Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. патоморфологические и патофизиологические представления. лечебно- диагностические алгоритмы оказания специализированной помощи 13
1.1. Патологическая анатомия и патофизиология травмы спинного мозга 15
1.2. Диагностические алгоритмы для пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга 24
1.2.1. Клинико-неврологическое исследование 24
1.2.2. Алгоритмы лучевых методов диагностики 30
1.3. Алгоритмы консервативного лечения 40
1.3.1 Иммобилизация 40
1.3.2 Закрытое вправление 43
1.3.3 HALO-фиксация 46
1.4. Медикаментозная нейропротекция 49
1.5. Оперативное лечение пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга 51
1.5.1. Алгоритмы оперативного лечения повреждений верхне-шейного отдела позвоночника 52
1.5.2. Алгоритмы оперативного лечения повреждений нижне-шейного отдела позвоночника 57
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 7 CLASS 5
2.1. Общая характеристика материала 75
2.2. Методы исследования 86
2.2.1 Клинико-неврологический анализ 86
2.2.2. Методы лучевой диагностики 89
2.2.2.1 Рентгенография 89
2.2.2.2 Компьютерная томография 90
2.2.2.3 Магнитно-резонансная томография 91
2.2.3. Нейрофизиологические исследования 94
2.2.3.1. Ультразвуковая доплерография 94
2.2.3.2. Соматосенсорные вызванные потенциалы и электромиография 95
2.2.4. Патоморфологическое исследование 97
2.3. Оценка результатов лечения 100
2.4. Статистическая обработка результатов 102
Глава 3. Клинико-эпидемиологический анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе 104
3.1. Эпидемиология травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области 104
3.2. Анализ летальности пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе 114
3.3. Анализ причин смерти пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга 117
3.3.1. Анализ причин смерти на догоспитальном этапе 117
3.3.2. Анализ причин смерти на этапе специализированной помощи 119
Глава 4. Характеристржа процессов морфогенеза в тканях шейного отдела спинного мозга в зависимости от способа лечения 126
4.1. Нарушения гемодинамики на уровне микроциркуляции 126
4.2. Характеристика геморрагических проявлений 129
4.3. Патоморфологические изменения клеточных элементов 133
Глава 5. Анализ результатов лечения в группах пострадавших, однотипных по характеру клинико-неврологических и ортопедических нарушений, с формированием лечебно-диагностических алгоритмов 141
5.1. Группа 1 - пострадавшие с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга 142
5.2. Группа 2 - пострадавшие с синдромом неполного поперечного поражения спинного мозга 155
5.3. Группа 3 - пострадавшие без неврологических проявлений 169
Заключение 177
Выводы 184
Практические рекомендации 185
Список литературы 186
Приложения 205
- Патологическая анатомия и патофизиология травмы спинного мозга
- Диагностические алгоритмы для пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга
- Эпидемиология травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области
- Нарушения гемодинамики на уровне микроциркуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота травматических повреждений позвоночника и спинного мозга в развитых странах составляет от 11,5 до 53,4 случаев на 1 миллион населения (Tator С.Н., Benzel Е.С., 2001). В Санкт-Петербурге по данным В.П. Берснева с соавт. (1998г.) травму позвоночника ежегодно получают 300-330 человек. Е.Н. Кондаков с соавт. (2002) показал, что удельный вес травмы шейного отдела позвоночника (ШОП) составляет 36,8% случаев.
Повреждения шейного отдела позвоночника занимают особое место в
структуре спинальной травмы. Многообразие клинических форм травмы
шейного отдела позвоночника, высокая летальность и грубая
инвалидизация пострадавших определяются как анатомическими особенностями, так и биомеханической уязвимостью этой области. (Перльмуттер О.А., 2000г.; Полищук Н.Е. с соавт., 2001г.; Benzel Е.С. et al., 1989; Apfelbaum R., 1992; Menezes A.H. et al., 1994). Достижения научно-технического прогресса существенно расширили возможности нейрорадиологии, обеспечив доступность прямой верификации невральных образований (Холин А.В. с соавт., 1995; Макаров А.Ю. с соавт., 2002; Clark С. et al., 1983). Несмотря на совершенствование диагностики повреждений, постоянное обновление технологии хирургических вмешательств результаты лечения этих больных остаются неудовлетворительными (Луцик А.А. с соавт., 1995; Dickman С.А. et al.,1995; Sonntag V. et al., 1996; Greenberg M.S. et al., 2001). Поэтому к этой проблеме постоянно приковано внимание ведущих отечественных и зарубежных нейрохирургов (Луцик А.А. с соавт., 1995; Янкин В.Ф., Парфенов В.Е., 1999; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2002; Ветрилэ СТ. с соавт., 2004; Levine A.M., Edwards С.С., 1986; Dickman С.А. et al., 1991).
