Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим с использованием санитарной авиации (обзор литературы) 10
Глава II. Материалы и методы исследования 37
Глава III. Основные условия работы санитарной авиации по оказанию экстренной медицинской помощи населению Республики Саха (Якутия) 42
3.1..Климато географическая и социально-экономическая характеристика Республики Саха (Якутия) 42
3.2. Работа ГУ РЦМК МЗ PC (Я) при ликвидации медицинских последствий возникших ЧС 44
3.3. Оказания экстренной медицинской помощи населению республики санитарной авиацией 50
Глава IV. Анализ общей деятельности санитарной авиации по оказанию экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим 59
4.1.Анализ хирургической деятельности санитарной авиации 63
4.2. Лечебно-эвакуационные алгоритмы при острой хирургической патологии и травме живота 69
Глава V. Направления совершенствования организации оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим санитарной авиацией на территории Республики Саха (Якутия)
5.1.Кадровое обеспечение районов медицинскими работниками и необоснованные вызовы 74
5.2.Состояние и развитие гражданской авиации Республики Саха (Якутия) - местные авиалинии, обеспечение лимитным авиатопливом, базирование и дежурство воздушных судов 79
5.3. Медицинское обеспечение при дорожно-транспортных происшествиях и террористических актах 85
5.4. Транспортная доступность районов республики 89
5.5. Оптимизация расходов санитарной авиации 92
5.6. Оснащение бригад санитарной авиации 94
5.7.Подбор воздушного судна и распределение финансового потока при выполнении санитарного задания 97
Нормативно-правовые акты, подготовленные при участии диссертанта и изданные Правительством Республики Саха (Якутия) 100
Заключение 101
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Материалы и методы исследования
- Работа ГУ РЦМК МЗ PC (Я) при ликвидации медицинских последствий возникших ЧС
- Лечебно-эвакуационные алгоритмы при острой хирургической патологии и травме живота
- Медицинское обеспечение при дорожно-транспортных происшествиях и террористических актах
Введение к работе
з
Актуальность исследования. Республика Саха (Якутия) занимает площадь (включая Новосибирские и Ляховские острова) 3103,2 тыс. кв. км, что составляет 18 % территории Российской Федерации. Свыше 40 % территории Якутии находится за Полярным кругом. Расстояние между севером и югом составляет около 2000 км, а между западом и востоком 2500 км, в ее пределах находятся три часовых пояса. В республике из 35 административно-территориальных образований - районов.
Климатическая и географическая особенность территории, малая плотность населения, населенные пункты с малым количеством населения, при их отдаленности друг от друга, большое количество охотничьих, рыболовецких угодий, хозяйств, особенно на Севере, при отсутствии автодорог, речного транспорта создают сложные условия в оказании экстренной медицинской помощи (Александров В.Л., 2003; Тимофеев Л.Ф., 2004 и др.). Между тем, во многих точках Республики Саха (Якутия) использование санитарной авиации является единственным видом оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим.
По данным Абакумова М.М. (2001) а также Гельфанда Б.Р. с соавт. (2004), несмотря на разработку основных принципов хирургической тактики при травме живота и острых заболеваний, большой арсенал антибактериальных средств, результаты лечения не всегда удовлетворяют врачей. В республике острая абдоминальная патология занимает одно из ведущих мест среди ургентных хирургических заболеваний (Потапов А.Ф., Михайлова В.М. и др. 2005).
Особую актуальность исследования диктуют увеличение числа чрезвычайных ситуаций, рост автотранспортных происшествий, криминальных травм, повышение требований к организации и выполнению санитарных заданий и проблемы организационного характера (обеспечение санитарным транспортом и авиатопливом, и др.). Возрастает требование к современному оснащению специализированных бригад, единому подходу лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах оказания экстренной хирургической помощи.
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения
больных с острой абдоминальной хирургической патологией и
пострадавших с травмой живота на этапах оказания медицинской помощи
путем оптимизации лечебно-эвакуационных мероприятий и
совершенствования организационно-функциональной структуры
санитарной авиации в Республике Саха (Якутия). Задачи исследования
Изучить деятельность и роль санитарной авиации в оказании экстренной специализированной хирургической помощи в Республике Саха (Якутия) за период с 1993 по 2005 гг.
Провести анализ результатов лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией и пострадавших с травмой живота на этапах оказания экстренной медицинской помощи.
Определить транспортную доступность лечебно-профилактических учреждений республики.
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритмы лечебно-эвакуационных мероприятий при острой хирургической патологии и травме органов брюшной полости.
