Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы с. 9-25
ГЛАВА 2. Материал и методика исследования с. 26-32
ГЛАВА 3. Эпидемиологическая характеристика острой черепно-мозговой травмы у детей в кабардино-балкарской республике (на примере г. Нальчика) с. 33-50
ГЛАВА 4. Клинико-диагностические особенности острой черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп с. 51-84
ГЛАВА 5. Организация лечебной помощи детям с черепно-мозговой травмой с. 85-92
Заключение с. 93-98
Выводы с. 99-101
Список литературы с 102-114
Приложение с115-118
- Материал и методика исследования
- Эпидемиологическая характеристика острой черепно-мозговой травмы у детей в кабардино-балкарской республике (на примере г. Нальчика)
- Клинико-диагностические особенности острой черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп
- Организация лечебной помощи детям с черепно-мозговой травмой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота черепно-мозговой травмы у детей выше, чем у взрослых (Непомнящий В.П., 1998). Повреждения черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста составляют от 21 до 75 % (Егунян М.А., 1998; Артарян А.А., 2003; Hsiang J.H., 1997 и др.) и занимают первое место среди всех локализаций травм, требующих госпитализации (А.А.Артарян, А.С.Иова и соавт., 2001). Несмотря на преобладание легкой черепно-мозговой травмы у многих из них, в 60-80 % случаев обнаруживаются различные её последствия. Негативное влияние черепно-мозговой травмы усугубляется с возрастом, обусловливая дезорганизацию интегративной деятельности мозга, прогрессирующие вегетативные, интеллектуальные и другие нарушения, препятствующие полноценному развитию и социально-трудовой адаптации (Артарян А.А., 2003).
Анатомо-физиологические особенности детского организма часто обусловливают несоответствие между степенью тяжести черепно-мозговых травм и их проявлениями, особенно у детей раннего возраста (Артарян А.А. и соавт., 2001; Мидленко А.И. 2005; Culota V.P. et al, 1996; Murshid W.R., 1998).
По данным судебно-медицинской экспертизы, смертность детей от ЧМТ составляет 27,7-32,2% от общей детской смертности (Шишков Т.Т.,1986), а среди госпитализированных по поводу ЧМТ летальность может достигать 38 % (Рабинович С.С., 1997; Steudel W., Cortbus F., Strovvitzki M., 2001). Между тем, до настоящего времени и в отечественной и в зарубежной литературе этой проблеме уделяется недостаточное внимание, что находит свое объяснение в необоснованном отождествлении черепно-мозговых повреждений у взрослых и детей с их специфическими реакциями (Артарян А.А., 2003).
Без проведения специальных исследований, направленных на изучение ЧМТ, невозможно выяснение её взаимосвязи с различными факторами среды, определение распространенности и выявление причинно-следственных закономерностей, выбора первоочередности действий при осуществлении тех или иных профилактических программ.
В ряде стран осуществлены многолетние национальные программы по изучению различных аспектов педиатрической черепно-мозговой травмы.
Отметим среди них исследования по эпидемиологии ЧМТ у детей за рубежом: в США -Jager Т.Е. et al., 2000; в Китае - Hsiang J.N.K. et al.„ 1997; в Швеции — Emanelson I., 1997 и др.; а также в нашей стране - в рамках отраслевой научно-технической программы С 09 «Травма ЦНС» (1985-1990 гг); в г. Москве - Королев А.Г., 1991, в г. Санкт-Петербурге — Гридасова Н.А., 2002 и др.; в Ульяновске - Горбунов М.В., Мидленко А.И. и соавт. , 2005 и др.
Результаты этих исследований показали, что в ряде городов частота ОЧМТ у детей превышает таковую у взрослых. Некоторые авторы отмечают преобладание тяжелой ЧМТ у детей младших возрастных групп, по данным других - преобладает легкая ЧМТ во всех возрастных группах. Частота ЧМТ по данным разных исследований составляет от 2,42 до 11,25 на 1000 населения. Большой разброс показателей частоты ЧМТ у детей, в первую очередь обусловлен применением различных методик эпидемиологических и статистических исследований.
