органов, значительно усугубляется наличием переломов челюстно-лицевой области (Родионов К.К., 1978; Веек С, 1979). В структуре переломов челюстно-лицевой области наибольший удельный вес приходится на переломы нижней челюсти 70-90%, за ними следуют переломы верхней челюсти 29,9-41%, переломы скуловой кости 18-37%, переломы стенок глазницы 18%, переломы костей носа 8-12%, переломы обеих челюстей 11,6% (Атькова Е.Л., 1984; Бесшапочный СБ., 1984; Дубов М.Д., 1933; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Низова Р.Ф., 1968; Титова А.В., Лимберг А.А., 1986; Carter Е., 1982).
Наиболее часто переломы челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой в 19,3%, одновременным повреждением нескольких областей челюстно-лицевой области - 24,5%, с повреждением глаз - 4,1%, с повреждениями носа, и придаточных пазух - 30,6%, с повреждениями конечностей с 37% до 46%», с повреждениями груди - 19%», живота - 20%, позвоночника с 4% до 7%, таза с 9% до 14% (Гельман Ю.Е., 1977; Дмитриева B.C., 1965; Кольцова Л.А., 1981; Марей И.М., 1980; Прокопьев Н.Я, 1977; Henderson D., 1974).
Сочетание повреждения головы и других областей тела составляет 38,8%, при этом повреждения двух областей 61,1%, трех 29,1%, четырех и более 9,2%-12,5%, пяти 2,8%, шести 0,7% (Иващенко И.И., 1986; Никитин Г.Д., 1983; LambergM.A., 1978).
Переломы костей лица редко являются непосредственной причиной смерти, за исключением случаев, когда они сопровождаются открытой черепно-мозговой травмой. В то же время, в постшоковом периоде они становятся причиной развития таких осложнений как сепсис, флегмоны, бронхопульмональные осложнения (Зуев В.П., 1986; Медведев Ю.А., 1986; Чистякова В.Ф., 1977).
Основной причиной развития бронхопульмональных осложнений является постоянная аспирация ротового содержимого и гнойного отделяемого полости рта. Ограниченные возможности самостоятельного дыхания, и иммунного статуса организма пострадавшего в целом (Дорофеев В.И., 1979; May М, Ogura J.H., Schram V., 1970).
Материалы исследования
В соответствии с целями и задачами настоящего исследования нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения ТСТ за 20 лет. Установлено, что из 3180 пострадавших 98,9 % (3145) имели травму головы. 14,97 % из массива данных пострадавших с сочетанной травмой головы (471 пострадавший) имели повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области.
У пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии с 1984г. по 2004г., долевой вклад повреждений ЧЛО в структуре повреждений головы был следующим:
Повреждение черепа и головного мозга наблюдалось у 69,3% пострадавших; Повреждение тканей и органов челюстно-лицевой области у 14,97%; Орган зрения повреждался в 6,0% поступивших больных; ЛОР - органы - в 4,2% случаев;
Сочетанные повреждения ЧЛО наблюдались в 5,43% случаев. Перелом нижней челюсти наблюдался в 47,1 % случаев, верхней челюсти -у 12,9%, скуловых костей - у 8,2 % случаев, перелом обеих челюстей - у 15,3% случаев, зубы и альвеолярные отростки челюстей повреждались в 16,5% случаев.
Абсолютное большинство пострадавших (90,6%) было доставлено в клинику службой скорой медицинской помощи в течение двух часов после получения травмы. Каждому пострадавшему в различные сроки после травмы был произведен остеосинтез, как минимум, одного перелома челюстно-лицевой области указанных локализаций.
Из числа обследуемых были исключены пострадавшие, погибшие в течение первых суток пребывания в клинике от несовместимых с жизнью повреждений или жизнеугрожающих последствий травмы.
При условии стремления к раннему остеосинтезу костей челюстно-лицевой области для наиболее ранней активизации пострадавших и профилактики развития осложнений, показание и сроки выполнения этих оперативных вмешательств оценивались различными методами. Это позволило сформировать две группы обследуемых пострадавших и провести сравнительный анализ особенностей течения травматической болезни, и ближайших исходов лечения в зависимости от лечебной тактики.
