Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Политравма у детей — клинико-эпидемиологические данные и организация медицинской помощи (обзор литературы) 13
Глава 2. База, методика и организация исследования 34
2.1. Характеристика Санкт-Петербурга как базы исследования 34
2.2. Методика и организация исследования 35
2.3. Характеристика полученного материала 40
2.4. Статистические методы 43
Глава 3. Клинические особенности сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмы у детей 45
3.1. Клинические проявления церебральных псевдосиндромов 46
3.2. Особенности клинического течения черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях 53
3.3. Клинические синдромы при кранио-фациальной травме 57
3.4. Клинические проявления псевдосиндромов при внечерепных поражениях 63
3.5. Атипичное течение внечерепных повреждений 67
Глава 4. Клинико-статистическая характеристика детей с сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмой 68
4.1. Общая характеристика контингента пострадавших 68
4.2. Характеристика повреждений черепа и головного мозга 77
4.3. Характеристика внечерепных повреждений 85
4.4. Смертность и летальность при сочетаннои черепно-мозговой травме у детей 100
Глава 5. Организация медицинской помощи детям с сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмой 111
5.1. Медицинская помощь на догоспитальном этапе 112
5.2. Медицинская помощь в травмоцентрах I и II уровней 117
Заключение 125
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Литература 140
Приложение 177
- Характеристика полученного материала
- Особенности клинического течения черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях
- Характеристика повреждений черепа и головного мозга
- Медицинская помощь на догоспитальном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Многоплановый интерес к сочетаннои и множественной травме возрос за последние годы в связи с повсеместным и существенным увеличением числа пострадавших. На политравму приходится значительная часть повреждений, и одной из составляющих ее не менее чем в 70% случаев является черепно-мозговая травма (Артарян А.А. и соавт., 1988 — 1994; Фраерман А.П. и соавт., 1989 - 2008; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Аникеев Н.В., 2007; Яковснко И.В., 2008; Соваков И.А., 2008; Филиппов А.В., 2008; Григорян Г.А., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2009; Нургалиев Р.Ф., 2009).
Аналогичная тенденция наблюдается как среди взрослого трудоспособного населения, так и среди лиц детского возраста (Агаджашш В.В. и соавт., 2003; Исхаков О.С. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Берснев В.П. и соавт., 2004; Селезнев С.А. и соавт., 2004, 2006; Соколов В.А., 2006; Wilder R., 1984; Feliciano D.V. et al., 1996; Marion D.W., 1999; Stassen F., Kerawala G., 1999; Thomas D.W., Hill СМ., 1999). Так, например, по данным Совета Национальной безопасности США, травматизм среди детей является основной причиной смертности населения страны среди лиц до 17 лет (Лебедев В.В. и соавт., 2001). Это определяет безусловную актуальность и значимость вопросов изучения особенностей клиники, диагностики и комплексного лечения пострадавших детского возраста с сочетаннои и множественной травмой.
Современное здравоохранение как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время все большее внимание уделяет организационным технологиям как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств и получению оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых ресурсов (Щепин О.П., 1991; Линденбратен А.Л. и соавт., 1996; Филатов В.Б., 2001; Поляков И.В. и соавт., 2007; Donabedian А., 1988; Wray N.P. et al., 1995). Существенные различия систем организации диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, а также качества оказываемой пострадавшим с сочетаннои черепно-мозговой травмой медицинской помощи делают проблему разработки научно обоснованных мероприятий по их улучшению весьма актуальной (Иова А.С., 1998; Могучая О.В. и соавт., 2006; Шапиро К.И., 2006; Иова А.С., Щербук Ю.А., 2009).
Цель и задачи исследования
Целью исследования является совершенствование медицинской помощи детям с сочетаннои и множественной черепно-мозговой травмой на основе изучения клинических особенностей и клинико-статистической характеристики таких повреждений.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
1. Уточнить особенности клинического течения сочетанной черепно-
мозговой травмы у детей при различном характере и массивности
внечерепных повреждений.
