Введение к работе
Актуальность темы исследования. Карциноидные опухоли относятся к редким заболеваниям человека (Бирюков Ю.В., Гриднева В.В., 2000; Горбунова В.А. и соавт., 2009; Dolan J.P., Norton J.A., 2003; Woodside K.J., 2004; Pinchot S.N. et al., 2008). В структуре нейроэндокринных новообразований желудочно-кишечного тракта они составляют около 5 - 10% (Мяукина Л.М. и соавт., 2005; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2006; Kolby L. et al., 2004; Barakat M.T. et al., 2004; Hollinger E.F., 2008). Среди всех случаев серотонинпродуцирующих опухолей пищеварительного канала случаи карциноидов желудка занимают третье место после наблюдений карци-ноидов тонкой и толстой кишки (Имянитов Е.Н., 2005; Поликарпова СБ. и соавт., 2007; Solcia Е. et al., 2000; Maggard М.А. et al., 2004; Soga J., 2005; Hou W., Schubert MX., 2007). Неоднозначность клинических проявлений карциноидных опухолей желудка нередко обусловливает ошибки диагностики и неадекватность лечебной тактики в отношении больных этими опухолями (Дзеранова Л.К. и соавт., 2009; Kaltsas G.A. et al., 2004; Naugler W.E., Hunt G.C., 2006; Pasieka J.L., 2009). Достоверная верификация КрцЖ оказывается возможной только при применении специальных исследований (Гуревич Л.Е., 2005; Егоров А.В., Васильев И.А., 2009; Warner R., Rauben С, 2005; Sippel R.S., Chen Н., 2006; Peterson D.A. et al., 2008). Поэтому изучение особенностей обследования и путей улучшения результатов лечения больных карциноидными новообразованиями желудка является актуальной задачей медицинской науки и практики.
Цель исследования: улучшить результаты оказания медицинской помощи больным при карциноидных опухолях желудка.
Задачи исследования
1. Изучить частоту идентификации карциноидных опухолей желудка с
учетом современных классификаций новообразований
-
Проанализировать основные причины неудовлетворительных результатов оказания хирургической помощи больным при карциноидной опухоли желудка
-
Выявить пути улучшения результатов оказания хирургической помощи больным карциноидной неоплазией желудка
-
Разработать алгоритм обследования и лечения больных карцинои-дом желудка с учетом возможностей современной медицины.
Научная новизна
Впервые, на основании сведений регионального популяционного ракового регистра, данные о частоте карциноидов желудка проанализированы в многомиллионном городе (Санкт-Петербург) за большой период наблюдения. Установлено, что статистические показатели о частоте карциноидных опухолей желудка не могут считаться однозначно достоверными по причинам нередкости ошибок диагностики данного заболевания
из-за: множественности его форм, неоднозначности уровней специализации в эндокринной хирургии специалистов ЛПУ, участвующих в оказании медицинской помощи больным КрцЖ, и разных возможностей интерпретации данных гистологических исследований при идентификации карци-ноидного новообразования патоморфологами.
Доказано, что результаты квалифицированно проведенных хирургических вмешательств с помощью технологий внутрипросветной эндоскопии выгодно отличается от результатов операций, выполняемых традиционно (с использованием лапаротомии), не только минимизацией операционной травмы, но и (при соответствующем отборе больных) возможностью соблюдения в полной мере принципов радикальности при выполнении эн-дохирургического пособия.
Установлено, что при ограниченных возможностях исследования биоптатов опухолей из желудка с использованием гистоиммунных методик, количественная оценка эндокриноцитов в микропрепаратах, приготовленных путем импрегнации патологоанатомических материалов методами серебрения, позволяет с достоверностью 95% идентифицировать карциноидную природу опухолевого поражения желудка.
Научно обоснованы критерии целенаправленного исследования в крови и моче серотонина и его метаболитов у больных неопластическими поражениями желудка на предмет исключения (подтверждения) карцино-идного характера опухолевого процесса.