Первая группа, условно названная «массивом ретроспективного анализа» включала 298 пострадавших с СТ ЧЛО, находившихся на лечении с 1984 по 2000 гг.
Показания и сроки выполнения остеосинтеза костей челюстно-лицевой области в этой группе с минимальным риском для пострадавшего устанавливались на основании традиционных градациях тяжести состояния и тяжести повреждений.
Вторая группа включала 173 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетанными травмами челюстно-лицевой области, находившимися на лечении с 2001 года по 2004 год. В этой группе проводилось изучение возможностей оптимизации тактики хирургического лечения переломов путем применения методик объективной оценки тяжести травм.
Характеристика массива ретроспективного анализа
В первой группе («массив ретроспективного анализа» - МРА), как было указано выше, показания и сроки выполнения остеосинтеза костей челюстно-лицевой области с минимальным риском для пострадавшего устанавливались на основании традиционных градациях тяжести повреждений и состояния.
В качестве традиционных градациях тяжести повреждений использована классификация тяжести повреждений, разработанная А.Б. Русаковым и Д.Е. Малаховским (1980). В качестве критериев тяжести повреждений использовались жизнеопасность повреждений, вероятность осложнений и исходы (инвалидность и срок потери трудоспособности). Все травмы по тяжести делились на 5 групп. 1. Повреждения, не совместимые с жизнью — обширные повреждения жизненно важных органов с быстрым развитием явлений декомпенсации жизненно важных функций, неустранимых при ранней комплексной терапии. 2. Крайне тяжелые повреждения - повреждения жизненно важных органов или обширных анатомических областей, сохранения жизни при которых возможно при проведении комплекса экстренных лечебных мероприятий. 3. Тяжелые повреждения - анатомические повреждения, непосредственно не угрожающие жизни, но способные привести к нарушению функций органов и систем или развитию жизнеопасных осложнений. 4. Повреждения средней тяжести - повреждения, не представляющие опасности для жизни, но часто приводящие к инвализации или длительной потери трудоспособности. 5. Легкие повреждения - не угрожающие жизни, не приводящие к развитию осложнений, инвалидности и длительной потери трудоспособности.
Тяжесть состояния оценивалась по описательной классификации, разработанной Русаковым А.Б и Малаховским Д.Е.(1980) Она предполагала выделение 5 градаций состояния.
Клиническая характеристика массива ретроспективного анализа
Средний балл тяжести повреждений в ретроспективном массиве составил 6,6 + 0,3 балла, а повреждении челюстно-лицевой области 2,5+0,1 балла.
Клинические признаки травматического шока на месте происшествия (по данным сопроводительного талона скорой медицинской помощи) диагностированы у 80,2% пострадавших. Около половины из них (45,1%) были доставлены в клинику специализированными реанимационно-хирургическими бригадами.
Об эффективности мероприятий интенсивной терапии на догоспитальном этапе свидетельствует снижение количества пострадавших с явлениями шока на момент поступления в клинику до 36,6%. Жизнеугрожающие последствия травмы имели место в 24,3% случаев, при этом наиболее часто они были представлены продолжающимся кровотечением - в 37,5%. ОДН -диагностирована у 37,5% а нарушение функций жизненно важных органов отмечались у 22,2% пострадавших, асфиксия - 6%.
Оценка общего состояния пострадавших проводилась субъективно с помощью традиционных градаций (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное) при поступлении в клинику, оцениволось состояние на 1-е, 3-й и 6-е сутки, а у части пострадавших в день выполнения остеосинтеза. Доминирующее повреждение также определялось субъективно с помощью традиционных градаций тяжести повреждений по отношению к одной анатомической области. Повреждение головы при ТСТ за 20 лет имели место у 3145 пострадавших. Они были представлены в основном нетяжелой ЧМТ; сотрясение и ушибы ГМ легкой степени диагностированы у 1620 человек (51,5%). Ушибы ГМ средней степени тяжести имели место у 856 (27,2%) пострадавших. Тяжелые ушибы ГМ наблюдались у 232 (7,4%). У 437 пострадавших (13,9%) потребовалось выполнение декомпрессионной трепанации черепа по поводу сдавления ГМ. Среди всех пострадавших с повреждением головы ЧЛТ диагностирована у 471 пострадавшего (14,9%).
