Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы... 9
1.1 Вопросы этиологии, патогенеза, течения острого периода политравмы и черепно-мозговой травмы 9
1.2 Основные методы диагностики и лечения пострадавших с политравмой и черепно-мозговой травмой 20
1.3 Использование прогностических шкал и методик при оказании помощи пациентам с травмами 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой 33
2.2 Характеристика пациентов с политравмой и лёгкими степенями шока 37
2.3 Характеристика пациентов с политравмой и тяжёлыми степенями шока 41
2.4 Характеристика пациентов с черепно-мозговой травмой 43
2.5 Методы диагностики и лечения, применявшиеся у пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой 48
ГЛАВА 3. Лечебно-диагностические мероприятия, проводимые у пациентов с политравмри и черепно-мозговой травмой традиционными методами ... 56
3.1 Обследование и лечение пострадавших с политравмой и черепно-мозговой травмой в зависимости от тяжести повреждения и степени шока 56
3.2 Лечебные мероприятия, проводимые у пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии 61
3.3 Применение известных прогностических шкал и методик у пострадавших в остром периоде травмы 65
ГЛАВА 4. Лечебно-диагностические мероприятия, проводимые у пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой предлагаемыми методами 68
4.1 Обследование и лечение пациентов с политравмой с применением компьютерной прогностической программы 68
4.2 Обследование и лечение пациентов с черепно-мозговой травмой с применением компьютерной прогностической программы 82
4.3 Математические методы прогнозирования у пациентов с политравмой 96
ГЛАВА 5. Результаты лечения пострадавших с политравмой и черепно-мозговой травмой 107
5.1 Результаты лечения пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой традиционными методами 107
5.2 Результаты лечения пациентов с политравмой при использовании предлагаемых методик 109
5.2.1 Результаты лечения пациентов с политравмой при использовании компьютерной прогностической программы 109
5.2.2 Результаты лечения пациентов с политравмой при использовании математических методов прогнозирования 116
5.3 Результаты лечения пациентов с черепно-мозговой травмой при использовании компьютерной прогностической программы 123
5.4 Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с политравмой и черепно-мозговой травмой 126
Заключение 129
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Указатель литературы
- Основные методы диагностики и лечения пострадавших с политравмой и черепно-мозговой травмой
- Характеристика пациентов с политравмой и тяжёлыми степенями шока
- Лечебные мероприятия, проводимые у пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии
- Результаты лечения пациентов с политравмой при использовании предлагаемых методик
Основные методы диагностики и лечения пострадавших с политравмой и черепно-мозговой травмой
По—разному авторы относятся к влиянию алкоголя на течение соче-танной травмы и травматического шока. По мнению И.И. Дерябина, О.С. Насонкина, 1987 [42] наличие алкоголя в крови у пострадавших резко осложняет работу врачей по диагностике тяжести и характера повреждений, способствует возникновению осложнений. Напротив, В.К. Кулагин, 1978 [75] считает, что умеренная концентрация этанола в крови (до 2 %о) оказывает системное противошоковое воздействие на организм. В.В. Лебедев и Л.Д. Быковников, 1987, АЛ. Ромоданов, 1984, P. Durr, 1983 и др. [79,116,193] решительно опровергают мнение о том, что ЧМТ, полученная в состоянии алкогольного опьянения, протекает легче, чем у трезвых. По их мнению алкогольная интоксикация усугубляет морфологические изменения мозга, вызванные травмой, в частности ферментативные процессы в клеточных мембранах с образованием свободных радикалов, вступающих в реакцию с продуктами тканевого метаболизма, способствует развитию дегенеративно— дистрофических, геморрагических и гнойных осложнений.
Исследования роли внешних условий убедительно свидетельствуют о неблагоприятном влиянии на течение и исход шока и травматической болезни высоких и низких температур, длительного голодания, отрицательных эмоций, гиподинамии, гипоксии и других факторов в случае их длительного действия. Напротив, при короткой экспозиции те же факторы могут повышать резистентность организма к травме. Эти наблюдения имеют большое практическое и теоретическое значения и требуют дальнейшей разработки [14,23,32,37,42,44,47,52,75,80,92,107,112,113,125,128,179,186,193, 198,208].
