Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения травм и заболеваний скелета человека в настоящее время переживает особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения этого инвалидизирующего и зачастую опасного для жизни недуга. В эпоху превалирования неэпидемической патологии, когда состояние здоровья индивидуума, перестает быть проблемой отдельно взятого человека, а рассматривается в аспектах социального здоровья, продолжительность жизни и тем более ее качество становятся приоритетами цивилизации Скелет любого живого существа, а тем более человека, эволюционно обрел ключевую роль в коммуникационных связях организма. Без участия скелета невозможно существование жизни как биологической системы.
Основной адаптационной реакцией организма, по мнению большинства авторитетных ученых, имеющих признанные фундаментальные исследования, следует считать движение. Локомоторные реакции млекопитающих представляют сложнейшую и неповторимую палитру, складывающуюся из различных по спектру кинематических реакций. Причем роль каждого элемента трудно переоценить. Любой порок в этой стройной системе сопровождается переменой стереотипов движений (Аганесов А.Г., 2003; Басков А.В., 1999; Проценко А.И., 2000).
Современная клиническая практика ранжирует травмы и переломы на малые и большие, связывая их с тем или иным влиянием на качество и продолжительность жизни (Denis F., 1984). По следует признать, что любое по тяжести повреждение влияет на системные стереотипы движений всегда. Они могут быть менее значимыми, но могут быть и фатальными. Сравнительно недавно безысходность при позвоночно-сттинномозговой травме существенно пошатнулась в связи с достижениями в средствах визуализации и внедрением ряда параклинических исследований. В немалой степени она изменилась с внедрением высоких хирургических технологий (Ветрилэ С.Т, 1997, 2002; Дулаев А.К, 1999, 2001; Минасов Б.Ш., 1995, 2001, 2003; Макаревич С В., 1999, 2003; Усиков В.Д., 1999). Период бессистемных, а зачастую оригинальных, методов хирургического лечения, в настоящее
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА і
время закономерно завершился созданием определенных доктрин (F. Magerl, 1982; Здеблик, 1993; Lucke, 1986; Hopf, 1987; W. Dick, 1989, Усиков В Д , 1998).
Современные лечебные доктрины при патологии позвоночника основываются на системном подходе, что позволяет адекватно оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Минасов Б Ш , 2000, 2004). Наиболее авторитетные современные школы вертебрологов (Франция, Швейцария, США, Германия, Россия и др) придерживаются принципов лечения при травмах позвоночника, основанных на оценке баланса туловища, полноценности ранней декомпрессии, стабильной фиксации-шунтировании пораженного сегмента и ранней двигательной реабилитации, которые обеспечивают не только бытовую, но и социальную и профессиональную реинтеграцию (Denis F , Chopin D., Cotrel, Dubousset, Dick W)
Многообразие хирургических технологий позволяет при правильном понимании диапазона полезных свойств эффективно решить почти любую клиническую задачу. Однако эклектизм методик, ограниченный диапазон полезных свойств и накопившийся клинический опыт столкнули с проблемой выбора хирургической технологии, включающей в себя предоперационное проектирование с расчетом траектории силового вектора шунтирования, выбора декомпрессии, послеоперационного .мониторинга и подбора режима функциональной реабилитации. Реальное представление и практическое использование баланса системы «больной-имплантат» открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения больных при травмах позвоночника, а так же при дистрофических, системных заболеваниях и опухолевых поражениях, осложненных синдромами нестабильное їй и компрессии. Преимущества такого подхода многообещающи и совершенно очевидны Более того, анализ мирового опыта по данным литературы, материалов конгрессов и симпозиумов, а так же наш опыт отдельного практического применения данного подхода раскрыл неограниченные возможности в решение не только медицинских, но и социальных проблем Что и послужило поводом для данного научного исследования, социальную значимость которого невозможно переоценить.
Цель исследования: теоретическая и практическая разработка лечебной доктрины при больших повреждениях позвоночника (по F Denis) и хирургическое лечение наиболее частых осложнений в соответствии с концепцией неусгойчивого динамического равновесия многозвенной кинематической цепи биологической системы.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ особенностей травм позвоночника, клинических проявлений, течения и исходов при консервативном и хирургическом лечении на основе различных лечебных доктрин.
-
Провести научный анализ ошибок и осложнений при лечении больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника
-
Оценить эффективность гуманитарных технологий при организации и оказании хирургической помощи больным с травмами позвоночника и их осложнений в условиях специализированных хирургических клиник
Разработать критерии мониторинга больных перенесших травму позвоночника, осложнения и лечебного воздействия на основе системного баланса и диапазона полезных свойств имплантируемой системы.
4. Разработать стабилизирующие и шунтирующие системы для оптимизации
медицинской, бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции больных с
повреждениями позвоночника.
Провести анализ устойчивости к деформационным нагрузкам систем кость -имплантант - кость при линейном, смещенном и смешанном векторах силового шунтирования.
Изучить макро- и микроструктуру разрушенных позвонков при грубых па-томеханических нарушениях.
-
Внедрить и изучить клиническую эффективность редукционных, стабилизи-рующе-шунтрирующих и декомпрессивных вмешательств на позвоночнике при травмах по различным лечебным доктринам.
-
Исследовать биомеханические характеристики ходьбы больных, перенесших травму позвоночника и хирургическое лечение по различным технологиям.