Повреждение груди, имевшие место в 233 наблюдениях (7,4%) в половине случаев характеризовались одиночными (до 3-х при односторонних и до 4-х при двухсторонних) переломами ребер. В 101 (3,2%) случаях диагностированы множественные одно- и двухсторонние переломы, которые у 51(1,6%) пострадавших сопровождались образованием реберного клапана. В 65 (2,1%) наблюдениях травма груди сопровождалась повреждением легких с возникновением пневмоторакса (у 16 человек — в сочетании с гематороксом). Таким образом, повреждение груди было доминирующим компонентом СТ в 7,4% случаев.
Среди 233 пострадавших (7,4%), имевших повреждение живота доминирующим по тяжести повреждением. У 128 пострадавших была выполнена лапаротомия, в ходе которой наиболее часто диагностировались повреждения паренхиматозных органов-у 135 пациентов (4,3%).
Повреждения таза характеризовались преобладанием множественных переломов костей (у 265 из 280 пострадавшего с этим видом травматической патологии), что, вероятно, и определило одно из ведущих мест его среди доминирующих по тяжести повреждений - в 8,9% случаев. Повреждение тазовых органов диагностированы у 24-х пострадавших.
Повреждение конечностей в структуре ТСТ имели место в 52,5% случаев. Наиболее типичной локализацией- у пострадавших 1403 (44,6%) для переломов конечностей в пределах одного сегмента было бедро, голень встречалась у 377 (12%). Открытые переломы встретились у 638 пострадавшего (20,3%).
Повреждение челюстно -лицевой области в структуре ТСТ имели место у 298 пострадавших (14,9%). Среди изолированных повреждений ЧЛТ наиболее типичной локализацией 15,7% была верхняя челюсть. Количество переломов нижней челюсти встречалось в 10,6%, скуловой кости в 8,2%. Сочетание переломов костей 2-х и более областей лица имело место у 56,7%. Открытые переломы встречались у 45,3%.
Локализация и частота переломов челюстно-лицевой области представлена в таблице 5. Таким образом проанализировав 3180 историй болезни пострадавших с ТСТ за 20 лет, у 3145 (98,9%) имеются повреждения головы. У этих 98,9% пострадавших доминирующей областью повреждения в ретроспективном массиве были конечности 52,5% и челюстно-лицевая область 471 (14,9%). Жизнеугрожающие последствия травмы развивались в 24,3% случаев. В структуре ТСТ ЧЛО множественные переломы составили 56,7%, причем наиболее типичной локализацией в пределах одной челюстно-лицевой области была верхняя челюсть (15,7%). Сочетание переломов двух и более выявлено в 56,7% случаев, переломы костей нижней челюсти 10,6%, скуловой кости 8,2%, костей носа 1,5%, решетчатой кости 3,8%, стенок орбиты 3,4%.
Клиническая характеристика массива собственных наблюдений
Средний балл общей тяжести повреждений в массиве клинических наблюдений составил 5,5 + 0,5, а повреждений челюстно-лицевой области -2,4+ 0,1 балла. Средний балл тяжести состояния составил 25,3 + 0,7, причем большинство пострадавших поступило в клинику в тяжелом состоянии (54,7%), в состоянии средней тяжести поступило 29,1% пострадавших, в крайне тяжелом состоянии - 16,2% и в критическом - 0,9% пострадавших.
Характеристика массива по частоте повреждений различных областей тела представлена в таблице 11.
Наиболее частым компонентом сочетанной травмы была ЧМТ, имевшая место в 167 наблюдениях (96,5%). По степени повреждения головного мозга преобладали легкие черепно-мозговые травмы (сотрясения и ушибы мозга легкой степени) - 78,6%. Ушибы головного мозга средней степени тяжести, как правило, с переломами костей свода и (или) основания черепа, диагностированы у 14,5% пострадавших. Ушибы головного мозга тяжелой степени обнаружены у 6,8% пострадавших.