Одним из самых важных этиологических факторов при лечении тяжёлых политравм и черепно-мозговых травм являются сроки оказания первой медицинской помощи пострадавшим. По данным некоторых авторов (A. Doydall, M. Paul et al., 1977) [192], если при оказании первой помощи через 30 минут после травмы погибают 17 % пациентов, то при оказании помощи через 45 минут летальность увеличивается в 2 раза. Критическим сроком оказания первой медицинской помощи, после которого резко возрастает летальность, считается 3 часа. В пределах указанного срока во время первой мировой войны летальность не превышала 10—12 %. При увеличении времени до 6 часов летальность возрастала до 30—40 %, свыше 6 часов она составляла 75—80 % (Santi et al., 1918; цит. по R.M. Hardaway 1976, [214]). Во время второй мировой войны (при сроках эвакуации раненых 12—13 часов) летальность составляла 3,3 %, во время войны в Корее (при сроках эвакуации 4—6 часов) — 2,4 %. Во время войны во Вьетнаме (срок эвакуации 1:—4 часа) летальность снизилась до 1,8 % (R.S. Coris, I. Draaisma, 1982, [186]). При хорошо отлаженной системе оказания медицинской помощи в условиях большого города подавляющее большинство пострадавших доставляются в стационары в первые 1—2 часа.
Мало изученными остаются вопросы о влиянии на течение травматической болезни эндогенных причин (обусловленных личностными качествами пострадавших). По мнению Г.Д. Никитина и Э. Г. Грязнухина, 1983 [97] они выступают, как этиологические факторы тяжёлой травмы в 1,5 раза чаще, чем экзогенные. А некоторые вопросы, такие, как значение наследственности, темперамента, различных предшествующих заболеваний по— видимому ещё ждут своего решения.
Общепризнано, что в патогенезе политравмы, вызванной тяжёлыми механическими повреждениями, нарушения кровообращения играют ведущую роль [15,17,19,22,35,39,41,43,46,47,66,68,80,93,96,104,113, 115,126, 161,174,240, 247]. Объём циркулирующей крови (ОЦК) — один из самых важных и лабильных параметров кровообращения. Его изменения при экстремальных состояниях играют большую роль в гомеостатических реакциях организма. Помимо ОЦК, система кровообращения характеризуется изменениями таких важных его параметров, как ударный и минутный объёмы сердца (УОС и МОС), частота сердечных сокращений сердца, величина общего периферического сопротивления (ОПС), уровень давления крови в сосудах, ударный и сердечный индексы (величины УОС и МОС, приведённые к единице поверхности тела).
Существенное значение имеет изменение данных показателей при острой кровопотере. Острую кровопотерю следует рассматривать как самостоятельный патологический процесс, отличный от шока [15,21,29,35,53,104, 178,198,200,240]. Естественно, что у шока и кровопотери имеются общие патогенетические звенья и, как внешнее их отражение, сходные симптомы, особенно на поздних этапах. Однако же начальные стадии патогенеза шока и кровопотери и их пусковые моменты различны [17,29,53,64,75,126,161, 213,240,247]
Тяжесть кровопотери как патологического процесса определяется, с одной стороны, общим объёмом кровотечения, а с другой его интенсивностью — объёмом потери крови в единицу времени. Чем больше скорость потери крови, тем тяжелее протекает кровопотеря [21,23,27,29,36,50,53,64,70, 103,126,161,204,213,249,266].
Установлена определённая зависимость между характером травмы и объёмом кровопотери. Принято считать, что при переломах костей голени кровопотеря составляет от 0,5 до 1,5 л., при закрытых переломах бедра — от 0,7 до 1,7 л., при повреждениях груди — от 1,5 до 2,5 л., а при обшир ных переломах таза — от 2,0 до 3,0 л. [33,42,50,97,107, 109,113]. Потеря около 50 % крови может быть опасной для жизни, а потеря бо лее 60 %, если не будут предприняты энергичные реанимационные меры смертельной [27,29,38,39,42,43,54,55,82,93,98,125,126,162,174,200,247].