Усовершенствовать организационно-функциональную структуру санитарной авиации PC (Я) и оценить её эффективность при острых хирургических заболеваниях и травме органов брюшной полости. Научная новизна исследования. В диссертации представлены новые
сведения по работе санитарной авиации в республике. Определено и использовано на практике табельное оснащение специализированных бригад санитарной авиации. Разработаны и внедрены алгоритмы оказания экстренной хирургической помощи больным и пострадавшим на этапах медицинской помощи. Разработана и внедрена наиболее рациональная организационно-функциональная структура санитарной авиации Республики Саха (Якутия).
Практическая значимость исследования. Разработанные алгоритмы лечебно-эвакуационных мероприятий санитарной авиации способствуют улучшению результатов лечения. Создание филиалов санитарной авиации, позволяет сократить время оказания специализированной медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях, чрезвычайных ситуациях и выполнению санитарных вызовов. Использование нового табельного оснащения специализированных бригад определило их мобильность в оказании экстренной медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в повседневную практику Республиканского центра медицины катастроф Министерства здравоохранения PC (Я), филиалов санитарной авиации, формирований Службы медицины катастроф республики, Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины, Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи и центральных районных больниц. Основные положения и отдельные фрагменты диссертации используются в работе Министерства здравоохранения PC (Я) в учебно-педагогическом процессе на занятиях со студентами на кафедрах общей, факультетской, госпитальной хирургии и кафедре травматологии и ортопедии и медицины катастроф
5 медицинского института Якутского государственного университета, а также подразделениях гражданской авиации, МЧС РФ по PC (Я). Материалы исследования использованы при подготовке решений коллегий Министерства здравоохранения PC (Я) по вопросам совершенствования Службы медицины катастроф, санитарной авиации, а также составлении методических рекомендаций для ЛПУ. С 2002 г. по 2005 г. на основе проведенных исследований подготовлены и утверждены 6 постановлений и распоряжений Правительства Республики Саха (Якутия), где отражены вопросы создания филиалов санитарной авиации со штатными единицами, медико-санитарного зонирования территории республики, мест базирования и дежурства воздушных судов Гражданской авиации и т.п. Разработанные алгоритмы экстренной хирургической помощи используются в повседневной практике сельских и городских хирургов.
Апробация диссертации. Результаты проведенного исследования и основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» в декабре 2000 г. в г. Якутске; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению» в марте 2003 г. в г. Якутске; на научно-практической конференции с международным участием в июне 2003 г. в г. Перми; на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» в декабре 2003 г. в г. Якутске. Апробация диссертации состоялась на объединенной конференции хирургических кафедр Медицинского института ЯГУ, сотрудников хирургических отделений РБ №2 -ЦЭМП и Центра медицины катастроф 4 ноября 2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных статей.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 138 отечественных и 67 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками и 1 формой анкетного запроса.
Материалы и методы исследования
В 50-е годы санитарная авиация продолжала оставаться наиболее эффективным, а иногда и единственным транспортным средством для оказания медицинской помощи в удаленных и труднодоступных районах страны. Однако в начале 60-х годов по мере развития отечественного здравоохранения все большее значение приобретала специализированная и консультативная медицинская помощь [2,6,11,27,37].
В 1963г. станции санитарной авиации были реорганизованы в отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи республиканских, краевых и областных больниц. В 1997г. санитарная авиация была передана в состав службы медицины катастроф. Всероссийским центром медицины катастроф "Защита" Минздрава России была проведена оценка системы экстренной и планово-консультативной медицинской помощи (санитарной авиации) всех субъектов Российской Федерации.
По данным Попова А.В., Баранова Н.Н. на 1 января 1998г. в здравоохранении Российской Федерации функционировало 85 отделений санитарной авиации, штат которых составлял 2,5 тыс. сотрудников (1280 врачей, 610 средних медицинских работников, 110 санитаров и 560 водителей), на оснащении имелось 115 единиц воздушного транспорта (28 самолетов и 87 вертолетов) и 485 единиц наземного транспорта (415 санитарных автомобилей, 38 реанимобилей, 21 легковой автомобиль и 11 специальных транспортных средств), в 1997г. всеми отделениями проведено 61 150 консультаций, 10,1 тыс. оперативных вмешательств, 9,5 тыс. эндоскопических обследований, 6,7 тыс. лабораторных исследований, эвакуированы и госпитализированы по экстренным показаниям в республиканские и областные специализированные больницы 23 тыс. больных.
