Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1. ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ШЕИ (Обзор литературы) 15
1.1. Краткий исторический очерк эволюции взглядов на лечение ранений шеи военного и мирного времени 15
1.2. Современное состояние проблемы лечения ранений шеи военного и мирного времени 24
1.3. Нерешенные вопросы диагностики и лечения ранений шеи военного и мирного времени 27
1.3.1. Частота и структура ранений шеи 27
1.3.2. Вопросы терминологии и классификации ранений шеи 30
1.3.3. Организация хирургической помощи раненным в шею в военное и мирное время 33
1.3.4. Диагностика повреждений внутренних структур шеи на этапах медицинской эвакуации и в лечебных учреждениях мирного времени 36
1.3.5. Современные взгляды на хирургическую тактику при лечении ранений шеи 39
1.3.6. Актуальные вопросы лечения ранений внутренних структур шеи 45
1.3.6.1. Лечение ранений магистральных сосудов шеи 45
1.3.6.2. Лечение ранений полых органов шеи 48
1.3.6.3. Взгляды на лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга, нервов шеи, грудного лимфатического протока, подчелюстной и щитовидной желез 52
1.3.7. Проблемы удаления инородных тел шеи 55
1.3.8. Проблемы лечения ранений шеи, встречающихся при ранней эвакуации раненых в крайне тяжелом состоянии 57
Глава2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62
2.1. Материал клинического исследования 62
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 63
Методы исследования и статистическая обработка результатов 70
Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЕВЫХ РАНЕНИЙ ШЕИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 72
3.1. Частота боевых ранений шеи в современных вооруженных конфликтах 72
3.2. Общая характеристика боевых ранений шеи. Организация хирургической помощи раненным в шею в современных вооруженных конфликтах 73
3.3. Характеристика догоспитальной помощи раненным в шею 75
3.3.1. Организация догоспитальной помощи раненным в шею 77
3.3.2. Временная остановка кровотечения у раненных в шею 81
3.3.3. Устранение асфиксии на догоспитальном этапе у раненных в шею 86
3.3.4. Оказание догоспитальной помощи при сочетанных ранениях шеи 91
3.4. Характеристика оказания хирургической помощи раненным в шею 92
3.4.1. Диагностика повреждений внутренних структур шеи на этапах медицинской эвакуации 92
3.4.1.1. Результаты клинической диагностики повреждений внутренних структур шеи 93
3.4.1.2. Результаты применения инструментальных методов диагности ки повреждений внутренних структур шеи на этапах медицин ской эвакуации 96
3.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь раненным в шею 100
3.4.3. Специализированная хирургическая помощь раненным в шею 107
3.4.3.1. Организация специализированной помощи раненным в шею 107
3.4.3.2. Содержание специализированной хирургической помощи у раненных в шею в военных госпиталях 1 -го эшелона 110
3.4.3.3. Содержание специализированной хирургической помощи у раненных в шею в военных госпиталях 2-го и 3-го эшелонов 116
3.5. Летальность и осложнения при боевых ранениях шеи. Факторы, влияющие на неблагоприятные исходы лечения ранений шеи на этапах медицинской эвакуации 119
Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ ШЕИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИ РОВАННОГО СТАЦИОНАРА МИРНОГО ВРЕМЕНИ 132
4.1. Особенности ранений шеи мирного времени 132
4.2. Особенности оказания догоспитальной помощи при ранениях шеи в условиях многонаселенного города 134
4.3. Особенности хирургической помощи раненным в шею в условиях специализированного стационара мирного времени 138
4.3.1. Общая характеристика раненных в шею при поступлении в стационар 138
4.3.2. Реанимационные мероприятия у раненных в шею при поступлении в стационар 139
4.3.3. Диагностика повреждений внутренних структур шеи 143
4.3.3.1. Встречаемость и информативность клинических признаков ранения внутренних структур шеи 143
4.3.3.2. Возможности инструментальных методов диагностики повреж дений внутренних структур при ранениях шеи 147
4.3.4. Хирургическое лечение раненных в шею в условиях специали зированного стационара мирного времени 161