Используемые в последние десятилетия новые методы прижизненной неинвазивной визуализации головного мозга у детей - компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), нейросонография (НСГ) - существенно изменили взгляды на патологические процессы, возникающие при ЧМТ, особенно у детей грудного и раннего возраста. Они позволили создать ряд различных алгоритмов выполнения диагностических и лечебных мероприятий при ЧМТ (Зотов Ю.В., Щедренок В.В, 1984; Иова А.С., Гармашов Ю.А. и др., 1997; Cheek W.R., 1994). Однако они не всегда учитывают возрастные особенности клинических проявлений ЧМТ у педиатрического контингента пострадавших.
Совершенствование нейротравматологической помощи детскому населению возможно лишь при знании частоты, структуры ОЧМТ, особенностей диагностики, течения и прогноза нейротравм. Результаты эпидемиологических исследований позволяют определить и научно обосновать адекватные формы оказания помощи детям с ОЧМТ (Непомнящий В.П., 1999).
Региональная эпидемиология ЧМТ у детей мало изучена. Какие-либо данные о распространенности детского нейротравматизма в Кабардино-Балкарской Республике (КБР) отсутствуют. Численность детского населения в Республике составляет 190690 (данные Госкомстата КБР, 2003). Удельный вес детей с ЧМТ, среди поступающих в отделение нейрохирургии в течение года, достигает 70 %. Несмотря на несомненную актуальность проблемы, клинико-эпидемиологическое изучение ЧМТ у детей в Республике не проводилось, что препятствует планированию, совершенствованию организации нейрохирургической помощи и определению путей профилактики нейротравматизма.
Актуальность проблемы, необходимость разрешения поставленных вопросов для совершенствования лечебной помощи детям с ЧМТ в КБР и привели к выполнению настоящей работы.
Цель исследования
Изучить эпидемиологию, особенности клиники, диагностики и лечения черепно-мозговой травмы у детей, с учетом их возрастных градаций и научно обосновать комплекс мер по совершенствованию нейрохирургической помощи населению Кабардино-Балкарской Республики.
Задачи исследования:
1. Адаптировать методы эпидемиологических исследований черепно-мозговой травмы, разработанные в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, к проведению аналогичных исследований у детей.
2. Провести эпидемиологическое исследование и проанализировать частоту и характер острых черепно-мозговых повреждений у детей различных возрастных групп в г. Нальчике, на основании данных всех медицинских и иных учреждений, куда обращались и где регистрировались пострадавшие, с занесением полученных сведений в унифицированные карты.
3. Проанализировать ошибки диагностики и тактики лечения черепно-мозговой травмы у детей с учетом особенностей клинических проявлений травматических повреждений головного мозга у детей в возрастном аспекте.
4. Разработать обоснованные алгоритмы оказания помощи детям различных возрастных групп с черепно-мозговой травмой.
5. Разработать предложения по совершенствованию и организации лечебной помощи детям с черепно-мозговой травмой в Кабардино-Балкарской Республике.
Научная новизна работы
Впервые на популяционной основе в динамике за 3 года изучена эпидемиология острой черепно-мозговой травмы у детей, направленная на выявление частоты, причин и структуры травмы по тяжести и других факторов среди детского населения Кабардино-Балкарской Республики.
Проведена экспертная оценка организации и качества медицинской помощи в рамках популяционного клинико-эпидемиологического исследования.
Определено расчетное количество черепно-мозговой травмы у детей, основанное на генеральной и репрезентативной выборочной совокупности населения. Дана количественная оценка распространенности острой черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп.
Впервые на основании проведенного клинико-эпидемиологического исследования и современных визуальных методов обследования, разработаны алгоритмы оказания помощи детям с острой черепно-мозговой травмой, учитывающие их различные возрастные категории. Разработан комплекс мероприятий по улучшению нейрохирургической помощи пострадавшим детям с острой черепно-мозговой травмой.