Наравне со становлением гражданской авиации в Якутии начала развиваться и санитарная авиация. По данным Государственного архива PC (Я) 1985 года, первое упоминание о санитарной авиации Якутии связано с доставкой партии противоэпидемических сывороток из Иркутска на самолете Л-2560, который прибыл для санитарной авиации Наркомздрава Якутской АССР.
Из тех же источников известно, что первый санитарный самолет С-2 с крейсерской скоростью 115 км/час, дальностью полета 450км, якутские авиаторы получили в конце 1940 года. Начались полеты для выполнения санитарных заданий по нашей необъятной республике. Первым пилотом, обслуживавшим санитарные рейсы на этих машинах, являлся Константин Григорьевич Стрижов, а вскоре в Якутске базировалось уже звено из 3 самолетов.
Для организации санитарной авиации много сил и энергии отдал нарком здравоохранения Якутской АССР А.З. Белоусов. Начиналось становление службы экстренной консультативной помощи населению республики. Основной костяк медицинских работников санитарной авиации составили врачи П.В. Любимов, М.Г. Коварский, С.А. Титов, B.C. Семенов, СИ. Мигалкин, Л.А. Макухина, это были высококвалифицированные специалисты, люди, беспредельно преданные своему делу. В последующем все они стали заслуженными врачами РСФСР и ЯАССР и навсегда останутся в истории санитарной авиации Якутии (Аргунов С.С, 2000; Бушков ПН. с соавт., 2001),
В 1944 году в Якутии самолетами санитарной авиации было обслужено 336 больных и медицинского персонала, а также 9 т медицинского груза. Много было сложнейших, зачастую рисковых полетов с врачами и больными на борту. Врач Л.А. Макухина, эвакуированная из Ленинграда, погибла при авиакатастрофе в 1946г., выполнив очередной вызов и возвращаясь на базу между с. Амга и г. Якутском (Аргунов С.С., 2000).
Широкое развитие санитарная авиация получила в послевоенные годы, став незаменимым видом транспорта для оказания экстренной квалифицированной медицинской помощи, профилактических мероприятий с бригадами медицинских работников в условиях Якутии [2, 5. 114]. В 1953г. легкие самолеты ПО-2 летали из г. Якутска 587 раз. Врачи республиканской санитарной авиации побывали в 22 районах для оказания практической помощи населению, даже в отдаленных, таких как Олекминский, Сунтарский, Нюрбинский. Нередко снаряжались специальные рейсы многоместных самолетов для полетов в Булун, Аллаиху и т.д., в результате чего в Якутской АССР полностью или в значительной степени были ликвидированы многие инфекционные заболевания, такие как брюшной тиф, паротит, дизентерия и др. [2, 5, 6, 54].
С именами летчика П.А. Кухто, врача В.И. Полозова связана работа и развитие санитарной авиации в 50-60-е годы.
Развитие алмазодобывающей промышленности на западном регионе и золотодобычи на восточном, увеличение геологических изыскательных работ способствовали базированию авиаотрядов в г. Мирном и г. Алдане, что способствовало организации межрайонных подстанций на базах центральных районных больниц в этих городах.
Территория республики по своим климатическим и географическим особенностям часто подвергается чрезвычайным ситуациям (ЧС) природного характера. В целях организации оказания медицинской помощи населению при наступлении ЧС на базе санитарной авиации Якутской республиканской больницы в конце 1998г. был создан Центр медицины катастроф. Самостоятельным юридическим лицом как государственное учреждение Центр стал после выхода постановления Правительства Республики Саха (Якутия) №222 от 8 мая 2002 г. «О совершенствовании службы медицины катастроф Республики Саха (Якутия)». Реорганизации санитарной авиации в Центр медицины катастроф республиканского значения способствовали повышение числа чрезвычайных ситуаций техногенного и природного характера, которые приносили большие человеческие потери, значительный материальный ущерб и утяжеление состояния пострадавших из-за комбинированных травм. Единая организационно-методическая и практическая работа всех лечебно-профилактических учреждений республики в предупреждении и устранении медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций и оказание консультативной и экстренной медицинской помощи больным в повседневной жизни - это основная цель Центра медицины катастроф с филиалами санитарной авиации.
Представляем некоторый исторический обзор развития санитарной авиации за рубежом. Известно, что авиамедицинская эвакуация экономически эффективнее эвакуации другими транспортными средствами. Применение самолетов для перемещения раненых и больных в вооруженных силах США обходится в 4 раза дешевле их доставки наземными транспортными средствами [39].
