Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе 11
ГЛАВА 2. Характеристика базы, организации и методик исследования 37
2.1. Характеристика г. Санкт-Петербурга как базы исследования 37
2.2. Роль и задачи службы скорой помощи в системе здравоохранения 38
2.3. Методика и организация исследования 40
ГЛАВА 3. Клинико-статистическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы 48
3.1. Распространенность и геидерно-возрастная структура сочетанной черепно-мозговой травмы 48
3.2. Обстоятельства травмы и предрасполагающие факторы 50
3.3. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе 53
3.4. Особенности оказания помощи пострадавшим линейными бригадами скорой медицинской помощи 55
3.5. Дефекты диагностики и лечебных мероприятий 65
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка тяжести отдельных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме с помощью кластерного анализа 70
4.1. Двухэтапный кластерный анализ клинической базы данных о пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой 70
4.2. Использование двухэтапного кластерного анализа для исследования показателей черепно-мозговой травмы 84
4.3. Иерархический кластерный анализ клинической базы данных о пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой 90
ГЛАВА 5. Оценка тяжести состояния, качества диагностики и лечения пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой 95
5.1. Шкала оценки тяжести состояния пострадавших на догоспитальном этапе 95
5.2. Оценка качества медицинской помощи пострадавшим с сочетаннои черепно-мозговой травмой 101
5.3. Интегрированная оценка качества лечения пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой 105
5.4. Сравнительная оценка значимости индекса Алговера и балла шокогенности при диагностике шока 110
Заключение 114
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Приложение 160
- Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе
- Характеристика г. Санкт-Петербурга как базы исследования
- Распространенность и геидерно-возрастная структура сочетанной черепно-мозговой травмы
- Двухэтапный кластерный анализ клинической базы данных о пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой
Введение к работе
Во всем мире, в связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта, доля политравмы, самой тяжелой формы травматизма, неуклонно растет. В связи с этим" вопросы медицинской помощи при ней стоят в ряду приоритетных (Driscol Р.А., 1992; Albert J., Phillip Н., 2003; Cook M.W., 2003; Davis D.P., 2008). В пашей стране ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тысяч человек, причем в большинстве это лица трудоспособного возраста.
Неуклонный рост травматизма стал серьезной угрозой здоровью и трудоспособности нации (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Багиенко Ф. и соавт., 2006; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Стожаров В.В. и соавт., 2007).
Черепно-мозговая травма - одна из облигатных составляющих не менее чем 70% тяжелых сочетанных повреждений, а ее последствия являются не только клинической, но и социально-демографической проблемой, значение которой определяется, в том числе и тем, что от этого вида повреждений страдают преимущественно ;шца трудоспособного возраста. Последствия нейротравматизма то;пжо в РФ приводят к стойкой утрате грудоспособносги более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами I и II групп, что чревато серьезным экономическим ущербом, связанным с социальными выплатами, которые достигают 1,5% ВВП (Лебедев Н.В., 2000; Бабснко А.И., Орехова Г.Г., 2003; Озеров В.Ф. и соавт.
2004; Полторацкий В.Г., Миронов А.В., 2006; Багиенко Ф. и соавт., 2007; Myburgh J.A. et al., 2008).
В связи с серьезностью проблемы в рамках национального проекта «Здоровье» создана программа по нейротравме, которую возглавляет ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко».
Цель программы в течение 2008 - 2012 гг. разработать и внедрить новые методы диагностики и реабилитации, создать научно-обоснованную систему организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой и позвоночноспинальной травмой (Слепушенко И.О., 2007).
Служба скорой медицинской помощи (СМП), функционируя в режиме повседневной работы в системе здравоохранения, является первым этапом оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой, что налагает на нее серьезную ответственность. С одной стороны, э'ю ответственность за жизнь и здоровье человека на догоспитальном этапе, с другой — непосредственное влияние мероприятий догоспитального звена на дальнейшее течение травматической болезни (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996
• 2006; Стажадзе Л.Л. и соавт., 2002; Бойков и соавт., 2007; Blackwell Т.Н., 1993; Davis D.P. et al., 2007; Багненко Ф. и соавт., 2008). Качество медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую влияет на результаты лечения в стационаре. В частности, отсутствие или недостаточность противоигаковых мероприятий, проводимых пациентам с тяжелыми сочетанными чравмами на догоспитальном этапе, приводят к удлинению диагностического периода в стационаре и необоснованной задержке экстренных операций (Цибин IO.H., 1980; Салеев В.Б., Смирнов А.В., 2002; Спиридонова Е.А., 2002; Цеймах Е.А. и соавт., 2003).
