Введение к работе
Актуальность проблемы
Сочетанная черепно-мозговая травма считается одной из основных причин смерти людей в возрасте до 40 лет во всем мире (Т.М.Андреева и соавт., 2007; S.R.Shackford et al., 1993). В России ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тысяч лиц молодого трудоспособного возраста (В.В.Стожаров и соавт., 2007). За последние десятилетия наметилась четкая тенденция нарастания числа сочетанных повреждений в структуре тяжелой черепно-мозговой травмы с темпом прибавления не менее 7% за пятилетие (С.А.Павловичев, 1985; А.С.Денисов, 1993; И.В.Яковенко, 2008).
Сочетание черепно-мозговой травмы и повреждения груди занимает первое место среди всех сочетанных повреждений, достигая 50 – 60%. Из них тяжелая кранио-торакальная травма составляет не менее половины (В.И.Бадалов, 1998; К.А.Апарицин и соавт, 2006; М.Х.Кариев, 2007). Высокая летальность при сочетанной травме связана не только с тяжестью повреждений головного мозга и груди, но и с развитием ранних и поздних осложнений, которые наблюдаются не менее чем у 60% пострадавших (Е.К.Гуманенко и соавт., 2004; В.Н.Боровков и соавт., 2006; В.В.Щедренок с соавт., 2007). Сочетанные внечерепные повреждения являются причиной увеличения летальности от черепно-мозговой травмы более чем в два раза (А.А. Бочарова, 1990; В.В.Лебедев, В.В.Крылов, 2000; О.В.Могучая с соавт., 2006).
Известно, что тяжелая кранио-торакальная травма представляет особый вид поражений, при котором наиболее часто возникает синдром «взаимного отягощения» (В.А.Соколов и соавт., 2004). Однако изучение особенностей патогенеза и клинического течения этого вида повреждения проводилось лишь в структуре сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмы (В.П.Охотский, 1997; А.Б.Кукарин, 2000; P.A.Driscoll, 1992; S.Aldrian et al., 2005). Специальные исследования по тяжелой кранио-торакальной травме проводились в единичных случаях, причем выполнялись они в конце XX века и не охватывали всего комплекса фундаментальных проблем этого повреждения (Д.Я.Горенштейн, 1966; А.Ф.Калашник и соавт., 1988; А.С.Денисов, 1993; В.Д.Бурунсус, 1998).
Тяжелая кранио-торакальная травма представляет собой в диагностическом и лечебном плане одну из самых сложных нозологических форм. Диагностика и лечение требуют участие широкого круга специалистов и современного технического оснащения (Г.А.Педаченко и соавт., 2001; Б.В.Гайдар и соавт., 2002; И.А.Ерюхин, 2002; В.В.Мамонтов и соавт., 2006). Современные методы диагностики значительно расширяют объем клинических исследований тяжелой кранио-торакальной травмы для оптимизации тактики лечения пациентов (В.П.Охотский, 1997; С.Ф.Багненко и соавт., 2007). Внедрение в клиническую практику современных диагностических методов прижизненной визуализации структур головного мозга и внутренних органов (спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет одномоментно оценивать состояние мозга и черепа, степень дыхательной недостаточности, характер морфологических и патогенетических изменений, а также проследить их динамику (Г.Н.Доровских, 2000; А.А.Потапов с соавт., 2003; Y.Assaf et al., 1999).
Следует отметить, что до 75% пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой поступают в состоянии шока (Е.К.Гуманенко и соавт., 2004; С.Ф.Багненко и соавт., 2006; P.Pepe, 2003). Синдром ранней полиорганной недостаточности как осложнение острого периода травматической болезни коррелирует с шокогенностью травмы (С.А.Селезнев, В.А.Черкасов, 1999; L.Ott, 1994; R.M.Durham et al., 2003).
В Российской Федерации за последние 10 лет показатель смертности от сочетанных травм на догоспитальном этапе вырос на 28,5% (Т.Н.Андреева и соавт., 2007). Очевидно, что исход тяжелой кранио-торакальной травмы находится в прямой зависимости от качества оказания догоспитальной помощи (В.Ф.Озеров и соавт., 2004; Ю.М.Михайлов, 2007). Совершенствование организации медицинской помощи на месте происшествия является самым реальным резервом снижения летальности пострадавших с тяжелыми травмами (А.А.Бойков и соавт., 2006; J.Bache, 2005).
