Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы хирургической тактики и стратегии лечения пациентов с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости (обзор литературы)
1.1. Концепция программированной релапаротомии в неотложной хирургии абдоминальной травмы 10
1.2. Исторические аспекты развития хирургической тактики «контроля повреждений» 15
1.3. Показания к применению тактики «контроля повреждений» 21
1.4. Отдельные элементы тактики «контроля повреждений» 25
1.5. Метаболический статус при тяжелой абдоминальной травме .34
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Общая характеристика пострадавших 43
2.2. Характеристика исследуемых групп 46
2.3. Оценка тяжести травм в исследуемых группах 51
2.4. Методы диагностики и проведенных исследований 56
Глава 3. Клиническая оценка тактики «контроля повреждений» в хирургическом лечении пациентов с изолированной и сочетаннон абдоминальной травмой
3.1. Анализ дооперационных этапов лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой 63
3.2. Особенности первичного хирургического вмешательства 68
3.3. Проблемы интенсивной терапии в послеоперационном периоде
3 3.4. Программная релапоротомия в тактике «контроля повреждений» у пациентов с абдоминальной травмой 88
3.5.Сравнительная оценка результатов хирургического лечения с использованием тактики «контроля повреждений» 92
Обсуждение результатов 98
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Исторические аспекты развития хирургической тактики «контроля повреждений»
- Метаболический статус при тяжелой абдоминальной травме
- Методы диагностики и проведенных исследований
- Программная релапоротомия в тактике «контроля повреждений» у пациентов с абдоминальной травмой
Введение к работе
Актуальность проблемы. У части больных с острой абдоминальной патологией остается приемлемой обычная тактика с исчерпывающей и окончательной хирургической обработкой поврежденного органа. В случае развития у таких больных послеоперационных осложнений выполняются повторные операции. Однако последние не планируются во время первой операции и выполняются только при развитии осложнений. Эти вмешательства относятся к операциям, выполняемым «по требованию» [Абакумов М.М. и др., 2001].
В ряде других клинических ситуаций: перитонитах различного генеза, острой ишемии кишечника различного происхождения, травмах и ранениях органов брюшной полости, - предлагается применение тактики сокращенной лапаротомии с запланированной релапоротомией. Это, т.н. операции «по программе» [Апарцин К.А. и др., 2005]. Исходя из этого, на современном этапе рассматриваются 3 основных варианта хирургических вмешательств, выполняемых «по программе»: 1) программная санационная релапаротомия; 2) релапаротомии типа "second-look" (операции «второго взгляда»); 3) программная релапаротомия для «контроля повреждения» (операции "damage control").
Рост числа техногенных катастроф, вооруженных конфликтов, дорожно-транспортных происшествий и преступности привел к значительному повышению удельного веса травмированных пациентов хирургического профиля [Селезнёв С.А. и др., 2004]. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек. По данным литературы травмы живота составляют 57% от общей травмы [Трусов А.А., 1999], при этом, на долю сочетанных повреждений приходится 60-70%, а летальность колеблется в пределах 40-80% [Озерецковский Л.Б. и др., 2001]. За счет сокращения сроков доставки пострадавших в лечебные учреждения увеличилась доля пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми, порой, несовместимыми с жизнью повреждениями [Теодоридис К.А., 2001].
До настоящего времени сохраняется очень высокий уровень интраоперационной и ранней послеоперационной летальности, достигающей 70-80% и не имеющей тенденции к существенному снижению [Beal S.L., 1990], что делает
В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы [Rotondo M.F., et al., 1993; 1997]. Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного этапного лечения пострадавших.
Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения этой категории пострадавших представляет собой сложную и до конца не решенную проблему. Более того, это направление до сих пор не получило в нашей стране широкого одобрения и применения. В наибольшей степени это связано с тем, что сохраняется инерция мышления, связанная со стереотипами в принятии решений хирургической бригадой, когда «по старинке» считается «правильным» выполнение полной и окончательной композиции вмешательства [Johnson J.W. et al., 2001]. Требуют уточнения объективизация показаний к переходу на применение тактики «контроля повреждения», выбор оптимальной композиции первичного вмешательства, адекватного проведения этапа интенсивной терапии и подготовки к повторной операции.