С нарушениями кровотока теснейшим образом сопряжены изменения в кислородном режиме, проявляющиеся при кровопотере вначале циркуля-торной гипоксией, а в дальнейшем смешанной. В этих условиях возникает ряд адаптивных реакций. Прежде всего увеличивается извлечение кислорода из единицы объёма крови, что проявляется возрастанием артерио-веноз-ной разницы по кислороду. Содержание кислорода в венозной крови уменьшается с 0,15-0,12 до 0,04-0,05 л/л (В.А. Неговский, 1977). Гипоксия влечёт за собою существенные изменения в обмене, прежде всего, в энергетическом. Страдает и белковый обмен, нарушения которого связаны с изменениями энергетического обмена и расстройствами функций органов, его обеспечивающих, в частности печени и потерей плазматических белков [36,42,43,52,75,95].
Характеристика пациентов с политравмой и тяжёлыми степенями шока
До конца 50-х — начала 60-х годов текущего столетия оказание помощи пострадавшим с тяжёлыми механическими травмами, сопровождающимися шоком, осуществлялось на догоспитальном этапе бригадами обычных машин «скорой помощи», а на госпитальном в любых хирургических стационарах, выполняющих функции дежурных.
Впервые в 1957 году на Ленинградской станции «Скорой помощи» были организованы «штурмовые бригады», которые оказывали медицинскую помощь на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжёлыми травмами. Эти реанимационно-хирургические бригады были оснащены портативной лечебно-диагностической аппаратурой, медикаментами, кровезаменителями и укомплектованы врачом и 2-мя фельдшерами (Е.И. Вольперт, Н.В. Уханова, 1981) [24]. Затем в 1970 году, в порядке эксперимента были организованы бригады интенсивной терапии. Основным отличием этих бригад от линейных является укомплектование их персоналом, прошедшим специальную подготовку и владеющим методами интенсивного лечения и реанимации (Б.Г. Апанасенко и др., 1992) [5].
Основными задачами при оказании помощи на догоспитальном этапе являются: установление давности и характера травмы, выявление повреждений, определение тяжести и шокогенности травмы, неотложные действия (иммобилизация переломов, временная остановка кровотечения, наложение повязок на раны), транспортировка больного, мониторинг параметров дыхания и кровообращения [5,6,11,23,24,26,37,49,53,131,139,148,154,193,199,203, 223,226,227,234,237,240,262].
По данным некоторых исследователей специализированная догоспитальная помощь пострадавшим с сочетанными травмами оказывается: в Москве — в 79 % случаев (Н.М. Каверин, П.А. Ёлкин, 1983), в Санкт—Петербурге — в 39 % (А.Н. Нагнибеда, Ю.К. Имшенецкий, Н.И. Алёхин, 1985)
Харькове — в 36 % (В.Ф. Трубников, И.Ф. Попов, 1986), в Перми — в 32 % (Е.А. Вагнер, 1986). Полный объём противошоковой терапии даже специализированными бригадами «скорой помощи» оказывается только 59,8 % пострадавшим, тогда как по данным клинического обследования правильный синдромологический диагноз ставится в 82-88 % случаев (Н.Н. Кораблева, А.Г. Дорфман, 1987) [20,56,69,91,132].
При оказании помощи пострадавшим на догоспитальном этапе не требуется установление точного топического диагноза. В первую очередь следует определить, имеются ли признаки нарушений дыхания и внутреннего кровотечения. Если есть признаки дыхательной недостаточности, то она должна быть по мере возможности ликвидирована (И.В. Гольцова и соавт., 1975; Ю.Б. Шапот и соавт., 1990) [28,151]. Остановить внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе практически невозможно, следовательно, пострадавших с такого рода патологией необходимо максимально быстро доставлять в стационар. По пути следования должна проводиться интенсивная противошоковая терапия с восполнением ОЦК. В тех случаях, когда нет признаков дыхательной недостаточности и симптомов продолжающегося внутреннего кровотечения, медицинская помощь может оказываться в максимальном объёме (Ю.Б. Шапот, В.Б. Ремизов, 1997) [150]. Она должна включать в себя кроме респираторной поддержки и восполнения ОЦК остановку наружного кровотечения, обезболивание, шинирование переломов длинных трубчатых костей, торакоцентез с целью ликвидации напряжённого пневмо- и гемоторакса, при отсутствии низкого АД новокаиновые блокады [5,8,12,15,17,23,26,29,35,53,132,138,148,150,161,168,213,217,223,227,234, 248,252,259,261].