2. Осуществить анализ основных клинико-статистических
показателей сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы у детей
в Санкт-Петербурге.
3. Изучить организацию и качество медицинской помощи
пострадавшим детского возраста с сочетанной и множественной черепно-
мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.
4. Предложить систему первичной и вторичной профилактики
сочетанной черепно-мозговой травмы у лиц детского и подросткового
возраста.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», государственный регистрационный № 0120.0602680, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования
При сочетанных повреждениях в детском возрасте впервые описаны возникающие различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения, нуждающиеся в дифференцированной коррекции.
Также впервые проведен анализ основных показателей клинико-статистической характеристики сочетанной и множественной черепно-мозговой травмы среди лиц детского возраста в мегаполисе на протяжении одного года, позволивший сделать вывод о необходимости создания многопрофильного центра по лечению пострадавших детей.
Впервые осуществлен анализ основных показателей медицинской помощи с использованием методики интегрированной оценки качества диагностики и лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах, применение которой позволило выявить резервные возможности диагностики и лечения.
Практическая значимость работы
Учет клинического варианта течения повреждений головного мозга при различной интенсивности и массивности внечерепных повреждений предоставляет возможность проводить своевременную медикаментозную коррекцию развития того или иного синдрома. Выявленные основные дефекты диагностики и лечения детей с сочетанной и множественной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом качества оказанной медицинской помощи позволяют определить мероприятия по ее совершенствованию.
Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями, предназначенные для практического здравоохранения.
Положения, выносимые на зашиту
При сочетанной черепно-мозговой травме у детей возникают различные клинические варианты синдрома взаимного отягощения в виде церебральных псевдосиндромов, характер и степень выраженности которых определяются массивностью внечерепных повреждений, наличием травматического шока и кровопотери.
Анализ основных клинико-статистических показателей при сочетанной и множественной черепно-мозговой травме у лиц детского возраста в Санкт-Петербурге на протяжении одного года позволяет определить основные направления и объем необходимых мероприятий по профилактике травматизма в крупном городе.
Основные показатели медицинской помощи детям с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями на различных этапах, включая интегрированную оценку качества диагностики и лечения, свидетельствуют о наличии в мегаполисе существенного резерва для улучшения результатов у этой категории пострадавших.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ Санкт-Петербурга «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса» и «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова», а также в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2006), научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (СПб., 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (М., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (М., 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии
повреждений мирного времени» (СПб., 2006), Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (М., 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, которые представлены в сборниках материалов съездов и конференций (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Омск, Ужгород, Чебоксары), в том числе 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ (Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, 2006, Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2007, Медицинская помощь, 2008, Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2008). В них изложена клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в Санкт-Петербурге за 2004 г., дана интегрированная оценка качества диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи, а также разработаны направления ее совершенствования.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 176 страницах машинописи. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 180 отечественных и 123 зарубежных источника. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, содержит 29 таблиц и 15 клинических наблюдений.
Характеристика полученного материала
В 2004 г. получили сочетанную ЧМТ 632 ребенка. Детьми считали лиц от 0 до 18 лет. Распределение пострадавших по полу и исходу сочетанной ЧМТ представлено в табл. 1. Большинство пострадавших (86,3%) были выписаны с улучшением, умерли в стационаре 3,3%, а на догоспитальном этапе — 6,8% лиц детского возраста, получивших сочетанную ЧМТ.
Распределение пострадавших по характеру политравмы представлено в табл. 2. У большинства детей была зафиксирована сочетанная ЧМТ (72,2%), у девочек доля пострадавших с сочетанной ЧМТ была существенно выше, чем у мальчиков (82,0% и 67,2% соответственно).
В целом о тяжести травмы у детей с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями и степени нарушения функций организма позволяет судить наличие или отсутствие шока, а также общее состояние госпитализированных при поступлении в стационар.