4.4. Результаты лечения раненных в шею в условиях специализиро ванного стационара. Анализ причин неблагоприятных исходов и осложнений 169
Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАНЕ НИЯХ ШЕИ ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ 178
5.1. Классификация ранений шеи. Некоторые терминологические уточнения 178
5.2. Обоснование лечебно-диагностической тактики при оказании хирургической помощи раненным в шею в военное и мирное время 185
5.2.1. Изучение эффективности различных тактических подходов при хирургическом лечении ранений шеи военного и мирного времени 185
5.2.2. Лечебно-диагностическая тактика у раненных в шею при оказании хирургической помощи в вооруженных конфликтах 199
5.2.3. Лечебно-диагностическая тактика у раненных в шею при оказании хирургической помощи в лечебных учреждениях мирного времени 201
5.2.4. Применение программированной многоэтапной хирургической тактики "damage control" у раненных в шею 205
Глава 6. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ ШЕИ 220
6.1. Организация хирургической помощи раненным в шею 220
6.2. Определение понятий и общие принципы хирургических вмешательств при ранениях шеи 225
6.2.1. Осмотр ран шеи 225
6.2.2. Туалет ран шеи 228
6.2.3. Хирургическая обработка ран шеи 229
6.2.4. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи 232
6.2.5. Анестезиологическое обеспечение операций при ранениях шеи 233
6.2.6. Положение раненного в шею на операционном столе и подготовка операционного поля 234
6.2.7. Хирургические доступы при ранениях шеи 235
6.3. Особенности операций при повреждении внутренних структур шеи 239
6.3.1. Лечение повреждений сосудов шеи 239
6.3.1.1. Повреждения сонных артерий 244
6.3.1.2. Повреждения позвоночных артерий 267
6.3.1.3. Повреждения яремных вен 272
6.3.1.4. Повреждения сосудов верхнего средостения и плечевого пояса . 275
6.3.2. Лечение повреждений глотки и шейного отдела пищевода 278
6.3.3. Лечение повреждений гортани и шейного отдела трахеи 288
6.3.4. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника, нервов шеи, грудного лимфатического протока, подчелюстной слюнной и щитовидной желез 297
6.3.5. Инородные тела шеи 302
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 304
ВЫВОДЫ 316
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 319
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 322
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ранения шеи военного времени не являются многочисленной группой по сравнению с ранениями других анатомических областей. Подавляющее большинство статистик определяют удельный вес боевых ранений шеи в пределах 0,5-2% [8,18,26,53,54,62,70,76,104,108,112,189,244]. Несомненно, на эти статистические данные огромное влияние оказывает высокая частота гибели раненных в шею на поле боя, которая практически во всех войнах XX века превышает 10% [8,67,82,244]. На этапах медицинской эвакуации общая летальность среди раненных в шею относительно невысока и колеблется от 1,7% до 4,9% [8,54,62,64,108,189].
Статистика повреждений мирного времени также характеризуется низким удельным весом ранений шеи (1,9-2,9%) при высокой смертности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки [4,31,55,98,246]. Вследствие небольшой длительности догоспитального этапа в условиях крупных городов и областных центров, в гражданские больницы и клиники поступает более тяжелый контингент раненных в шею, общая летальность среди которого в процессе лечения достигает 15-25% [2,33,47,52,65,66,98,126,136,149,172,247].
Реализация концепции оказания ранней специализированной помощи в вооруженных конфликтах последних лет [28,40], практически нивелировала разницу между ранениями шеи военного и мирного времени. Боевые действия на ограниченной территории и широкое использование авиамедицинской эвакуации обусловили быструю доставку в военно-полевые медицинские учреждения раненых с крайне тяжелыми и сочетанными повреждениями шеи, лечение которых характеризуется высокой летальностью (7,2-30%), осложнениями (16-57%) и инвалидизацией (12-17%) [8,14,23,26,54,72,79,92,108,244,246].
