Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тяжелая кранио-торакальная травма (обзор литературы) 15
Глава 2. База, методы исследования и характеристика клинического материала 51
2.1. Характеристика объектов исследования 51
2.2. Характеристика клинического материала 55
2.3. Методы исследования 61
2.4. Эпидемиологический метод, статистическая обработка 66
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске 69
3.1. Оценка уровня и структуры распространенности 69
3.2. Группы, время и факторы риска 76
3.3. Структура и клиническая характеристика повреждений 83
3.4. Исходы тяжелой кранио-торакальной травмы 89
Глава 4. Особенности клинического течения тяжелой кранио-торакальной травмы 97
4.1. Клинические псевдосиндромы черепно-мозговой травмы и повреждений груди 97
4.2. Провоспалительные цитокины - маркеры синдрома ранней полиорганной недостаточности 104
Глава 5. Организация и структура лечебно-диагностических мероприятий догоспитального и раннего госпитального этапов при тяжелой кранио-торакальной травме 115
5.1. Анализ догоспитального этапа 115
5.2. Характеристика раннего госпитального этапа 119
5.2.1. Оказание помощи в условиях реанимационного зала 119
5.2.2. Роль СКТ в диагностике кранио-торакальной травмы 122
5.3. Хирургическая тактика при тяжелой кранио-торакальной травмой 132
5.3.1. Хирургическая тактика при тяжелой черепно-мозговой травме с использованием малоинвазивных методов удаления гематом у пациентов с сочетаннои тяжелой травмой груди 133
5.3.2. Лечебно-диагностические мероприятия травмы груди у пострадавших с сочетаннои тяжелой черепно-мозговой травмой 159
5.4. Антиоксидантная и нейропротекторная терапия в комплексе лечения пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой 170
Глава 6. Оптимизация медицинской помощи при тяжелой кранио-торакальной травме в крупном городе на основе современных технологий (обсуждение полученных результатов) 177
Заключение 220
Выводы 228
Практические рекомендации 231
Список литературы 233
Приложение 279
- Тяжелая кранио-торакальная травма (обзор литературы)
- Оценка уровня и структуры распространенности
- Роль СКТ в диагностике кранио-торакальной травмы
- Оптимизация медицинской помощи при тяжелой кранио-торакальной травме в крупном городе на основе современных технологий (обсуждение полученных результатов)
Тяжелая кранио-торакальная травма (обзор литературы)
Сочетанные черепно-мозговые повреждения: — социальная и медицинская проблема современности, заявившая о себе в полный голос с середины XX века. Породившие ее причины - обрахная сторона мирового научно-технического прогресса (Григорьев М.Г. с соавт, 1977). Современные темпы концентрации населения в городах, насыщаемости автотранспортом и увеличения скорости его движения, неблагоприятная экономическая ситуация и социально-психологическая напряжённость в обществе ведут к нарастанию частоты травматизма среди населения (Корлэтяну М.А. с соавт., 1990; Охотский В.П., 1997; Вагнер Е.А. с соавт., 1998; Филимонов Б.А. с соавт., 1998; Кукарин А.Б., 2000; ЩедренокВ.В. с соавт., 2005).
По данным Т.М.Андреевой с соавт. (2007) в Российской Федерации за последние 10 лет уровень травматизма увеличился с 123,0 до 143,6 на 10000 населения, потребность в госпитализации возросла в 3 раза [9]. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет 40 - 60% (Ермолов А.С. с соавт., 2006; Яковенко И.В., 2008; Ладейщиков В.М., 2008). Динамика сочетанных повреждений имеет тенденцию к росту не только по количеству травм, но и по их тяжести (Бадалов В.И., 1998; Герасименко В.И., 2002; Ишков СВ. с соавт., 2005; Кулдашев Д., Тощбоев С, 2006; Кариев М.Х., 2007), а летальность при этом достигает 35 — 80% (Крылов В.Е. с соавт., 1989; Сингаевский А.Б., 2002; Бондаренко А.В., 2004; Гальчиков Ю.И. с соавт., 2005; Могучая О.В. с соавт., 2006; Орлов СВ. с соавт., 2008).