Особенно актуальной остается проблема выбора оптимального диагностического алгоритма, технологии оперативного пособия, протокола оценки результатов лечения (Шевелев И.Н. с соавт., 1997; Давыдов Е.А.,
1998; Юндин В.И. с соавт., 2002; Крылов В.В. с соавт., 2003; Гринь А.А. с соавт., 2004). В зарубежной литературе приводятся рациональные алгоритмы обследования и лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (Menezes А.Н., 1994; Tator С.Н., 1996;; Anderson Р.А., 2001; Greenberg M.S., 2001). Высокая стоимость диагностических процедур, медикаментозных средств нейропротективного действия, самой технологии оперативного пособия являются важными аргументами, определяющими необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение таких лечебно-диагностических алгоритмов, которые с одной стороны, позволят не упустить возможность помочь пострадавшему, а с другой стороны - избежать неоправданной технократизации лечебного процесса. В настоящее время практикующим врачам, оказывающим неотложную хирургическую помощь этой категории больных, сложно выбрать рациональный и достаточный объем диагностических методик и лечебных мероприятий, адекватных характеру травмы. Не определены четкие протоколы оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой травмой шейного отдела позвоночника, в зависимости от характера клинико-неврологических и ортопедических нарушений, адаптированные к условиям системы здравоохранения в регионах Российской Федерации и максимально приближенные к принятым международным стандартам. В Тульской области не проводилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Что и послужило поводом для проведения настоящего исследования. -
Цель исследования
Улучшение функциональных результатов лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации (на примере Тульской области).
Задачи исследования
Исследовать преимущества и недостатки системы оказания помощи пострадавшим с острой позвоночной спинномозговой травмой (ПСМТ) в Тульской области.
Выполнить клинико - эпидемиологический анализ острой цервикальной ПСМТ.
Систематизировать пострадавших по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях и обосновать оптимальные лечебно-диагностические алгоритмы для выделенных групп.
Обосновать объективные критерии эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим с острой цервикальной ПСМТ по срокам и этапам их выполнения.
Разработать и внедрить в практическую деятельность протоколы количественной оценки тяжести травмы и результатов лечения
Научная новизна
Разработана адаптированная к условиям Тульской области рациональная схема диагностических и лечебных мероприятий для однородных групп пострадавших, объединённых на основе схожих клинико-морфологических проявлений травмы шейного отдела позвоночника.
Проведено патоморфологическое исследование, доказавшее влияние тактики лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника на динамику морфологических проявлений в тканях спинного мозга.
Впервые на большом клиническом материале проведен клинико-эпидемиологический анализ острой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в регионе Российской Федерации с оценкой отдаленных функциональных результатов лечения с применением унифицированных международных протоколов.
Практическая значимость
Применены современные опции обследования и лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, адаптированные к условиям региона Российской Федерации, в системе организационных и лечебно - диагностических мероприятий на этапе специализированной нейрохирургической помощи в регионе.
Внедрены в систему специализированной нейрохирургической помощи в регионе алгоритмы лечения пострадавших с травмой ШОП и спинного мозга, на основании выделенных клинико-морфологических групп. Предложенное разделение пострадавших по доминирующему клиническому синдрому способствует улучшению результатов лечения этой группы больных.
Разработан алгоритм патоморфологического исследования тканей шейного отдела спинного мозга с применением метода полуколичественного анализа у лиц, погибших в результате механической травмы шейного отдела позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота встречаемости острой цервикальной ПСМТ в Тульской области среди постоянного взрослого населения составляет 0,48 на 10 000 жителей. Из них у 54,7% доминирующим клиническим синдромом являются неврологические нарушения, а у 13,4% - ортопедический ущерб. 31,9% имеют стабильные костно-связочные повреждения без неврологического дефицита.