Высокую частоту неблагоприятных исходов лечения современных боевых и небоевых ранений шеи можно объяснить не только возрастающей долей крайне тяжелых и сочетанных повреждений. С одной стороны, многогранность задач, возникающих при оказании неотложной помощи раненным в шею, требует проведения первичной диагностики и оперативного вмешательства в условиях хорошо оснащенных многопрофильных госпиталей или травматологических центров при содружественном участие в процессе лечения врачей различных хирургических специальностей (оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, ангиохирургов) [11,20,37,55,66,80,86,112,136,184]. С другой стороны, большинство раненных в шею как в военное, так и в мирное время, первично поступают в неспециализированные лечебные учреждения (уровня квалифицированной хирургической помощи) и первично оперируются врачами-хирургами общего профиля [2,4,6,34,98,193,194,203,218,233]. Ограниченная техническая оснащенность таких лечебных учреждений, а вместе с тем и сложности в организации полноценной круглосуточной работы приемно-диагностических отделений и консультаций узких специалистов нередко приводят к фатальным лечебно-диагностическим ошибкам [9,12,47,52,98,136,141, 175,247].
В сложившейся ситуации, как военным, так и гражданским хирургам необходимы четкие рекомендации по оказанию хирургической помощи раненным в шею в лечебных учреждениях разного уровня (от отдельного медицинского батальона до многопрофильного хирургического центра). Таких рекомендаций, несмотря на выделение шеи как отдельной анатомической области, в существующих отечественных указаниях по военно-полевой хирургии и в руководствах по лечению травм мирного времени до сих пор нет [71,100,104,108, 110,112].
На страницах зарубежной хирургической печати, начиная с 50-х годов XX века, в качестве положений для лечения повреждений шеи активно предлагаются и обсуждаются два концептуальных подхода, получивших наименование тактики обязательного эксплоративного вмешательства и тактики селек тивного лечения [149,175,184,196,218,222,223,233,240]. Их реализация в ведущих хирургических центрах Европы и Северной Америки позволила снизить общую летальность при повреждении внутренних структур шеи до 2-6% [116, 184,196,246,247].
Тем не менее, показавшие свою эффективность при многолетнем использовании, эти две лечебно-диагностические тактики до сих пор не получили своего окончательного оформления [143,149,201,203,222,230,247]. По мере внедрения в неотложную хирургию высокоинформативных методов обследования (спиральной компьютерной томографии с ангиоконтрастированием, ядерной магнитно-резонансной томографии) и малоинвазивных (рентгенэндоваскуляр-ных) вмешательств, показания к ним продолжают обсуждаться [117,173,208, 210,213,219,231,234,235,238,251].
Остается нерешенным и ряд частных вопросов лечения ранений шеи: сохраняются разногласия в целесообразности проведения реваскуляризирующих операций при повреждении сонных артерий у раненых с тяжелыми неврологическими расстройствами [38,60,77,92,97,126,127,171,209]; оспаривается возможность выполнения ранних восстановительных операций при ранениях полых органов шеи [10,11,22,32,42,52,62,83,105,109,112,114,139,225]; требуют улучшения результаты лечения раненных в шею с крайне тяжелыми и сочетан-ными повреждениями [22,30,72,93,140,149,154,230]. Кроме того, в нашей стране отсутствует общепринятая классификация ранений шеи, что приводит к терминологическим разночтениям, а порой и неправильной интерпретации исходов лечения [4,18,47,102,108,112].
Таким образом, углубленное изучение вопросов диагностики и лечения ранений шеи актуально как для военно-полевой хирургии, так и для хирургии повреждений мирного времени. В особенности необходима разработка дифференцированного лечебно-диагностического подхода при оказании неотложной хирургической помощи раненным в шею в общехирургических стационарах.
Нужны также конкретные рекомендации по технике оперативных вмешательств на шее, которые помогли бы не только врачам-специалистам, но и хирургам общего профиля выполнить оптимальный объем оперативного пособия при всех возможных повреждениях внутренних структур шеи.
Цель исследования. На основании изучения и обобщения опыта лечения современных боевых и небоевых ранений шеи разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи раненным в шею на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту, структуру и особенности современных боевых и небоевых ранений шеи по опыту оказания хирургической помощи раненым во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996 гг. и 1999-2002 гг.) и по опыту работы специализированного хирургического стационара мирного времени.