Впервые эвакуация воздушным путем была проведена французскими летчиками, которые в 1915 г. из района боев (Скутари, Сербия) вывезли на боевых самолетах 12 раненых. Опыт СССР, США, Англии, Франции и других стран в годы Второй мировой войны свидетельствовал о необходимости дальнейшего совершенствования организации авиамедицинской эвакуации. Так. медицинская служба США в 1941 г. под руководством главного врача ВВС осуществила ряд мероприятий, связанных с использованием авиации в интересах медицинского обеспечения войск. К ним следует отнести создание специальной школы ВВС по подготовке медицинского персонала для сопровождения раненых и больных в полете. Не менее важное значение имели разработка правил подготовки пострадавших к полету, порядка их размещения в салоне самолета в зависимости от характера и тяжести ранения (заболевания), обоснование необходимости медицинского сопровождения при эвакуации на многоместных самолетах [64, 77, 82, 83,94,105, 137,138,139].
Результаты исследования по этим вопросам были успешно реализованы военно-медицинской службой США, которой с 1943 по 1947 г. по воздуху было эвакуировано свыше 1360 тыс. раненых и больных. На основании проведенных исследований (И.В. Алексанян, А.С. Георгиевский, К.А. Нурищенко, Б.С. Сара-пас, К.Г. Табатадзе и др.) и обобщения опыта медицинской службы Вооруженных Сил СССР была выработана система взглядов на проблему транспортабельности пострадавших, позволившая систематизировать полученные данные и определить показания и противопоказания к авиамедицинской эвакуации, которые
Работа ГУ РЦМК МЗ PC (Я) при ликвидации медицинских последствий возникших ЧС
Одной из серьезных социально-экономических и хирургических проблем в республике является острая абдоминальная патология и травма живота. По данным П.Н. Бушкова и соавт. [13], пациенты с гнойным процессом в брюшной полости составляют около 60% от всех поступивших в клинику неотложной хирургии и являются основными «поставщиками» госпитальной микробной флоры, вызывающей различные нозокомиальные болезни. Авторы указывают на три основных аспекта этой сложной проблемы, требующих решения - это своевременная лабораторная диагностика этиологического фактора, вопросы противомикробной терапии и борьба с эндотоксикозом.
Особую значимость в республике приобрели заболевания печени и желчевыводящих путей, которые занимают второе место в структуре заболеваемости приезжего и коренного населения Крайнего Севера [14]. Среди диспансерных хирургических больных, удельный вес пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза, составляет почти 20%. При этом прослеживается отчетливая тенденция к росту частоты желчнокаменной болезни у лиц молодого и зрелого возраста [172].
Замечено, что желчнокаменной болезнью часто страдают лица коренной национальности, а также прибывшие в Якутию более пяти лет назад, которые составляют 60,7 и 23,9 % от всех курированных больных соответственно. Кроме того, по данным ряда исследователей, механическая желтуха при остром холецистите наблюдается у 58,5 % пациентов, являющихся коренными жителями (якуты, эвены, эвенки, чукчи, долганы) и лишь у 20,0 % больных из числа некоренных представителей. В этих случаях причиной механической желтухи у 30,6 % пациентов - коренных жителей Якутии явился холедохолитиаз, причем у четверти из них имелся гнойный холангит и реактивный панкреатит. Напротив, среди приезжих холедохолитиаз реже осложнялся острыми формами холангита и панкреатита [157].
Негативной чертой последних лет явилось заметное увеличение количества больных с деструктивными формами калькулезного холецистита, осложненными механической желтухой и развитием перитонита [25, 26, 157]. Например, у 84,7 % больных с острым холециститом, доставленных санитарной авиацией в хирургический стационар Якутской городской клинической больницы с 1995 по 2000 годы, отмечались деструктивные формы холецистита. При этом как флегмонозная, так и гангренозная формы острого холецистита сопровождались формированием инфильтрата с серозным или гнойным выпотом в подпеченочной области и реактивным панкреатитом.
Высокий удельный вес осложненных форм болезни отмечается также при острой кишечной непроходимости. При этой нозологии развитие перитонита отмечено у 66,0 % больных, поступивших в хирургический стационар.
Особую тревогу вызывает возросший уровень частоты деструктивного панкреатита, летальность при котором составляет 23,0 % [162]. При этом подавляющее большинство пациентов - 91.0 % представляют лица трудоспособного возраста, а наиболее частыми причинами развития панкреатита являются прием алкоголя (24,3 %) и травматические повреждения поджелудочной железы (21,4 %).
