Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы . 10

1.1. Распространенность ЧМТ в России и за рубежом 10

1.2. Социально-гигиенические факторы риска ЧМТ 15

1.3. Методология диагностики ЧМТ 19

1.4. Современные лечебно-диагностические рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с ЧМТ 22

1.5. Современные принципы организации медицинской помощи больным с ЧМТ 27

Глава 2. Материал и методы исследования 31

Глава 3. Клиническая эпидемиология ЧМТ в г. Казани 37

3.1. Распространенность ЧМТ среди населения г. Казани 37

3.2. Структура ЧМТ в г. Казани 41

3.3. Основные причины ЧМТ 47

3.4. Социально-гигиенические факторы риска ЧМТ 55

3.5. Смертность от ЧМТ в г. Казани. Структура причин смертельной ЧМТ 65

Глава 4. Организация медицинской помощи поста давшим с ЧМТ в г. Казани 72

4.1. Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе. Резервы снижения летальности и улучшения исходов на догоспитальном этапе 72

4.2. Организация специализированной нейрохирургической помощи больным с ЧМТ и способы повышения эффективности стационарного лечения 77

Глава 5. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в городе Казани 93

5.1. Необходимость совершенствования медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в Казани 93

5.2. Первоочередные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ на догоспитальном этапе

5.3. Мероприятия по улучшению исходов на этапе специализированной медицинской помощи 92

5.4. Формирование регионального банка данных по черепно-мозговой травмы 99

Заключение

Выводы 112

Практические рекомендации 113

Литература 115

Приложения... 137

• Распространенность ЧМТ в России и за рубежом
• Распространенность ЧМТ среди населения г. Казани
• Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе. Резервы снижения летальности и улучшения исходов на догоспитальном этапе
• Необходимость совершенствования медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в Казани

Введение к работе

Черепно-мозговая травма является одной из основных причин смерти и инвалидизации населения в большинстве стран мира (Авакян Г.Н. и со-авт.,2003; Агаева К.Ф.,2001; Коновалов А.Н. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. и соавт., 2002; Олюшин В.Е., 1998; Ярцев В.В. и соавт., 1995; Adekoya N. et al., 2002; Armando B.N. et al., 2001; Jennett B.,1996; Kraus J.F. et al., 1988, 1996). Смертность от травм в большинстве стран стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний (Степанова Н.Н.,1981; Лисицын Ю.П.1998). Высокая заболеваемость и летальность в результате травматических повреждений головного мозга, прежде всего, среди молодой, трудоспособной части населения выводят эту патологию за рамки медицинских проблем и ставят в ряд наиболее социально значимых (Bullock M.R. et al.,2000; Jennett В. et al., 2000). Сегодня, в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире, поражение познавательных возможностей человека при черепно-мозговой травме является не менее важным, чем нарушение соматического здоровья как для получившего ЧМТ, так и для всего общества (Доброхотова Т.А., 1999; Канавец СП. и соавт., 2005; Осетров О.С, 1990; Парфенов В.Е., 2004; Ромаданов А.П., 1986; Annoni J. et al. 1992; Brooks D. et al., 1986; Khan F., 2003).

Статистические данные о заболеваемости различных групп населения черепно-мозговой травмой, её исходах, являются основой для разработки региональных и общегосударственных программ по снижению отрицательного многофакторного влияния травматизма, позволяют выявить особенности возрастной структуры травм головы, преобладающие причины, роль различных социально-гигиенических факторов, влияющих на частоту и смертность при ЧМТ. Целью этих исследований является организация научно-обоснованной системы профилактики травм головы, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью улучшения исходов травматических повреждений мозга (Потапов А.А. и со-авт., 2003; Bullock M.Ret al., 1996; 2000; 2002).