Наиболее часто встречающимся видом сочетанных повреждений мирного времени является сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ), частота которой достигает 43 - 90% (Журавлев СМ., 1997; Мусалатов Х.А. 1998; Анкин Л.Н., 2004; Е. К. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., 2004; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Косинец А.Н. с соавт., 2006; G. Regel et al., 1995; Dereeper E. et al, 1998; Albert J., 2003). В структуре травматизма сочетанная травма головы и груди продолжает сохранять репутацию наиболее опасных повреждений, составляя 19,5% -46,8% от числа всей политравмы (Соколов В.А. с соавт., 2004; Межидов СМ. с соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Качков И.А. с соавт., 2007).
Большинство отечественных и зарубежных исследователей изучали особенности кранио-торакальных повреждений только в структуре сочетанной ЧМТ или политравмы (Селезнев С.А., 1999; Ельский А.В., 2000; Кукарин А.Б., 2000; Лебедев Н.В., 2000; Агаджанян В.В., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Ладейщиков В.М., 2008; Broos P.L. et al., 1988; Рере P., 2003; Brongel L., 2003; Keel M., Trentz O., 2005; Gao J.M. et al., 2006; Gando S., 2006; Haas N.P. et al., 2007). Научные работы, посвященные именно кранио-торакальной травме, крайне редки и относятся к 60 - 90-ым годам прошлого века (Горенштейн Д.Я., 1965, 1966; Васин Н.Я., Салалыкин В.И., 1978; Нарзуллаев Р.Н., 1978; Борщаговский М.Л. с соавт., 1984; Гаджиев М.-Р.Г., 1984; Калашник А.Ф. с соавт., 1988; Соколов В.А. с соавт., 1988; Бурунсус В.Д., 1989; Педаченко Г.А. с соавт., 1990). Последнее фундаментальное исследование - докторская диссертация А.С.Денисова «Сочетанная травма груди и головы (клиника, диагностика, хирургическая тактика, реабилитация)» (1993) [85].
В.В.Щедренок с соавт. (2005) указывают, что частота распространённости ЧМТ в сочетании с переломами рёбер и повреждениями органов груди составляет 0,15 на 10000 населения [321]. Среди всех тяжелых сочетанных повреждений тяжелая кранио-торакальная травма (ТКТТ) находится на I месте и составляет 60 — 75% (Бадалов В.И., 1998; Филимонов, Б.А., 2000; Ерекешов А.С. с соавт., 2001; Ишков СВ. с соавт., 2005; Верховский А.И. с соавт., 2006; Колесников В.В., 2006; Апарицин К.А. и соавт., 2006; Полторацкий В.Г., Марков А.В., 2006; Семенов А.В., 2007). Летальность при ТКТТ достигает 62 — 100%, причем более половины (до 60%) пострадавших погибают в первые три часа после госпитализации (Денисов А.С., 1993; Бондаренко А.В., 2004; Щедренок В.В. с соавт., 2005; Кариев М.Х., 2007).
В.А.Соколов с соавт. (1988) обратили внимание, что сочетанные травмы груди наблюдаются у 14% травмированных пациентов с ЧМТ, причем среди лечившихся в стационаре - у 22%, а по материалам вскрытий — у 83%. Судебно-медицинские исследования показали, что при тяжелой сочетанной травме груди 60% пострадавших погибают на месте происшествия, и еще 22% — во время транспортировки (Крылов В.Е. с соавт., 1989; Сингаевский А.Б., 2002; Гальчиков Ю.И. с соавт., 2005; Могучая О.В. с соавт., 2006; Орлов СВ. с соавт., 2008).
В феномене ТКТТ главным звеном является понимание тех специфических законов, по которым протекает патологический процесс. Знание этих законов важно в лечебно-практическом отношении, определяющем методологическое и тактическое поведение врача. В литературе широко и с разных сторон обсуждается, например, синдром «взаимного отягощения», в то время как некоторые не менее важные закономерности и синдромы остаются неизученными (Гуманенко Е.К., 1983; Калашник А.Ф. с соавт., 1988; Мовшович И.А., 1989; Алимов Р.А., 1990; Шанин В.Ю., 1996; Гембицкий Е.В. с соавт., 1996; Пашковский Э.В. с соавт., 1997; Бадалов В.И., 1998; Соколов В.А. с соавт., 2004; Розанов В.Е. с соавт., 2006). Одновременное существование двух очагов поражения (травмы головного мозга и повреждения груди), то есть двух одновременно действующих пусковых механизмов, создают качественно новую картину травматической болезни, определяя ряд принципов, которыми следует руководствоваться при выборе диагностических приемов, методов и последовательностей консервативных и оперативных мероприятий (Гаджиев, М.-Р.Г., 1984; Сайдановский Ю.Я., 1994; Немченко Н.С., 1997; Сизов Д.Н. с соавт., 1998; Гуманенко Е.К. с соавт., 2004; Шах Б.Н. с соавт., 2006). Вместе с тем, известные приемы диагностики и лечения остаются теми же, что и при изолированных повреждениях головы и груди (Артемьев Б.В., 1986; Джетымов В.Д., 1990; Доровских Г.Н., 1996; Камалов В.И. с соавт., 1997; Бисенков Л.Н. с соавт., 1998; Гетьман В.Г., 1998; Косенок В.К., 1998; Лалов Ю.В., 2004; Багненко С.Ф. с соавт., 2007).