Травматический шок различной степени зафиксирован у 157 (24,8%) пациентов. Распределение пострадавших детей по полу и степени травматического шока представлено в табл. 3. У 58,6% диагностирован шок I степени, у 25,5% - II степени, а у 15,9% - III степени. У мальчиков и девочек распределение по степени шока было примерно одинаковым.
На нашем материале в различные ЛПУ города в 2004 г. госпитализировано 589 детей с сочетанной и множественной черепно-мозговой травмой.
Среди 20 стационаров, куда поступали лица детского возраста, СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 Св. Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова», СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 1», СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 19 им. К. Раухфуса» (в настоящее время закрыта на капитальный ремонт), СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 22» (г. Колпино), СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 4 Св. Евгении», ГУЗ «Ленинградская областная детская клиническая больница», клиники ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», а также ряд лечебных учреждений для взрослых, в том числе клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, СПб ГУЗ «Научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе», ФГУ «Российский научно-исследовательский институт им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения и социального развития».
Состояние поступивших в стационары (табл. 4) было оценено как удовлетворительное у 34,1% пациентов, в состоянии средней тяжести поступили 34,6% детей, в тяжелом - 23,8%, крайне тяжелом - 7,1% и в терминальном - 0,4%. Доля мальчиков, доставленных в ЛПУ в удовлетворительном состоянии, была несколько выше, чем доля девочек (38,3% и 25,5% соответственно). Среди поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии превалировали девочки (29,2% и 29,2% соответственно у лиц женского пола, 21,2% и 6,5% - у мальчиков). Доля поступивших в терминальном состоянии была примерно одинаковой у лиц обоего пола.
Особенности клинического течения черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях
При сочетанных повреждениях ЧМТ часто протекает при невыраженной клинической картине или атипично. Об этом свидетельствует то, что у пациентов со сдавлением головного мозга реже проявляются так называемые «гематомные признаки». В табл. 5 приведены сравнительные данные по частоте типичных признаков внутричерепной гематомы у пострадавших с изолированной, по данным В.В. Щедренка и соавт. (2006), и сочетанной черепно-мозговой травмой.
Лишь у 22 (81,5%) пострадавших отмечалось нарушение сознания. Светлый промежуток при сочетанной черепно-мозговой травме в сравнении с изолированной наблюдался несколько реже, и имел место у 5 (18,5%) больных, при этом у всех пострадавших был типичным. Анизокария также отмечалась более чем в 1,5 раза реже. Доля пострадавших с эпилептическими припадками была немного выше (3, 11,1%). Несколько реже, чем при изолированной черепно-мозговой травме, удавалось выявить и парезы конечностей (11 больных, 40,7%). Истинная брадикардия наблюдалась у значительно меньшей доли пациентов (лишь у 14,8%), при этом особое значение приобретал такой признак, как относительная брадикардия, то есть несоответствие пульса уровню систолического артериального давления. В норме соотношение частоты пульса и систолического артериального давления - индекс Альговера, используемый при диагностике шока и кровопотери — составляет 0,5 (например, при систолическом артериальном давлении 120 мм рт. ст. пульс 60 ударов в 1 мин). При травматическом шоке и кровопотере это индекс может меняться и быть равен 1,5 и даже 2,0, причем он количественно определяет степень шока (например, при систолическом артериальном давлении 60 мм рт. ст. пульс 120 ударов в 1 мин, индекс Альговера 2,0, что соответствует травматическому шоку III ст.). Однако индекс Альговера может изменяться и при ЧМТ за счет относительной брадикардии центрального происхождения (например, при внутричерепной гематоме и сочетанной травме систолическое давление 60 мм рт. ст. сопровождается пульсом не ПО - 120 ударов в 1 мин, а 80 - 90 ударов). Поэтому при сочетанной черепно-мозговой травме у детей, когда она сопровождается возникновением компрессии головного мозга тем или иным компримирующим фактором, нередко возникают диагностические трудности. В качестве иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений.