Цель работы. Обоснование основных путей в улучшении результатов хирургического лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой при использовании тактики «контроля повреждения».
Задачи исследования.
Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.
Уточнить критерии перехода на тактику «контроля повреждений» и алгоритм действий хирурга в ходе первичного хирургического вмешательства.
Оптимизировать лечебную тактику в раннем послеоперационном периоде, уточнить сроки и показания для проведения программированной релапаротомии.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с абдоминальной травмой при использовании обычной хирургической тактики и тактики «контроля повреждения».
Научная новизна.
Систематизированы основные причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с изолированной и сочетанной травмой живота.
Обоснованы основные пути улучшения результатов применения тактики контроля повреждения в хирургии тяжелой абдоминальной травмы.
Практическая значимость работы.
Уточнены показания к переходу на тактику контроля повреждения, рекомендован алгоритм действий оперирующего хирурга и обоснована необходимость использования декомпрессивных методов закрытия живота.
Оптимизирован этап ранней послеоперационной реабилитации и мониторинга при проведении тактики контроля повреждения у пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.
Уточнены сроки и показания к проведению программированной релапаротомии после этапа сокращенного первичного хирургического вмешательства при применении тактики контроля повреждения.
Реализация результатов работы.
Оптимизированная тактика «контроля повреждения» внедрена в клиническую практику отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. - д.м.н., проф. А. Г. Шерцингер) Учреждения Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (дир. -д. м. н., профессор С.Л. Дземешкевич) на базе ГУ ГКБ №20 ( глав, врач Л.Л. Тутанцев).
Апробация работы. Основные положения работы доложены на IV Всероссийской конференции общих хирургов (Ярославль, 14-15 мая 2007 г) и на хирургической конференции «V Успенские чтения» (Тверь, 4-5декабря, 2008 г).
Публикации: по теме диссертации в центральной печати опубликованы 4 научные работы.
Структура и объем диссертации
Материал диссертационной работы изложен на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 рисунками, 13 таблицами. В список литературы включены 175 источников, из них 60 отечественных и 115 иностранных авторов.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Исторические аспекты развития хирургической тактики «контроля повреждений»
Несмотря на то, что концепция этого типа релапаротомии была сформулирована A.Shaw еще в 1957 г., тем не менее, работ, посвященных анализу результатов таких вмешательств, немного, а сама целесообразность такого подхода требует дальнейшего изучения и обоснования [25, 34, 173, 175].
Хирургическая тактика "damage control" (контроль повреждения), получившая наибольшее развитие и применение в последние три десятилетия в большей степени при травмах живота [167, 171, 174], в существенной мере отличается от программируемых санационных релапаротомии и метода «second look». Данный подход используется у раненых и пострадавших в крайне тяжелом и терминальном состоянии, с тяжелыми повреждениями, выраженной кровопотерей и с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
Существует несколько синонимов термина "damage control", употребляемых за рубежом [89, 115, 116]: abbreviated laparotomy and planned reoperation (сокращенная лапаротомия с запланированной релапоротомией); bail out (быстрое окончание операции); etappen lavage (этапные санации); delayed gastrointestinal reconstruction (отсроченная гастроинтестинальная реконструкция); staged celiotomy (этапные операции). В России чаще всего используются термины — «этапная хирургическая коррекция» или «сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией» [117, 118].
Однако наибольшее распространение получил термин "damage control", предложенный M.F.Rotondo и C.W.Schwab в 1993 году. Термин был взят из технического лексикона [155, 157], и, в смысловом отношении, определяется как «предотвращение развития неблагоприятных исходов».
Несмотря на различие названий, данный подход можно охарактеризовать как многоэтапную хирургическую тактику, направленную на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.
M.F.Rotondo и C.W.Schwab [155, 157] предложили принцип трехэтапного лечения больных с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.