В республике сохраняется довольно высокая частота осложненной язвенной болезни. По данным М.М. Винокурова и соавт., [21] в подавляющем большинстве случаев преобладает перфоративная язва двенадцатиперстной кишки - 87,0 %, а прободение желудка отмечается в 13,0 % случаев. Основной контингент больных - 90,0 % составляют лица молодого и зрелого возраста.
Частыми причинами развития перитонита являются травматические повреждения органов брюшной полости, количество которых не имеет тенденции к снижению. По данным хирургических отделений специализированного ЦЭМП PC (Я), при травмах живота превалируют повреждения кишечника - 26,9 % от всех случаев. При этом релапаротомии вследствие прогрессирования перитонита выполнены у 8,9 % пострадавших с повреждением живота. В 1998-2000 гг. в этой клинике послеоперационная летальность при травмах живота, осложненных развитием перитонита, составила 4,3 %. Среди причин летальных исходов превалирует травма толстой кишки-14,8%. Таким образом, анализ литературы [31, 33, 35, 47, 52, 61, 62, 71, 74, 139] свидетельствует о возросшем в последние годы интересе организаторов здравоохранения к проблеме санитарной авиации, службе медицине катастроф и их развитии. В то же время взаимосвязь санитарной авиации со службой медицины катастроф недостаточно изучена, и, несмотря на многочисленность исследований, отсутствует комплексный подход к этой проблеме [134]. Разноречивость мнений в вопросах организации работы санитарной авиации в чрезвычайных ситуациях, тактики его использования при оказании экстренной медицинской помощи, отсутствие алгоритмов работы санитарной авиации привели к отсутствию единой организационной тактики, в частности к тому, что санитарная авиация находится в разных организационных формах [43, 55, 53. 60, 75, 76]. Такие организационные формы можно перечислить: санитарная авиация в составе службы медицины катастроф, в составе областных (республиканских больниц) и т.п. Служба медицины катастроф также имеет некоторые варианты организационного, юридического статуса.
В связи с этим представляется необходимым дальнейшее [98, 99, 110, 112, 117, 123, 125, 126, 132, 133] изучение организации работы санитарной авиации в повседневном и чрезвычайном режиме. Это позволит внести ясность в некоторые спорные и недостаточно изученные вопросы организации работы санитарной авиации и обосновать комплексные методы взаимосвязи со службой медицины катастроф, структурами гражданской авиации, организовать оптимальную модель здравоохранения по санитарной авиации, в том числе с применением алгоритма работы при поступлении санитарного вызова, включая также обеспечение кадрами, медицинским оборудованием, авиационной техникой и ГСМ.
Острая абдоминальная патология и травма живота остается одним из наиболее сложных разделов неотложной хирургии и реаниматологии. Несмотря на усилия многих хирургических клиник и кафедр, занимающихся изучением вопросов диагностики и лечения инфекций брюшной полости, приходится признать, что результаты остаются неутешительными. Данная тема актуальна и для Якутии - региона с экстремальными условиями для жнзнедея 36 тельности человека, создающими дополнительные трудности не только социального, но и медико-биологического характера.
Одним из перспективных направлений по улучшению результатов лечения больных с данной патологией является разработка оптимальной лечебной тактики, адаптированной к условиям конкретного региона как к специфике организации специализированной помощи [87, 124, 127]. Между тем на сегодняшний день этот вопрос остается недостаточно изученным. В республике не проводились исследования, освещающие эти аспекты, нет единой концепции по объему экстренной помощи при острой абдоминальной патологии и травме брюшной полости на этапах медицинской помощи, отсутствует рациональная, научно обоснованная тактика лечения пациентов с осложненными формами болезни.
Лечебно-эвакуационные алгоритмы при острой хирургической патологии и травме живота
В настоящее время местные авиалинии отсутствуют во многих селах, поселках районного масштаба. Это касается особенно Кобяйского, Усть-Майского. Усть-Янского, Алданского, Оймяконского. Томпонского, Сред неколымского, Нижнеколымского, Верхнеколымского. Булунского, Верхоянского районов.
Санитарная авиация является единственным источником связи для большинства малонаселенных пунктов. Люди месяцами ждут поступления санитарного вызова, чтобы попутно получить необходимые вещи для поддержания жизни. Роженицы задерживаются с новорожденными в центральных районных больницах. Во всех северных районах график движения воздушных судов меняется в соответствии с потоком пассажиров. В среднем в неделю происходит по одному вылету в населенные пункты. В зимнее время вылеты для внутрирайонных перевозок также зависят от состояния аэродромного обслуживания. Авиапорты и авиаплощадки месяцами не могут очищаться от снега. Световое освещение авиапортов приходит в негодность, из-за чего устанавливается короткий регламент работы. Основные вылеты воздушных санитарных судов приходятся на внерегламентное время, что тяжелым бременем ложится на бюджет.