Обследование пострадавших с политравмой и одновременное оказание лечебного пособия медперсоналом скорой медицинской помоиш осуществляется в пределах «золотого часа», исчисление которого начинается с момента получения травмы. Приоритетным в диагностике на догоспитальном этапе является выявление жизниугрожающих состояний (Чавпецов В.Ф., 2002; Хай Г.А., 2002; Фиалко В.А., 2003; Радушкевич В.Л. и соавт., 2004; Бойков А.А. и соавт., 2006, 2007; Тараканова Л.И., 2006; Euler R.
el al., 1997; Marti, R. et al., 2006). Объективная оценка тяжести повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме представляет собой довольно сдюжную задачу, особенно на догоспитальном этапе, когда получение количественных показателей развития жизнеугрожающего состояния затруднено в силу самой специфики диагностических мероприятий.
Прогностические схемы и алгоритмы, построенные на основе именно таких показателей и пригодные для применения в условиях стационара, в большинстве случаев не могут бьггь полноценно использованы персоналом скорой медицинской помощи (Селезнев А. и соавт., 2001; Картавенко В.И. и соавт., 2002; Рыбачков В.В. и соавт., 2002; Трифонов СБ. и соавт.,2002; Стожаров В.В. и соавт., 2006; 1Цедрснок и соавт., 2007; Mass A.I. et. а!., 1997; Taylor A. el al., 2001; Schneider G.H. el al., 2002; Adelson P.D. el al., 2003; BenerA.,2003).
Для улучшения результатов диагностики и лечения сочетанной черепномозговой травмы, как наиболее тяжелой и частой разновидности политравмы, очевидна актуальность проблем объективной, унифицированной оценки тяжести повреждений, общего состояния пострадавших, а также адекватности терапии применяемой бригадами скорой медицинской помощи.
Настоящее исследование направлено на изучение изложенных проблем.
Его актуальность определяется тем, что решение поставленных задач будет способствовать совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.
Целью исследования явилось - улучшение качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимых пострадавшим с сочетанной черепномозговой травмой на догоспитальном этапе.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Представить клипико-статистическую характеристику пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и изучить систему оказания экстренной медицинской помощи им на догоспитальном этапе.
2. Выявить особенности и дефекты лечебно-диагностического процесса у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе,
3. Разработать научно-обоснованные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.
Диссертация вьшолнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ Российского Научно-исследовательского Нейрохирургического Института им. проф. А.Л. Поленова, номер государственной регистрации
01.200.111.989, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования. Впервые на модели Санкт-Петербурга на большом клиническом и статистическом материале проведен анализ организационных форм и методов оказания экстренной медицинской помощи посградавпшм с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе Jшнeйными бригадами скорой медицинской помонщ.
Впервые для сравнительной оценки тяжести отдельных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме осуществлена статистическая оценка номинативных (неколичественных) ее показателей на больнюм массиве клинических данных с использованием автоматизированного кластерного анализа. По результатам анализа впервые разработана схема балльной оценки повреждений, с учетом их потенциальной шокогенности, которая дает возможность объективно оценить наличие и степень шока, в зависимости от локализации доминирующего повреждения, медперсоналом скорой медицинской помощи.
Новым, в отличии от проведенных ранее исследований является то, что на основе балльной оценки повреждений, формализованного показателя влияния диагностики на лечение, а также лечения на течение и исход травматической болезни, выведены формулы интегрированной оценки качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимых линейнььми бригадами скорой медицинской помощи.
Практическая значимость работы. Предложена схема балльной оценки повреждений, с учетом их потенциальной щокогенности, которая позволяет объективно оценить наличие и степень щока на догоспитальном этапе у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Предложена простая в использовании методика интегрированных оценок качества диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы в табличных вариантах, которая дает возможность быстро и эффективно оценить работу линейных бригад скорой медицинской помощи, а в организационном аспекте является полезным инструментом для улучшения лечения пострадавших с политравмой.
Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Анализ клинико-статистических показателей и организации лечения сочетанной ЧМТ на ^югocпитaльнoм этапе свидетельствует о том, что медицинскую помощь пострадавшим в большинстве случаев оказывают линейные бригады СМП в пределах «золотого часа». Линейные бригады допускают ошибки в диагностике ЧМТ, травматического шока, позвоиочиоспинномозговой и краниофациальной травмы. Ошибки лечения чаще всего наблюдались при проведении мероприятий по нормализации дыхания и при обезболивании. Ошибки диагностики составляющей нейрохирургической патологии обуславливают госпитализации в травмоцентры второго уровня с последующим переводом в другие лечебно-профилактические учреждения.
2. В клинической картине сочетанной ЧМТ потенциальная щокогенпость повреждений анатомических областей различается. Развитие шока зависит от локализации доминирующего повреждения, что характерно для травмы всех анатомических областей, кроме черепно-мозговой травмы.
К шокогениым с наиболее высокой степенью вероятности относятся доминирующие травмы живота, таза и груди. Изолированная травма позвоночника встречается крайне редко и наиболее часто сочетается с повреждениями груди, живота и таза.
3. Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ЧМТ должны быть направлены на улучшение диагностики и лечения пациентов линейными бригадами и включать постоянное совершенствование диагностики травматического шока, а также проведение систематического контроля качества руководством подстанций и самооценку работы с пострадавшими па основе интегрированной оценки качества.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные и результаты выполне!нюй работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Результаты исследования внедрены в работу СПб ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помопш» и работу СПб ГУЗ городская больница №40 станция скорой медицинской помощи. Схема балльной оценки шокогенности повреждений отдельных анатомических областей используется медперсоналом СМИ при определении степени тяжести травматического шока.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск,2005), юбилейной всероссийской научнопрактической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, МАПО,2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматалогия и ортопедия XXI века (Самара, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции: «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007) По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 156 работ отечественных и 116 зарубежных авторов. Текст сопровожден 6 клиническими примерами. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и содержит 36 таблиц.
Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе
Организация помощи пострадавшим с тяжелой травмой - одна из актуальных проблем экстренной медицины. Это объективно обусловлено тем, что численность пострадавших с такой патологией и ее тяжесть постоянно возрастают, а экстренная помощь в этих случаях должна быть специализированной. В настоящее время в России и за рубежом среди причин смертности травмы устойчиво занимают третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям. У лиц трудоспособного возраста летальные исходы в результате травм по частоте занимают второе место (Анкин Л.Н., 2004; Озеров В.Ф. с соавт., 2004). Не только медицинская, но и социальная значимость проблемы экстренной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами прозвучала в ноябре 2005 г. в ежегодном обращении президента РФ к гражданам России: «Происходящее на дорогах - это угроза национальной безопасности. ...Погибли почти 35 тысяч человек и ранены 250 тысяч человек - это не цифры сводок с войны, а результат 200 тысяч дорожно-транспортных происшествий (ДТП) за прошлый год». Ежегодный ущерб от ДТП в последние три года составляет 2,4 - 2,6% ВВП страны, темп прироста экономического ущерба: 5 - 7% в год (Центр стратегических разработок, 2006). Основной причиной летальных исходов и инвалидности в дорожно-транспотных происшествиях являются тяжелые сочетапные и множественные травмы, все чаще обозначаемые понятием «политравма» (Щедренок В.В. и соавт., 2007; Щербук Ю.А. и соавт., 2007), а утрата трудоспособности и уровень инвалидизации при политравме в 10 раз выше, чем при изолированных травмах (Гридчик И.Е. и соавт., 2006). В связи с бурным ростом производства, строительства и развитием транспорта в культурно-промышленных центрах такой вид травмы неуклонно увеличиваются по частоте и тяжести повреждений (Анкин Л.Н., 2004). Как следствие, оказание помощи пострадавшим с политравмой в настоящее время является одной из наиболее значимых проблем экстренной медицины (Озеров В.Ф. и соавт., 2004, Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Rozomoff H.L., 1996). Актуальность этой проблемы заключена не только в ежегодном возрастании числа пострадавших с политравмой, но и в качественно ином, чем при изолированном повреждении, течении процесса, который требует особого подхода к тактике и лечению (Шпаченко М.М. и соавт., 2002; Шодиев А.Ш. и соавт., 2003; Бондаренко А.