Основой разработки мультидисциплинарных программ по минимизации потерь общества от ЧМТ являются клинико-эпидемиологические исследования, направленные на: а) выяснение частоты распространенности черепно-мозговой травмы в данной популяции населения; б) определение роли различных факторов риска в возникновении травм головного мозга; в) разработку путей профилактики и осуществления комплекса организационных мероприятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи данному контингенту пострадавших среди населения, проживающего на определенной административной территории (Непомнящий В.П. и соавт., 2002). Следует отметить, что в результате произошедших в последние десятилетия в России существенных социально-экономических изменений важность исследований, посвященных эпидемиологии черепно-мозговых травм, совершенствованию медицинской помощи с учетом региональных особенностей здравоохранения, возрастает. Актуальность проведения таких исследований определяется также тем, что в последние десятилетия достигнут значительный прогресс в улучшении исходов черепно-мозговых травм в результате применения доказательных лечебно-диагностических рекомендаций, в которых важная роль отводится научно-обоснованной организации медицинской помощи. (Потапов А.А. и соавт., 2005, Bullock М. R. et al. 1996;Vos Р.Е et al. 2002).

В Республике Татарстан и в г. Казани в частности, исследований, посвященных изучению распространенности черепно-мозговой травмы, её структуры, выявлению роли социально-гигиенических факторов риска, уровня организации медицинской помощи при этой патологии, ранее не проводилось. Отсутствие этой информации и необходимость повышения эффективности системы организации медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой определили выбор темы нашего исследования. Цель исследования

Научно-методически обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий для совершенствования медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в городе Казани.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эпидемиологию черепно-мозговой травмы в городе Казани.

2. Оценить соответствие организации медицинской помощи на различных этапах пострадавшим с черепно-мозговой травмой современным принципам диагностики и лечения этой патологии.

3. Определить преобладающие причины летальности при травмах головы в городе Казани.

4. Установить и разработать первоочередные организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в городе Казани.

Научная новизна

На основании подробного анализа черепно-мозговой травмы в г. Казани, одном из крупнейших городов Российской Федерации, впервые раскрыты преобладающие причины таких травм, их структура, возрастно-половые особенности пострадавших и исходы, позволившие оценить соответствие организации медицинской помощи на ее различных этапах с учетом современных требований. Эти данные крайне необходимы для разработки первоочередных организационно-лечебных мероприятий по снижению летальности и улучшению функциональных исходов при травмах головы.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи в регионе как на догоспитальном, так и специализированном этапах определяют наиболее важные организационные вопросы, решение которых необходимо для совершенствования медицинской помощи при черепно-мозговой травме.

С учетом современных доказательных организационных, диагностических и лечебных рекомендаций ведения больных с черепно-мозговой травмой предложен перечень наиболее важных действий по улучшению исходов че • репно-мозговой травмы, заключающихся в мероприятиях по снижению показателей смертности на раннем догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, обеспечению своевременного поступления пострадавших в специализированные стационары, улучшению диагностики и внедрению современных методов интенсивной терапии. .

Практическое значение

Данные о распространенности черепно-мозговых травм, клинико-статистические её особенности в г. Казани и состоянии организации медицинского обслуживания применены для разработки комплекса мероприятий по обеспечению своевременной и оптимальной лечебно-диагностической помощи этой категории больных на догоспитальном и госпитальных этапах на основе установления наиболее значимых направлений по улучшению исходов черепно-мозговых травм в регионе.

Полученные данные о частоте, структуре, тяжести травм, исходах послужили основанием для планирования интенсивного развития нейротравматологической службы в г. Казани. Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Формирование банка данных госпитальной черепно-мозговой травмы в г. Казани с помощью автоматизированной системы «Стационар»», утвержденных Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 17 мая 2006 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Социально-гигиеническая характеристика частоты распространенности и смертности от черепно-мозговых травм в городе Казани позволяет считать эту проблему в высокой степени социально значимой для рассматриваемого региона.

2. Организация медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в городе Казани пока еще не соответствует основным положениям современных доказательных лечебно-диагностических рекомендаций, характеризуется высокими показателями позднего поступления пострадавших в специализированный стационар и нуждается в усовершенствовании.