Улучшение результатов лечения пострадавших с острой ПСМТ в Тульской области может быть достигнуто концентрацией больных в специализированном отделении в первые 24 часа после травмы и введением общих принципов систематизации и эшелонирования специализированной нейрохирургической помощи по срокам ее выполнения и этапам медицинской эвакуации.
По нуждаемости в однородных лечебно-диагностических мероприятиях пострадавшие с неврологическими нарушениями могут быть разделены на 2 группы:
А) с полным нарушением проводимости спинного мозга - класс
А по ASIA. Б) с неполным нарушением проводимости - классы В, С и D.
Лечение больных «класса А» должно быть подчинено принципу - «спасение жизни», поскольку неотложные операции на поврежденном спинальном сегменте у пострадавших «класса А» характеризуются худшими исходами по сравнению с функциональным методом лечения.
Учет результатов лечения больных с ПСМТ необходимо обосновывать (критерии эффективности лечения) состоянием проводимости спинного мозга (ASIA, JOA, PSIMFS), ортопедическим статусом (White-Panjabi) и степенью функциональной адаптации (Hirabajashi, Карнофски).
11 Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (г.Тула, 2004г.); Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (г.Москва, 2004г.); Десятом юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2005г.); Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); «XXII Annual Meeting» European Section of Cervical Spine Research Society (Берлин, 2006г.); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.), Всероссийской Научно-практической Конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2007г.).
Основные положения диссертации включены в проект протокола по лечению острой ПСМТ, разработанный координационным советом по нейрохирургии при комитете по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, и используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии СПб МАПО. Дифференцированные лечебно-диагностические алгоритмы для пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений больниц города Тулы и Тульской области.
На конференции молодых ученых России, проведенной в рамках Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2006г.) доклад по теме настоящего исследования «Патоморфологические признаки нарушения микроциркуляции, как фактор патогенеза травматической болезни шейного отдела спинного мозга» был удостоен I места.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц, 34 рисунка и 3 приложения. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, 65 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования нейрохирургам ГМПБ №2 Степаненко Виталию Васильевичу и Аксенову Андрею Викторовичу, врачу патологоанатому МУЗ МСЧ №1 г. Тулы Винокурову Владимиру Ушеровичу, врачу судебно-медицинскому эксперту ГУЗ ТОБСМЭ Телкову Валентину Евгеньевичу.
Патологическая анатомия и патофизиология травмы спинного мозга
Рано начатое лечение (в течение первых часов после повреждения) позволяет в значительной степени сохранить неврологические функции. Следовательно, пациентов с травмой спинного мозга необходимо обследовать как можно быстрее, чтобы быстро доставить в специализированное лечебное учреждение и начать проведение лечебных мероприятий (Anderson Р.А., 2001). Для того, чтобы понять важность этого постулата, в этом разделе будут рассматриваться вопросы патологической анатомии и патофизиологии травм спинного мозга и экспериментальные методы лечения.
В результате экспериментальных и клинических исследований были идентифицированы две фазы спинномозгового повреждения. Первичное повреждение — механическая травма спинного мозга в результате прямого воздействия травмирующих сил, которая вызывает необратимые изменения нервных клеток и гибель аксонов. Степень этих изменений напрямую связана с кинетической энергией, воздействующей на нервную ткань (Assenmacher D.R., Ducker Т.В., 1971; Ducker Т.В., Kindt G., Kempe L., 1971). В большинстве случаев травмирующие силы направлены на вентральную поверхность спинного мозга и вызваны раздавливающим воздействием смещающейся кзади кости и/или фрагментов диска, а также силой избыточного растяжения вследствие удлинения позвоночного столба при избыточной флексии/экстензии. Assenmacher и Ducker, 1971, доказали это в опытах на приматах: направленное воздействие с силой 300 г/см вызывает неполное повреждение спинного мозга, тогда как травма с силой 500 г/см приводила к полному повреждению спинного мозга. В клинической практике невозможно определить величину травмирующей силы, воздействию которой подвергся пострадавший, что в значительной степени помогло бы в лечении пациентов. На рентгеновских снимках также не всегда видны деформации позвоночного столба, которые имели место в момент травмы (Chang D.G., Tencer A.F., Ching R.P. et al., 1994).