Больной С, 2,5 лет, история болезни № 7219, доставлен в СПб ГУЗ «Детская городская больница № 19 им. К. Раухфуса» 23.06.04 г. в 20 час 35 мин линейной педиатрической бригадой через 59 мин после падения с высоты 9-го этажа. При осмотре врачами СМП состояние ребенка крайне тяжелое, пульс 160 ударов в 1 мин, дыхание учащенное, поверхностное 36 в 1 мин. Сознание утрачено, реагирует на болевые раздражители (5 баллов по ШКГ). Диагностирована открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой ст., тупая травма груди и живота, подозрение на перелом позвоночника и костей таза, травматический шок III ст. Пострадавшему на догоспитальном этапе проведено лечение: ингаляция кислорода, внутривенная инфузия кристаллоидов, введение ненаркотических анальгетиков, бензадиазепинов и глюкокортикостероидов. При госпитализации осмотрен реаниматологом, хирургом, травматологом и нейрохирургом. Состояние крайне тяжелое, пульс 150 ударов в 1 мин, АД 60 и 30 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Сознание утрачено до уровня комы (5 баллов по ШКГ). Неврологически: расходящееся косоглазие, сохранены движения в конечностях, глубокие рефлексы низкие, симптом Бабинского справа, оболочечных симптомов нет. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации не реагирует, притупление в отлогих местах не определяется.
На краниограммах — зияющий перелом костей свода черепа с диастазом до 3 мм от лобной до затылочной кости слева с переходом на основание передней и задней черепных ямок. На рентгенограммах грудной клетки - гиповентиляция левого легкого. Нейросонография выявила обол очечное скопление в левой височно-затыл очной области до 7 мм.
Через 55 мин после госпитализации сделана декомпрессивная трепанация черепа в левой лобно-височно-затылочной области с образованием костного дефекта размерами 18 х 12 см, удалена субдуральная гидрома объемом 40 мл.
Сделан лапароцентез — обнаружена кровь. При подготовке к лапаротомии началось легочное кровотечение, и при явлениях остановки сердечной деятельности наступила смерть пострадавшего.
Заключительный диагноз: сочетанная травма; закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей свода и основания черепа, острая субдуральная гидрома в левой височно-затылочной области; тупая травма груди, ушиб легких, легочное кровотечение; тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение; травматический шок III ст.; отек и дислокация головного мозга. При судебно-медицинском исследовании дополнительно обнаружено: разрыв селезенки с гемоперитонеумом 100 мл, кровоизлияние в забрюшинную клетчатку.
Таким образом, в данном наблюдении ребенок при падении с высоты 9-го этажа получил сочетанную травму с повреждением трех анатомических областей (голова, грудь и живот), доминирующей следует считать тяжелую ЧМТ. Обращает на себя внимание отсутствие четких признаков компрессии головного мозга, которая была установлена при использовании ультразвукового исследования. Наличие тяжелой черепно-мозговой травмы с формированием субдуральной гидромы большого объема, по-видимому, нивелировали клинические проявления тупой травмы живота с разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением.
Характеристика повреждений черепа и головного мозга
Характеристика повреждений головы В процессе исследования тяжесть повреждения головы характеризовали следующие параметры: характер повреждения головного мозга, наличие его сдавления, субарахноидального и внутрижелудочкового кровоизлияния, переломов костей черепа, ликвореи, а также число поврежденных сегментов лицевого скелета.
Распределение пострадавших по полу и характеру ЧМТ представлено в табл. 11. Среди детей велика доля пострадавших с сотрясением головного мозга (в целом — 66,4%, у мальчиков — 68,9%, у девочек — 61,6%). На втором месте — ушиб головного мозга тяжелой степени (16,3%, 15,9% и 17,1% соответственно). На ушиб головного легкой степени пришлось 10,0%) всех травмированных, у мальчиков — 8,8%, у девочек — 12,3%. Наименьшей была доля ушиба головного мозга средней тяжести (7,1%), 6,4%) и 8,5% соответственно). У 1 пострадавшей при обширном характере ЧМТ судебно-медицинским экспертом был установлен диагноз «разрушение головного мозга», она погибла на месте происшествия.