3. Комплекс первоочередных организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в городе Казани должен базироваться на основе повышения своевременности первой и специализированной медицинской помощи, улучшения исходов травм головы и снижения летальности в результате внедрения современных методов ведения больных с черепно-мозговой травмой на всех этапах медицинской помощи. ,

Внедрение в практику

Материалы исследования внедрены в работу нейрохирургической клиники научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия (НИЦТ «ВТО»), нейрохирургического отделения Больницы скорой медицинской помощи (БСМП), а также в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета, используются на лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами, врачами-курсантами (неврологами и нейрохирургами, травматологами, хирургами), врачами скорой медицинской помощи. На основе применения персонифицированной электронной базы данных АС «Стационар», используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) г. Казани, электронного архива результатов компьютерной томографии больницы скорой медицинской помощи, а также выделения черепно-мозговой травмы в отдельную статистическую разработку в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы начато формирование регионального банка данных по черепно-мозговой травме.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов Республики Татарстан «Процессуальные вопросы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз и исследований. Судебно-медицинские аспекты черепно-мозговой травмы» (Казань, 2004), заседании ассоциации нейрохирургов Татарстана (2005), заседании кафедры неврологии и нейрохирургии факульте та последипломного образования (2006) Казанского государственного медицинского университета.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (включая методические рекомендации), которые представлены в сборниках научных трудов (Казань, научно-практические конференции 2001, 2002, 2003, 2004; Санкт-Петербург, 2002; Москва 2006), «Казанском медицинском журнале», «Неврологическом вестнике им. В.М.Бехтерева». В них изложена клинико-эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в г. Казани, дана оценка уровня медицинской помощи, выделены наиболее важные направления её усовершенствования.

Распространенность ЧМТ в России и за рубежом

Изучению эпидемиологии ЧМТ посвящено много работ (Коновалов А.Н. и соавт., 1992; Лебедев Э.Д., 1999; Матуев К.Б. и соавт., 2002; Шукри А.А. и соавт., 2006; Ярцев В.В. и соавт., 1991, 1995; Atkinson L. et al., 2001; Basso A. et al., 2001; Brown D. et al., 1991; Engberg A.W et al., 2001; Gururaj G., 2002; Hillier S. et al., 1997; Iftikhar R. et al., 2001; Ingebrigtsen T. et al., 1998; Kelly D. et al, 2001; Kraus J.F. et al., 1988, 1996; NakamuraN. et al., 2002), которые отражают уровень и динамику частоты ЧМТ в различных странах. При сопоставлении литературных данных по распространенности ЧМТ в различных странах нужно учитывать влияние особенностей национальных классификаций травм головы, частую оценку распространенности ЧМТ только по данным госпитализации, нередкое включение в контингент ЧМТ пострадавших с травмами мягких тканей головы. Распространенность ЧМТ может существенно различаться в различных регионах одной страны (Adekoya N. et al., 2002; Brown D. et al.5 1991), а внутри региона — среди различных расовых, возрастных и профессиональных групп населения (Протодьяконов И.С. и со-авт.,. 2002; Brown D. et al., 1991; Meel B.L., 2004). Использование Международной классификации болезней 10-го пересмотра не всегда отвечает нуждам статистического изучения черепно-мозговой травмы, так как в рубриках нозо логических единиц МКБ №10 не отражается тяжесть ЧМТ, в ней не учитываются важные характеристики ЧМТ, полученные путем нейровизуализации. По этой причине для получения сопоставимых данных о распространенности ЧМТ для её характеристики включают дополнительные параметры, объекти визирующие клинические составляющие ЧМТ, такие, например, как наличие повреждения черепа, РКТ признаки внутричерепных повреждений, внутриче репные гематомы и т.д. (Лихтерман Л.Б. и соавт. 1987; Олюшин В.Е. 1998; Maas A.I. et al., 1997; Stiell I.G. et al.,2001; Tagliaferri F.A. et al., 2005). Следовательно, изучение распространенности ЧМТ в аспекте изучения её тяжести, летальности, эффективности медицинской помощи важно дополнять оценкой структуры клинических форм ЧМТ. Такой подход также не лишен недостатков, так как не всегда имеется параллелизм между выявленными объективными признаками травмы и тяжестью ЧМТ. В решении проблемы унификации и стандартизации тяжести ЧМТ оказалась востребованной Шкала комы Глазго, предложенная G.M. Teasdale и В. Jennett в 1973 году. В после дующие годы в силу простоты применения, высокой прогностической досто верности, возможности цифровой градации тяжести травм головы ШКГ получила распространение как универсальная система оценки тяжести ЧМТ (Adel son P.D. et al., 2003; Bullock M.R. et al, 2000; Gomez P.A. et al., 1990; Jennett