Сама проблема ТКТТ может продуктивно разрабатываться только на стыке нескольких специальностей: нейрохирургия, травматология, хирургия, торакальная хирургия, реаниматология и других. Эффективное лечение пострадавших с ТКТТ возможно эффективно решать только в условиях многопрофильного хирургического стационара, где может быть оказана любая специализированная помощь (Филимонов Б.А., 2000; Блаженко А.Н. с соавт., 2006; Бондаренко А.В. с соавт., 2006; Козлов К.К. с соавт., 2006; Рынденко СВ. с соавт., 2006; Хлебников Н.И. с соавт., 2006; Елфимов П.В., 2007; Могучая О.В. с соавт., 2008). Вопрос об открытии специализированных отделений сочетанной травмы не пошел далее, чем инициативная организация их в некоторых клиниках и НИИ (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Ростов, Пермь, Оренбург). Они создавались в основном из соображений концентрации таких пострадавших для более углубленного изучения особенностей клинического течения и отработки хирургической тактики (Вагнер Е.А., Денисов А.С., 1984; Ишков СВ. с соавт., 2005; Мирошниченко А.Г. с соавт., 2005; Озеров В.Ф. с соавт., 2005; Пелеганчук В.А. с соавт., 2006; Соколов В.А. с соавт., 2006; Чмелев B.C., 2008).
«Смежный» характер проблемы сочетанной травмы обуславливает постоянные затруднительные ситуации, возникающие в связи с нечеткостью терминологического и классификационного плана, особенностями диагностики, клиники и хирургической тактики. Плодотворное обсуждение проблемы сочетанной травмы затруднено из-за отсутствия строгой научной договоренности по вопросам терминологии (Коновалов А.Н. с соавт., 1982; Глумчер Ф.С с соавт., 1986; Калашник А.Ф. с соавт., 1988; Пожариский В.Ф., 1989; Ерюхин И.А., 1994; Лебедев Н.В., 2000, 2007; Bratton S.L. et al., 2007). Однако эта проблема разрешается путем общения врачей различных специальностей на таких научно-практических конференциях как "Актуальные вопросы медицины катастроф" (Пермь, 1999), «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005, 2007), «Скорая помощь» (Санкт-Петербург, 2008, 2009) [150, 151, 321].
Оценка уровня и структуры распространенности
Всего за 10 лет в Омске зарегистрировано 1238 случаев ТКТТ. Из них 418 пациентов лечились в ОГКБ №1, 349 - в БСМП №1. На месте происшествия или при транспортировке погибли 471 человек (по данным БСМЭ). Среди всех пострадавших мужчин - 1017 (82,1%), женщин — 221 (17,9%) (табл.14).
Рассчитаны интенсивные показатели распространенности ТКТТ по факту доставки в стационар (госпитальные, негоспитальные) (табл. 15, 16). Показатель распространенности ТКТТ среди взрослого населения Омска за период 1998 - 2007 гг. составил 10,8 на 100 000 населения, причем среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (соответственно 19,1 и 3,6%ооо; р 0,05). Наименьшие показатели зарегистрированы в 1998 году (8,7%0оо)? наибольшие - в 2006 году (12,10/00оо)-При оценке многолетней динамики отмечена умеренная тенденция к росту ТКТТ у обоих полов (Тпр.=+1,51%; р 0,05), причем у женщин (Тпр.=+2,47%; р 0,05) выше, чем у мужчин (Тпр.=+1,52%; р 0,05).