Гистологические исследования показали, что сразу же после экспериментальной травмы структура ткани спинного мозга остается ненарушенной (Ducker Т.В., Kindt G., Kempe L., 1971). Впоследствии, в течение первых 24 часов, происходит прогрессирующие дистрофические изменения и некроз нервной ткани. Эти изменения получили название «вторичное повреждение» (second damage). Изучение этих механизмов и способов их предотвращения являются предметом исследования ученых всего мира.
Морфологические исследования, проводимые у лиц, умерших в различные сроки от причин, связанных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, или развившейся травматической болезни, призваны объяснить, а в ряде случаев, и предопределить лечебную тактику у данной категории пострадавших (терапевтические и хирургические аспекты лечения). Вместе с тем, изучая данную патологию, мы обнаружили серьёзные разночтения в литературных источниках, касающиеся патогенетических основ, а также теоретического обоснования лечебной тактики при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998).
Морфогенетические проявления травмы шейного отдела позвоночника спинного мозга базируются на механизмах патофизиологического ответа при непосредственном воздействии травмирующего фактора, а в последующем, и на включенных в патогенетический каскад вторичных изменениях (концепция «вторичного повреждения») (Ромоданов А.П., Рудяк К.Э., 1980; Викторов И.В., 1984; Гайдар Б.В., Королюк М.А., Кропотов СП., 1996). Изучение патофизиологических механизмов травматической болезни спинного мозга позволило сформулировать сосудистую и нейрональную теории (Георгиева С.А., Бабиченко И.Е., Пучиньян Д.М., 1993). Существенным дополнением к патогенетическим представлениям послужили биохимические, цитохимические и прочие методы исследования (Гретен А.Г., 1982; Anderson D.K., Hall E.D., 1993; Гришенкова Л.Н. с соав., 1997). С морфологической точки зрения максимальные изменения формируются на поздних этапах развития травматической болезни спинного мозга, но в этот же период выявляются и морфологические эквиваленты репаративных процессов. Данное обстоятельство привлекает внимание, как клиницистов, так и морфологов, к изучению восстановительных функций спинного мозга. Ряд авторов указывают на возможность частичного восстановления движений при повреждении значительного, порой до 90%, объема спинного мозга (Feringa E.R., Kowalski T.F., Vahlsing H.L., 1985; Dunnet S.D., Bjorklund A., 1987). Sabel B.A. иv Stein D.G. (1986) считают, что восстановление двигательных функций спинного мозга возможно при наличии лишь части нисходящих аксонов.
Диагностические алгоритмы для пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга
Обследование и лечение пострадавшего, если известно или предполагается SCI, является этапным процессом. Соответствующее ведение пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника начинается с первичного осмотра и лечения, проводимых персоналом скорой помощи на месте получения травмы, с последующей адекватной иммобилизацией и правильной транспортировкой в стационар скорой медицинской помощи. Высокая степень настороженности является ключом для предотвращения вторичного повреждения нервной ткани во время транспортировки. Все пострадавшие с травмами головы или травмами, полученными вследствие воздействия грубого механического насилия, или имеющие неврологический дефицит, или с жалобами на боли в шее или спине, должны восприниматься, как имеющие травму позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное. Особое внимание должно быть уделено пациентам, находящимся в бессознательном состоянии или имеющим спутанное сознание, у которых могут отсутствовать защитные мышечно-тонические рефлексы; от 5 до 10% этих пациентов могут иметь значимые повреждения позвоночника (McGuire R.A., Degnan G., Amundson G.M., 1990). В таблице 1 приведены так называемые «безопасные допущения» (safe assumptions) обязательные при оказании первой медицинской помощи, направленные на предотвращение возможных ошибок и усугубление травмы (Tator С.Н., 1996). Таблица 1 "безопасные допущения" Каждый пациент с повреждением головы или в бессознательном состоянии имеет SCI. Каждый пациент с сочетанной травмой имеет SCI. Каждый пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия имеет SCI. Каждый пострадавший в результате спортивной или танцевальной травмы имеет SCI. Каждый пострадавший на производстве с серьезной травмой имеет SCI. Каждый пострадавший от падения дома имеет SCI. Каждый пациент с SCI имеет нестабильность позвоночника, и любое смещение в позвоночнике после травмы может вызвать дальнейшее повреждение спинного мозга.
