Введение к работе
Актуальность темы. Вс всех экономически развитых стра
нах, в том числе в СССР, тяжелая черепно-мозговая травма яв
ляется одной из актуальных проблем современной медицины. По
данным ВОЗ, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическтш
заболеваниями, травматизм составляет одну из трех основных
причин смертности населения зешого шара, а среди лиц моло
же 45 лет летальность от черепно-мозговой травма стоит на
первом месте (Арутюнов А.И., 1973). В последние годы особен
но быстро увеличивается транспортный травматизм, большую
часть которого составляет тяжелая черепно-мозговая травма с
наличием внутричерепных гематом и очагов размозяения голов
ного мозга (Бабчин И.О., 1973; Исаков Ю.В., 1977; Лебе
дев В.В. с соавт., 1980; Sano к. , 1965; Potter j.m.,1965;
Jamieson К. G. , IS70 и др.).
Черепно-мозговая травма составляет 39f5 всех видов повреждений при дорожно-транспортных" происшествиях, при этом на тяжелую степень ушиба мозга приходится около 25% (Комаров Б.Д., Лебедев В.В., 1974; Фраерман А.П., 1983). Во всех нейрохирургических и нейротравматологических отделениях Российской Федерации число больных с травмой нервной системы превышает 7Сй, из них число большее с острой черепно-мозговой травмой и ее последствиям! составляет 90 (Зотов Ю.В. с соавт., 1984).
В последнее время с развитием анестезиологии и реаниматологии, уточнением патогенетических механизмов образования травматических внутричерепных гематом, изучением их клиники и диагностики, совершенствованием способов хирургического лечения и интенсивной терапии удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории больных. Однако, летальность среди больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, особенно при сочетании внутричерепных гематом с очагами размоз-жения вещества мозга, остается еще высокой и достигает по данным многих авторов 60-8013, а инвалидность и снижение трудоспособности - до 66? (Лебедев З.В., 1974; Исаков С.3.,1977; Корольков Ю.К., 1979; Русаков А.В. с соавт., 199; Ромода-нов Л.П., 1980; Иргер И.М., 1982; Klun в., Fettich и., 1979;
Jennett В. et al. , 1981; Cooper P.R., Editor M.D., 1982; Lobato R. et al., 1983 И др.).
Неровлетворительные результаты при удалении только
внутричерепных гематом у больных с наличием очагов деструк
ции мозговой ткани послужили основанием для совершенствова
ния хирургических методов лечения очагов размозжения больших
полушарий головного мозга (Шевалье А.В., 1974; Ромода-
нов А.П., Педаченко Г.А., 1974; Угрямов В.М., Зотов Ю.В.,
1974; Щербакова Е.Я., 1975; Самотокин Б.А. с соавт., 1979;
Щедренок В.В., 1981; Фраерман А.П., 1981; Фраерман А.П.. с
соавт. I9B4; Полищук Н.Е., 1986; Потапов А.А. с соавт., 1988
Валеев Е.К., 1988; Мс baurinR.L., Helraer P. 1965;
Раро J., Caaeechi S., 1964; Basauri L., 1968 И др.).
Разработка диагностики и методов хирургического лечения очагов размозжения безусловно явилась новым аспектом в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы, и полученные положительные результаты привели к тому, что большинство ведущих нейрохирургов нашей страны признают целесообразность дальнейшего изучения данной проблемы и внедрения результатов ее изучения в практику здравоохранения. Однако, до настоящего времени существуют различные точки зрения в отношении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, сроков і объема оперативных вмешательств.
По данным литературы сроки оперативного вмешательства
варьируют от 6 часов до 14 суток после травмы (Чернен-
ков В.Г., 1977; Фраерман А.П., 1981; Быковников Л.Д., 1982; Basauri L. et al. , 1968; Columella F. et al. , 1970; Torres H. et al.,I972; Tandon P.H. et al., 1973, 1978).
Дискутабельным является вопрос объема оперативного вмешательства. В отношении радикальности удаления очага размозжения существуют три точки зрения:
-
Резекция доли мозга, в частности височной доли, при наличии очага размозжения ее полюса ( мс laurin R.L.,HelmerP, 1965; Obrador S. et al., .1968).
-
Удаление очага размозжения в пределах участка деструкции и переходной зоны, которая в течение нескольких суток переходит в зону некроза (Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1979; Лебедев В.В., 1980). Причем, по данным В.М.Угрюмова и Ю.В.Зотова (1977) ширина переходной зоны колеблется в пределах 0,5-4 см.