В.,2002; Teasdale G. et al., 1998). В настоящее время общепринято группировать пострадавших по тяжести ЧМТ на легкую (15-14 баллов ШКГ), умеренную ЧМТ (12-9 баллов ШКГ), тяжелую ЧМТ (8-3 балла ШКГ) (Bullock M.R. et M.R. et al., 2000; Maas A.I., 2000). Тяжесть ЧМТ, определенная по ШКГ, используется во многих руководствах по ведению ЧМТ как один из параметров, определяющих выбор методов диагностики, показаний к госпитализации, вариантов лечения (Потапов А.А. и соавт.,2003; 2006; Bullock M.R. et al.,2000, 2002; Gomez P.A. et al.,1996; Servadei F. et al., 1998). Суммарные данные о структуре тяжести ЧМТ по ШКГ среди госпитализированных пациентов в Западной Европе можно выразить как отношение 22:1,5:1 для легкой, умеренной и тяжелой ЧМТ соответственно. (Tagliaferri F.A. et al., 2005).

При изучении данных о смертности населения от ЧМТ следует учитывать, что они не пропорциональны распространенности ЧМТ, так как являются также производными структуры её причин и клинических форм, эффективности организации медицинской помощи. Частота госпитализаций пострадавших с ЧМТ в различных странах, включая регионы России, представлена в табл. 3.

Эпидемиологические данные о частоте, структуре ЧМТ, дополненные сведениями о частоте госпитализаций, результатах и исходах стационарного лечения, являются важными параметрами изучения организации медицинской помощи при этой патологии в конкретном регионе или стране.

В мире отмечается продолжающийся рост как частоты ЧМТ, так и смертности от неё (Basso A. et al., 2001; Gururaj G. et al., 2002). По данным ВОЗ, распространенность ЧМТ в мире характеризуется ежегодным ростом на 2%. Вместе с тем, тенденции изменения частоты и смертности ЧМТ в различных странах мира существенным образом отличаются. В государствах с высоким доходом на душу населения в результате разработки и применения национальных программ по снижению травматизма, достижений в организации медицинской помощи в последние десятилетия отмечается постоянное сокращение как частоты ЧМТ, так и смертности от неё (Engberg A.W. et al. 2001; Steu-del W. et al., 2001, 2005). В странах же с низким доходом продолжается рост ЧМТ, взаимоотягощая и без того сложные медико-социальные проблемы (Gururaj G., 2002; IftikharR., 2001; Meel B.L., 2004.).

Распространенность ЧМТ среди населения г. Казани

Можно видеть, что частота ЧМТ среди мужчин значительно превышает это значение среди женщин. В возрастной группе 15-19 лет — 10,7±0,5% пострадавших среди мужчин против 8,6±0,7% среди женщин (Р 0,05), в возрастной группе 20-24 года — 15,7+0,6% против 11,0±0,8% (Р 0,001), в возрастной группе 25-29 лет — 12,9±0,5% против 9,7±0,8% (Р 0,01), в возрастной группе 30-39 лет — 18,2±0,6% против 15,2+0,9% (Р 0,01), в возрастной группе 60-69 года — 5,0±О,3% против 6,5+0,6% (Р 0,05), в возрастной группе 70-79 лет — 2,0+0,2% против 6,5+0,6% (Р 0,001), в возрастной группе 80-89 лет — 0,4+0,1% против 1,9+0,3% (Р 0,001), в возрастной группе старше 90 лет — 0,0+0,0% против 0,6+0,2% (Р 0,001). При анализе частоты распространенности ЧМТ по половому признаку выявляется значительно более частое поражение мужчин — в 3,25 раза больше по всему массиву наблюдений. Наибольшая диспропорция между мужчинами и женщинами, превышающая средний показатель (рис. 2), выявлена в возрастных группах 20-24 года — 4,27, Распространенность ЧМТ в возрастной группе 25-29 лет — 3,79, 30-39 лет — 3,52, 60-69 лет — 3,34, 15-19 лет — 3,41.