В случае повреждения спинного мозга предполагается, что позвоночный столб нестабилен и любое смещение позвонков может привести к увеличению неврологического дефицита. Комбинация травмы головы и алкогольного опьянения создаёт значительные трудности при обследовании пациентов. Наличие множественных повреждений может отвлечь внимание врача на более очевидные, но часто менее важные повреждения, как например переломы конечностей. Другие сложные ситуации возникают с пациентами, имеющими психические нарушения вследствие травмы или гипоксии, которые становятся беспокойными, возбужденными и неадекватными в поведении. Поведение таких пациентов бывает настолько необычным, что ошибочно можно выставить диагноз истерии. В таких случаях чрезвычайно важен опыт и проницательность врача (Tator С.Н., 1996). Таким образом, при наличии алкогольного опьянения, множественной и/или сочетанной травмы, странностей в поведении необходимо применять «безопасные допущения» (safe assumptions), поскольку во всех таких случаях может быть сочетанное SCI. При тяжелой травме грудной клетки, живота всегда нужно помнить, что травмирующий фактор обладал достаточной силой, чтобы вызвать повреждение позвоночника.
Правильная и бережная транспортировка крайне необходима при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга. По возможности, неврологический осмотр рекомендуется проводить перед любым перемещением пациента, подозрительного на травму шейного отдела позвоночника. Как только осмотр завершен, необходимо надеть шейный воротник. Носилочная каталка является наиболее предпочтительным способом доставки пациента, лежащего на щите, потому что позволяет удерживать положение головы и шеи на одной линии с туловищем. Пациент должен быть защищен от любых движений в позвоночнике во время проведения клинического и рентгенологического обследования, проводимых в приемном покое (Saul T.G., Ducker Т.В., 1982; Raflin G., Jenneret В., Magerl F., 1989).
По данным Guidelines for the management of the acute cervical spine and spinal cord injureies (2003г.) недостаточно сведений для выработки стандартов по внешней иммобилизации шейного отдела позвоночника на догоспитальном этапе, тем не менее, предлагаются следующие опции:
Все травмированные пациенты с повреждением шейного отдела позвоночника или механизмом травмы, указывающим на потенциальную возможность повреждения шейных позвонков, должны быть подвергнуты иммобилизации на месте и во время транспортировки любым доступным способом.
Использование комбинации жесткого фиксирующего воротника и поддерживающих блоков лежа на щите с фиксацией ремнями является эффективным ограничением движений в шейном отделе позвоночника и должно быть рекомендовано к применению.
Длительное время практиковавшийся метод иммобилизации с использованием мешков с песком и фиксирующей ленты не может быть рекомендован в качестве транспортной иммобилизации.
Неотложная и заботливая транспортировка пациентов с острой травмой шейного отдела позвоночника и/или повреждением спинного мозга, с места повреждения наиболее приемлемым транспортом до ближайшего наиболее полно оснащенного медицинского учреждения.
Эпидемиология травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области
Тульская область является типичным среднестатистическим регионом Центрального федерального административного округа Российской Федерации. В г. Туле и Тульской области имеется 3 нейрохирургических стационарных отделения и, дополнительно, 10 нейрохирургических коек развернуто на базе Новомосковской ЦРБ (всего 160 коек). Из них экстренную и плановую специализированную нейрохирургическую помощь больным с травмами и заболеваниями шейного отдела позвоночника и спинного мозга и их последствиями оказывает только нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы на базе ГУЗ ТО Тульской областной больницы. Отделение развернуто на 40 коек с соответствующим штатным расписанием. В штате отделения состоят 4 нейрохирурга, имеющих соответствующую квалификацию и владеющих основными современными методами хирургического лечения пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, и один врач ЛФК, занимающийся реабилитацией пострадавших. Оказание специализированной помощи данной категории больных осуществляется в круглосуточном режиме на базе стационара и через отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП), базирующееся на территории Тульской областной больницы.