3. Ограничение операции лишь отмыванием мозгового де
трита и щадящим субпиальным отсасыванием нежизнеспособной
ткани (Шевалье А.В., 1973; Щербакова Е.Я., 1975; Васин Н.Я. с
соавт., 1975). По мнению А.И.Арутюнова с соавт. (1975) и
А.П.Ромоданова (1980) широкий радикализм при удалении очага размозжения не оправдан и не допустим, так как он по мнению вышеуказанных авторов приводит к грубым неврологическим выпадениям и психическим расстройствам.
Сторонники более радикального удаления очагов размоаже-ния мозга свою точку зрения обосновывают результатами хирургического лечения, а также клинико-физиологических и пато-морфологических исследований, показывающих, что нарушения локального мозгового кровообращения в переходной зоне постепенно прогрессируют и приводят к расширению границы некроза мозговой ткани (Смирнов Л.И., 1949; ІЬрячкина Г.П., 1966; Зотов Ю.В. с соавт., 1975; Кондаков Е.Н., 1977; Зайдман A.M. с соавт., 1981).
Ряд исследований свидетельствует, что указанные измене
ния характерны для неблагоприятного течения заболевания (Са-
мотокин Б.А. с соавт., 1982; Хилько В.А. с соавт., 1983;
Савенков В.П., 1983; Потапов А.А. с соавт., 1983; Гайдар Б.В., 1984).
Наш опыт показывает, что в зависимости от типа клинического течения заболевания указанные выше нарушения могут быть обратимы под воздействием целенаправленного комплексного лечения. Как подчеркнул академик АМН СССР А.Н.Коновалов (1983), одной из важнейших задач, стоящих в современной ней-ротравматояогии, является дальнейшее совершенствование хирургического метода лечения черепно-мозговой травмы. В частности, подлежит уточнению значение хирургического метода в лечении очагов размозжения мозга и коррекции дислокационных синдромов. Совершенствование хирургических аспектов лечения должно осуществляться с одновременной разработкой и внедрением консервативной терапии, направленной на предупреждение необратимого поражения мозга.
Учитывая все вышеизложенное, были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования - разработка системы диагностики и дифференцированных методов лечения тяжелой черегого-мозговой травмы с наличием очагов размозжения головного мозга в за-
висимости от типов клинического течения заболевания и степени гипертензионно-дислокационного синдрома.
Задачи исследования - изучить клинику и усовершенствовать диагностику различных форм очагов размозженкя головного мозга в зависимости от типа клинического течения заболева-зшя.
Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению, сроки и объем его проведения в зависимости от уровня преобладания поражения различных отделов ствола мозга и степени выраженности дислокационного синдрома.
Усовершенствовать способы хирургического лечения множественных очагов размозжения мозга.
Изучить основные показания, противопоказания, режимы применения гипербарической оксигенации и ее эффективность в комплексном лечении очагов размозжения головного мозга.
Разработать способы интракаротидной инфузии лекарственных средств у больных с очагом размозжения головного мозга. Уточнить эффективность данного метода лечения в предупреждении вторичных нарушений кровообращения и гипоксии в зонах повреждения мозга, в частности в переходной.
Изучить отдаленные результаты комплексного лечения очагов размозжения больших полушарий мозга.
Провести анализ летальных исходов. Выявить наиболее частые ошибки диагностики и лечения с целью дальнейшего совершенствования системы комплексного лечения.
Новое, внесенное в исследование проблемы. Разработана система ранней диагностики а дифференцированной хирургической тактики с учетом типов клинического течения заболевания и степени гипертензионно-дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме с наличием очагов размозжения больших полушарий головного мозга. С клинико-хирургической позиции изучены и описаны наиболее характерные формы очагов деструкции мозга и их клиническое течение. Выделены 4 степени гипертензионно-дислокационного синдрома и уточнено их значение в тактике обследования и хирургического лечения больных с Тяжелой черепно-мозговой травмой. В зависимости от типа клинического течения и степени выраженности дислокационного синдрома уточнены показания и противопоказания к операции (с применением того или иного оперативного доступа),
объем оперативного вмешательства и сроки его проведения.
На основании клинико-физиологического, клинико-биохи-мического и нейрогистологического исследований разработана система комплексного лечения очагов размозжения больших полушарий, включающая в себя своевременное щадящее хирургическое вмешательство, применение штракаротидной инфузш лекарственных средств и гипербарической оксигенации, с целью предупреждения развития локального отека и некроза мозговой ткани в переходной зоне очага размозжения.
Предложен модифицированный хирургический доступ при лечении множественных очагов размозжения головного мозга с выраженным гипертензионно-дислокационннм синдромом. Разработан новый способ снижения внутричерепной гипертензш в системе комплексного лечения тяжелой черепно-мозговой травмы - реин-фузия или отсроченная аутогемотрансфузия.