Согласно их представлениям, первый этап включает в себя проведение экстренного, максимально быстрого оперативного пособия с целью остановки продолжающегося кровотечения любым простым и надежным способом и устранения источника инфицирования брюшной полости (при перитоните) с последующим временным закрытием брюшной полости без натяжения с целью профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии, известного в иностранной литературе, как abdominal compartment syndrome (ACS).
Вторым этапом проводится комплексная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения с целью максимально возможного восстановления физиологических процессов организма. Интенсивная терапия состоит из комплекса мероприятий по коррекции центральной и периферической гемодинамики, анемии, водно-электролитных нарушений, гипоксии, температуры тела, системы гемостаза и др.
Третий этап, начало которого соответствует сроку 24-72 часа после первичной лапаротомии, подразумевает проведение «окончательного» оперативного пособия, состоящего, как правило, из удаления гемостатических тампонов, выполнения реконструктивных действий в необходимом объеме и последующего ушивания брюшной стенки.
-14 В своей работе M.F.Rotondo сообщил о 77% выживаемости тяжело травмированных пациентов с повреждением крупных кровеносных сосудов брюшной полости, в сочетании с поражением двух или трех областей тела. В группе, где проводилось традиционное лечение, выживаемость пострадавших составила 11% [155, 157].
Дальнейшее развитие концепция многоэтапных операций получила в работах JJohnson, добавившего четвертую, а, фактически, начальную фазу, названную точкой отсчета («ground zero»). Тем самым, J.Johnson сделал акцент на необходимости проведения комплекса мероприятий также и на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Период «ground zero» включает в себя максимально быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение, проведение трансфузионной терапии и комплекса мер по профилактике гипотермии, а также, простейших мер компенсации соматического статуса [124, 125].
Важным вкладом в развитие тактики «этапной хирургической коррекции» стали исследования A. Hirshberg (1994), который сформулировал основные показания к ее проведению: 1) необходимость форсированного окончания операции у пострадавших с массивной кровопотерей, коагулопатией и гипотермией; 2) наличие источников кровотечения, не подлежащих одномоментному устранению (множественные разрывы печени, поджелудочной железы, внутритазовых гематом с кровотечением в брюшную полость); 3) отсутствие возможности ушить операционную рану традиционным способом [118, 119, 120].
Прежде чем тактика сокращенной лапаротомии стала освещаться в литературе как самостоятельный хирургический подход, получили развитие её отдельные элементы [5, 6, 7]. Одним из них являлась тампонада раны печени и околопеченочного пространства марлей при её повреждениях. Этот технический прием применялся в качестве вынужденного, или, «метода отчаяния» при невозможности остановить кровотечение другими способами.
Первое упоминание о тампонаде сделал J.Pringle в 1908 году, когда предложил останавливать кровотечение из раны печени наложением швов поверх марлевого тампона [150]. В 1913 году W.Halsted модифицировал и более подробно описал данный способ [114]. В начале XX века, с учетом уровня медицины того времени, такой подход к лечению тяжелых повреждений печени считался прогрессивным.
Во время Великой Отечественной войны тампонада марлей производилась в 8,7% случаев при изолированных ранениях печени и в 13,3% при сочетании ранений полых и паренхиматозных органов [16, 23, 42]. Выполнялась она в тех случаях, когда любое другое вмешательство оказывалось невозможным или по состоянию раненого, или по характеру повреждения печени. Тампон удалялся после его ослизнення без выполнения релапаротомии. В дальнейшем, по мере совершенствования хирургической техники и интенсивной терапии, данный способ стал утрачивать свое значение.
Метаболический статус при тяжелой абдоминальной травме
В ряде исследований [140, 156] была показана связь между высоким показателем летальности и выраженностью гипотермии у пострадавших.
J.Michenfelder et al. определили, что ни один пострадавший с температурой ниже 32С не выжил, и расценили этот уровень температуры критическим для выживания [140]. Связан ли повышенный уровень летальности пострадавших и раненых причинно с гипотермией, или она является сопутствующим фактором, возникающим вследствие выраженных метаболических расстройств - до конца неясно.