Объективные данные о распространенности сочетанной черепно-мозговой травмы, ее причинах и исходах являются основой для разработки программ по улучшению качества оказания медицинской помощи этой категории пострадавших (Г.И.Куценко и соавт., 2003; А.Н.Плеханов и соавт., 2007; О.В.Могучая и соавт., 2008). Однако эпидемиологические данные о тяжелой кранио-торакальной травме в городах с различной численностью населения приводятся лишь в структуре политравмы (Э.М.Хасаншин, 2003; М.Г.Дралюк и соавт., 2005; И.А.Качков и соавт., 2007; С.В.Орлов и соавт., 2008).
В настоящее время в неотложной нейротравматологии при изолированной черепно-мозговой травме внедряются малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом в виде пункционного их удаления с последующим дренированием и фракционной аспирацией, с использованием стереотаксической и эндоскопической техники, а также локальный фибринолиз (С.А.Матвеев, 1998; А.И.Холявин, 2001; Ю.В.Лалов, 2004; С.А.Буров, В.В.Крылов, 2005; O.P.Teernstra et al., 2003). Однако это не нашло должного применения при оказании специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Рост числа пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой и высокая летальность данной категории пациентов диктуют необходимость поиска новых направлений в определении программы лечебно-диагностических и организационных мероприятий догоспитального и раннего госпитального этапов с использованием современных технологий.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой путем совершенствования и оптимизации оказания медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
Задачи исследования
-
Представить клинико-эпидемиологическую характеристику тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998 – 2007 гг.).
-
Выявить особенности клинического течения тяжелой кранио-торакальной травмы для выделения прогностических критериев ее исхода.
-
Разработать алгоритм последовательности и объем лечебно-диагностических мероприятий пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
-
Оценить эффективность малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом у больных с тяжелыми кранио-торакальными повреждениями.
-
Определить лечебно-диагностическую тактику при травме груди у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой.
-
Разработать технологию оптимизации медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой в крупном городе.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии, № государственной регистрации 0120.06.01.528.
Научная новизна исследования
Методом сплошного эпидемиологического исследования впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998-2007 гг.) с изучением ее распространенности, структуры и смертности взрослого населения. Определены основные факторы риска получения этого тяжелого повреждения, выделены и представлены особенности клинического течения травматической болезни с синдромами «имитации» и «взаимного отягощения» у этой категории пострадавших.
Для оптимизации медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах внедрены современные организационные, диагностические и лечебные технологии, которые в дальнейшем апробированы в крупных городах Российской Федерации (Омск, Иркутск, Новосибирск, Оренбург, Пермь, Челябинск).
Применена впервые тактика этапных нейрохирургических операций удаления внутричерепных гематом («damage control») у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Внедрены малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, а также локальный фибринолиз, показана их роль в улучшении результатов лечения пострадавших.
Впервые предложена субксифоидальная блокада раствором лидокаина для уменьшения болевого синдрома при множественных переломах ребер (патент на изобретение №2349316 от 20.03.2009 «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»). Обоснован приоритет диагностики и оказания помощи при осложненной травме груди у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой.
Определены впервые прогностические критерии течения и исхода травматической болезни у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой, отмечен высокий уровень провоспалительного цитокина IL6 в первые сутки течения сочетанного тяжелого кранио-торакального повреждения, который признан как неблагоприятный прогностический критерий исхода травмы.
Впервые разработана оптимальная программа интенсивной терапии тяжелой кранио-торакальной травмы, направленная на адекватную коррекцию и управление механизмами вторичного повреждения мозга, развивающихся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, путем ранней нейропротекторной и антигипоксантной терапии (патент №2309664 от 10.11.2007 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме»).
Практическая значимость работы
Изучена клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998 – 2007 гг.). Предложены и внедрены практические рекомендации по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах в городах с различной численностью населения.
Разработан и внедрен протокол оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном этапе в Омске.
Выделены и описаны клинические особенности течения тяжелой кранио-торакальной травмы, знание которых позволяет оптимизировать диагностику и хирургическую тактику лечения как повреждения головного мозга, так и травмы груди. Малоинвазивные операции удаления гематом с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники в сочетании с локальным фибринолизом являются первым этапом тактики «damage control» у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой.
Своевременная коррекция системной гемодинамики и активная нейропротекторная и антиоксидантная терапия с первых суток течения травматической болезни способствуют более раннему восстановлению сознания и переводу пациентов на самостоятельное дыхание, что приводит к сокращению сроков их пребывания в отделении реанимации.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжелая кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для взрослого населения и по данным Омска характеризуется высокими показателями распространенности (10,8 ± 0,3 на 100 тыс. нас.; Тпр=+1,51%), смертности (7,4 ± 0,2 на 100 тыс. нас.) и летальности (68,6%). Возраст пострадавших, наличие шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исходы тяжелой кранио-торакальной травмы (p<0,05).