Показатель ТКТТ у лиц, госпитализированных в ЛПУ, составил 6,7 на 100 000 населения, для «негоспитальной» (доставка в БСМЭ) травмы практически на 1/3 меньше - 4,1/оооо- Показатели у мужчин внутри этих групп были существенно выше, чем среди женщин (р 0,05). Причем среди госпитализированных мужчин было более чем в 10 (!) раз больше.
В динамике определялись умеренная тенденция к росту показателей у госпитализированных мужчин (Тпр.=+3,39%; р 0,05) и выраженная у женщин (Тпр.=+5,96%; р 0,05). Число негоспитализированных (умерших на месте происшествия или при транспортировке) пострадавших заметно снизилось (Тсн .= -1,72%; р 0,05), что особенно выразилось у мужчин (Тсн.= -2,07%; р 0,05).
В возрасте от 15 до 19 лет травму получили 36 человек (2,9%), в возрасте от 20 до 29 лет - 108 (8,7%) (табл. 17). Наибольшая частота ТКТТ наблюдалась в возрастных группах 30 - 39 лет (315 человек - 25,4%) и 40 -.49 лет (343 - 27,7%). Обращает на себя внимание большое число пострадавших в возрасте 50 — 59 лет (226 - 18,3%), а также старше 60 лет (210 - 17%). Таким образом, ТКТТ чаще встречалась у пациентов средней и старшей возрастных категорий от 30 до 69 лет.
Чаще всего ТКТТ встречалась у мужчин в возрасте от 30 до 59 лет, а у женщин - от 50 до 70 лет и старше. Средний возраст мужчин составил 46,7 лет, женщин - 54,6 лет, общий - 50,6 лет. Возраст самого младшего пострадавшего 15 лет, самого старшего - 94 года.
Анализ по факту доставки в стационар в зависимости от половой принадлежности выявил, что чаще поступают в стационар мужчины в возрастной категории от 50 до 59 лет (28,6 ± 2,3 на 100 000 населения) и женщины - возрастной категории от 70 лет и старше (4,2 ± 0,8 на 100 000 населения) (табл. 18). Чаще погибают на месте травмы или в процессе транспортировки мужчины возрастной категории от 30 до 39 лет (14,0 ±1,3 на 100 000 населения) и женщины возрастной категории от 60 до 69 лет (4,6 ± 0,8 на 100 000 населения) (р 0,05).
Роль СКТ в диагностике кранио-торакальной травмы
Стремительное развитие методов визуализационной диагностики, произошедшее за последние десятилетия, способствовало существенному изменению алгоритма диагностики и лечения пациентов с травмой. При поступлении сознание пациентов с ТКТТ нарушено до комы; они, как правило, интубированы. Только клиническое обследование в сочетании с рентгенологическими и ультразвуковыми методами диагностики не способно уточнить характер травматического повреждения головного мозга или груди.
Всем пациентам I группы в условиях реанимационного зала выполнялась рентгенография черепа в 2-х проекциях. Краниография остается первой и обязательной на сегодняшний день методикой, с которой целесообразно начинать радиологическое исследование. Она позволяла оценить состояние мозгового и лицевого черепа, выявить переломы костей свода черепа, обнаружить инородные тела, их размеры и локализацию, и тем самым предположить вероятный характер ЧМТ. Однако во II группе краниография выполнялась лишь у пациентов, которых невозможно было транспортировать для СКТ-диагностики в ближайшие часы травматической болезни в виду крайне тяжелого (нередко атонального) состояния.
Среди методов нейровизуализации в настоящее время основное значение придается СКТ и МРТ. Вопросы комплексной диагностики внутричерепных кровоизлияний в остром периоде тяжелой ЧМТ с использованием СКТ и МРТ находятся в постоянном изучении по мере накопления опыта. Это связано не только с дороговизной исследования и отсутствием МРТ или СКТ на оснащении многих лечебных учреждений, а в первую очередь с некоторыми диагностическими и практическими проблемами. Так, многие авторы считают, что при использовании МРТ имеются трудности в выявлении свежего кровотечения, а субарахноидальное кровоизлияние может вовсе остаться незамеченным (Лебедев В.В. и соавт., 1999; Доровских Г.Н. и соавт., 2007).