Сдавление головного мозга зафиксировано у 34 (5,4%) пострадавших детского возраста (у 6,4% мальчиков и 3,3% девочек). Среди причин сдавления в целом наиболее высок удельный вес субдуральных гематом (17,6%о), однако у мальчиков это был вдавленный перелом (18,6% ), а у девочек - в равных долях (28,6%) - эпидуральная, субдуральная гематомы и ликворная гидрома (табл. 12).
Распределение пострадавших по полу и характеру сдавления Иногда, в случаях, когда пострадавший погиб на месте происшествия, судебно-медицинским экспертом не уточнялся вид гематомы и им устанавливался диагноз «внутричерепная гематома» (14,7%).
У 121 (19,1%о) больного зафиксировано субарахноидальное кровоизлияние, а у 20 (3,2%) - его сочетание с внутрижелудочковым. Переломы костей черепа имели 15,7% пострадавших детей (15,4% мальчиков и 16,1% девочек). Анализ данных о пострадавших, имевших те или иные переломы костей черепа (табл. 13) свидетельствует о том, что чаще повреждались свод и основание черепа (в целом - 51,5%, у мальчиков - 44,6% и у девочек — 64,7%).
На втором месте — линейные переломы свода (26,3%,27,7% и 23,5% соответственно). При повреждении основания черепа возникали условия для развития ликвореи, которая клинически была отмечена лишь у 9 (1,4%) пострадавших.
Исследование показало, что у значительного числа детей (34,5%), получивших сочетанную и множественную черепно-мозговую травму, повреждения головы носили множественный характер (табл. 14). При этом чаще всего встречалось повреждение двух сегментов, которое имели 28,8% детей (31,1% мальчиков и 21,8% девочек). Травма трех и более сегментов головы встречалась значительно реже.
Больной П., 16 лет, история болезни № 21341, был доставлен в СПб ГУЗ «Детская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» 14.11.04 г. в 16 час 10 мин врачебной бригадой СМП по вызову, принятому в 15 час 15 мин, с места ДТП (столкновение) — пассажир легковой автомашины — с диагнозом: сотрясение головного мозга, ушибленная рана лобной области, закрытый перелом верхней трети правого бедра, закрытый перелом левой ключицы.
При поступлении осмотрен реаниматологом, хирургом, травматологом, нейрохирургом, отоларингологом. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 84 удара в мин, АД 80 и 20 мм рт. ст., сознание ясное (15 баллов по ШКГ), несколько заторможен, зрачки D=S, фотореакции сохранены, глазные щели D S, глубокие рефлексы оживлены, S D, ригидность затылочных мышц 3 поперечных пальца, местно - ушибленные раны лица и головы, деформация и гематома правого бедра.
Выполнена рентгенография черепа, обнаружены перелом правой теменной кости, затемнение верхнечелюстной пазухи, перелом костей носа со смещением.
При КТ головного мозга - вдавленный перелом теменной кости справа со смещением костных фрагментов, перелом передней и задней стенок лобной пазухи слева, гемосинус, многооскольчатый перелом медиальной стенки левой орбиты, решетчатой кости, передней стенки левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением, скуловой кости и лобного отростка левой верхнечелюстной кости со смещением.
При рентгенографии грудной клетки и конечностей выявлены перелом левой ключицы в средней трети без смещения, перелом правого бедра в верхней трети со смещением (угловым и по ширине).
Медицинская помощь на догоспитальном этапе
Медицинская помощь на догоспитальном этапе Догоспитальную помощь пострадавшим детского возраста в 2004 г. оказывал персонал специализированных и линейных (врачебных, фельдшерских) бригад 24 подстанций скорой медицинской помощи, среди которых две специализированные педиатрические подстанции (№№ 20 и 24) с врачебным и фельдшерскими педиатрическими, неонатологическими и реанимационно-кардиологическими бригадами. В 2006 г. введена в строй еще одна подстанция СМП.