Практическая значимость
Получена реальная статистика острой черепно-мозговой травмы у детей различного возраста в Кабардино-Балкарской Республике. Выявленные частота неиротравматизма, его причины и закономерности, позволят разработать профилактические мероприятия с учетом географических и организационных возможностей районов Республики.
Материалы исследования использованы для развития и совершенствования детской нейрохирургической службы в Кабардино-Балкарской Республике, с утверждением:
а) положения о детских нейрохирургических койках (введены 2 детские палаты на базе нейрохирургического отделения № 2 Республиканской клинической больницы;
б) показаний к стационарному и амбулаторному лечению детей с ОЧМТ с учетом особенностей клинических проявлений в зависимости от возраста;
в) штатных нормативов медицинского персонала нейрохирургического отделения, с учетом имеющихся детских палат РКБ;
г) положения о выездной консультативной нейрохирургической бригаде.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Проведенное в Кабардино-Балкарской Республике клинико-эпидемиологическое исследование, основанное на генеральной и репрезентативной выборочной совокупности населения позволило выявить структуру всех форм острой черепно-мозговой травмы в детской популяции в сочетании с оценкой организации и качества медицинской помощи пострадавшим на всех этапах её оказания, получить необходимую информацию для разработки действенных мер по совершенствованию нейрохирургической службы и предотвращению неблагоприятных последствий острой черепно-мозговой травмы.
2. Сравнительное изучение распространенности черепно-мозговой травмы у детей выявило устойчивую тенденцию к росту нейротравматизма (с 4,32 %о в 2001 г. до 5,44 %о - в 2003г.).
3. Для своевременной и адекватной помощи детям с острой черепно-мозговой травмой, разработаны дифференцированные алгоритмы оказания помощи, учитывающие различные возрастные педиатрические категории и способствующие адекватной тактике лечения.
Апробация работы и внедрение её результатов в практику Материалы диссертации доложены на 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии, 18-20 июня 2003г., г. Москва. На Северо- Кавказском семинаре по Черепно-мозговой травме и её последствиям, 5-7 октября 2004 г., г. Нальчик. Совместно с Министерством Здравоохранения и Социального развития Кабардино-Балкарской Республики изданы методические рекомендации. Результаты работы рекомендованы к внедрению в клиническую практику нейрохирургических отделений Республиканской клинической больницы, в неврологическое и травматологическое отделения Республиканской детской клинической больницы г. Нальчика. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по черепно-мозговой травме НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 09.12.2005 года.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, в т.ч. 2 в журналах, изданы методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 9 таблицами, 34 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 115 отечественных и 86 зарубежных источников.
Материал и методика исследования
В нашей работе в качестве методологической основы была принята концепция популяционного выборочного исследования, применявшаяся во время выполнения отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы». В соответствии с ней Институтом нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко АМЬЇ СССР совместно с ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко МЗ СССР была разработана методика, включавшая: 1) использование в качестве рабочей классификации клинической классификации ОЧМТ с учетом детского возраста (10). 2) сочетание популяционного подхода с выборочным методом формирования размера исследуемой совокупности населения; 3) разработка единой базовой методики статистического материала и его интерпретации; 4) привлечение дополнительных данных из органов государственного учета (демографические данные о численности и составе населения по полу, возрасту и т.д.) в целях использования их для последующего расчета необходимых аналитических показателей; 5) возможность проведения дополнительных исследований, развивающих и углубляющих основные задачи исследования. Данная методика была нами адаптирована к детскому возрасту.
Изучение эпидемиологии острой черепно-мозговой травмы у детей в Республике Кабардино-Балкария планировалось как популяционнос, т.е. сведения о случаях ЧМТ собирались лишь в отношении определенной (контролируемой), совокупности населения, что позволило в последующем иметь выводы, опирающиеся на частотные аналитические показатели распространенности ОЧМТ в своей среде - популяции.