Мультиспиральная компьютерная томография (СКТ) - вариант компьютерной томографии, при котором используется одновременно несколько пучков рентгеновских лучей, движущихся по спиралям. Этот метод информативен как в отношении мягкотканных объектов исследования, так и костных структур. СКТ черепа и головного мозга в отличие от других методов лучевой диагностики позволяет: 1) получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях; 2) диагностировать переломы костей свода и основания черепа; 3) оценивать наличие аксиальной и поперечной дислокации; 4) визуализировать ликворные пространства; 5) проводить диагностику и динамическое наблюдение за внутричерепными гематомами, ушибами головного мозга и зонами ишемии; 6) выполнять исследование за непродолжительное время; 7) выявлять гематомы в раннем периоде и при малом объеме; 8) исследовать пациента при наличии металлических имплантантов. Обследование пациентов с ТКТТ проводили на базе ОГКБ№1 на спиральном томографе Hitachi Presto. Данное обследование выполнено у 168 пациентов с ТКТТ по неотложным показаниям в первые 2 часа после поступления в стационар. Время, затраченное на обследование пациента, - от 6 до 20 минут.
Применение СКТ в качестве первого метода радиологической диагностики, безусловно, позволяет получить обширную диагностическую информацию (зоны ушиба ткани мозга, внутричерепные кровоизлияния, переломы костей свода черепа). Выявляемые при СКТ участки контузии в виде локального отека выглядят как очерченные зоны пониженной плотности (13 - 18 Н). При геморрагической контузии очаг не имеет четких границ, плотность очага варьирует в широких пределах - от 35 Н до 70 Н (в зависимости от степени выраженности геморрагического компонента). Первичные травматические внутримозговые гематомы имеют на сканах четкие очерченные контуры и узкую выраженную зону пери фокального отека: плотность их высокая (до 80 Н), структура однородная (рис. 18, 19).
Таким образом, СКТ позволяет выявлять переломы костей свода и основания черепа, повреждения вещества мозга, внутричерепные гематомы. Это повышает его значение в диагностике тяжелой ЧМТ, особенно требующей хирургического лечения.
Для определения возможной травмы груди у пациента с нарушенным сознанием после ДТП или кататравмы в реанимационном зале рутинной являются рентгенография и УЗИ. Рентгенография груди в передне-задней проекции выявляет такие опасные для жизни повреждения, как напряженный пневмоторакс, гемоторакс, множественные переломы ребер, которые требуют немедленного лечения (рис. 22). УЗИ плевральных полостей позволяет определять наличие жидкости (крови) в плевральных полостях.
Во многих центрах неотложной помощи России приняты протоколы, учитывающие клиническое течение заболевания и механизм получения повреждений. Они регламентируют оценку характера повреждений с помощью клинических данных, рентгенографии и УЗИ, а также принятие решения о немедленном выполнении СКТ (Филимонов Б.А., 2000; Блаженко А.Н. и соавт., 2006; С.Ф. Багненко и соавт., 2007; Новокшонов А.В. и соавт., 2007; Ладейщиков В.М., 2008; Яковенко И.В., 2008).
Высокая скорость работы СКТ значительно увеличила диагностическое значение полученных изображений у пострадавших с ТКТТ. СКТ легко провести даже во время реанимационных мероприятий. Это помогало четко диагностировать повреждения костного каркаса груди, легких, средостения, предотвратить позднюю диагностику скрытого пневмоторакса, который при проведении ИВ Л во время операции на голове переходит в напряженный пневмоторакс с угрозой жизни пациента.
Наличие перелома грудины свидетельствовал о большой силе повреждающего фактора, как правило, обусловленного ударом о рулевое колесо или действием ремней безопасности при ДТП. В большинстве случаев перелом грудины не выявлялся на обзорной рентгенограмме груди. Перелом грудины, особенно со смещением, сопровождался кровоизлиянием в средостение и ушибом сердца (18 случаев), что влияло на течение травматической болезни и исход ТКТТ.
Перелом лопатки также свидетельствовал о большой силе повреждающего фактора. До половины переломов лопатки не выявлялись при обзорной рентгенографии груди, хотя 3/4 из необнаруженных повреждений определили при ретроспективном анализе первичных рентгенограмм. Переломы грудины и лопатки выявляются при СКТ груди в 100 % случаев.
На рисунках 23 и 24 представлены диагностические возможности СКТ груди для выявления переломов ребер.