Полученные данные о частоте распространенности черепно-мозговой травмы в г. Казани свидетельствуют о поражении главным образом трудоспособного населения со значительным преобладанием среди них мужчин. В целом показатель распространенности выше средних по стране и подтверждает социальную и медицинскую значимость черепно-мозговой травмы для региона.

Структура черепно-мозговой травмы в г. Казани Рассмотрим подробнее структуру встречаемости различных клинических форм черепно-мозговой травмы в г. Казани (табл. 7). Распределение ЧМТ по клиническим формам осуществлено в соответствии с рабочей классификацией ЧМТ, утвержденной Минздравом СССР в 1979 году.

Легкая ЧМТ (СГМ+УГМ л.с.) является преобладающей формой — на неё приходится 81,7±0,5% всех случаев ЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести вместе с хроническими гематомами — 3,5±0,2%. Легкая ЧМТ имеет частоту распространенности, равную 4,1 %о. На долю тяжелой черепно-мозговой травмы вместе с ЧМТ со сдавлением головного мозга приходится 19,3±0,5% случаев с частотой распространенности, равной 0,9 %о.

У мужчин ушибы головного мозга (763 случаев), включая огнестрельные ранения, встречались чаще, чем у женщин (200 случаев) в 3,8 раза.

У мужчин также чаще (в 5,2 раза) наблюдались формы ЧМТ, требующие хирургического лечения, при этом их соотношение составило 5,0.

Частота сдавления головного мозга, выявленная при ушибах головного мозга различных степеней представлена в табл. 9.

В целом ЧМТ сопровождалась сдавлением головного мозга в 7,5±0,4% случаев. Наиболее часто :— на фоне ушиба головного мозга тяжелой (37,8±1,9%) и средней степени тяжести степени (34,9+2,8%), а также — при огнестрельных ранениях (3034±9,8%).

Структура частоты распространенности различных факторов травматического сдавления головного мозга представлена в табл. 10. Пострадавшие с «малыми» внутричерепными гематомами, без синдрома сдавления головного мозга, которым была проведена эффективная консервативная терапия, не учитывались.

Можно видеть (табл. 10), что чаще всего встречались субдуральные гематомы — 44,8±2,4%. Величина показателя этого фактора сдавления головного мозга достоверно превышает показатели других факторов. Достаточно часто встречались вдавленные переломы (20,4±2,0%) и эпидуральные гематомы (15,1±1,8%).

Основные причины черепно-мозговой травмы в г. Казани При изучении различных медицинских документов установлено, что часть их них не содержит адекватной информации о причине травмы головы пострадавшего. В журналах амбулаторных больных приемных отделений обязательным требованием является регистрация причин криминальных, производственных и транспортных травм. Причины бытовых травм должным образом не детализированы. В 317 случаях (5,7% от всех ЧМТ) изученные медицинские документы не содержали сведения о,причинах травмы головы. На основании анализа 5245 случаев ЧМТ в г. Казани в 2002 году установлено, что основной причиной оказались бытовые травмы головы (33,5±0,7%). В бытовые травмы отнесены ЧМТ полученные вне производственной деятельности, занятиями спортом и не связанные с транспортными или криминальными происшествиями. На долю ЧМТ в результате умышленных нападений (криминальные ЧМТ) пришлось 31,8+0,6% от всех случаев, в результате дорожно-транспортных происшествий (16,0+0,5%), причина травмы на момент исследования не была установлена в 15,5+0,5%.