2. На основе анализа клинических наблюдений и протоколов патолого-анатомических исследований военнослужащих, погибших на поле боя и на этапах медицинской эвакуации, выявить основные факторы, определявшие неблагоприятные исходы (летальность и осложнения) лечения боевых ранений шеи и изучить наиболее распространенные ошибки в лечебно-диагностической тактике. Оценить результаты оказания хирургической помощи раненным в шею в зависимости от вариантов этапного лечения, использованных во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе.
3. По опыту работы военно-полевых лечебных учреждений и специализированного хирургического стационара мирного времени изучить чувствительность и специфичность клинико-инструментальных методов диагностики повреждений внутренних структур шеи и определить их значение в выборе хирургической тактики.
4. Предложить рабочую классификацию ранений шеи и разработать лечебно-эвакуационную характеристику раненных в шею в целях дифференцированного подхода к их лечению как на этапах медицинской эвакуации, так и в лечебных учреждениях мирного времени.
5. Усовершенствовать методы хирургического лечения повреждений внутренних структур шеи. Разработать хирургическую тактику при лечении крайне тяжелых и сочетанных ранений шеи.
Научная новизна. Произведено изучение частоты и структуры современных ранений шеи военного и мирного времени. Установлено возрастание доли множественных и сочетанных, тяжелых и крайне тяжелых ранений шеи. Выявлены основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы лечения раненных в шею на этапах медицинской эвакуации и в лечебных учреждениях мирного времени. Изучены наиболее типичные ошибки, допускаемые в лечебно-диагностической тактике у раненных в шею. Исследована чувствительность и специфичность клинических признаков и современных инструментальных методов диагностики повреждений внутренних структур шеи. Предложена рабочая классификация ранений шеи. Разработана, обоснована и внедрена дифференцированная хирургическая тактика при лечении ранений шеи на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени. Усовершенствованы методы хирургического лечения повреждений внутренних структур шеи. Предложена оптимальная хирургическая тактика при лечении крайне тяжелых и сочетанных ранений шеи, основанная на объективных показателях.
Практическая ценность. Полученные результаты исследования позволяют сформулировать основные принципы лечения боевых и небоевых ранений шеи. Разработанные классификация ранений шеи, подходы к клинической и инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи, а также предлагаемые дифференцированная хирургическая тактика и методы оперативных вмешательств на сосудах и полых органах шеи будут способствовать улучшению результатов лечения раненых как на этапах медицинской эвакуации, так и в специализированных и неспециализированных хирургических стационарах мирного времени.
Реализация результатов исследования. Разработанные лечебно-диагностические подходы к оказанию хирургической помощи раненным в шею используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии и военных госпиталей Северо-Кавказского военного округа. Принципы хирургической тактики при боевых ранениях шеи широко применялись на этапах медицинской эвакуации во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1999-2002 гг.). Результаты исследования реализованы в виде лекций и методических рекомендаций к практическим занятиям и используются в учебном процессе кафедр военно-полевой хирургии, сердечнососудистой хирургии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии. Материалы исследования легли в основу тематических глав итогового отчета "Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг." (2003).
Апробация. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травмы" (Санкт-Петербург, 1996), на VI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов" (Москва, 1997), на Всероссийской научной конференции "Современная огнестрельная травма" (Санкт-Петербург, 1998), на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия "Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости" (Петрозаводск, 2001), на Международном российско-германском симпозиуме "Хирургия повреждений мирного и военного времени" (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001), на Международном конгрессе хирургов "Повреждения магистральных сосудов" (Петрозаводск, 2002), на Всероссийской научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов" (Красногорск, 2002), на Международном конгрессе хирургов "Хирургия пищевода" (Санкт-Петербург, 2003), на 2238-м и 2252-м заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003 и 2004), на конференциях Международного Комитета Красного Креста (Москва, 2003 и 2004, Сочи, 2005), на 36 Международном конгрессе военных врачей (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 16 работах в виде научных статей, тезисов докладов и отчетов.
Связь с планом основных научных работ Военно-медицинской академии. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам №№ 3.99.063 п.5, 3.99.085 п.5, 2.00.059 п.5, 2.00.277 п.7.
Объём и структура работы. Работа изложена на 346 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы (253 источника: 112 отечественных и 141 иностранных), содержит 52 таблицы и 30 рисунков.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