7. Разработать и внедрить в практику рекомендации по лечению, мониюриніу
и функциональной реабилитации больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненной неврологичнеским дефицитом различной степени тяжести.
-
Разработать способ медикаментозного закрытия и хирургического лечебния гнойно-некротических ран контактных поверхностей при трофических нарушениях мягких тканей.
-
Изучение отдаленных результатов лечения больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника и научный анализ исходов при использовании различных оперативных технологий.
Положения, выносимые на зашиту
-
Травматическая болезнь, при больших повреждениях позвоночника не смотря не широкую палитру клинической манифестации, имеет ключевые звенья патогенеза, которые нарушают важнейшие коммуникационные связи, грубо деформируют силовые векторы определяющие структурно-функциональные стереотипы в целом.
-
Концептуальная оценка структурно-функциональных стереотипов объективизирует мониторинг системного статуса и упорядочивает выбор лечебных доктрин с использованием оперативных и реабилитационных технологий на любом этапе травматической болезни.
-
Эффективность лечебной доктрины определяется системным силовым балансом, его расчетом в предоперационном проектировании, успешностью реализации полезных свойств хирургической технологии в заданном диапазоне. Монито-рирование в послеоперационном периоде оптимизирует функциональную реабилитацию.
-
Лечение больных с большими повреждениями позвоночника не зависимо от технологии, должно обеспечивать перманентность максимально возможного спектра кинематических реакций в рамках конкретной доктрины и должно быть осознанно свободным в концептуальных представлениях системной opi анизации для
оптимизации двигательной реабилитации, мониторинга, оценки исходов и экспертизы.
Научная новизна работы
Впервые большие повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника рассматриваются в единой концепции, с учетом спектра кинематических реакций и предлагается лечебный подход на основе конкретной доктрины с использованием оригинальных оперативных технологий.
Изучены биомеханические характеристики статики и динамики ходьбы больных, перенесших декомпрессивные и шунтирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием различных оперативных систем, на системном, органном и сегментарном уровнях с оценкой стабилохметрических, гониометрических и подографических показателей.
Впервые предложена доктрина перманентного кинематического статуса с целью профилактики осложнений при тяжелых травмах позвоночника.
Впервые предложен принцип концептуального подхода к больным с травмами позвоночника и выбор лечебной доктрины с учетом диапазона полезности.
Предложен медикаментозный способ закрытия гнойно-некротических ран контактных поверхностей кожных покровов.
Разработаны рекомендации по функциональной реабилитации больных перенесших травму грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненную неврологическим дефицитом различной степени тяжести.
Предложены хирургические методы закрытия раневых дефектов при трофических нарушениях мягких тканей.
Практическая значимость работы
Использование системного методического подхода позволило разработать и внедрить в клиническую практику новые подходы и принципы к оценке патомеха-нических и кинематических нарушений, а так же ряд способов функционального и оперативного лечения повреждений позвоночника:
- лечение больших повреждений позвоночника с использованием задних технологий на основе оригинальных погружных стержневых систем;
- лечение больших повреждений позвоночника с использованием передних
технологий на основе оригинальных межтеловых систем;
критерии мониторинга больных с травмами позвоночника;
функциональная реабилитация больных с травмами позвоночника на основе перманентности кинематического статуса;
внедрение теории лечебных доктрин при диагностике, мониторинге, выборе оперативных технологий и оценке исходов при травмах позвоночника;
внедрение способов закрытия раневых дефектов при трофических нарушениях мягких тканей;
внедрение методов двигательной реабилитации на реабилитационном комплексе «Надежда».
Внедрение
Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики травм позвоночника и принципы оказания помощи на основе лечебных доктрин внедрены и используются в клинической практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических и реабилитационных отделений лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, Москвы, Санкт-Петербурга, г. Владивостока, Приморского края, Ямало-Ненецкого автономного округа.
Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов БГМУ).
Личный вклад автора
Автором предложен мониторинг больных перенесших травму позвоночника на основе баланса структурно-функциональных стереотипов.
Изучены биомеханические характеристики ходьбы больных перенесших де-компрессивные и шунтрирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием различных оперативных технологий.
Автором проведено экспериментальное обоснование применения межтеловых и транспедикулярньтх фиксаторов позвоночника.
Доля участия автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе материала- 100%.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 35 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
-на VII Всероссийском съезде травматологов- ортопедов в сентябре 2002 года г. Новосибирск;
-на III Всероссийском съезде нейрохирургов России «Травма позвоночника и спинного мозга», Санкт-Петербург, 2002;
- на VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург, 2004.
-на симпозиумах и конгрессах АО ALUMNIA (1999; 2000,2003,2004);
-на республиканских съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в Уфе в 2002, 2003 и 2004 годах;
-на заседаниях ассоциации гравматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в 2003 и 2004 годах.
По теме диссертации получено 1 авторское свидетельство, 3 патента на изобретение:
-
Авторское свидетельство «Способ получения средства для лечения гнойно-некротических ран» № 4848928/14 от 20.04.90. - используется для лечения гнойно-некротических ран при травмах позвоночника.
-
Патент «Устройство для передней фиксации позвонков» (Патент № 2234278 РФ от 21.01.02.).
-
Патент «Способ задней межтеловой фиксации поясничных позвонков и устройство для его осуществления» (Патент № 2231988 РФ от 06.04.02.).
4. Патент «Транспедикулярный фиксатор позвоночника» (N20003113254/14 (013969) от 5.05.2003).