Таким образом, главной целью врача «скорой помощи» является восстановление жизненно важных функций пострадавшего (P. Sefrin, 1981) [262]. Все мероприятия должны быть направлены на сохранение жизни, а в последующем на восстановление нормальной функции органов и систем. При этом решающее значение имеет соблюдение преемственности в методах лечения, проводимых на догоспитальном этапе и в соответствующих многопрофильных стационарах
Оказание помощи пострадавшим с травмами в стационаре является более трудоёмким, грамотным и ответственным процессом. Лечение и диагностика включает в себя ряд проблем, в первую очередь реанимационных, хирургических, травматологических, которые в разных ситуациях могут быть преобладающими, а иногда конкурирующими. Не случайно М. Algo-wer (1983) считает, что после фамилии врача, оказывающего помощь при политравме, должны стоять буквы ВВТ (belly — живот, bone — кость, torax — грудь), отражающие его компетентность в этих разделах хирургии. С.А. Селезнёв и В.А. Черкасов добавляют к этой аббревиатуре букву R — реанимация (BBTR) [126,161].
Оказание помощи пострадавшим с политравмой и черепно-мозговой травмой должно осуществляться в специализированном, хорошо оснащённом диагностической и лечебной аппаратурой, многопрофильном стационаре, или, так называемом «противошоковом центре» [5,9,16,23,37,42,70,126, 146,151,156,161,174,212,227,234,243,248,252,262,267]. Непременными качествами такого учреждения должны быть: постоянная круглосуточная готовность к приёму пострадавших с множественными и сочетанными травмами, укомплектованность врачами типа «BBTR» и медперсоналом, имеющим навыки в реаниматологии и всех видах хирургической помощи [7,10,12, 14,26,39, 42,47,59,65, 70,75,182,228,243,252,259,260,262].
Основные задачи полной и срочной диагностики на госпитальном этапе: — при повреждениях черепа и головного мозга — неврологический осмотр, рентгенография, люмбальная пункция, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, наложение поисковых фрезевых отверстий;
при повреждениях груди — физикальное исследование, рентгенография, пункция плевральной полости, при напряжённом пневмотораксе и при гемотораксе — дренирование полости плевры; — при повреждениях живота — общеклиническое исследование, лапаро-центез, продлённая катетеризация брюшной полости, лапароскопия, рентгенография; — при повреждениях таза — подробное клиническое исследование, катетеризация мочевого пузыря, рентгенография, цисто, -или, -уретерогра-фия, почасовой контроль за диурезом; . — при повреждениях конечностей — тщательное исследование всех областей для исключения повреждения внутренних органов, подробное исследование травмированного сегмента, рентгенография, по показаниям (ишемия) — специальное исследование сосудов (ангиография)
Параллельно с проведением диагностического этапа проводится анесте-зиолого-реанимационное пособие, включающее в себя противошоковую терапию [6,8,10,11,16,17,21,26,33,35,39,42,47,52,58,72,80,88,93,200,233,240,260, 266,267,279,289]. Она включает в себя комплекс мероприятий, целью которых является восстановление функций организма, нарушенных в результате повреждений. Эти мероприятия делятся на 5 групп:
Лечебные мероприятия, проводимые у пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии
Ушиб головного мозга — более тяжёлая форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся очаговой неврологической симптоматикой, разной степени выраженности общемозговыми, а в тяжёлых случаях и стволовыми расстройствами. Нередко ушиб головного мозга сопровождается переломами костей свода и основания черепа. Ушиб головного мозга лёгкой степени протекает с утратой (в момент травмы или тотчас после неё) или без утраты сознания, лёгкой или умеренной общемозговой симптоматикой, лёгкой пирамидной недостаточностью в виде анизорефлексии быстро проходящего моно- или гемипареза; возможны нарушения функции черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика сохраняется от 2 до 12-14 суток, антеро- и ретроградная амнезия не более 7 дней. К этому же времени исчезают психические нарушения, восстанавливается критика к своему состоянию, память, внимание, ориентация во времени и окружающей обстановке. При ушибе головного мозга средней степени тяжести наблюдается более выраженная симптоматика. Угнетение сознания до уровня глубокой или умеренной оглушённости сохраняется от 3-6 часов до 2-х суток. Реакция зрачков на свет и конвергенция замедлены в первые 1-2 суток после травмы, в последующие дни после восстановления сознания они нормализуются. Психические расстройства (снижение критики своего состояния, дезориентированность во времени, реже в окружающей обстановке, нарушение внимания, процесса запоминания и др.) имеются в течение 7-12 суток после прояснения сознания. Часто отмечается психомоторное возбуждение. На фоне общемозговых расстройств проявляются очаговые полу-шарные симптомы, сохраняющиеся от 2 суток до 3 недель. Изредка встречаются фокальные эпилептические припадки. При ушибе головного мозга тяжёлой степени наряду с общемозговыми симптомами наблюдаются экстрапирамидные, диэнцефальные и мезэнцефалобульбарные расстройства. Клинически они выражаются мышечным гипо- или гипертонусом, повышением температуры до 39 градусов и выше, патологическими типами дыхания, тахи- или брадикардией, угнетением реакции зрачков на свет, снижением корнеальных рефлексов, патологическими стопными знаками. У больных, находящихся в коматозном состоянии, восстановление сознания происходит медленно, часто через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма. У 131 (94,25%) пострадавших имеется ЧМТ на уровне ушиба головного мозга (см. таблицу № 14).
Нередко у пациентов с ушибом головного мозга, особенно тяжёлой степени, наблюдаются нарушения жизненно важных функций. Они могут появиться в результате непосредственного действия травмы и вторично на фоне прогрессирования отёка головного мозга. Признаки отёка возникают вследствие сдавления мозга костными отломками, обширными контузион-ными очагами, внутричерепными гематомами, гидромами. В последних случаях речь идёт о компрессионно-дислокационном синдроме. Он может привести к смерти, как сам по себе в результате сдавления ствола мозга, так и опосредованно, из-за нарушения вегетативной деятельности и метаболизма. Заканчивая характеристику пострадавших с черепно-мозговой травмой, нужно подчеркнуть, что они, как и пациенты с политравмой, требуют максимального внимания при проведении лечебно-диагностических мероприятий, особенно в остром периоде травматической болезни.
Методы диагностики и лечения, применявшиеся у пациентов с политравмой и черепно-мозговой травмой Пациенты с политравмой и черепно-мозговой травмой, доставленные в клинику, подвергаются обследованию в приёмном отделении. Пострадавшие, находящиеся в тяжёлом состоянии обследуются в условиях реанимацион- і ного зала. Приём больных с политравмой начинает дежурный травматолог, при необходимости привлекающий других специалистов. Приём пострадавших с ЧМТ осуществляет нейрохирург. Больных, помещённых в реанимационный зал осматривает дежурная бригада хирургов, включающая в себя всех профильных специалистов (травматолог, нейрохирург, абдоминальный хирург, торакальный хирург). При наличии клинических показаний привлекаются лор-врач, уролог, гинеколог и терапевт. При этом пациент находится под постоянным наблюдением реаниматолога, осуществляющего интенсивную терапию, а при необходимости реанимационные мероприятия.