Исследование проводилось только в отношении детей постоянно проживающих в г. Нальчике, период наблюдения охватывает 3 года - 2001-2003гг.
Для получения сведений о числе случаев ОЧМТ в популяции основным методическим приемом являлась выкопировка данных из первичной медицинской документации всех стационаров, амбулаторно-поликлинических и прочих учреждений выбранного населенного пункта - г. Нальчика, результаты исследования по которому в последующем позволили экстраполировать их на все население Республики.
Изучена распространенность и характер острых черепно-мозговых повреждений у детей различного возраста (0-14 лет) на основании первичной учетной медицинской документации: - медицинская карта стационарного больного (уч.ф. № 003/у), - медицинская карта амбулаторного больного (уч.ф. № 025/у), - заключение эксперта (экспертиза трупа) (уч.ф. № 170/у), - акт судебно-медицинского освидетельствования (уч.ф. № 173/у).
Ниже приводится перечень медицинских учреждений г. Нальчика, в которых проводился сбор материала: 1. Республиканская клиническая больница- 161 наблюдение. 2. Травматологический пункт - 64 -//-. 3. Республиканская детская клиническая больница— 110 -//-. 4. Республиканский центр инфекционных болезней — 14 -II 5. Детская поликлиника №1-169 -//-. 5. Детская поликлиника №2 - 137 -//-. 6. Бюро судебно-медицинской экспертизы — 4 -//-.
Объектом исследования являлся ребенок, получивший ОЧМТ, которая была зарегистрирована медицинским работником, независимо от степени тяжести и её исхода. Исследование базировалось на методических положениях, разработанных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и адаптированных нами к задачам настоящего исследования.
Нами разработана: 1. Эпидемиологическая унифицированная «Карта на получившего черепно-мозговую травму в 200 году» (приложение 1), с регистрацией обстоятельств получения травмы и клинических данных. 2. Разработана схема комплексного клинического обследования пострадавших.
После завершения выкопировки сведений из первичной медицинской документации на специально разработанную нами эпидемиологическую карту проводилась их алфавитизация, т.е. все сведения сводились на одно лицо в целях устранения дублирования записей и фиксируемых в карте признаков.
В абсолютных числах количество детей с ОЧМТ в г. Нальчике по годам наблюдения составило в 2001 г. - 201 (мальчиков 138, девочек — 63), в 2002 г. - 228 (мальчиков - 148, девочек - 80), и в 2003 г. - 230 (мальчиков - 153, девочек - 77).
Эпидемиологическая характеристика острой черепно-мозговой травмы у детей в кабардино-балкарской республике (на примере г. Нальчика)
Эпидемиологическое исследование по определению частоты ОЧМТ проведенное в отношении детей, являющихся постоянными жителями г.Нальчика, в течение 3-х лет позволило получить интенсивные показатели, рассмотрев их в динамике. В качестве методологической основы работы принята концепция популяционного исследования, в которой сведения о случаях ОЧМТ собирались лишь в отношении определенной (контролируемой) совокупности детского населения. Это дало возможность получить интенсивные показатели, которые позволяют судить о частоте распространенности ОЧМТ в данной популяции (см. табл.4).
Анализируя частоту ОЧМТ у детей, мы выявили, что в целом, этот показатель за исследуемый период демонстрировал устойчивую тенденцию к росту: с 4,32±0,30 случая на каждую 1000 детей в 2001 г. до 5,44±0,36 в 2003 г. (это различие носит статистически достоверный характер - t=2,39; р 0,01), причем, следует отметить, что это наблюдается как у мальчиков, так и у девочек (см. рис.1).
Выявлено статистически достоверное превышение показателей частоты ОЧМТ у мальчиков по сравнению с девочками во всех возрастных группах. Исключение составляют дети грудного возраста, у которых можно говорить об идентичности размеров этих показателей, т.е. не зависящими от пола ребенка, а также об их относительно положительной динамике во времени (2001-2003 гг).