На втором месте по частоте встречаемости была травма конечностей, диагностированная у 43 (24,85%) пострадавших. Морфологически она характеризовалась преобладанием переломов нижних конечностей (33 человекА) и переломов верхних конечностей (10 человек).
На третьем месте по частоте встречаемости была травма груди, диагностированная у 40(23,12%) пострадавших. Морфологически она характеризовалась преобладанием множественных односторонних (28 человек) и двухсторонних (10 человек) переломов ребер, а в двух случаях повреждение грудной стенки сопровождалось образованием реберного клапана. Повреждение легких с возникновением пневмоторакса (в 5 случаях - в сочетании с гемотораксом).
Повреждения живота диагностированы у 33 (19,07%) пострадавших, 16 из них была выполнена лапаротомия, показаниями к которой явились признаки внутрибрюшинного кровотечения или перитонита. В ходе оперативного вмешательства у 3-х пострадавших обнаружены повреждения полых органов (тонкой и толстой кишки), сочетание повреждения полых и паренхиматозных органов диагностировано в одном случае. У 9 (5,2%) пострадавших обнаружены повреждения паренхиматозных органов и у такого же количества пострадавших источником кровотечения явились повреждения внеорганных образований.
Из 10 (5,78%) пострадавших с переломами костей таза в 4 случаях (2,1%) имело место повреждение мочевого пузыря и уретры, а в 3,4% случаев переломы костей таза носили множественный характер. Значительная деформация тазового кольца при множественных переломах у 3 пострадавших явилась показанием к выполнению внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами.
У 173 пострадавших, находившихся на лечении в клинике ВПХ с 2001 г. по 2004 г. с ТСТ ЧЛО локализация переломов представлена в таблице 12.
Как следует из данных таблицы, наиболее часто в изолированном виде встречались переломы нижней челюсти - в 24,8%. Представляющие наибольший клинический интерес множественные переломы костей челюстно-лицевой области имели место в 43,42%.
В структуре переломов костей челюстно-лицевой области отмечено значительное преобладание переломов костей средней зоны лица (71,74%), по сравнению с верхней (3,46%), и нижней зоной (24,8%).
Сочетание переломов костей этих локализаций диагностировано у 22 пострадавших (12,71%). Повреждение одной челюстно-лицевой области (43,42%), повреждение двух областей (31,8%), повреждение трех (11,62%), множественные переломы (21,38%) пострадавших. Открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей встретились у наблюдениях (5,1%).
Частота развития жизнеугрожающих последствий травм является одной из лучших клинических характеристик сочетанных травм, поскольку именно они в остром периоде травмы определяют лечебную тактику и ближайший исход. В 20,9% случаях причиной тяжелого и крайне тяжелого состояния пострадавших при поступлении в клинику явились жизнеугрожающие последствия травмы. Наиболее типичными из которых были: продолжающееся кровотечение- 35,9%, острая дыхательная недостаточность - 32,4%, нарушение регуляции жизненно важных функций вследствие повреждения головного мозга - 21,6%, асфиксия -10,1%.
Таким образом, средний балл общей тяжести повреждений в массиве клинических наблюдений составил 5,5 + 0,5, а повреждений челюстно-лицевой области - 2,4 + 0,1 балла. Средний балл тяжести состояния составил 25,3 + 0,7, причем большинство пострадавших поступило в клинику в тяжелом состоянии 54,7%, в состоянии средней тяжести поступило 29,1% пострадавших, в крайне тяжелом состоянии - 16,2% и в критическом - 0,9% пострадавших. Наиболее часто переломы костей челюстно-лицевой области сочетались с черепно-мозговой травмой 96,6%, второе место по частоте занимает травма конечностей 25,6%, трете - травма груди 23,1%. Повреждения живота диагностированы у 33 19,07% пострадавших, травма таза - у 5,5%.
