Введение к работе
з
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Открытая проникающая черепно-мозговая травма (ОПЧМТ) относится к наиболее гякелым повреждениям черепа и головного мозга вследствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой и возможностью развития гнойно-септических осложнений. Название объединяет в себе различные по механизму и клиническим формам травмы головы: открытые переломы свода черепа с повреждением твердой мозговой оболочки, проникающие орбигально-краниалыше ранения, переломы основания черепа, сопровождающиеся посттравматической базальной ликвореей, а также проникающие огнестрельные ранения. Важность изучаемой темы связана с неуклонно возрастающей частотой и тяжестью ОПЧМТ в мирное время, сложностью ее диагностики, высокими показателями летальности и инвалидизации пострадавших во всех странах мира /Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов B.C., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В.,2000; Polin R.S., ct al., 1995; Levy L.,2000; Nagy K.K., 2000/. Неслучайно появился новый термин - «военно-городская хирургия» /Брюсов П.Г., Хрупкий В.И., 1996/. Эта проблема перерастает из чисто медицинской в особо значимую социальную проблему, в связи с чем любая возможность решения диагностических и лечебных задач имеет не только медицинское, но и важное социапьно-'жономическое значение.
Использование на современном этапе развития нейрохирургии новых методов визуализации повреждений, микрохирургической техники, промывных систем и мощных антибактериальных препаратов дает возможность значительно улучшить исходы ОПЧМТ, однако и сегодня процент гнойных осложнений остается высоким, достигая 20-29 % /Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000/. В подавляющем большинстве нейрохирургических и травматологических стационаров страны, осуществляющих прием пострадавших с черепно-мозговой травмой, эта цифра может оказаться выше, т.к. далеко не везде круглосуточно доступна дорогостоящая диагностическая аппаратура (КТ, МРТ и т.д.), отчего традиционные способы профилактики развития инфекции в мозговой ране оказываются недостаточными.
Перспективным направлением в борьбе с внутричерепной инфекцией по праву считается непрерывная региональная интракаротидная инфузия антибиотиков /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/. Метод позволяет достичь благоприятного исхода при лечении многих тяжелейших инфекционных заболеваний головного мозга и его оболочек, считавшихся раньше безнадежными. Однако возможность использования этого метода с профилактической целью при ОПЧМТ изучена недостаточно. В литературе ему посвящены единичные сообщения /Доманская И.А., Кукушкин А.А., Мазурок И.И., Ильин К.Л., 1993/. Отсутствие строгих показаний к применению профилактической непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков (ПНРИИА) при ОПЧМТ сдерживает ее широкое применение в повседневной врачебной практике.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения открытой проникающей черепно-мозговой: травмы мирного времени на основе совершенствования диагностики, хирургической тактики и применения непрерывной региональной интракаротидной инфузии антибиотиков как метода профилактики развития внутричерепных гнойных осложнений.
Изучить распространенность ОПЧМТ в г. Иркутске среди больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), а также этиологические особенности этот') патологии, возрастно-половую характеристику пациентов и летальность.
Определить диагностические возможности современных ультразвуковых аппаратов в проведении мониторинга церебрального патологического про-
. цесса при открытой проникающей черепно-мозговой травме.
Обосновать целесообразность использования профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков (ПНРИИА) в комплексном лечении больных с огнестрельными проникающими черепно-мозговыми ранениями и с открытыми проникающими переломами свода черепа.
Разработать критерии использования профилактической непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков при переломах основания черепа, сопровождающихся базалыюй ликвореей.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с открытой проникающей черепно-мозговой травмой мирного времени. НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Установлено, что ранняя радикальная первичная хирургическая обработка проникающего черепно-мозгового ранения с использованием микрохирургической техники и оптики на фоне традиционной антибактериальной терапии приводит к уменьшению риска развития внутричерепных гнойных осложнений, однако частота их остается достаточно высокой. Важнейшей задачей 11X0, наряду с удалением инородных тел, сопутствующих гематом, очагов размозжения, контузионных очагов и т.д., следует считать предупреждение раневой ликвореи. Установление приточно-отточного дренажа под твердой мозговой оболочкой после первичной хирургической обработки проникающей черепно-мозговой раны, завершенной глухим швом, целесообразно при мониторинге внутричерепного давления. Интракаротидная инфузия антибиотика широкого спектра действия сразу после ГКО до получения результатов исследования микрофлоры раны в сочетании с другими способами антибиотикотерапии является оптимальным методом профилактики внутричерепных гнойных осложнений.
Выявлена высокая разрешающая способность нейросонографии в диагностике и мониторинге внутричерепных патологически* изменений при проникающих черепно-мозговых ранениях. До операции метод позволяет определять анатомо-топографические особенности черепно-мозговой раны, точно выявлять локализацию инородных тел (в том числе рентгеннегативных) и их отношение к желудочковой системе. Иитраоперационная нейросонография существенно облегчает ориентирование нейрохирурга для выполнения максимально щадящей и вместе с тем допустимо радикальной обработки мозговой раны. В послеоперационном периоде нейросонографическая визуализация патологических процессов оптимальна с точки зрения информативности и доступности, особенно в группе тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ. Она дает возможность оценивать динамику патоморфологических изменений в области черепно-мозговой раны и на ранних стадиях распознавать возникновение гнойных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Показана достаточная информативность и простота нейросонографии для разрешения сложных клинических ситуаций на всех стадиях лечения больного с открытой проникающей черепно-мозговой травмой.
Определены показания для применения с профилактической целью непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков при открытой проникающей черепно-мозговой травме. Доказана целесообразность использования непрерывной интракаротидной инфузии антибиотиков через поверхностную височную артерию с профилактической целью при проникающих огнестрельных черепно-мозговых ранениях, а также при открытых проникающих переломах свода черепа. Определено, что показанием для ее проведения следует считать установление соответствующего диагноза. Выполнение этой процедуры по оригинальной методике /Дралюк Н.С., Дралюк М.Г., 1986/ следует проводить под общим обезболиванием на стороне наибольшего повреждения сразу после ПХО раны. Метод дополняется другими известными способами введения антибактериальных препаратов. В первые часы проводится инфузия антибиотиков широкого спектра действия, замена которых целесообразна после исследования микрофлоры раны на чувствительность к антибактериальным препаратам. Интракаротидная инфузия должна продолжаться не менее 7 суток, при этом показанием для се прекращения следует считать отсутствие признаков присоединения внутричерепного инфекционного осложнения - результаты лабораторного исследования ликвора, данные нейросонографии, КТ или МРТ отсутствие сообщения подоболочечных пространств с внешней средой. Противопоказанием для этой процедуры можно считать повреждение тканей і предполагаемой области установки катетера, а также опасность их некроз; вследствие недостаточного кровоснабжения после выполнения манипуляции.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты научных исследований внедрень в практику городской клинической больницы № 3 г.Иркутска, а также вклю чены в педагогический процесс курса нейрохирургии Иркутского государст венного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ. Материалы работы представлялись и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях, посвященных проблемам медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и массовых катастрофах (Иркутск, 1997-2000); на конференциях и заседаниях общества невропатологов (Иркутск, 1999); IV международном симпозиуме, посвященном современным минималыю-инвазивным технологиям (Санкт-Петербург, 2001); на конференциях и заседаниях ассоциации хирургов Иркутской области (2001).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов; иллюстрирована 55 рисунками и 30 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 75 отечественных и 111 зарубежных.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