Решение данного вопроса напрямую зависит от республиканских властей и муниципальных образований районов. Главным врачам районов через глав муниципальных образований нужно добиваться увеличения количества внутрирайонных авиаперевозок, причем во все населенные пункты.
Только в 2002 г. ГСМ для воздушных судов подорожал: на авиабензин -на 184 %, на авиакеросин - на 103 %. Лимитное авиатопливо не учитывалось ЛГГУ и ГУ РЦМК МЗ PC (Я) из-за отсутствия механизмов контроля и учета. Авиационные компании используют лимитное авиационное топливо, предназначенное для санитарной авиации, на пассажирские и коммерческие перевозки, а для санитарных рейсов выделяют топливо по коммерческой цене. Все авиационное топливо находилось в ведении гражданской авиации.
В настоящее время в бюджете санитарной авиации около 100-110 миллионов рублей расходуется для приобретения авиационного топлива. Учитывая большой расход финансовых средств на авиационное топливо, улучшая механизм контроля и учета, нами разработана принципиальная схема обеспечения лимитным авиационным топливом по санитарной авиации (рис. 13).
Введение этой схемы исключает использование гражданской авиацией при санитарных заданиях топлива по коммерческой цене. Министерство здравоохранения делегировало полномочия по финансированию завоза 8) лимитного авиатоплива республиканскому Центру медицины катастроф. Достигнута договоренность между Центром медицины катастроф и нефтебазами республики по хранению и отпуску авиатоплива. Разработаны соответствующие нормативные акты, отчетные документы, изданы приказы по здравоохранению, по линии Госкомторговли PC (Я) и ОАО «Саханефтегазсбыт».
Например, 11 мая 2004 г. в 13 ч. 31 мин. поступает вызов на больного А., с диагнозом острый аппендицит. Характер задания: вывезти больного из населенного пункта Арыктах в Кобяйскую центральную районную больницу для проведения операции. Маршрут полета п. Маган (г. Якутск) - с. Арыктах -п. Сангар Кобяйского района. Сопровождающий врач Б. из г. Якутска. Время полета по маршруту 4 часа 14 мин. Расчет расхода авиационного топлива на вертолет МИ-8 составил 300 кг авиационного керосина. В связи с этим дается команда выделить из емкости аэропорта п. Маган 3000 кг авиационного керосина вертолету МИ-8 с государственным номером 34756. После полёта командир вертолета отмечает в маршрутном листе выполнения санитарного задания расход авиатоплива, который поступает в бухгалтерию ГУ РЦМК МЗ PC (Я). В последующем составляется акт сверки с аэропортом об использовании и остатке авиатоплива.
В настоящее время авиационное топливо, выделенное ГУ РЦМК Правительством Республики Саха (Якутия), является гарантией предварительной оплаты за выполнение рейсов санитарной авиации. Ежегодно составляется обоснованная заявка по «северному» завозу определенного количества авиационного топлива во все нефтебазы республики. Среднее количества топлива составляет около 6,6 тыс. тонн авиакеросина и авиабензина. Под эти цели государственным бюджетом предусматриваются финансовые средства, которые составляют Ш всех расходов санитарной авиации в год. В последние 3 года санитарная авиация, наконец, выходит на цивилизованные рыночные отношения, где предусмотрены гарантии предоплаты за выполняемые рейсы.
Учитывая необъятную территорию Республики Саха (Якутия), встал вопрос о разделении территории на медико-санитарные зоны для выполнения санитарных вызовов и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях. Зонирование территории республики по здравоохранению тесно связано с расстановкой и дежурством воздушных судов гражданской авиации, аэронавигацией и метеообеспечением полетов, хранением авиационного топлива. Из истории санитарной авиации можно сказать, что раньше её воздушные суда базировались во множестве районных центров и в городах республики.
Виилу удорожания авиационных гарн кж но переийчклм иассажирОЬ базирование воздушных судов в пунктах сокращалось и в настоящее время сведено почти к нулю. Дробление гражданской авиации на сеть мелких авиакомпаний тяжелым бременем легло на выполнение санитарных заданий. Нерентабельные с точки зрения авиации пункты базирования были закрыты. Авиапорты пришли в негодность. Снижено количество диспетчеров по метеообеспечению, аэронавигации- Техническое обслуживание самолетов и вертолетов проводится только в 5-6 местах базирования. Не хватает авиационных техников.