JJ.Ronco et al. [154] документировали, что процесс умирания сопровождается прогрессирующей недостаточностью потребления кислорода и метаболических процессов. M.Rohrer et al. [153] не нашли различий в исходах среди пациентов с гипотермией, которые имели значительные повреждения.
В другом исследовании [144] был получен более низкий уровень ранней летальности среди пострадавших, которых целенаправленно согревали. Для восстановления гемодинамики таким пациентам требовался меньший объем инфузионно-трансфузионной терапии. Однако общая летальность не отличалась от контрольной группы.
Гипотермия вызывает наибольшее значение имеют нарушения функций сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза. При температуре организма ниже 30С возбудимость миокарда резко возрастает, а температура 28С является порогом возникновения фибрилляции. Интубация трахеи, зондирование желудка, сердечно-легочная реанимация и даже перемещение пациента, могут спровоцировать фибрилляцию сердца. Проведенное S.M.Frank et al. исследование [104, 105] показало, что интраоперационная поддержка нормальной температуры организма уменьшила частоту гемодинамически важных аритмий по сравнению с пациентами, температура которых упала в среднем до 34,5 С.
Среди других расстройств со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, описаны уменьшение сердечного выброса, увеличение периферического сосудистого сопротивления, угнетение сократимости миокарда, замедление проводимости сердца, угнетение дыхательной функции, смещение кривой насыщения гемоглобина кислородом влево [109].
К развитию коагулопатии ведут гипотермия, ацидоз и последствия массивной гемотрансфузии. Даже если достигнута механическая остановка кровотечения, у пациента может продолжаться кровотечение из всех поверхностей разрезов. Это ведет к усилению явлений геморрагического шока, углублению гипотермии и ацидоза, укрепляя порочный круг [6, 8, 18].
Некоторые авторы полагают, что определенная доля ранней летальности пострадавших с гипотермией связана с усилением приобретенной коагулопатии. Гипотермия, особенно с сопутствующей избыточной инфузионно-трансфузионной терапией вызывают приобретенную коагулопатию и усиливают кровоточивость [19, 21, 22]. Ретроспективные исследования [84, 85, 87] показали, что гипотермия увеличивает интраоперационную потерю крови независимо от степени повреждения и, несмотря на адекватную трансфузионную терапию, развивается выраженное кровотечение.
Существует много факторов, которые вносят вклад в нарушение коагуляции, а именно: потребление и разбавление тромбоцитов и факторов свертывающей системы крови, активация фибринолиза, изменения электролитного баланса кальция, повреждение эндотелия сосудов, эндотоксин и другие вазоактивные медиаторы, ацидоз и гипотермия. По этой причине изолированная оценка непосредственного эффекта гипотермии трудна.
Ряд авторов [92, 93, 96] показали, что ферментативные реакции каскада свертывания зависят от температуры, и при гипотермии возникает качественная дисфункция факторов свертывающей системы крови.
MJ.Rohrer et al. [153] в своем исследовании продемонстрировали, что вклад гипотермии в развитие коагулопатии пропускается во время исследования при стандартной температуре. Кроме того, гипотермия угнетает функциональное состояние тромбоцитов, что было показано в 1996 году F.K. Orkin et al. на модели животных [145].
Некорригированный геморрагический шок приводит к неадекватной перфузии клеток, анаэробному метаболизму и продукции молочной кислоты. Аминокислоты и свободные жирные кислоты, которые в нормальных условиях окисляются с образованием энергии, при шоке накапливаются в тканях. Одновременно с этими процессами происходит углубление недостаточности компенсаторных механизмов, в частности, истощение бикарбонатного буфера крови, почечного и легочного путей компенсации. Это ведет к глубокому метаболическому ацидозу, который действует на механизмы свертывания крови и усиливает коагулопатию и кровопотерю [81, 90, 94, 95].
Таким образом, в последние десятилетия хирургическая тактика сокращенной лапаротомии активно внедряется для лечения пациентов с тяжелыми поражениями органов брюшной полости и значительной кровопотерей, как альтернатива обычной хирургической тактике.