Более подробная-структура причин ЧМТ отражается в медицинских картах стационарных больных и актах судебно-медицинских исследований трупов, результаты анализа которых отражены в табл.12 и рис. 5. Сравнение показателей основных причин ЧМТ среди стационированных и погибших пострадавших (3383 случая) с данными по всему массиву наблюдений (5245 случаев) позволяет выявить непринципиальную разницу, которая заключается в том, что в первой группе пострадавших транспортных травм больше на 1,9%, криминальных и бытовых меньше соответственно на 1,3% и на 1,4%. Отличие двух сравниваемых групп обусловливается разной структурой клинических форм среди амбулаторных и стационированных пострадавших.

Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе. Резервы снижения летальности и улучшения исходов на догоспитальном этапе

Важная роль догоспитального этапа медицинской помощи в улучшении исходов ЧМТ определяется тем, что большинство летальных исходов ЧМТ происходят на этом этапе. Особенностью ЧМТ является частое первичное повреждение жизненно важных структур головного мозга и, как следствие, фатальное нарушение витальных функций организма. В результате многие пострадавшие погибают в первые минуты после травмы. В частности, при ДТП 50% от всех погибших умирает в первые минуты после аварии. В таких случаях первичные тяжелые повреждения мозга или быстрое развитие осложнений делают сложным оказание своевременной медицинской помощи. Вместе с тем, смертность без оказания медицинской помощи определяется не только скоротечностью наступления витальных нарушений после травмы, но также и недоступностью или несвоевременностью медицинской помощи, необращением за медицинской помощью и, в более редких случаях, отказом пострадавших от медицинской помощи.

В изучаемой популяции населения от ЧМТ на догоспитальном этапе погиб 361 человек, что составляет 60,9% от всех случаев летальной ЧМТ.

Наибольшее число погибших при отсутствии медицинской помощи отмечено при умышленных травмах головы. Среди 134 человек, умерших от нападений, 102 человека (76,1±5,2%) умерло без оказания медицинской помощи. При транспортной травме из 190 человек без оказания медицинской помощи погиб 121 человек (63,7+5,1%). При рельсовой травме головы из 32 человек 27 погибли без медицинской помощи (84,4+6,5%). При суицидальных попытках на догоспитальном этапе умерли 83,3+6,9% пострадавших.

Из 128 человек с неустановленной причиной ЧМТ на догоспитальном этапе умерло 57 (без оказания медицинской помощи — 43,0±4,4%).

Смертность без медицинской помощи при транспортных травмах в значительной мере определяется объективными причинами, связанными с невозможностью обеспечить своевременную медицинскую помощь из-за недостаточной материальной базы станций скорой медицинской помощи, недостаточного количества бригад, часто — значительной удаленности места травмы. В большинстве случаев огнестрельных ранений в голову, падений с большой высоты первичные повреждения мозга являются определяющим фактором исхода ЧМТ. В то же время анализ протоколов судебно-медицинских вскрытий погибших без оказания медицинской помощи позволяет установить, что часто характер ЧМТ травм не являлся изначально безусловно некурабельным. При изучении документации РБСМЭ нами были выделены случаи ЧМТ, закончившиеся летальным исходом спустя более чем 1,5 часа после травмы. Такая выборка осуществлялась как по данным расследования уголовного дела, так и на основании результатов судебно-медицинской экспертизы. Установлено 97 таких случаев или 28,3±2,4% от всех случаев смерти от ЧМТ без оказания медицинской помощи. Среди них: - 50 случаев изолированной ЧМТ; - 31 летальный случай сдавления головного мозга внутричерепными гематомами; - 14 летальных случаев сочетанной с ЧМТ травмы со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами; - 2 случая смерти пострадавших с травматическими сдавлениями головного мозга в результате отказа от госпитализации.

В настоящее время своевременная медицинская помощь с адекватным лечением на этапе специализированной помощи во многих из приведенных случаев . позволяет сохранять жизнь пострадавшим. Приведенные данные свидетельствуют, что одним из важных факторов, определяющих высокий уровень смертности без оказания медицинской помощи, является необращение или несвоевременное обращение пострадавших или их окружающих за медицинской помощью.