Таким образом, выявленные ранее закономерности превалирования частоты ОЧМТ у мальчиков по сравнению с девочками находят свое подтверждение и на нашем материале.
Другим важным моментом исследования являлось выявление тенденций в связи частоты травматизма и возрастом пострадавших детей. В литературе отмечались более высокие показатели у детей грудного возраста.
По нашим материалам они достигают 10-12 случаев на каждую 1000 детей. В последующих возрастных группах частота ОЧМТ снижается и стабилизируется в возрастной группе 7-14 лет на цифрах 4-7%о для мальчиков и вдвое меньших показателях для девочек (см. рис.2).
Одним из основных моментов в изучении эпидемиологии ОЧМТ является уточнение удельного веса ее важнейших клинических форм: сотрясения головного мозга, его ушиба и сдавления. По данным нашего исследования 2/3 детей (66,2%) в среднем за 3 года, получали сотрясения головного мозга, на ушибы головного мозга приходилось — 29,1% и на сдавления головного мозга приходилось 4,7% (см. табл.5).
Изучение структуры клинических форм ОЧМТ в возрастном аспекте показало, что у грудных детей преобладает ушиб головного мозга (55 %), у детей раннего возраста - сотрясение головного мозга (69 %), в дошкольном и школьном возрасте также доминирует сотрясение головного мозга (70 % и 69 %). На сдавление головного мозга внутричерепными гематомами и вдавленными переломами приходится в грудном возрасте - 5,6 %, в раннем -4,0 %, в дошкольном - 4,9 %, в школьном - 4,7 % (см. рис.3).
Среди внешних причин повреждений черепа и головного мозга во всех возрастных категориях преобладал бытовой травматизм, далее следовал транспортный травматизм (см. рис. 4).
При анализе бытового травматизма выявлено, что в грудном возрасте дети чаще всего (в 82% случаев) получали ОЧМТ в жилых помещениях (в результате падения из рук пожилых бабушек и дедушек, других детей семьи а также родителей; с кроватки, пеленального столика), на улице (падения с колясок) — в 15%, в больницах и поликлиниках (падение с весов, пеленального стола) - 3 %. В раннем и дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить, становится подвижным, самостоятельным, чаще всего дети получают ОЧМТ в результате падения с высоты роста - 85% , затем - в результате падения с лестниц и балконов - 15%. В школьном возрасте чаще всего травму получают в результате драк, падений, столкновений, падений с деревьев.
По нашим данным, наиболее травмаопасным днем недели является понедельник (18,8%), а наиболее травмаопасным месяцем — июль (15,4%).
По механизму получения травмы преобладал удар головой (90,5%), приводящий к ускорениям головного мозга, в результате чего возникают нарушения мозгового кровообращения в различных его отделах. Удар по голове отмечался в 8 % случаев, а неизвестные причины составили 1,5 %.
Клинико-диагностические особенности острой черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп
В этой возрастной группе клинические проявления крайне бедны в связи с анатомо-физиологическими особенностями головного мозга. Легкая ЧМТ у детей грудного и раннего возраста
Сотрясение головного мозга было зафиксировано в грудном возрасте у 28 детей, в раннем возрасте - у 86 детей.
Утрата сознания в момент получения травмы - очень редкий симптом у детей грудного и раннего возрастов; была кратковременна (от 5 до 10 секунд) и имело место у детей грудного возраста всего в 2 наблюдениях (2,8 %), а у детей раннего возраста в 5 наблюдениях (4 %).
У детей грудного возраста момент получения травмы не всегда фиксировался родителями, и поводом обращения к врачу служило обнаружение на волосистой части головы ребенка пастозности или подапоневротической гематомы.
Характерными клиническими симптомами у грудных детей в момент травмы бывают резкая бледность, громкий плач, кратковременный сон, затем беспокойство или вялость (65 % наблюдений). Срыгивания наблюдались у грудных детей в 32,4 %, а у детей раннего возраста повторная рвота - в 62,4 % случаев, которые сочетались с диспепсическими расстройствами — диареей (20%), а иногда, в 5,8 % случаев, подъемами температуры тела.
