Введение к работе
Актуальность темы. Пострадавшие с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком занимают значимое место в общей структуре пациентов с повреждениями органов грудной клетки, которые наряду с черепно-мозговой травмой являются наиболее частой причиной летальных исходов у больных, поступающих по неотложной хирургической помощи (Е.К Гуманенко и соавт., 2004). Летальность пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком составляет 17-38% и не имеет существенной тенденции к снижению за последние годы. Обращает на себя внимание и то, что до 15% пострадавших умирают не из-за тяжести и обширности повреждения, а из-за возникающих органных нарушений и осложнений (С.Ф. Багненко и соавт., 2006, G. Lozopoulos et al. 2004). Это связано не только с отсутствием общепринятого алгоритма хирургической помощи (С.Ф. Багненко и соавт., 2006), но и недостаточно эффективной коррекцией гиповолемии при проведении инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах лечения (В.Н. Лукач и соавт., 2010). На сегодняшний день, у больных с геморрагическим шоком продолжает оставаться ряд проблем, связанных с проведением инфузионной терапии (М.М. Стуканов и соавт. 2010). Поэтому только своевременная и адекватная коррекция гиповолемии, с помощью современных коллоидных и кристаллоидных растворов, позволяет уменьшить тяжесть органных дисфункций и снизить летальность пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком (В.Н. Лукач и соавт., 2010).
Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком путем совершенствования хирургической помощи и программы инфузионной терапии.
Задачи исследования:
1. Выявить основные патогенетические факторы и организационно-
тактические приоритеты неотложной хирургической помощи у больных с
проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком.
2. Изучить особенности системной гемодинамики, гемостаза и
электролитного состава плазмы крови у больных с проникающими ранениями
груди, осложненными геморрагическим шоком различной степени тяжести в
зависимости от используемых вариантов инфузионной терапии.
3. Оценить информативность и взаимосвязь параметров системной
гемодинамики и гемостаза для патогенетически обоснованного выбора
варианта инфузионной терапии у больных с проникающими ранениями груди,
осложненными геморрагическим шоком I, II и III степени.
4. Для совершенствования хирургической помощи больным с
проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком
разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм комплексной
хирургической помощи.
Научная новизна. 1. Выявлено наличие корреляционных связей между показателями центральной гемодинамики, гемостаза, кислотно-щелочного и
электролитного балансов, уровнем лактата и данными шкалы SOFA у больнь с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоко при проведении различных вариантов инфузионной терапии. 2. Доказано, что использование сбалансированного варианта инфузионн терапии у пострадавших с проникающими ранениями груди, осложненны\ геморрагическим шоком I, II и Ш степени позволяет эффективно корригирова системную гемодинамику и электролитный состав.
Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, ч применение на догоспитальном и госпитальном этапах лечен сбалансированной инфузионной терапии в рамках алгоритма комплекси хирургической помощи пострадавшим с проникающими ранениями груд осложненными геморрагическим шоком, позволяет снизить проце летальности, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации профильном хирургическом отделении. Оптимизированный алгорит комплексной хирургической помощи внедрен в практику работы лечебн профилактических учреждений г. Омска и Омской области.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены практику работы отделений хирургии, анестезиологии и реанимации М ОГКБ имени А.Н. Кабанова г. Омска, МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска, ГУЗО Кроме того, результаты проведенных исследований используются в учебно процессе на кафедрах общей хирургии и анестезиологии, реаниматологии скорой медицинской помощи ОмГМА. По теме диссертации издано методических рекомендаций для практического здравоохранения.
Апробация работы. Материалы исследований доложены на Всероссийск научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и плену правления Общероссийской общественной организации «Федерац анестезиологов и реаниматологов» (Омск, 2009), на XII съезде Федерац анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010), на научн практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Иркутск, 2009), обществе анестезиологов-реаниматологов Омской области и г. Омска (Оме 2009), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальнь аспекты критических состояний», посвященной 20-летию МУЗ ГКБСМП (Омск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них пять научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для совершенствования хирургической тактики больным с проникающи ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком целесообразны является применение алгоритма комплексной хирургической помощи догоспитальном и госпитальном этапах лечения.
-
Применение целенаправленного варианта инфузионной терапии у больных проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоко эффективно корригирует волемические и гемодинамические нарушения. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх гл
собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 67 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 121 источник, из них 80 отечественных и 41 зарубежный.
Материалы и методы исследования Общая характеристика больных. Работа основана на анализе клинического материала, включающего 90 больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком, поступивших в Омскую городскую клиническую больницу № 1 имени А.Н. Кабанова в период с 2006 по 2011 год. Причинами шока были - проникающие колото-резанные раны груди с повреждением ткани легкого и (или) межреберной артерии, повлекшие за собой развитие острой кровопотери. Все больные были доставлены в стационар по неотложным показаниям. Средний возраст пациентов составил 28,9+2,1 лет. Больные были разделены на три группы (в зависимости от степени тяжести шока), а каждая из них - на две подгруппы (в зависимости от программы инфузионной терапии применяемой как на догоспитальном, так и госпитальном этапах лечения)
Таблица 1 Распределение больных с учетом варианта проводимой инфузионной терапии
(табл. 1). Больные I группы поступали в стационар после получения повреждения через 48,2+2,7 минут, II группы через - 49,4+1,9 минут, а III группы через - 51,9+2,4 минуты.