В. и соавт., 2006; Davis D.P., Hoyt D.B. et al., 2003). Выделение политравмы в структуре травматизма в отдельную категорию представляется целесообразным потому, что позволяет более четко классифицировать ее виды, оптимизировать особенности диагностики и оказания медицинской помощи, в том числе и на догоспитальном этапе (Журавлев СМ., 1993; Пушков А.А., 1998; Анкин Л.Н., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2006; Driscol Р.А., 1992; Kozuscheck W., 1993; Tscherne Ы., 1997). К политравмам относят как сочетанные, так и множественные повреждения. Первые характеризуются тем, что в результате воздействия травмирующего фактора страдают несколько анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности и позвоночник. Множественная травма - это повреждение двух и более сегментов в пределах одной анатомической области (Шапот Ю.Б. и соавт., 1990; Цыбуляк Г.Н., 1995; Лебедев Н.В, 2000; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Селезнев С.А. и соавт., 2001; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006). В этом контексте при определении понятия «политравма» должны использоваться определенные признаки в их иерархической последовательности: Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадавшего, сопровождающееся нарушением жизненно важных функций в виде травматического шока, комы, острой дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности либо терминального состояния. Тяжелая или крайне тяжелая сочетанная либо множественная травма. Необходимость реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре (Анкин Л.Н., 2004; Щедренок В.В. и соавт.,2007; Багненко С.Ф и соавт., 2007). Политравма протекает наиболее тяжело, по сравнению с другими видами травм, так как при этом наблюдается синдром взаимного отягощения повреждений. У пострадавшего развивается травматическая болезнь, которая является не простой суммой полученных повреждений, а качественно новым состоянием, имеющим собственные закономерности (Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Во многом течение и исход травматической болезни определяет период острых проявлений (Щербук Ю.А. и соавт.,2007). Его основной характеристикой является скоротечность развития грубых общефункциональных изменений: гипоперфузия и гипоксия тканей, гиповолемия, централизация кровообращения и накопление метаболитов. Отмечается, что в периоде острых проявлений травматической болезни общефупкциональные нарушения доминируют над конкретными морфофункциональными в следствии повреждения отдельного органа или анатомической области (Щедренок В.В. и соавт.,2007; Щербук Ю.А. и соавт.,2007). Отсутствие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву (Гуманенко Е.К. и соавт., 2002). Политравма почти всегда уже в первые минуты сопровождается развитием травматического шока, который отражает тяжесть полученных повреждений и является наиболее важным типовым процессом острого периода травматической болезни. В связи с этим фундаментальным принципом организации медицинской помощи при политравме должно являться представление о ней, как о специализированном виде помощи. Основанием служат закономерности патофизиологических проявлений травматической болезни в целом и ее острого периода - травматического шока в частности. Для службы СМП эти закономерности определяют трудно сочетаемые между собой требования: с одной стороны минимизацию времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в полном объеме в условиях стационара, с другой - максимальный объем противошоковой помощи в рамках догоспитального звена (Зиганшин М.М., Тимербулатов Ф.Д., 2004; Бойков А.Л. и соавт., 2007; Щербук Ю.А. и соавт., 2007; Davis D.P., 2008).
Характеристика г. Санкт-Петербурга как базы исследования
Выбор Санкт-Петербурга в качестве базы исследования обусловлен тем, что, с одной стороны, в этом городе имеется развитая служба скорой помощи, с разделением на скорую и неотложную, а с другой - в городе нашли отражение все социально-экономические и демографические проблемы, характерные для большинства регионов нашей страны.
Организация и развитие скорой помощи находятся в прямой зависимости от структуры и темпов развития Санкт-Петербурга, который представляет собой крупнейший мегаполис с населением более 4,5 млн. человек (А.А. Бойков и соавт.,2006).
Важнейшей географической особенностью города является то, что, он расположен в устье реки Невы на 41 острове, омываемыми многочисленными реками и каналами. Протяженность города достаточно велика и с севера на юг составляет более 60 км. Широкая сеть водных преград с большим числом разводящихся мостов также должна учитываться при организации оказания экстренной круглосуточной медицинской помощи больным и пострадавшим.
Кроме того, Санкт-Петербург является городом с чрезвычайно развитой инфраструктурой, наличием морских и речных пассажирских и транспортных портов, трех аэропортов, пяти железнодорожных вокзалов, функционированием 60 станций метрополитена. Все это обуславливает повышенную степень риска, выражающуюся в объективных предпосылках для возникновения ДТП, других несчастных случаев, а также чрезвычайных ситуаций.