Главными особенностями медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе являются:
1) минимизация времени от момента получения травмы до начала оказания помощи и доставки в ближайший специализированный стационар с адекватным и эффективным использованием «золотого часа»;
2) приоритетность синдромального подхода в экстренной диагностике и проводимой терапии;
3) оказание лечебного воздействия на основные возможные патофизиологические механизмы острого периода сочетанной травмы, и, прежде всего, купирование травматического шока (Лебедев В.В. и соавт., 1987; Михайлов Ю.М., Сингаевский А.Б., 2001; Озеров В.Ф. и соавт., 2004; Мирошниченко А.Г. и соавт., 2005).
Для реализации принципа приближения специализированной помощи к пострадавшему, помимо педиатрических, созданы специализированные бригады скорой медицинской помощи, основными задачами которых является быстрая, качественная и квалифицированная работа с пациентом непосредственно на месте происшествия и при транспортировке пострадавшего в стационар (бригады подстанций №№ 12, 15,20,24).
На подстанции № 12 базируются реанимационо-хирургические, токсикологические и наркологические, № 15 — кардиологические и неврологические, а на №№ 20 и 24 - педиатрические специализированные бригады, в числе которых - реанимационно-кардиологические и неонатологические. Подстанция № 20 расположена в СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1» (травмоцентр I уровня) в Красносельском районе, а № 24 - в Приморском районе. Однако обе эти подстанции находятся далеко от СПб ГУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» (травмоцентр I уровня), расположенного во Фрунзенском районе.
В 2004 г. ежедневно по городу дежурило 4 реанимационно-хирургические бригады, расположенные по осям травматизма, то есть 1 бригада на 1150 тыс. жителей. В 2006 г. была организована еще одна реанимационно-хирургическая бригада, таким образом, в настоящее время имеется 1 такая бригада на 920 тыс. населения. Для оказания помощи детскому населению одномоментно работает 10 врачебных педиатрических бригад подстанции СМП № 24, а также 3 неонатологических, 2 — реанимационно-кардиологических и 1 фельдшерская педиатрическая бригада подстанции № 20. Таким образом, 1 педиатрическая бригада приходится на 45 200 человек детского населения.
В 2004 г. в стационары города и морги специализированными бригадами были доставлены 166 (26,3%) человек, в том числе бригадами специализированных педиатрических подстанции скорой медицинской помощи 93 (56,0%) ребенка.
Линейная служба оказала помощь 302 (47,8%) пострадавшим, в том числе силами врачебных бригад - 219 (72,5%), а фельдшерских - 83 (27,5%) детям.
Остальные 164 (25,9%) больных были доставлены в стационары частной, неотложной помощью, а также родителями или очевидцами происшествия.
Среднее время доезда до места происшествия у бригад СМП составило 7,23 + 0,09 мин. В 74% вызовов доезд был выполнен в течение 10 мин.
Время работы с пострадавшим зависит от многих факторов, среди которых следует выделить обстоятельства травмы и тяжесть состояния пациента, объем необходимой медицинской помощи, а также квалификацию персонала СМП. Среднее время работы с больным 49,8 + 0,82 мин.
В табл. 25 представлены данные по интегрированной оценке качества диагностики и лечения у различных бригад СМП. Исследование показало, что у специализированных педиатрических бригад эти показатели были наиболее высоки (0,85 и 0,90 соответственно).
Невысокий показатель ИОК диагностики у прочих специализированных бригад (0,81) объясняется тем, что они оказывали помощь наиболее тяжелому контингенту пострадавших, у которых диагностика была затруднена. Однако, благодаря синдромальному подходу, ИОК лечения (0,90) оказался высоким.
Тяжесть повреждений у пациентов, пролеченных различными бригадами СМП, которая характеризовалась, в первую очередь, общим состоянием и состоянием сознания, а также числом поврежденных анатомических областей, полученной ЧМТ и наличие травматического шока, представлена в табл. 26. Из таблицы следует, что наиболее велика была доля пациентов с тяжелыми повреждениями среди детей, помощь которым была оказана прочими специализированными бригадами.
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")