Вопрос организации оказания своевременной специализированной медицинской помощи пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга до сих пор остается нерешенной проблемой в нашей стране (Давыдов Е.А., 1998; Степаненко В.В., 2003). Одной из причин сложившегося положения является отсутствие научно обоснованной медицинской статистики данной патологии, базирующейся на данных эпидемиологических исследований (Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В., 2002). Эпидемиология — важный инструмент в формировании политики здравоохранения (Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998; Филатов В.Б., 1996; Unger J.P., Dujardin В., 1992; Persson L.A., Wall S., 1993). Результаты эпидемиологических исследований позволяют определить основные направления научных исследований, обосновать более совершенные формы организации медицинской помощи населению, в частности нейротравматологической. Внедрение научно обоснованной организации медицинской помощи имеет и экономический аспект, поскольку позволяет более целесообразно использовать ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1994).
С целью выявления динамики распространения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга в Тульской области было проведено репрезентативное исследование (выборочный метод). Изучены все случаи госпитализации больных с этой патологией в нейрохирургическое отделение спинно-мозговой травмы ТОБ среди жителей г. Тулы и Тульской области в 1997-2003гг (рис. 9). Работа проводилась по методике, разработанной Институтом нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН совместно с ВНИИ социальной медицины и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, адаптированной к настоящему исследованию, с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей (Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., Непомнящий В.П., 1988).
Полученные данные свидетельствуют о том, что значительного увеличения числа пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника в Тульской области за исследуемый период не выявлено. Среднее количество этих пациентов составляет 54,3% ±8,4 в год. Имеющиеся колебания этого показателя обусловлены, по всей видимости, множеством факторов, в первую очередь, природного и техногенного характера. Для получения твердой уверенности в росте травматизма от повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга необходимо более длительное статистическое наблюдение с обязательным элиминированием случайных факторов (например, катастрофы) и с установлением долговременного устойчивого тренда. В нашем исследовании речь идет об обычной колеблемости данного показателя.
Нами была изучена эпидемиология травмы позвоночника и спинного мозга в Тульской области среди постоянных жителей в 2004 году. Исследование проводилось сплошным методом (Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В., 2002). За исследуемый период по данным
Департамента здравоохранения Тульской области проживало 1644800 человек, из них 284900 детей в возрасте до 14 лет и 1359900 взрослых. Было зарегистрировано 223 случая травмы позвоночника и спинного мозга у взрослого контингента. Из них 79 женщин и 144 мужчин, что составило 35,4% и 64,6% соответственно. Частота травмы позвоночника и спинного мозга в Тульской области за 2004 год составила 1,64 случая на 10 000 населения.
С травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в 2004 году находилось на лечении в специализированном нейрохирургическом стационаре 65 человек. Из них с травмой на уровне верхне-шейного отдела позвоночника было 27 (41,5%) пациентов, а с субаксиальными повреждениями - 38 (58,6%) пациентов. Травма спинного мозга зарегистрирована у 23, что составило 35,4%. Распространенность травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга составила - 0,48 на 10000 населения. Средняя длительность их пребывания в стационаре составила 19,3 дня. Средняя занятость нейрохирургической койки в год равняется 286,1 дням. На основании полученных сведений было рассчитано необходимое количество коек в специализированном нейрохирургическом стационаре для экстренных больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (в остром и раннем периодах травматической болезни) в Тульской области.
Нарушения гемодинамики на уровне микроциркуляции
Выявленные изменения в группе патоморфологических проявлений, характеризующих состояние гемодинамики на микроциркуляторном уровне (рис. 11 А, Б), после их математической обработки, показали наличие разнонаправленных корреляционных зависимостей у оперированных и неоперированных пострадавших.