В литературе имеются убедительные данные об отрицательном влиянии длительной полостной операции на функциональное состояние организма таких пострадавших, аргументирующие необходимость применения тактики «damage control».
Хирургическая тактика, обозначаемая в зарубежной литературе термином «damage control» (контроль повреждения), является одним из наиболее важных достижений в ургентной хирургии за последние 20 лет [8, 11,14,113].
Однако, основные принципы этой тактики принимаются к действию хирургами медленно, так как, они «нарушают» обычную хирургическую практику, заключающуюся в том, что лучшим решением для пациента является первичная и окончательная операция.
Несмотря на активно проводимые исследования, проводимые в области новой хирургической тактики лечения пациентов с тяжелой абдоминальной и сочетанной травмой, это направление до сих пор не получило широкого одобрения и применения в нашей стране.
По мнению ряда специалистов [8, 14, 30], для того, чтобы пациент выживал после большой разрушительной травмы, следует «перестроить» мышление операционной бригады, изменить старые стереотипы по тактике лечения этой тяжелой категории больных. К сожалению, следует констатировать, что коренной ломки «старого мышления» относительно изменения тактики хирургического лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой до настоящего времени не произошло.
Методы диагностики и проведенных исследований
Анализ времени, прошедшего с момента получения травмы до госпитализации, показал, что этим фактором, обладающим потенциально отрицательным влиянием на клинический статус пострадавших, можно в целом пренебречь, так как, все 42 пациента были доставлены в стационар в течение 2 часов, а 31 (73,8 %) пострадавший - в течение первого часа после получения травмы. Причем, различия по этому параметру в исследуемых группах были незначительны (таблица 9) и не могли существенно влиять на результаты хирургического лечения в исследуемых группах пациентов.
Относительно поздние поступления (более 1 часа с момента получения травмы) были связаны с задержкой траспортировки или удаленностью от лечебного учреждения и отмечены лишь в 11 наблюдениях. Нами отмечена тенденция, которая заключалась в том, что, чем тяжелее по клиническому статусу был пациент, тем быстрее он доставлялся в стационар. По-видимому, это связано с определенными психологическими факторами со стороны людей, окружавших пациентов в момент травмы.
В контрольной группе из 16 (72,7%) пациентов, доставленных в срок до 1 часа, 10 пострадавших имели проникающее ножевое ранение, 3 -перенесли автокатастрофу, 2 — доставлены после кататравмы и 1 - поступил в связи с побоями. Остальные 6 (27,3%) пациентов (5-е проникающим ножевым ранением и 1 - после перенесенных побоев) были госпитализированы в течение 2 часа с момента получения травмы.
Из 15 (75%) пострадавших основной группы, доставленных в стационар в сроки до 60 минут от получения травмы, 6 пациентов были с проникающим ножевым ранением, 5 - были травмированы в результате автоаварии и 4 — с последствиями кататравмы. Остальные 5 (25%) пострадавших (3 пациентов с побоями, 1-е кататравмой и еще 1 - с проникающим ножевым ранением) были госпитализированы в течение 2 часа с момента получения травмы.
Необходимо отметить, что за счет сокращения сроков доставки пострадавших увеличилась доля пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми, порой, несовместимыми с жизнью повреждениями, что является характерной чертой травмы мирного времени.
Основная задача диагностического этапа - определение показаний к немедленной операции. При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативными. При нестабильной гемодинамике все необходимые исследования у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота (рентгенография полостей, черепа, костей таза, конечностей, УЗИ, центез полостей, ЭКГ, забор крови на анализы и др.) должны осуществляться в условиях операционной на фойе инфузионной терапии и респираторной поддержки. При стабильной гемодинамике диагностические исследования могут выполняться в традиционной общеизвестной последовательности: жалобы, анамнез травмы, физикальное обследование в условиях приемного отделения.
