Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшение качества оказания медицинской помощи, нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения (Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., и соавт., 2001; Gamer A. et al., 2000). Пострадавшие с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) составляют 30-60% от всех травм (Алексеева Н.С. 1999; Гайдар Б.В., 2002; Culotta V.P. et al., 1996). Ежегодно в стране черепно-мозговую травму получает около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Эти цифры - яркое свидетельство масштабности проблемы (Лихтерман Л.Б., 2000).
Детский травматизм в общей структуре ЧМТ составляет 21-75% (Егу-нян М.А., 1998; Артарян А.А. и соавт., 2001; Hsiang J.H., et al., 1997). У детей черепно-мозговая травма занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость в госпитализации, а ее распространенность составляет от 1,2 %о до 11,2 %о. Ежегодно стационарное лечение получают 140-160 тыс. детей. Хотя в общей структуре ЧМТ до 70% приходится на долю детского населения, детям выделено только 6,9% нейрохирургических коек (Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д.; 2003; Хасаншин Э.М., 2003). Среди госпитализированных детей по поводу ЧМТ летальность колеблется от 0,35 до 38% (Рабинович С.С., 1997; Егунян М.А., 1999; Fearnside M.R., Simpson D.A., 1997; SteudelW., Cortbus F., Strowitzki M., 2001), а половина выживших детей, перенесших тяжелую ЧМТ, становятся инвалидами (Коновалов А.Н. с соавт., 1998; Берснев В.П., 1999).
Появление таких высокоинформативных методов обследования больных, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), коренным образом улучшили диагностику ЧМТ (Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Гайтур Э.И. и др., 1998; Семенков О.Г., с соавт., 1999, 2001; Телегина А.А., Берснев В.П., 2003). В силу финансовых и организационных проблем возможности широкого внедрения этих аппаратов в регионах весьма ограничены. В этих условиях значительно возрастает интерес к поиску новых, усовершенствованию уже известных методов диагностики, которые могли бы нивелировать эти недостатки, и их широкому внедрению в нейрохирургию.
Правильная организация нейротравматологической помощи детям с внедрением новых лечебно-диагностических технологий и выработкой динамических лечебно-диагностических алгоритмов позволит значительно улучшить качественные показатели лечения, снизить уровень диагностических
ошибок и осложнений, что в конечном итоге приведет к улучшению качества жизни детей, перенесших ЧМТ.
Цель исследования:
Разработать новую медицинскую модель оказания помощи детям с черепно-мозговой травмой и апробировать ее в Ульяновской области.
Задачи исследования:
Провести анализ особенностей черепно-мозговой травмы у детей Ульяновской области.
Определить основные недостатки существующей модели и перспективы их преодоления.
Обосновать и внедрить новую ультразвуковую диагностическую модель черепно-мозговой травмы у детей.
Выявить недостатки предложенной модели.
Найти перспективы преодоления недостатков и реализовать их.
Создать новую комплексную модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой.
Сравнить эффективность прежних и новой модели.
Изучить возможности повышения качества диагностики и лечения родовой травмы.
Научная новизна.
Впервые была разработана и предложена интегрированная лечебно-диагностическая система оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, создано новое направление в детской нейрохирургической практике. Результаты способствуют улучшению медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой и общей идеологии ее развития в условиях неопределенности финансирования. Предложенные методы обеспечивают необходимый уровень этой помощи в условиях региона.
На региональном уровне на модели Ульяновской области проведен анализ существующей организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, сделан сравнительный анализ на различных этапах ее становления, а также изучены эпидемиологические показатели распространенности и структуры черепно-мозговой травмы у детей по единой для всей страны методике.
Уточнена комплексная роль современных методик в лечебно-диагностическом процессе при организации нейротравматологической службы и выявлено их влияние на качество оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. Предложено этапное лечение родовой травмы.
Выработаны предложения по улучшению организации медицинской помощи детям с ЧМТ.
Практическая значимость.