Оптимизация медицинской помощи при тяжелой кранио-торакальной травме в крупном городе на основе современных технологий (обсуждение полученных результатов)
Сочетанная тяжелая ЧМТ, летальность при которой даже в условиях хорошо оснащенных специализированных стационаров превышает 50%, является одной из трех основных причин смертности населения, причем у молодых людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Среди летальных исходов в результате всех видов травм на долю сочетанных повреждений приходится 60%, что составляет 10 - 12% умерших от травм в стационарах (Ермолов А.С., 2004; Багненко С.Ф., 2006). На первом месте среди всех сочетанных повреждений тяжелой степени находится ТКТТ с показателями летальности, достигающими в некоторых стационарах 80%.
Рост числа пациентов с ТКТТ и высокая летальность данной категории пострадавших определили необходимость проведения исследований для улучшения исходов этого тяжелого повреждения путем внедрения современных технологий в алгоритм лечебно-диагностических и организационных мероприятий догоспитального и раннего госпитального этапов оказания медицинской помощи.
Современные организационные технологии реализуются принятием управленческого решения по разработке мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ. Схема принятия такого решения представляет собой единую систему управления с обратной связью и основывается на данных, среди которых выделяются клинико-статистические показатели, медико-клинические обобщения и медико-организационный анализ (рис. 51).
В первую очередь необходимо организовать мониторинг клинико-статистических показателей (распространенность ТКТТ, смертность, медико-социальные показатели и др.)- Медико-клинические обобщения предусматривают углубленное изучение клинического течения ТКТТ, а также лечебных мероприятий и их эффективности. Необходимой информацией являются также данные о показателях работы догоспитального и госпитального этапов с оценкой качества медицинской помощи, то есть медико-организационный анализ.
На основе полученной информации происходит принятие и коррекция управленческого решения в виде разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ на этапах ее оказания. В последующем, через получаемую информацию, ее анализ и сравнение данных осуществляется контроль эффективности предложенных мероприятий и коррекция управленческого решения.
Изучена распространенность и клиника ТКТТ, смертность и летальность на основе сплошного клинико-эпидемиологического исследования этого вида повреждения у взрослого населения Омска за 10 лет (1998 - 2007 гг.). Всего за 10 лет выявлено 1238 пострадавших с ТКТТ. Из них 418 лечились в ОГКБ №1, 349 - в БСМП №1. На месте происшествия или при транспортировке погибли 471 человек (по данным БСМЭ).
Показатель распространенности ТКТТ составляет 10,8 на 100 000 населения, причем среди мужчин он статистически значимо выше, чем среди женщин (соответственно 19,1 и 3,60/оооо; р 0,05). Наблюдается умеренная тенденция к росту ТКТТ у обоих полов (Тпр.=+1,51%; р 0,01), причем у женщин (Тпр.=+2,47%; р 0,05) выше, чем у мужчин (Тпр.=+1,52%; р 0,05).
Показатель ТКТТ у лиц, госпитализированных в ЛПУ, составляет 6,7 на 100 000 населения, для «негоспитальной» (доставка в БСМЭ) травмы практически на 1/3 меньше - 4,1/0ооо- Среди госпитализированных пострадавших мужчин в 10(!) раз больше. Определяется умеренная тенденция к росту числа госпитализированных мужчин (Тпр.=+3,39%; р 0,05) и выраженная - женщин (Тпр.=+5,96%;р 0,05). Число погибших на месте травмы заметно снизилось (Тсн.= -1,72%; р 0,05).
Большинство пострадавших с ТКТТ (81,3%) являлись лицами трудоспособного возраста (18 - 59 лет). Более половины (53,1%) получают ТКТТ в возрасте 30 - 39 лет (25,4%) и 40 - 49 лет (27,7%). У мужчин ТКТТ чаще наблюдается в возрасте от 30 до 59 лет (76,8%), а у женщин - от 50 до 70 лет и старше (57,4%). В больницу чаще поступают мужчины в возрасте от 50 до 59 лет (28,6 ± 2,3 на 100 000 населения) и женщины - в возрасте от 70 лет и старше (4,2 ± 0,8 на 100 000 населения). Погибают на месте травмы или в процессе транспортировки у мужчин чаще возрастная категория от 30 до 39 лет (14,0 ± 1,3 на 100 000 населения), а у женщин — возрастная категория от 60 до 69 лет (4,6 ± 0,8 на 100 000 населения) (р 0,05).