В иерархической структуре причин убыли населения города, неизменно высоким остается уровень смертности от травм. Следует отметить, что это главная причина смерти петербуржцев трудоспособного возраста и особенно мужчин. Несмотря на то, что тяжелые сочетанные травмы составляют лишь около 2% всех травм, именно они и определяют в основном уровень смертности (В.Ф. Озеров и соавт., 2004).
Таким образом, своевременное и наиболее полное оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой становится одной из наиболее значимых медико-социальных проблем и от качества данного вида помощи на всех ее этапах, включая и догоспитальный, напрямую зависят жизнь и здоровье петербуржцев.
Скорая помощь в системе здравоохранения является первым этапом оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. На службу СМП возлагаются также задачи по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Скорая помощь имеет одно из ключевых значений в системе государственных гарантий в области охраны здоровья граждан. Служба СМП функционирует в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций.
Функцией службы СМП является оказание экстренной круглосуточной медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и по пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью и жизни граждан.
Задачами станции скорой помощи в режиме повседневной работы являются организация оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим и заболевшим на месте происшествия, а также во время их транспортировки в стационар, проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний и практических навыков медицинского персонала. Помимо этого, безостановочно развиваются и совершенствуются организационные формы и методы оказания экстренной медицинской помощи населению, внедряются современные медицинские технологии и повышается качество работы медицинского персонала.
Бесперебойное осуществление основных задач и функций, а также оптимальное использование ресурсов станции СМП обеспечивается централизованной системой управления. Основной структурной единицей станции скорой медицинской помощи является выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим.
В режиме чрезвычайных ситуаций станция действует в общей системе службы медицины катастроф, руководствуясь указаниями Комиссии по чрезвычайным ситуациям Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.
Распространенность и геидерно-возрастная структура сочетанной черепно-мозговой травмы
По данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и сведениям, полученным из городского бюро судебно-медицинской экспертизы в Санкт-Петербурге за 2004 г. было установлено 5711 случаев СЧМТ.
Ее распространенность составила 1,24%о. Среди пострадавших было 4057 (71% ) мужчин и 1654 (29%о) женщин. Распространенность СЧМТ в различных возрастных группах населения представлена в табл. 1.
Из данных, приведенных в табл. 1 следует, что пострадавшие встречаются во всех возрастных категориях, но наибольшая распространенность данного вида патологии приходится на лиц в возрасте от 18 до 30 лет, а так же на возрастные группы 31 - 40 и 41 - 50 лет. Учитывая то, что в возрасте от 18 до 60 лет среди пострадавших с СЧМТ на долю женщин приходится 23% (табл. 2), можно считать, что СЧМТ более всего распространена среди мужчин трудоспособного возраста.
В ходе проведенного исследования было выявлено, что число умерших от СЧМТ в 2004 году составило 1546 человек. Среди которых на месте происшествия, до прибытия бригады СМП умерло 835 человек, что составило более половины (54%) всех умерших. В присутствии бригад СМП умерло 48 (3,1%) пострадавших и в стационарах, в различные сроки после поступления, умерло 663 (42,9%) человек. В Санкт-Петербурге смертность населения в 2004 году от СЧМТ составила 0,34%о.
Чаще всего причинами СЧМТ во всех половых и возрастных группах становились ДТП (48,5% всех случаев) более двух третей из которых (72,1%) от всех ДТП) составили ДТП с участием пешеходов. На втором и третьем местах по частоте распространенности причинами травм были избиения (23,2% всех случаев) и кататравмы (18,5%) всех случаев).
По числу пострадавших во всех возрастных группах, за исключением группы лиц старше 60 лет, лидировали мужчины, кроме того, среди мужчин достаточно часто причинами травм были ДТП с участием водителей (14,2% от всех ДТП). У лиц возрастной группы старше 60 лет чаще пострадавшими являлись женщины. Обстоятельствами приведшими к травме в этой возрастной группе у женщин явились ДТП с участием пешеходов (55,4%о от всех причин СЧМТ среди женщин возрастной группы старше 60), падение с высоты собственного роста (15,4%) и кататравма (12,1%).