В 2003г. каждое дежурство вертолета МИ-8 обходилось санитарной авиации в более чем 1млн. руб. в месяц, самолета АН-2 - 250 тыс. руб. Авиапредприятия не всегда могли обеспечить дежурство ВС из-за частых поломок, отсутствия бортов, продления ресурсов в заводах.
В течение последних 3 лет изыскивались варианты рациональной расстановки и дежурства воздушных судов. При этом учитывалось оказание экстренной медицинской помощи филиалами санитарной авиации по медико-санитарным зонам (табл. 10).
Расстановка (базирование) воздушных судов не влечет финансовых расходов по здравоохранению, но и не требует постоянного нахождения самолета и вертолета в пункте. Воздушное судно может выполнять коммерческие рейсы и перелеты в другие зоны. Приведенная таблица полностью демонстрирует или отражает нужды Центра медицины катастроф по линии санитарной авиации и оказанию медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. По филиалам центра сосредоточены основные силы и средства службы медицины катастроф, что отражено в приказах Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия). В настоящее время постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) (разработана ГУ РЦМК) утверждены филиалы санитарной авиации в городах Мирный, Нюрба, Среднеколымск, посёлках Батагай, Зырянка.
Медицинское обеспечение при дорожно-транспортных происшествиях и террористических актах
ДТП стали одной из ведущих причин травматизма, гибели и инвалидности людей. За второй исследуемый период в РФ регистрируются в среднем 174,4 тыс. ДТП, при которых пострадало 224,9 тыс. и погибло 33,8 тыс. чел. Данные за 1991-1997 гг. свидетельствуют, что в каждом происшествии страдает больше, чем один человек - в среднем 1,29. Вместе с тем зарегистрированы случаи, в которых получают травмы или погибают значительно больше людей. Число этих происшествий невелико и в среднем составляет 0,03-0.06 %. Несмотря на столь мизерный процент, в ДТП с особо тяжкими последствиями страдает 0,5 % всех пораженных и гибнет 1,6 % от общего числа погибших. Однако частота смертельных исходов при этих ДТП значительно выше (44,7 %) по сравнению с их частотой при всех ДТП (15 %).
По данным станции медицинской скорой помощи г. Якутска, в 2001 г. количество ДТП по обращаемости составило 995 случаев, а в 2002 г. - 1222 случая, т.е. рост составляет 227 случаев. ДТП занимают 4-е место среди всех обслуженных пострадавших с травмами. Число пострадавших в них в 2001 г. - 890. в 2002 г. - 993 чел, т.е. рост составляет 103 чел.
В структуре общей обращаемости на ССМП на протяжении многих лет первое место занимают несчастные случаи, травмы и отравления - 20,1-20,7 %. Практика показывает, что имеется тенденция к росту количества травм в ДТП.
Опыт оказания медицинской помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях, связанных с ДТП, показывает, что медицинская служба сталкивается как с массовым числом пораженных, так и с повреждениями самого разного характера.
В случаях возникновения ДТП в горных и отдаленных местностях, районах Крайнего Севера с их кл им атогео графическими особенностями и отдаленностью друг от друга населенных пунктов, где удлиняется фаза изоляции, использование лечебно-диагностических комплексов чрезвычайно актуально. Для этого медицинская помощь должна осуществляться бригадами постоянной готовности (круглосуточным дежурством), доставляемыми на место катастрофы санитарным авиационным или, по возможности, автотранспортом. Однако основная задача всех подобных бригад -быстрейшая доставка пораженных в стационар.
Участие санитарной авиации (вертолетов) существенно повышает возможности службы медицины катастроф. В настоящее время наиболее доступным, по нашему мнению, может быть привлечение среднего медицинского персонала (или врачей) скорой медицинской помощи или ГУ РЦМК МЗ PC (Я) по совместному патрулированию с работниками ГИБДД. Подобное патрулирование целесообразно осуществлять в определенные часы или дни над наиболее аварийными опасными участками.
Считаем, что при любых организационных формах оказания медицинской помощи пораженным ЧС непременным условием является устойчивая и надежная связь между всеми участниками ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Поэтому все автомашины скорой медицинской помощи, СМК, постоянно выделяемые для оказания помощи пораженным при ЧС и ДТП, следует оснастить приёмо-передающими средствами радиотелефонной связи. Вместе с тем участие вертолетов расширяет возможности службы медицины катастроф в определении границ и интенсивности поражения окружающей среды и принятии соответствующих мер по ликвидации последствий ЧС. Оборудование вертолетных площадок на территории больничных комплексов ускорит оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым, особенно в республиканских больницах №1 - НЦМ и №2 - ЦЭМП.