Предложенная региональная модель организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой обеспечивает специализированную нейрохирургическую помощь, диагностику, профильную госпитализацию детей с черепно-мозговой травмой.
Выработанный клинико-сонографический алгоритм охватывает большую часть детей с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее скринин-говым обследованием, а проведение мониторинга дает реальное представление о качестве лечения, снижает время дооперационного пребывания больного и исключает развитие подострых и хронических гематом.
Иммуно-гормональные диагностические тесты полностью восполняют диагностический пробел ультразвуковой ориентированной диагностической модели в плане диагностики легкой черепно-мозговой травмы. Предложенный алгоритм оказания нейрохирургической помощи новорожденным с родовой травмой на основе этапности лечения обеспечивает санитарно-эпидемиологические нормы, температурный режим, а также режим ухода, питания и участия неонатолога в лечебном процессе. Полученные статистические данные по основным качественным и эпидемиологическим показателям, включающим структуру, распространенность черепно-мозговой травмы, могут быть использованы для усовершенствования нейротравматологической службы как в регионе, так и в России в целом.
Разработанные методологические основы региональной политики в области оказания нейрохирургической помощи детям с черепно-мозговой травмой (на модели Ульяновской области в современной социально-экономической ситуации) включают методы оценки тяжести повреждений головного мозга ребенка и оказания медицинской помощи необходимого объема и требуемого качества, поэтому могут быть использованы при подготовке региональных директивных документов, приказов, методических рекомендаций и учебных пособий.
Основные положения, выносимые на зашиту.
Изучение эпидемиологических показателей черепно-мозговой травмы у детей дает реальное представление о состоянии детской нейротравматологической службы, включающее степень ее организации, качество работы на различных этапах лечебно-диагностического процесса, распространенности, а также о структуре травмы и тем самым на основе полученных данных созда-
ется возможность выработать эффективные направления по улучшению работы этой службы.
Существующие в настоящее время модели оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой имеют существенные недостатки, часть из которых остаются непреодолимыми в рамках этих моделей. Среди них необходимо иметь в виду невозможность скрининговых обследований, а также снижение кратности обследований (невыполнимо условие «аппарат к больному»).
Клинико-сонографический скрининг и мониторинг считаются основой выбора индивидуальной диагностической и лечебной тактики у детей с черепно-мозговой травмой независимо от возраста. Причем, чем младше ребенок, тем большее значение имеет нейросонография. В таких условиях ультразвуковая диагностическая модель является оптимальной в группе детей со среднетяжелой травмой, поскольку отвечает требованиям доклинической диагностики и мониторирования угрожающих внутричерепных изменений, минимальной инвазивности и наиболее перспективна по критериям «цена - качество —доступность».
Региональная комплексная модель организации медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой, включающая в себя улырасонографиче-ский алгоритм, разработанный на основе ультразвуковой диагностической модели, тактико-диагностический алгоритм и иммуно-гормональную диагностику, полностью решает проблему диагностики черепно-мозговой травмы и может служить примером для ее внедрения в подобных регионах, где при стационарах отсутствует возможность проведения компьютерно-томографического исследования.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу детского специализированного нейрохирургического центра при «МУЗ» Ульяновская городская клиническая больница №1 (перинатальный центр), Ульяновской детской областной клинической больницы; апробированы в учебном процессе кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физического здоровья при Ульяновском государственном университете; а также используются при подготовке регламентирующих документов по организации детской нейрохирургической службы в регионе.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационного исследования доложены на за-
седании кафедры медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2003); III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003); I Всероссийской конференции детских нейрохирургов (Москва, 2003); Межрегиональной конференции детских нейрохирургов "Организация и развитие детской нейрохирургической службы (междисциплинарные проблемы)" (Ульяновск, 2004); расширенном заседании кафедры медицинской психологии, неврологии, психиатрии с курсом нейрохирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 10 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, предложений, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 321 странице, из них 221 страница -основного текста. Содержит 53 таблицы, 60 рисунков, указатель литературы (455 источников, из них 260 отечественных и 195 зарубежных авторов).
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")