Спутанность сознания (ЧМТ, алкогольное опьянение), характерная для сочетаннои травмы, значительно затрудняет, а иногда и невозможно общение с пострадавшим и делает физикальное обследование недостоверным. Очень трудной проблемой является диагностика основной причины нестабильной гемодинамики.
Нами проведен анализ результатов УЗИ у 108 пострадавших с сочетанными повреждениями живота. Выполнение исследования было затруднено подкожной эмфиземой (14 наблюдений) и реанимационными действиями (5 наблюдений).
У 35 пострадавших (23,3%) в связи с малоинформативным УЗИ был выполнен лапароцентез с перитонеальным диагностическим лаважом. ДПЛ как основное исследование в диагностике внутрибрюшного кровотечения использован у 23 пострадавших. Показания к операции после ДПЛ были определены у 16 пострадавших. Из них у 9 в связи с ложнопозитивным результатом исследования были выполнены лапаротомии, что привело в 3 наблюдениях к летальному исходу.
Нами проведен анализ результатов лапароскопических исследований у 42 пострадавших с повреждениями живота при сочетаннои травме. Из них у 19 лапароскопию проводили после УЗИ, а в 6 наблюдениях - после лапароцентеза. У 7 из 42 (16,6%) пострадавших неадекватная оценка данных лапароскопии (гемоперитонеум менее 300 мл крови при непродолжающемся кровотечении, поверхностные повреждения печени, брыжейки тонкой кишки, диапедез крови при переломе таза) послужила показанием к диагностической операции. Из 7 пострадавших после неоправданных диагностических лапаротомии умерли 5.
Все пациенты основной и контрольной групп были оперированы в различные сроки от момента поступления. Подавляющее большинство пациентов были оперированы в течение первого часа с момента поступления.
В основной группе у 7 (35 %) пострадавших клиническая диагностика повреждения органов брюшной полости с тяжелым внутрибрюшным кровотечением не вызывала сомнений, они были срочно транспортированы в оперблок и оперированы в течение 15-30 минут с момента поступления.
У 10 (50%) травмированных потребовалось минимальное дообследование и в течение 60 минут с момента поступления они были оперированы. УЗ (15%) пациентов сроки с момента поступления до операции не превышали 90 минут (рис. 8).
Распределение пострадавших по срокам операции Задержка с операцией в течение 1,5 часов в трех наблюдениях с закрытой травмой живота была связана с неясностью характера повреждений в ходе проводимой диагностики и отрицательными результатами лапароцентеза, что потребовало выполнения диагностической лапароскопии, на основании результатов которой были выставлены показания к лапаротомии.
В контрольной группе интервал между поступлением и операцией был представлен следующим образом: 9 (40,9%) пострадавших были оперированы в течение 30 минут с момента поступления, 11 (50%) травмированных в течение 60 минут и 2 (9,1%) в течение 90 минут. Задержка у 2 пациентов была связана с несогласием на операцию.
Хронометраж диагностического этапа свидетельствует о том, что для постановки полного и точного диагноза в обеих исследуемых группах, примерно, у 50% пациентов потребовалось достаточно значимое время, в среднем до 1 часа, Хотя в ряде случаев диагностика не представляла каких-либо проблем и показания к срочной операции определялись при визуальном внешнем осмотре пациента или путем стандартного физикального обследования (рис. 9, 10).
Программная релапоротомия в тактике «контроля повреждений» у пациентов с абдоминальной травмой
В одном из наших наблюдений был отмечен рецидив кровотечения после тампонады печени, который был связан с недоучетом вектора сдавления печени, зависящий от характера повреждений печени.
Следует вкратце остановиться на технологии хирургической обработки других органов в условиях множественной абдоминальной травмы в рамках тактики «контроля повреждений».
В отношении больших повреждений селезенки методом выбора является спленэктомия, которая может быть выполнена достаточно быстро, что отвечает принципам тактики «контроля повреждений». Попытки сохранить селезенку обычно занимают много времени и склонны к неудаче, чтобы рекомендовать их при тактике " контроля повреждений".