При повреждениях магистральных сосудов, обширных кровотечениях пострадавшие, минуя диагностический этап, доставляются в операционную для проведения экстренного оперативного вмешательства. В таких случаях анестезиологическое пособие сопровождается комплексной противошоковой терапией. Операции по неотложным показаниям производятся после обследования больного. Как правило, это устранение переломов, первичные хирургические обработки ран, трепанация черепа, вправление вывихов.
Диагностические мероприятия включают в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр пациента, дополнительные лабораторные и инструмен 49 тальные исследования. Учитываются клиническая картина и объём медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Обязательно оцениваются: уровень сознания, адекватность больного, показатели внешнего дыхания, гемодинамики. Пациентам с политравмой проводится рентгенологическое обследование груди, черепа, таза в прямой проекции. При подозрении на повреждение других областей выполняются дополнительные снимки. С целью исключения свободной жидкости производится ультразвуковое исследование брюшной полости, при необходимости плевральных полостей. При повреждении лёгкого и подозрении на гемо - и (или) пневмоторакс выполняется диагностическая пункция плевральной полости с возможным последующим дренированием.
Результаты лечения пациентов с политравмой при использовании предлагаемых методик
Непрерывное наблюдение за реанимационными больными осуществляется круглосуточными врачебным и медсестринским постами. Систематически проводятся измерение и контроль гемодинамических показателей, температуры тела, частоты дыхания, почасового диуреза. Ежедневно делается контроль ЭКГ, лабораторных данных, через 3-4 дня рентгенологический контроль. В ряде случаев с диагностической целью выполняются магнитно-резонансная или компьютерная томографии.
Проведение искусственной вентиляции лёгких осуществляется путём использования аппаратов «РО—6», «РО—9» и «Puritan Bennet» в режимах нормо- и гипервентиляции. Применение американского аппарата «Puritan Bennet» позволяет проводить вспомогательную вентиляцию лёгких (ВВЛ), ИВЛ и ВВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Особого внимания требует респираторная поддержка у пациентов с тяжёлой травмой груди, наличием гемо- и (или) пневмоторакса. При длительном проведении ИВЛ на 3-5 сутки выполняется операция по наложению трахеостомы (трахеостомия). Немаловажное значение имеют уход за эндот-рахеальными трубками, трахеостомами, систематическая аспирация скапливающейся мокроты, промывание трахеобронхиального дерева. Инфузионно-трансфузионная терапия обеспечивает нормопотребности в жидкости (30-40 мл/кг/сут), дефицит ОЦК при наличии гиповолемии, патологические потери (перспирация, рвота, отделяемое по зонду, дренажам, повышение температуры тела до 38,5 град, и выше). Применяются низкомолекулярные изотонические растворы (кристаллоиды), высокомолекулярные кровезаменяющие жидкости (коллоиды) и препараты крови (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин).
Выбор трансфузионной среды в основном определяется тяжестью шока. Объём введённых коллоидов не превышает 1 л/сут ввиду опасности нарушения свёртываемости крови (активация фибринолиза). При низких показателях «красной крови» проводится гемотрансфузия. Для переливания используется эритроцитарная масса, желательно с малым сроком давности. Её объём строго контролируется в зависимости от клинических показаний во избежание возникновения синдромов массивных гемотрансфузий, гомологичной крови и других осложнений.
При отсутствии пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или после его разрешения осуществляется кормление. Оно проводится либо естественным путём, либо при невозможности оного зондовым способом. При длительном нахождении пациента в реанимационном отделении, а также при выраженном катаболическом синдроме используется белковое (300 г/сут спортивного питания добавляется в зондовую смесь) в сочетании с анаболиками и (или) частичное парентеральное питание (параллельная ин-фузия 10-20 % глюкозы 400 мл и инфезола 400 мл в течение 6-8 часов).
Борьба с бактериальной инфекцией сводится к использованию антибиотиков широкого спектра действия в обычных терапевтических дозировках. При изначально имеющемся гнойном воспалении назначается комбинация из 2, или 3 антибактериальных средств, избирательно действующих на гноеродные микроорганизмы. В случаях размозжения мягких тканей применяются оперативные методы борьбы с интоксикацией, заключающиеся в более раннем иссечении размозжённых тканей. При открытых переломах конечностей для профилактики гнойных осложнений устанавливается дре-нажно-промывная система. Из промывных средств используются фураци-лин, реже физиологический раствор. Инфузия через повреждённые ткани осуществляется непрерывно в течение 3-5 дней со скоростью 6-8 капель в минуту.