Для примера представляем табл. II и 12, где отражены состояние аварийности на дорогах федерального и республиканского значений за 2001-2002 гг. и за 6 месяцев 2003 года по данным Управления ГИБДД МВД PC (Я).
Нами совместно с Институтом здоровья Академии наук PC (Я) (Тимофеев Л.Ф. с соавт., 2004 г.) проведен анализ транспортной доступности районов республики в зависимости от расстояния ЛПУ до центральной районной больницы и качества автомобильных дорог.
Десять улусов (Кобяйский, Жиганский, Эвено-Бытантайский, Булунский, Оленекский, Анабарский, Среднеколымский, Аллаиховский, Абый-ский и Нижнеколымский) вообще не имеют круглогодичной автомобильной дороги до населенных пунктов, где расположено то или иное медицинское учреждение: участковая (УБ) или городская больница (ГБ), врачебная амбулатория (ВА), фельдшерско-акушерский (ФАП) или фельдшерский пункт (ФП). Еще в 3 улусах (Усть-Майский, Момский и Усть-Янский) круглогодичное сообщение налажено только в одном из имеющихся ЛПУ. Получается, что более трети административно-территориальных образований республики находятся в крайне затруднительном положении при оказании ЭМП.
Данный вопрос усугубляется дальностью расстояний между центрами улусов и действующими ЛПУ. По состоянию на 1 января 2004 года в республике функционируют !93 УБ (ГБ), 52 В А и 229 ФАПов (ФП). Среднее расстояние до участковых больниц составляет 113,3 км, из них половина - на расстоянии от 38,1 до 130 км и всего 10% - до 20 км. Только 106 ЛПУ такого типа (54,9%) имеют с центральными улусными больницами (ЦУБ) автомобильное сообщение круглый год.
Врачебные амбулатории расположены в среднем в 94,5 км от соответствующих ЦУБ, в т.ч. 30 (57,7%) имеют с ними постоянное автомобильное сообщение. ФАПы (ФП) расположены в среднем в 103,4 км от ЦУБ, а от ближайших УБ (ГБ) или ВА - в 34,2 км. При этом 124 (54,6 %) из них используют для транспортировки больных автозимники, а в летнее время - в лучшем случае речной транспорт.
Нами проведена оценка транспортной сети улусов и городов по состоянию на 01.01.2004 г. При этом за основные критерии были приняты дальность расстояний до ЛПУ и степень транспортной доступности. По методу перцентилей были определены расстояния, в зависимости от которых медицинские учреждения получали те или иные баллы по 5-балльной системе. Так, например, участковые больницы, расположенные до 20 км, получили 5 баллов, от 20 до 38 км - 4 балла, от 38,1 до 130 км - 3 балла, и т.д. При наличии круглогодичной автодороги с асфальтовым покрытием и в сочетании с другим видом транспорта (железнодорожный, речной) ЛПУ также получало 5 баллов, без такого покрытия и сочетания - 4 балла, при наличии автозимника в сочетании с железнодорожным и речным транспортом -соответственно 3 и 2 балла, и только при наличии автозимника - 1 балл.
Просуммировав эти баллы, мы выяснили, что всего лишь 22 участковые или городские больницы (11,4 %) получили максимальные 9-\0 баллов, а значит, расположены относительно близко и не имеют сезонных проблем с доставкой больных. Более трети из них (72) получают средние 5-7 баллов и 66 (34,2 %) участковых (городских) больниц имеют неблагоприятные показатели по вышеназванным критериям.
Кроме того, нами проведен анализ корреляционных связей между количеством вызовов санитарной авиации на 1000 населения и рядом показателей, характеризующих тот или иной улус. Выявлено, что имеется прямая, но слабая связь (г = 0.33) с площадью территорий и обратная связь (г = -0,48) - с численностью населения. Понятно, что интенсивные показатели по вызовам должны быть больше в арктических улусах, имеющих большие площади и низкую плотность населения (рис. 14).
Вместе с тем нас не могло не заинтересовать наличие средней обратной связи (г — -0,62) между количеством вызовов и количеством баллов, полученных участковыми или городскими больницами при оценке транспортной сети. Выяснено также, что такая же связь (г = -0,57) существует в статистической паре «вызовы - средние баллы, полученные ЛПУ всех типов».
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