Необходимость проведения патогенетической терапии у больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу КрцЖ, обоснована с учетом объема проведенного вмешательства. Доказано, что назначение патогенетической терапии при КрцЖ должно осуществляться с учетом форм заболевания, определяемых с учетом методик гистологической идентификации типов опухоли и проведения пациентам хирургического лечения на основе дифференцированного подхода.
Результаты использования современных технологий обследования и лечения больных КрцЖ оценены применительно к уровню квалификации и специализации сотрудников ЛПУ в хирургической эндокринологии и абдоминальной хирургии.
Практическая значимость работы
Выработаны практические рекомендации по совершенствованию системы сбора, регистрации, хранения, анализа данных о случаях КрцЖ в ЛПУ, в онкологических службах территорий, а так же в ПРР СПб.
Проанализирована эффективность и осуществлена рейтинговая оценка приемов, используемых специалистами по внутрипросветной эндоскопии для повышения вероятности верификации КрцЖ. Показано, что прокрашивание слизистой оболочки желудка индгокармином и использование когерентной томографии во время выполнения пациентам ФГДС по-
зволяет в 1,5 раза увеличить вероятность верификации ранних форм кар-циноидной опухоли желудка.
На основании данных индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи больным карциноидами желудка предложены критерии выбора технологий хирургического лечения.
Проведена сравнительная оценка разных методов приготовления материалов для гистологического исследования в плане повышения возможности идентификации карциноидной опухоли желудка с учетом квалификации патогистологов, оценивающих микропрепараты.
Предложены МЭСы оказания медицинской помощи больным опухолями желудка, и, в частности, карциноидными неоплазиями.
Разработан алгоритм обследования и лечения больных КрцЖ с учетом форм заболевания и особенностей диспансеризации больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу карциноида желудка.
Положения, выносимые на защиту
-
Официальные статистические сведения о частоте карциноидных опухолей желудка не могут считаться однозначно достоверными, а являются сугубо ориентировочными, что не может не сказываться на мероприятиях по совершенствованию организации обследования и лечения пациентов с данным типом опухолей.
-
Причины неудовлетворительных результатов оказания хирургической помощи больным карциноидными новообразованиями желудка обусловливаются несвоевременной диагностикой заболевания, поздней госпитализацией пациентов и неоднозначными алгоритмами обследования и лечения этого контингента больных в ЛПУ с разным уровнем специализации деятельности в абдоминальной хирургии и хирургической эндокринологии.
-
Среди технологических путей улучшения результатов оказания хирургической помощи больным карциноидными неоплазиями желудка особое значение должно придаваться использованию современных методик хирургической внутрипросветной эндоскопии и специальным приемам приготовления материалов для гистологического исследования (иммуно-гистохимические технологии, серебрение тканей).
-
Организационно улучшить результаты оказания медицинской помощи больным карциноидами желудка можно за счет совершенствования диспансеризации таких пациентов и медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса.
-
Алгоритм обследования и лечения больных карциноидами желудка должен предусматривать не только современные технологии верификации и удаления данных новообразований, но и механизмы организационного взаимодействия между специалистами, участвующими в процессе оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов.
Личный вклад автора в исследование заключается в проведении аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке карт обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (100%), статистической обработке результатов (95%). Диссертант лично участвовал в обследовании и лечении всех больных, включенных в исследование после 2005 г. В целом, личный вклад автора в исследование превышает 90%.
Апробация результатов работы
Результаты диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной юбилею зав. кафедрой общей хирургии доктора медицинских наук профессора действительного члена РАЕН, заслуженного врача РФ Ю. С. Винника (Красноярск, 2008); 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Проблемы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008); II межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов Центрального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); 11-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010)
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» и хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава». Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», СПб
ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», клиники №1 ММУ «Центральная городская клиническая больница» (Великий Новгород), ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница».
По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 199 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы. Работа содержит 71 таблицу, 56 рисунков, 2 схемы. Указатель литературы включает 97 отечественных и 109 иностранных источников.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")