Изучение сезонной, недельной и суточной динамики получения травмы выявило, чаще всего пострадавшие получают ТКТТ весной и осенью (30,0% и 27,8% соответственно). Самым травмаопасным днем является пятница. Пик травматизма приходится на период от 18 до 3 часов (63,2%).
Среди причин ТКТТ преобладает непроизводственный травматизм (95,7%). Производственная травма составила 4,3%, причем каждый пятый из них пострадал по пути на работу или с работы (19,4%) с незначительным темпом прироста (Тпр.=+1,92%; р 0,05). Все случаи ТКТТ по пути на работу (или с работы) явились следствием ДТП, что объясняется увеличением транспорта на дорогах и, соответственно, большим количеством аварий.
В структуре непроизводственного травматизма преобладает транспортный (44,4%), а бытовой и уличный имеют практически равное соотношение (26,6% и 29,0% соответственно). Многолетнее изучение ТКТТ показывает незначительное увеличение бытового (Тпр.=+0,51,1%; р 0,05) и умеренное снижение уличного (Тсн.= —1,63%; р 0,05) травматизма.
Среди случаев транспортного травматизма преобладает дорожно-транспортный, составляя 96,9%. В структуре ДТП частота столкновения транспортных средств (ТС) составляет 17,5% от всех случаев ТКТТ, а наезд ТС на пешехода встречается несколько чаще (20,2%). Причем отмечается умеренное увеличение числа ДТП в динамике за годы исследования (Тпр.=+2,48%; р 0,05). В структуре ДТП все механизмы травм имеют тенденцию к умеренному росту: столкновение ТС (Тпр.=+3,5%; р 0,05), столкновение ТС с препятствием (Тпр.=+1,86%; р 0,05), переворот ТС (Тпр.=+2,02%; р 0,05) и наезд на пешехода (Тпр.=+1,67%; р 0,05).
61,2% пострадавших получают травму в состоянии алкогольного опьянения. Чаще ТКТТ в алкогольном опьянении получали лица в возрасте 30 - 59 лет, а в трезвом виде — в возрасте старше 60 лет. Причем большее число пострадавших в алкогольном опьянении в этих возрастных группах было за счет мужчин, а трезвых — за счет женщин. Наличие алкогольного опьянения увеличивает риск возникновения ТКТТ, при этом первое место среди причин получения травмы занимают ДТП.
Таким образом, медико-социальный портрет пострадавшего с тяжелой кранио-торакальной травмой выглядит следующим образом: неработающий мужчина трудоспособного возраста (от 30 до 59 лет), получивший в пятницу осенью во временной промежуток с 20 до 24 часов бытовую травму в состоянии алкогольного опьянения как участник (виновник) дорожно-транспортного происшествия, будучи чаще пешеходом, чем водителем. Данная характеристика пострадавшего может быть использована для принятия мероприятий по профилактике травматизма органами внутренних дел, здравоохранения и другими социальными службами.
Почти у половины пострадавших (51,4%) диагностируются множественные факторы компрессии головного мозга, а у 9,0% -двухсторонние. Во многих случаях причиной компрессионного синдрома определяются субдуральная (60,1%) и эпидуральная гематомы (15,3%). Внутримозговая гематома (контузионный очаг) и вдавленный перелом костей свода черепа являются наиболее частым слагаемым множественности причины компрессии головного мозга (50,2%) и 18,1% соответственно). Почти 2/3 пострадавших имеют перелом костей черепа (67,5%).
Большая часть пострадавших с ТКТТ (72,2%) имеют осложнённую травму грудной клетки. Из повреждений грудного каркаса чаще выявляются переломы трех и более рёбер (67,8%), а у каждого четвертого из пострадавших - двухсторонние переломы рёбер (24,4%). Как правило, травма костного каркаса груди приводит к различным внутригрудным осложнениям, которые также в большинстве случаев являются множественными (89,2%). Ушиб лёгкого определяется у 2/3 пострадавших с ТКТТ (66,7%), разрыв легкого - у 59,6%, ушиб сердца - у 7,9%. В 53,9% случаев ТТГ протекает с компрессией легкого, причиной которого у 41,8% является пневмоторакс, у 45,2% - гемопневмоторакс. Двухсторонние сдавления органов груди выявляются у каждого шестого пострадавшего с ТКТТ.