После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, путем прекращения поступления кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и тонкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении в рамках традиционной тактики обычно производится резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того, часто в этих условиях трудно определиться с границами резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более целесообразно резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике «контроля повреждений», особенно если живот остается открытым.
Травма поджелудочной железы редко требует или позволяет выполнить окончательное вмешательство при использовании тактики «контроля повреждений». Малые повреждения, не затрагивающие проток не требуют специфического хирургического лечения. По возможности дренаж для аспирации может быть поставлен к месту травмы, но это не надо делать, если живот тампонируется и оставляется открытым. При дистальной травме поджелудочной железы с большим разрушением тканей, включая панкреатический проток, допускается быстрое выполнение дистальной резекции поджелудочной железы. Массивная травма панкреатодуоденального комплекса практически всегда сопровождается травмой окружающих структур. Пациенты не переносят больших операций, таких как, панкреато-дуоденальная резекция. Должны быть выполнены только гемостаз, некрэктомия и, далее, при сохраняющемся кровотечении -тампонада. Небольшие повреждения 12-перстной кишки ушиваются однорядным швом, но большие повреждения должны быть резецированы и края закрыты временно швами с целью последующего восстановления на второй операции.
Послойное ушивание лапаротомной раны занимает много времени, часто сопровождается натяжением краев передней брюшной стенки, осложнениями в виде эвентрации и опасно в отношении критического нарастания интраабдоминальной гипертензии, которая может потребовать релапаротомии «по требованию». Для быстрого закрытия брюшной полости предложено несколько методов, хотя в литературе отсутствуют сравнительные исследования, посвященные этой проблеме. До настоящего времени в нашей клинике использовались 3 основных способа временного закрытия лапаротомной раны: 1) наложение редких поддерживающих швов через все слои брюшной стенки; 2) лапаростомия по принятой в клинике методике и 3) ушивание только кожи.
Мы не проводили ранее специальных исследований, посвященных сравнительной оценке и разработке показаний к тому или иному виду ушивания операционной раны. В ситуациях, связанных с применением хирургической тактики «контроля повреждений», у пациентов основной группы были использованы первые два способа. Хотя сравнительный анализ результатов свидетельствует в пользу лапаростомии, как метода выбора в завершении первичного хирургического вмешательства, тем не менее, столь категорично исключать другие способы закрытия живота не следует. По-видимому, существуют клинические ситуации, в которых есть показания для ушивания лапаротомной раны на поддерживающих швах через все слои или могут быть использованы другие щадящие технологии. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения. По нашему мнению, в тех ситуациях, когда у пациента исходно скомпрометированы функции жизненно важных систем и органов (легкие, сердце, печень, почки), имеются некоторые другие тяжелые сопутствующие заболевания (диабет), а характер повреждений органов брюшной полости может предполагать развитие в послеоперационном периоде развитие тяжелого пареза кишечника, то предпочтительнее использовать лапаростомию.
Адекватная коррекция последствий кровопотери (гиповолемии, цикуляторных нарушений, анемии), направленных на поддержание гемодинамики, микроциркуляции и кислородного обеспечения тканей является важнейшей составляющей этапного лечения пациентов с тяжелой абдоминальной травмой.
Существует много работ, посвященных специфике трансфузионной терапии в условиях массивных кровотечений и тяжелой анемии [121, 136, 154, 155]. Тем не менее, мы установили, что у части части пациентов в ходе первичного вмешательства и, далее, в ближайшем послеоперационном периоде проводится неадекватная компонентная инфузионная терапия в виде недостаточного обеспечения препаратами крови (эритроцитарная масса, плазма) с избыточным объемом кристаллоидов. Одной из причин, по нашему мнению, является, необходимость значительных трансфузий в условиях увеличения продолжительности вмешательства на фоне дефицита препаратов крови. Серьезным последствием этой ситуации является развитие в ближайшем послеоперационном периоде выраженного отека тканей (кишечника, передней брюшной стенки, жизненно важных органов, легких и головного мозга), что усугубляется имеющейся, практически у всех пациентов, тяжелой гиподиспротеинемией, а также, прогрессирование гипоксии тканей.