На догоспитальном этапе большая часть пострадавших с травмами головы — 7793 человека (53,8±1,4%) первую медицинскую помощь получили от персонала скорой медицинской помощи. Служба скорой медицинской помощи г. Казани развернута на 7 подстанциях, располагает 111 единицами санитарных автомобилей. В течение суток жителям города, а также территорий, расположенных на удалении до 25 км от границ города, срочную медицинскую помощь оказывают 66 врачебных бригад, включая 16 бригад интенсивной терапии. Средняя нагрузка на врачебную бригаду составила в 2002 году 14 вызовов в сутки.

В 2002 году ССМП было принято 7922 вызова к пострадавшим с подозрением на ЧМТ. 7793 пострадавших были доставлены в приемные отделения БСМП и НИЦТ «ВТО». В 9 случаях ЧМТ смерть наступила во время транспортировки, в 5 случаях — на месте происшествия на фоне проводимых реанимационных мероприятий. В 19 случаях больные погибли при продолжении реанимационных мероприятий в приемных отделениях. Среди госпитализированных пострадавших с ЧМТ 69,7±1,4% доставлено бригадами скорой медицинской помощи.

Сегодня доказано, что чем раньше начаты мероприятия по предупреждению вторичных повреждений мозга у пострадавших с травмой головного мозга, тем лучше исходы ЧМТ. Результаты последующей специализированной помощи, функциональное восстановление пострадавших с ЧМТ во многом предопределяется еще на догоспитальным этапе. Основой эффективной профилактики вторичных повреждений мозга на догоспитальном этапе в первую очередь является оптимальная организация скорой медицинской помощи. Среди них наиболее важными являются обеспечение своевременности оказания медицинской помощи и скорейшая доставка пострадавших в лечебные учреждения, имеющие возможности адекватной диагностики и проведения специализированного лечения. В 2002 году казанская ССМП обеспечила в 95,0±0,9% случаев вызовов прибытие к больному в течении не более 20 минут после вызова. Данный показатель соответствует нормативным (приказ № 179 от 1.11.2004 г. МЗ и социального развития Российской Федерации), но далеко отстает от показателей работы аналогичных служб в странах, где отмечается снижение смертности населения от ЧМТ.

Травматологическими пунктами и поликлиниками были направлены 3862 человека, пострадавших от ЧМТ (27,5+2,2%). Неотложную травматологическую помощь жителям города оказывают в семи травматологических пунктах. В г. Казани пострадавшие с подозрением на ЧМТ, в соответствии с приказом МЗ РТ, должны быть обязательно проконсультированы нейрохирургом. При изучении амбулаторных карт в травмпунктах и поликлиниках случаев лечения пострадавших с ЧМТ, предварительно не консультированных нейрохирургом, не было выявлено.

Необходимость совершенствования медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ в Казани

Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высоком уровне частоты ЧМТ среди жителей г. Казани. Показатели частоты, смертности населения, госпитальной летальности от травм головы выше средних по стране и значительно превышают показатели экономически развитых стран. Полученные данные диктуют необходимость совершенствования меди-. цинской помощи при ЧМТ как для снижения летальности, так и для улучшения функциональных исходов травматических повреждений мозга. Актуальной задачей в современных экономических условиях становится выявление наиболее рациональных направлений вложения средств и оптимизации текущих затрат. Несмотря на значительные первоначальные и текущие затраты, связанные с внедрением высоких технологий в организацию лечения больных с травмами ЦНС, их применение неизбежно, так как экономические потери общества из-за ЧМТ значительно выше, следовательно, высокая рентабельность вложенных средств будет обеспечена.

Первоочередные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ на догоспитальном этапе В результате проведенных исследований установлено, что значительная часть летальных исходов (60,5%) происходит на догоспитальном этапе. Для ЧМТ характерна высокая догоспитальной летальность вследствие частого первичного повреждения жизненно важных структур головного мозга или же высокого темпа развития вторичных повреждений мозга, быстротечности наступления осложнений. В этих условиях определяющим является как можно бо-. лее раннее начало реанимационных мероприятий, что, в свою очередь, зависит от оперативности работы ССМП.

При анализе причин догоспитальной летальности от ЧМТ в г. Казани установлено, что 95% летальных исходов на догоспитальном этапе происходят в условиях отсутствия медицинской помощи. Основными причинами летальности на догоспитальном этапе без медицинской являются: 1. Отсутствие достаточной оперативности работы GGMJI. 2. Необращение или запоздалое обращение пострадавших за медицинской помощью.