Жалобы на головную боль у детей раннего возраста были редки, всего в 7 наблюдениях.
У детей грудного возраста лишь в единичных случаях отмечались мышечная гипотония со снижением сухожильных рефлексов.
У детей раннего возраста неврологическая симптоматика была более богатой. Стволовые симптомы в виде мелкоразмашистого горизонтального нистагма, мышечной гипотонии и снижением сухожильных рефлексов выявлены в 29,2 % случаев.
На рентгенограммах черепа у детей с клинической формой сотрясения головного мозга костной патологии не выявлено.
При офтальмологическом исследовании глазного дна у детей грудного и раннего возраста, в среднем в 15 % случаев выявлено расширение и полнокровие вен сетчатки, как правило, на стороне приложения удара. Офтальмологическая симптоматика проявляется на 2-3 сутки после ОЧМТ и регрессирует на 7-8 сутки, на фоне проводимой дегидратирующей и сосудистой терапии.
ЭЭГ исследования выявили лишь легкие общемозговые изменения ирритативного характера, представленные медленноволновой активностью тета- волн частотой 4-7 кол/с, амплитудой до 70-120 мкв. На этом фоне регистрировались во всех отведениях дельта — волны частотой — 3 кол/с и амплитудой до 150-180 мкв.
Детям грудного и раннего возраста (61 наблюдение) была произведена нейросонография, при этом патологических изменений не выявлено.
Компьютерная томография головного мозга проведена 25 детям с диагнозом сотрясение головного мозга, наличием ушиба мягких тканей головы и сохраняющейся общемозговой симптоматикой, при этом патологии не выявлено. Для иллюстрации приводим наблюдение М 1, ЧМТ средней степени тяжести у детей грудного и раннего возраста
Ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести -зафиксированы у 36 (50,7%) детей грудного возраста и у 32 (25,6%) детей раннего возраста.
Наиболее частым проявлением общемозговых симптомов у детей грудного возраста были сонливость, беспокойство после травмы, нарушение ритма сна - 22 (61%) наблюдений. Кратковременная утрата сознания отмечена в 3-х наблюдениях (8,3%) у грудных детей. В целом общемозговая симптоматика была более выражена, чем при сотрясении.
У детей раннего возраста кратковременная утрата сознания также наблюдалась редко в 6 (18,7%) случаях, сонливость и беспокойство в 7 (21,8%) случаях.
Частые срыгивания у грудников имели место в 11 (30,5%) случаев, а у детей раннего возраста неоднократная рвота в половине наблюдений. Кроме этого, у детей грудного возраста отмечались диспепсические расстройства в 35,1% случаев и кратковременное, однократное повышение температуры тела до 38 С (23,8%).
Очаговые симптомы у детей грудного возраста либо отсутствовали, либо проявлялись двигательными нарушениями в виде асимметрии тонуса, рефлексов, односторонним снижением силы и меньшей двигательной активностью в конечностях в 12,6 % случаев. В 3,8 % случаев после травмы отмечался тремор в ручках, а в 11 % (4 наблюдения) однократные приступы клонических судорог без потери сознания. В 3-х из 4-х наблюдений у детей с судорогами, была произведена люмбальная пункция и диагностировано субарахноидальное кровоизлияние (САК).