2. Своевременная квалифицированная медицинская помощь, оказанная пострадавшим на месте происшествия, является начальным этапом оказания специализированной нейрохирургической и нейрореанимационной помощи, которая продолжится в стационаре. Это позволяет, не смотря на рост числа пострадавших, увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой (Тпр.=+2,01%, p<0,05) при значительном снижении числа погибших на месте происшествия (Тсн.= –3,15%, p<0,05).
3. Особенностями клинической картины тяжелой кранио-торакальной травмы являются синдромы взаимоотягощения и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и острой дыхательной недостаточности. Острый период травмы клинически протекает по типу выраженного синдрома системной воспалительной реакции. Высокий уровень провоспалительного цитокина IL6 в момент поступления в стационар у пострадавшего с тяжелой кранио-торакальной травмой является предиктором летального исхода (p<0,05).
4. На раннем госпитальном этапе приоритетом диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой является осложненная травма груди. Тактика этапности хирургических вмешательств («damage control») эффективна у этой категории пострадавших. Так, во время I этапа на фоне декомпенсированного состояния пациента выполняются только жизнеспасительные мероприятия, включающие операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные операции удаления внутричерепных гематом. На II этапе проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление жизненно важных функций до уровня субкомпенсации. На III этапе осуществляется полный объем оперативных вмешательств. «Окном нейрохирургической активности» является временной интервал 3 – 6 часов после поступления.
5. Малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом (с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, с применением локального фибринолиза) эффективны у пациентов с тяжелыми кранио-торакальными повреждениями и позволяют минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома в остром периоде травмы путем значительного уменьшения объема гематомы. При возможности динамического СКТ-мониторинга у многих пациентов отпадает необходимость выполнения широкой трепанации черепа (p<0,05).
6. Улучшение исходов тяжелой кранио-торакальной травмы достигается путем оптимизации организации медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах на основе внедрения методов диагностики и ведения этой группы пациентов с учетом доказательных лечебно-диагностических алгоритмов.
Внедрение результатов в практику
На основе полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с тяжелой кранио-торакальной травмой. Основные тактические подходы внедрены в работу реанимационных и линейных врачебных бригад МУЗ Омской станции скорой медицинской помощи; нейрохирургического, торакального и реанимационного отделений МУЗ Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н.; нейрохирургического отделения МУЗ Омской клинической больницы скорой медицинской помощи №1; специализированных бригад Территориального центра медицины катастроф Омской области; хирургического, нейрохирургического и реанимационных отделений МУЗ ГКБ №34 Новосибирска; нейрохирургических отделений МУЗ ГКБ №1 Перми; отделения сочетанной черепно-мозговой травмы ММУЗ МГКБ им. Н.И.Пирогова Оренбурга; нейрохирургического и травматологического отделений МУЗ ГКБ №3 Челябинска; нейрохирургического МУЗ ГКБ №3 Иркутска. Результаты исследования используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов по специальностям нейрохирургия, хирургия, анестезиология и реаниматология в Омской государственной медицинской академии, Новосибирском государственном медицинском университете.
По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации: «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ), Санкт-Петербург, 2007; «Протокол оказания помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе», Омск, 2007; «Оптимизация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой», Омск, 2007; «Протокол оказания помощи пострадавшим с тяжелой кранио-торакальной травмой», Омск, 2009, (утверждены Министерством здравоохранения Омской области).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном Симпозиуме "Реаниматология на рубеже XXI века" (Москва, 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 2003; научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003, 2006, 2007); на заседаниях Омского научного общества неврологов и нейрохирургов им.В.М.Бехтерева (2005, 2008, 2009); научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); IV Байкальском межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007); Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007); научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии», (Саратов, 2008); Всероссийских научно-практических конференциях «Скорая помощь – 2008», «Скорая помощь – 2009» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы» (Пермь, 2009); I съезде нейрохирургов Республики Казахстан (Астана, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 59 научных работ (из них 16 – в журналах, рекомендованных ВАК), в том числе 2 патента на изобретение и монография «Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий» (СПб, 2007) в соавторстве с ведущими специалистами Санкт-Петербурга. При непосредственном редакторском участии опубликованы сборники материалов научно-практических конференций «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005, 2007).
В опубликованных научных работах описаны клинико-эпидемиологичес-кие показатели тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет, результаты диагностики и лечения пострадавших на догоспитальном и раннем госпитальном этапах. Представлены особенности клинического течения этого сочетанного повреждения и хирургической тактики с применением малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 291 странице компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 447 источников, из них 323 отечественных и 124 зарубежных авторов. Текст сопровожден 12 клиническими примерами, 59 рисунками, 44 таблицами, 5 схемами.