Так, в группе пострадавших с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника, которым в силу различных причин оперативное лечение не было проведено, выявлена положительная
Выявленные закономерности позволяют говорить о благоприятных тенденциях в течении восстановительных процессов, которые манифестируют себя, главным образом, в белом веществе спинного мозга. Вместе с тем, выявлены также статистически значимые гемодинамические изменения и в оболочках спинного мозга в виде уменьшения полнокровия артерий и капилляров. Снижение агрегационных свойств эритроцитов связывается нами не только с тканевыми особенностями данной патологии, но и возможностями положительной динамики в восстановлении реологических свойств крови. Впрочем, данное обстоятельство требует проведения расширенного клинико-морфологического исследования.
Тем не менее, совокупность морфологических изменений, характеризующих гемодинамические процессы на уровне микроциркуляции, проявляет себя преимущественно в белом веществе спинного мозга, а изменения в эндотелии капилляров (рис. 12) позволяют говорить об определенном цитопротективном эффекте декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств.
Характеристика геморрагических проявлений
Математический анализ балльных оценок в соответствии с алгоритмом морфологического исследования геморрагических проявлений травмы шейного отдела спинного мозга и окружающих тканей, относящихся к ранним видимым гистологическим изменениям, представлен в таблице 20.
К числу закономерно обнаруживаемых морфологических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга мы относим: наличие неизмененных эритроцитов в подпаутинном пространстве, под пиальной оболочкой, а также в белом веществе спинного мозга и задних корешках. Наличие кровоизлияний в подпаутинном пространстве и под пиальной оболочкой согласуется с литературными данными и обусловлено, прежде всего, механическим воздействием как собственно травмирующего фактора, так и поврежденных костно-связочных структур, что определяется биомеханическими особенностями самой травмы.
Вместе с тем, выявлены морфологические проявления, которые мы не можем отнести к числу закономерно встречающихся анатомических маркеров травматической болезни шейного отдела спинного мозга. К числу последних мы отнесли наличие геморрагических некрозов в передних, боковых и задних рогах и передних корешках. Однако, указанные патоморфологические феномены повреждения нервной ткани спинного мозга, наблюдались нами у 6 пострадавших, что составило 22,2%, а в 3 случаях (11,1%) носили выраженный характер (степень выраженности признака - 3 балла).
При изучении феномена гематомиелии мы основывались на литературных данных, согласно которым, она является одним из наиболее показательных, а в ряде случаев, и определяющей тяжесть течения травматической болезни, клинико-морфологическим признаком. Так, В.П. Берснев с соавт. (1998) указывают на высокую частоту локализации травматической гематомиелии на уровне шейного и поясничного утолщений. Однако в нашем исследовании гематомиелия выявлена лишь в 4х случаях, что составило 14,8 %. И во всех случаях, степень ее выраженности не превышала 1 балл (рис. 13).
К числу закономерно обнаруживаемых морфологических проявлений острой травмы шейного отдела спинного мозга мы относим: наличие
неизмененных эритроцитов в подпаутинном пространстве, под пиальной оболочкой, а также в белом веществе спинного мозга и задних корешках. Наличие кровоизлияний в подпаутинном пространстве и под пиальной оболочкой согласуется с литературными данными и обусловлено, прежде всего, механическим воздействием как собственно травмирующего фактора, так и поврежденных костно-связочных структур, что определяется биомеханическими особенностями самой травмы.
Вместе с тем, выявлены морфологические проявления, которые мы не можем отнести к числу закономерно встречающихся анатомических маркеров травматической болезни шейного отдела спинного мозга. К числу последних мы отнесли наличие геморрагических некрозов в передних, боковых и задних рогах и передних корешках. Однако, указанные патоморфологические феномены повреждения нервной ткани спинного мозга, наблюдались нами у 6 пострадавших, что составило 22,2%, а в 3 случаях (11,1%) носили выраженный характер (степень выраженности признака - 3 балла).
При изучении феномена гематомиелии мы основывались на литературных данных, согласно которым, она является одним из наиболее показательных, а в ряде случаев, и определяющей тяжесть течения травматической болезни, клинико-морфологическим признаком. Так, В.П. Берснев с соавт. (1998) указывают на высокую частоту локализации травматической гематомиелии на уровне шейного и поясничного утолщений. Однако в нашем исследовании гематомиелия выявлена лишь в 4х случаях, что составило 14,8 %. И во всех случаях, степень ее выраженности не превышала 1 балл (рис. 13).