В случаях развития токсических осложнений и для стимуляции иммунной системы используются методы гравитационной хирургии крови (ультрафиолетовое, лазерное облучение, непрямое электрохимическое окисление крови, дискретный плазмаферез, гемосорбция с угольными сорбентами и ксеноселезёнкой).
Обезболивание — важнейший компонент комплексной реанимационной терапии травматической болезни на всех этапах [42,47,68,75,96]. Для борьбы с болью широко используются наркотические анальгетики: промедол, омнопон, реже морфин. Когда сильные болевые ощущения проявляются на фоне выраженного психомоторного возбуждения применяется комбинированное введение наркотических анальгетиков в сочетании с транквилизаторами (сибазон, диазепам, седуксен). Таким образом обеспечивается надёжная и эффективная нейровегетативная блокада. При наличии ясного сознания и отсутствия микроциркуляторных расстройств предпочтение отдаётся внутримышечному пути введения анальгетиков. Последнее время начали использовать нестероидные анальгетики (кеторол, кеторолак, кетанов).
Всем пациентам, находящимся в тяжёлом шоке, имеющим травматические или инфекционно-воспалительные повреждения дыхательной системы, длительно получающим респираторную поддержку, выполняются исследования газового и кислотно-щелочного состава артериальной и венозной крови. Для компенсации метаболического ацидоза, в случае его возникновения, применяются щелочные растворы натрия двууглекислого (4 % раствор 200-400 мл/сут). Для его профилактики назначаются антигипоксанты: актовегин (1000-4000 мг/сут), оксибутират натрия (20 % раствор 60-120 мл/сут), цитохром С (2-4 мл/сут); антиоксиданты — витамин Е (600 мг/сут).
При проведении грамотной инфузионно-трансфузионной терапии редко возникают электролитные расстройства. Если всё же они имеют место осуществляется коррекция с использованием растворов концентрированной глюкозы (обычно 10 %), гипертонического раствора NaCl (10 %), 4 и 7,5 % растворов КС1, 10 % раствора СаС12. В случаях тяжёлой гиперкалиемии с угрозой остановки сердца (содержание К в крови свыше 5,5 ) проводится инфузионная терапия в. режиме форсированного диуреза (дозированная нагрузка жидкостью с последующей дачей мочегонных средств).
На протяжении острого периода течения травмы необходимо обеспечение гемостаза и профилактика ДВС-синдрома. С этой целью применяются гемостатики (дицинон 2-4 мл 3-4 раза/сут., викасол 3-4 мл в/м, аминокап-роновая кислота 5 % 200-400 мл/сут.), инфузия свежезамороженной плазмы (до 1000-2000 мл/сут.). Пациентам с ЧМТ аминокапроновая кислота не вводится во избежание образования тромбозов с вторичными ишемичес-кими повреждениями центральной нервной системы (Б.В. Артемьев, 1986) [7]. Через 8-12 часов пациентам с политравмой назначаются антикоагулянты и дезагреганты: гепарин 2,5-5 т. ЕД 3-4 раза/сут., эуфиллин 2,4 % раствор 10-30 мл/сут., трентал 10-20 мл/сут.
Для коррекции метаболических расстройств используются растворы глюкозы, создание оптимального температурного режима (24-26 град, по Цельсию), нормализация кислотно-щелочного состояния, витамины группы В (В1 5 % 2-4 мл/сут, В6 5 % 2-4 мл/сут) и С (5 % 10-20 мл/сут). При особо тяжёлых травмах для профилактики возникновения стрессовых и гипокси-ческих эрозий, язв назначаются блокаторы протоновой помпы (омепразол, омез, квамател, лоссек 20-40 мг/сут.) и Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, ацилок, ранисан, гистак 150 мг 2-3 раза/сут.).
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")