Высокая летальность без медицинской помощи делает необходимым совершенствование работы бригад скорой медицинской помощи в плане увеличения оперативности помощи пострадавшим с ЧМТ.

Обоснованная отечественными нейрохирургами необходимость лечения пострадавших с ЧМТ в ЛПУ с отделениями неотложной нейрохирургии соответствует современным лечебно-диагностическим-рекомендациям, применяет- ся в практической работе в г. Казани и не нуждается в изменении.

Оперативность работы бригад скорой помощи должна увеличиваться на основе расширения их количества и увеличения количества: подстанций для сокращения времени прибытия к месту травмы.

Влияние догоспитального этапа медицинской помощи на исходы ЧМТ заключается не только в том, что больному сохраняется жизнь до больницы. Чрезвычайно важными являются также своевременные мероприятия по профилактике вторичных повреждений и их продолжение на этапе специализированной медицинской помощи.

В настоящее время бригады скорой медицинской помощи не оснащены для ведения больных с ЧМТ согласно доказательным рекомендациям Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. Известно, что полноценная реализация всех принципов позволяет снизить летальность на этом этапе и улучшить конечные исходы ЧМТ, сокращая смертность практически в два раза. Доказано, что конечный исход ЧМТ во многом определяется на догоспитальном этапе. В основе собственно интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой ЧМТ на догоспитальном этапе лежат высокотехнологичные медицинские мероприятия по возможно ранней коррекции нарушений дыхания и кровообращения, предусматривающие возможность проведения интубации трахеи, ИВЛ, мониторинг газов крови.

Следовательно, необходимо предпринять меры к адекватному оснащению бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи аппаратурой для выполнения рекомендаций по ведению тяжелой ЧМТ. Персонал скорой медицинской помощи должен владеть практикой применения современного алгоритма мероприятий по профилактике вторичных повреждений мозга.

Вместе с тем, проведенные исследования показывают, что значительная часть смертности от ЧМТ без медицинской помощи не зависит от оперативности работы медицинской службы. В этих случаях летальный исход на догоспитальном этапе определяется необращением или несвоевременным обращением за медицинской помощью. В большинстве этих случаев адекватная и своевременная медицинская помощь позволила бы надеяться на благоприятный исход ЧМТ. Очевидно, что значительные экономические затраты на оснащение этапов медицинской помощи с применением всего комплекса современных методов интенсивной терапии не отразятся на исходе ЧМТ пострадавших, не обратившихся за медицинской помощью. Организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи данным больным могут быть достигнуты только привлечением самого населения к такой работе. Просветительская работа является неотъемлемой частью организации нейротравматологической помощи в целом. Значительное количество умерших в г. Казани, смерть которых могла быть предупреждена обращением за медицинской помощью, делает образовательную работу важным и безальтернативным элементом мероприятий по совершенствованию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Похожие диссертации на Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]

Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация помощи пострадавшим в Ставропольском краеШеховцева Ксения Владимировна

Черепно-мозговая травма в городе Казани : клиническая эпидемиология и организация медицинской помощиКаримов Равиль Хашимович

Первичные опухоли нервной системы в Республике Татарстан (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи)Алексеев Андрей Георгиевич

Региональная модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмойМидленко Александр Ильич

Пути совершенствования медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе.Филиппов Алексей Владимирович

Сочетанная и множественная черепно-мозговая травма у детей (клинико-статистическая характеристика и пути совершенствования медицинской помощи)Янина Наталья Александровна

Организация специализированной помощи и выбор оптимальной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной этиологииТришин, Леонид Святославович

Организация медицинской помощи раненым в горных условиях (материал военных действий в Дагестане 1999 г.)Джанбулатов Мурат Абдулвагитович

Особенности организации хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствованияГоловко Константин Петрович

Современные хиррургические стационарзамещающие технологии в организации медицинской помощи в условиях Севера (клиническое исследование)Шаляпин Владимир Григорьевич