Помощь больным с проникающими ранениями груди, осложнённым шоком, на догоспитальном этапе лечения оказывали по следующему алгоритм хирургической помощи:
- катетеризация периферической и/или центральной вены (в зависимости
тяжести общего состояния больного) для проведения инфузионно
(кристаллоидно-коллоидной) терапии;
использование инотропных и сосудистых препаратов для коррекци системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки;
применение ненаркотических и/или наркотических аналгетиков д купирования болевого синдрома;
- ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптом
острой дыхательной недостаточности интубация трахеи и проведен
искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
- транспортировка больных в горизонтальном положении при наличи
симптомов шока;
телефонограмма в специализированный хирургический стационар от вра скорой медицинской помощи о тяжести общего состояния пострадавшего;
скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебн профилактическое учреждение.
На госпитальном этапе больных сразу доставляли в операционную д проведения экстренного оперативного лечения (при шоке I степени торакоскопия с последующей остановкой кровотечения, при шоке II и I степени - торакотомии с последующей остановкой кровотечения), г продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этап вместе с диагностическими (обзорная рентгенография органов грудной клетк ЭКГ, общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус фактор исследованиями. В первые сутки и последующие двое трансфузионная терап осуществлялась по результатам объема кровопотери, количества эритроцитов содержания в них гемоглобина, показателю гематокрита, параметр тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Диагноз шок у всех больнь устанавливался на догоспитальном и госпитальном этапах лечения основании следующих клинических признаков: уровня сознания, бледности холодности кожных покровов, систолического артериального давлени диастолического артериального давления, среднего артериального давлени центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) индекс Алговера. Объем кровопотери на догоспитальном и госпитально этапах лечения определялся на основании данных системной гемодинамик клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери.
Все контрольные биохимические, гемостазиологически
функциональные, гематологические и инструментальные исследования был выполнены на 20 здоровых лицах того же возраста.
БОЛЬНЫЕ С ПРОНИКАЮЩИМИ РАНЕНИЯМИ ГРУДИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРОЙ
КРОВОПОТЕРЕЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ (п=90)
П,-я
подгруппа
сравнения
(0,9 NaCl
+6% ГЭК
200/0,5-1:2)
{п=15)
III,-я подгруппа сравнения (0.9% NaCl +6% ГЭК 200/0,5-1:2) (п=15)
Іі-я подгруппа
сравнения
(0,9% NaCl
+6% ГЭК
200/0,5-3:1)
(п=15)
Геморрагический шок I степени
тяжести (компенсированный
обратимый) (п-30)
I группа
1;-я подгруппа
основная
(стерофундин
изотонический
+ 4% МЖ -
3:1)(п=15)
Геморрагический шок II степени
тяжести (декомпенсированный
обратимый) (л=30)
II группа
1Ь-я подгруппа
основная
(стерофундин
шотонич еский
+ 4%МЖ-1:2)
(п=15)
Геморрагический шок III
степени тяжести
(деком пенсированный
необратимый) (п=30)
III rovnna
ІІІ2-Я подгруппа
основная
(стерофундин
изотонический
+4%МЖ-1:3)
(п=15)
Использование на догоспитальном и госпитальном этапах алгоритма оказания хирургической помощи больным с проникающими ранениями груди, осложненных геморрагическим шоком
Контрольная группа
(здоровые доноры)
(п=20)
Общеклиническое и лабораторное обследование Показатели центральной гемодинамики
Системный анализ полученных результатов с помощью статистических методов
Оптимизация программы инфузионной терапии
Рис. I. Дизайн открытого проспективного когортного контролируемого исследования по улучшению результатов лечения больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком с помощью алгоритма комплексной хирургической помощи.
Методы исследований. Все исследования проведены нами у 90 больных с проникающими ранениями груди, осложненными геморрагическим шоком на следующих этапах: при поступлении в отделение реанимации, через 12 часов, через 24 часа и в дальнейшем ежедневно в течение двух суток.
Состояние центральной гемодинамики оценивали путем определения частоты сердечных сокращений (ЧСС, мин"1), ударного объема сердца (УОС, мл), минутного объема крови (МОК, л), общего периферического
сопротивления сосудов (ОПСС, динсмс"5), объема циркулирующей кров (ОЦК) с помощью метода неинвазивной биоимпедансометрии использованием монитора «КЕНТАВР». С помощью газоанализатор «MEDICA Easy Blood Gas»» фирмы MEDICA (США) определяли парциально (Р) давление, кислорода (02) в артериальной (а) и венозной (v) крови последующим расчетом респираторного индекса (РИ=РаОг/процентно содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiCy и параметров кислотно щелочного (рН) баланса. В сыворотке крови определяли содержание общег белка (г/л), лактата (ммоль/л), билирубина (ммоль/л), креатинина (ммоль/л АлАТ (ммоль/(л ч) и АсАТ (ммоль/(л ч) с помощью биохимическог анализатора «Huma Laser 2000», фирмы Human (Германия). Электролитны состав сыворотки крови (ммоль/л) - калий (К+), натрий (Na+) и хлор (СГ исследовали анализатором «Easy Lyte» фирмы Medica (США). Осуществлял расчет показателя гематокрита (%), подсчет количества лейкоцитов (109/л эритроцитов (10,2/л) и содержание в них гемоглобина (г/л), а также количеств тромбоцитов периферической крови (109/л). Определяли показател коагуляционного гемостаза - активированного частичного тромбопластиновог времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ и фибриногена. Для оценки степени выраженности синдром диссеминированного сосудистого свертывания определяли содержание сыворотке крови растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК Тяжесть состояния больных, а также их ответ на проводимую терапию прогноз заболевания с момента поступления в отделение реанимации интенсивной терапии и до конца третьих суток оценивалась по шкале SOFA Статистический анализ результатов клинических, лабораторных инструментальных исследований был проведен с использованием программ STATISTICAL. Наличие статистически значимой связи документировалос только при р<0,05.