Организация лечебной помощи детям с черепно-мозговой травмой
Успех лечения больных с ЧМТ зависит от своевременного и квалифицированного оказания медицинской помощи, постановки диагноза и тактики лечения. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ полученных данных показал, что дети грудного и раннего возраста редко стационировались, в связи с маловыраженными клиническими симптомами черепно-мозговой травмы, та небольшая часть, которая все же стационируется зачастую попадает в инфекционные и другие детские отделения по поводу высокой температуры, диспептических явлений (71 % наблюдений). Отмечено, что у детей в этой возрастной группе, при непрофильной госпитализации и неверной тактике лечения, течение острой ЧМТ осложняется различной хирургической патологией (24 и 11 % соответственно). Дети дошкольного и школьного возраста реже стационировались в неспециализированные отделения (32 % наблюдений), что связано с более выраженными клиническими симптомами острой ЧМТ. Удельный вес осложненного течения острой ЧМТ в этой возрастной группе ниже - 8 и 3 % соответственно (рис. 34). Дети с ОЧМТ поступали в стационары в основном в первые часы или дни после травмы, при этом доставлялись преимущественно (58%) машиной скорой помощи. В остальных случаях больные с ЧМТ поступали в стационар самотеком и только в 17 % случаев были осмотрены и направлены в стационары неврологом или педиатром поликлиники или дежурным травматологом травмпункта. Большая часть детей с ОЧМТ попадала в неспециализированные лечебно-профилактические учреждения согласно представленной схеме: К основным дефектам организации медицинской помощи пострадавшим детям с острой ЧМТ следует отнести : 1. Некачественная и поздняя диагностика ЧМТ в поликлиниках и травматологическом пункте. 2. Некачественное ведение амбулаторных историй болезни. 3. Недостаточная подготовка врачей детских поликлиник, травматологического пункта, врачей детской больницы по вопросам детской нейротравматологии. 4. Отсутствие должного наблюдения за амбулаторными больными с ЧМТ в динамике со стороны врачей поликлиник и травмпунктов. 5. Необоснованные отказы больным с ЧМТ в госпитализации. 6. Поздняя и непрофильная госпитализация детей с острой ЧМТ. При лечении в неспециализированных лечебных учреждениях, особенно детей грудного и раннего возраста, отмечался ряд лечебно-диагностических ошибок, основными из которых являлись: недооценка тяжести состояния ребенка при поступлении в стационары города и, как результат, неправильный выбор сроков и методов оперативного лечения, в частности больных с внутричерепными гематомами и переломами черепа. Между тем анализ распределения детей с ЧМТ по степени тяжести показал, что у детей грудного возраста имеет место преобладание травм средней и тяжелой степени тяжести (55 % и 5,6 % соответственно), у детей раннего, дошкольного и школьного возраста, доминирует сотрясение головного мозга (69, 70 и 69 %), а тяжелая травма составила 4 - 4,9 %. Наличие на учете у неврологов в поликлиниках г. Нальчика более 500 детей дошкольного и школьного возраста с последствиями перенесенной, не диагностированной и не пролеченной в полном объеме острой ЧМТ в грудном и раннем возрасте говорит о несомненной актуальности этой проблемы и необходимости унификации и стандартизации понятий, оценочных критериев, методов обследования а также повышения уровня подготовки детских неврологов, травматологов, хирургов и педиатров по вопросам диагностики и тактики ведения детей с ЧМТ. Большое значение в правильной и своевременной постановке диагноза при ЧМТ имеет адекватная оценка данных анамнеза, определение общемозговых и очаговых симптомов, а у детей грудного и раннего возраста и соматических симптомов. Поэтому все дети, получившие травму головы, должны быть осмотрены в нейрохирургическом отделении с проведением ряда диагностических современных методов обследования. В некоторых случаях (11% наблюдений) ЧМТ у детей возникает на фоне какого-либо сопутствующего заболевания, что требует консультации смежных специалистов: педиатра, инфекциониста, аллерголога и т.д. Тяжесть состояния больных зависит не только от тяжести ЧМТ, но и от наличия сочетанных повреждений других органов и систем (12,5% наблюдений), которые порой выходят на первое место в плане проведения экстренных мероприятий (3%). Диагностика острой ЧМТ на фоне тяжелых сочетанных повреждений, сопровождающихся шоком, бывает затруднена. Наиболее встречаемым является сочетание ЧМТ с повреждением опорно-двигательного аппарата, лор органов, органов зрения, лицевого скелета и травмой внутренних органов.
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")