Практическая ценность научных результатов. Выявленные типы клинического течения заболевания и степени гипертензи-онно-дислокационного синдрома определяют тактику обследования (очередность и объем диагностических исследований) и основные принципы оказания своевременной дифференцированной хирургической помощи при лечении больных с тяжелой черепно-. мозговой травмой с наличием очагов размозжения головного моз-га.
Предложенный хирургический доступ при лечении множественных очагов размозжения головного мозга с выраженными явлениями дислокационного синдрома позволяет избежать ошибки диагностики и лечения и одновременно уменьшить выраженность дислокации мозга.
Результаты проведенных нейрогистологических и физиологических исследований показали, что степень необратимости патологических изменений в переходной зоне очага размозжения мозга в большой мере зависит от выраженности отека и степени дислокации мозга. В связи с этим разработана дифференцированная тактика в отношении радикальности удаления очага размозжения больших полушарий мозга.
Разработанные новые методы интенсивной терапии - интра-каротидная инфузия лекарственных средств и гшербарическая оксигенация позволяют предупредить развитие вторично возникающих нарушений кровообращения и гипоксии вокруг зоны де-
струкции мозга и тем самым увеличение некроза мозговой ткани.
Предложен новый способ борьбы с внутричерепной гипер-тензией - реинфузия или отсроченная аутогемотрансфузия. Усовершенствованная на основе проведенного исследования система диагностики и комплексного лечения очагов размозжения позволяет значительно уменьшить летальность и инвалидизацию наиболее тяжелой группы больных с черепно-мозговой травмой.
Внедрение в практику. Разработанная система диагностики и комплексного лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с наличием очагов размозжения мозга в полном объеме внедрена в клиническую практику Ленинградского, научно-исследовательского нейрохирургического института им.проф.А.Л.Пс-ленова, в клинике I Ленинградского медицинского института им.акад.И.П.Павлова. Разработанные методы лечения применяются в нейрохирургических отделениях областных больниц г.Свердловска, г.Воронежа, г.Калинина, межобластном нейрохирургическом центре Горьковского НИИ травматологии и ортопедии, в клинике нейрохирургии Красноярского медицинского института, отделении нейрохирурги:: Ленинградского научно-исследовательского института скорой помощи им.И.И.Джанелвдзе, нейротравматологическом отделении больницы № 17 Ленинграда,
Основные положения диссертации отражены в шести опубликованных и двух подготовленных к печати методических рекомендациях.
Основные положения, вннооимне на защиту:
-
Тяжелая черепно-мозговая травма с наличием очагов размозжения головного мозга в зависимости от анатомической формы повреждения проявляется различными типами клинического течения: гематомное, прогрессирующее, затяжное и регрессирующее. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству, сроки и объем его проведения определяются указанными типами клинического течения и степенью выраженности ги-пертензионно-дислокационного синдрома.
-
Модифицированный нами хирургический доступ позволяет снизить процент ошибок в диагностике и улучшить результаты лечения больных с множественными очагами размозжения головного мозга.
-
Применение реинфузии или отсроченный аутогемотранс-
фузии в системе лечения больных с черепно-мозговой травмой, наряду со снижением внутричерепного давления, уменьшает вторичные нарушения церебрального кровообращения, гипоксию и улучшает функциональное состояние головного мозга.
4. Гипербарическая оксигенация и длительная интракарс-ткдная инфузия лекарственных средств способствуют ограничению дальнейшего распространения некротических изменений в очаге размоэжения мозга и исключает необходимость полного удаления его переходной зоны.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на П Всесоюзном съезде нейрохирургов (Москва, 1976), на республиканской конференции нейрохирургов УССР (Киев, 1975), на X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Винница, 1986), на П съезде невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР (Рига, 1985), на республиканской конференции нейрохирургов (Москва, 1978), на межобластных конференциях (Астрахань, 1977; Воронеж, 1979; Мурманск, 1983), на конференции Всесоюзного научного общества судебных медиков (Ленинград, 1979), на заседании Ленинградского научных конференциях ЛНХИ им.проф.А.Л.Поленова (1982, 1983, 1989), на совместном заседании общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Ленинград, 1985), на 17 Всесоюзном съезде нейрохирургов (Ленинград, 1988).
По результатам проведенного исследования опубликовано С2 печатные работы и 8 методических рекомеэдаций. Получено I авторское свидетельство на изобретение (А.с. № 1232224) и 4 удостоверения на рационализаторские предложения, одно из них отраслевого значения (удост. № 0-2805).
Структура и объем. Диссертация состоит из введения,
7 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложе
ния. Диссертация.изложена на страницах машинописи, из
ни:: страниц текста, иллюстрирована рисунками и имеет
таблиц. 7казатель литературы включает источник в
том числе на русском и и на иностранных языках.