Распределение пострадавших по обстоятельствам травмы у детей в возрастной группе до 18 лет совпадало с таковым у пострадавших других возрастных групп. Так же часты были случаи ДТП с участием пешеходов (30,7% от всех причин СЧМТ в данной возрастной группе), случаи избиений (20,6%) и кататравмы (20,3%о). Можно так же отметить в этой возрастной группе, в отличие от других, относительно высокий уровень велотравм у лиц мужского пола (3,1%) от всех причин СЧМТ в данной возрастной группе у мужчин) и мототравм (3,3%). Суммарно различные обстоятельства, приведшие к травмам отражены на рис. 2.
Двухэтапный кластерный анализ клинической базы данных о пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой
Проведена статистическая оценка номинативных (неколичественных) показателей СЧМТ на большом массиве клинических данных с использованием метода автоматизированного кластерного анализа. В результате анализа, при заданном условии отбирать группы автоматически по предварительно заданным данным таким как «шок», «доминирующее повреждение», «число поврежденных анатомических областей», «число сегментов головы», «число сегментов шеи», «число сегментов груди», «число сегментов живота», «число сегментов таза», «число сегментов конечностей», «число сегментов позвоночника», вся совокупность пострадавших, включенных в клиническую базу данных, была разделена на четыре кластера. Их абсолютный количественный и процентный состав представлен в табл. 15, относительный размер кластеров иллюстрируется графически (рис. 8).
Из таблицы и графика видно, что кластер 3 является самым представительным, так как включает 957 наблюдений, что составляет почти 32% участвующих в процессе кластеризации, по размеру ему уступают кластеры 2 и 1. Кластер 4 - самый маленький, включает 511 наблюдений или 17% от участвующих в кластеризации наблюдений. 6 наблюдений (0,2% от общей численности) автоматически исключены из процесса кластеризации, как некорректные.
Интерпретировать значение полученных кластеров и выявить корреляционные отношения анализируемых показателей СЧМТ помогают кластерные профили, которые являются значениями переменных, в соответствии с их балльной оценкой, распределенные по кластерной принадлежности.
Профиль «шок» дает возможность оценить абсолютное количество пострадавших с разной степенью шока в каждом из кластеров, а также их процентный состав по отношению к общему числу пострадавших с определенной степенью шока. В кластерном профиле «шок» отсутствие шока оценивали в 0 баллов, шок I степени - в 1 балл, шок II степени - в 2 балла, шок III степени - в 3 балла
Как следует из результатов, суммированных в табл. 16, во все 4 кластера включены наблюдения с разной балльной оценкой шока от «0» (нет шока) до «3» (тяжелый шок). При этом в кластере 1 превалируют наблюдения с оценкой шока «0» (707 наблюдений или 36,3% от общего числа пострадавших, у которых шок не был диагностирован). В кластер 2 включены 33,4% наблюдений с оценкой шока «1» и 27,8% с оценкой шока «0» от общего числа пострадавших с такими баллами шока. Кластер 3 образуют, главным образом, наблюдения с балльной оценкой шока «1», «2», «3», при этом превалирует шок «3» - 86,6% от всех наблюдений со степенью шока III. Кластер 4 - самый немногочисленный, по соотношению пострадавших с разной степенью шока сходен с кластером 2.
Следующий анализируемый профиль - «число поврежденных анатомических областей». Как следует из табл. 17, этот показатель СЧМТ образует более однородные группы, чем показатель «шок» и все четыре кластера имеют ярко выраженные профили.
Кластер 1 группирует пострадавших только с кранио-фациальной травмой (99,9% от общего числа таких наблюдений). Принимая во внимание, что исследовалась выборка пострадавших с сочетанной травмой, в которой ЧМТ была обязательной составляющей, можно с уверенностью заключить, что этот кластер включает наблюдения только с травмой анатомической области голова.
Кластеры 2 и 4, как и при анализе профиля «шок», обнаруживают сходство по характеристике включенных в него наблюдений: их образуют пострадавшие с травмой двух анатомических областей (807 или 51,8% в кластере 2 и 511 (32,4%) в кластере 4).
В кластере 3 группируются 100 % пострадавших с повреждением трех и более анатомических областей (всего 708 наблюдений), 15,8% (254 наблюдения) и 0,1% (2 наблюдения) с повреждением соответственно двух и одной анатомических областей. Характеристика профиля «доминирующее повреждение» отражена в табл. 18.
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")
