Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы хирургии распространённого рака желудка (обзор литературы) 12
1.1. Сравнительная характеристика различных классификаций рака желудка 12
1.2. Новые медицинские технологии в диагностике распространённости рака желудка 21
1.3. Виды хирургических вмешательств при распространённом раке желудка 39
1.4. Причины, структура, критерии риска и профилактика послеоперационных осложнений у больных распространенным раком желудка 48
1.5. Современная диагностика и лечение хирургических осложнений рака желудка 62
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических на блюдений и методов исследования 75
2.1. Характеристика обследованных больных 75
2.1.1. Распределение больных по группам исследования 75
2.1.2. Распределение больных по виду госпитализации 79
2.1.3. Распределение больных по стадии и гистологической форме рака желудка 79
2.1.4. Распределение больных по виду и объему оперативных вмешательств 83
2.1.5. Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность 93
2.2. Методы исследования 94
2.2.1. Рентгенологические методы 95
2.2.2. Методы ультразвукового исследования брюшной полости 96
2.2.3. Эндоскопические методы исследования 103
2.2.4. Методы диагностики несостоятельности швов анастомоза 103
2.2.5. Метод анализа результатов анонимного анкетирования 103
2.2.6. Статистические методы исследования 104
ГЛАВА III. Комплексное использование новых медицинских технологий в диагностике рака желудка и его хирургических осложнений 105
3.1. Роль комплексной лучевой и визуальной диагностики рака желудка в дооперационном и интраоперационном планировании объема хирургических вмешательств 105
3.1.1 .Рентгенологическая диагностика 105
3.1.2.Частная рентгеносемиотика распространенных раковых поражений желудка 114
3.1.3. Перемены в морфогенезе рака - новый взгляд на традиционную рентгенологию 153
3.2. Эндоскопическая диагностика 154
3.3. Комплексная диагностика послеоперационных осложнений 159
3.4. Ультразвуковая диагностика 179
3.5. Метод трансрезонансной функциональной топографии и его применение в диагностике рака желудка, метастатических поражений и уровня резистентности организма пациента 195
3.6. Прогнозирование и профилактика ранних послеоперационных осложнений 205
ГЛАВА IV. Методы оперативных, малоинвазивных вмешательств и консервативное лечение при хирургических осложнениях рака желудка 211
4.1. Причины и структура осложнений хирургических вмешательств при раке желудка. Современные подходы к лечению хирургических осложнений оперативных вмешательств при распространённом раке желудка 211
4.2. Основные причины летальных исходов и их частота в раннем послеоперационном периоде 231
4.3. Современные подходы к лечению послеоперационных хирургических осложнений при распространённом раке желудка 234
4.4. Роль малоинвазивных вмешательств в лечении послеоперационных хирургических осложнений 243
4.5. Медикаментозная интенсивная терапия при хирургических осложнениях оперативных вмешательств 246
4.6. Неотложная хирургия при осложнённом течении рака
ГЛАВА V. Организационно-методические аспекты в лечении больных с осложнённым течением рака желудка 274
5.1. Характеристика лечебных и диагностических возможностей хирургических стационаров общего профиля в диагностике и лечении больных раком желудка 274
5.2. Роль организационно-методических факторов в возникновении диагностических, тактических и хирургических ошибок, как причины периоперационных хирургических осложнений 277
5.3. Факторы, определяющие принятие окончательного решения оперирующим хирургом 281
5.4. Алгоритм хирургической тактики 284
5.5. Пути улучшения ближайших результатов хирургического лечения больных с распространённым раком желудка 289
Заключение 293
Выводы 326
Практические рекомендации 327
Список литературы 3
- Виды хирургических вмешательств при распространённом раке желудка
- Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность
- Комплексная диагностика послеоперационных осложнений
- Основные причины летальных исходов и их частота в раннем послеоперационном периоде
Виды хирургических вмешательств при распространённом раке желудка
Радикальное лечение рака желудка определяет полное удаление первичной опухоли и зон возможного метастатического поражения. На сегодняшний день, с учётом совокупности знаний онкологической науки, этому принципу соответствует хирургическое лечение, которое позволяет добиться полного излечения, являясь «золотым стандартом». Разный подход к классификации рака желудка в Японии и в странах Европы и Северной Америки делает сравнение результатов лечения рака желудка достаточно трудным. Для правильной оценки результатов лечения рака желудка в Японии и других странах необходимо ясно представлять различия в классификациях и уметь сопоставлять их друг с другом. В Японии рак желудка описывают по двум классификациям - хирургической и морфологической [371].
Японская классификация была разработана Японским научно-исследовательским обществом по изучению рака желудка на основании изучения путей распространения РЖ в организме человека и изложена в «Основных правилах по изучению морфологии рака желудка и результатов его хирургического лечения» в 1963 г. [300]. Впервые на английском языке она была опубликована в 1981 г.
В Японской классификации учитываются несколько прогностических факторов, существенно влияющих на исход заболевания. Прежде всего, обращается внимание на анатомическую локализацию опухоли в желудке. Принято делить желудок на три отдела: С - верхняя треть; М - средняя треть; А - нижняя треть. Если опухоль занимает несколько а, .атомических отделов, то на первом месте указывается преимущественное расположение опухоли, а на втором или третьем - отделы, куда также распространяется она. Например, если опухоль располагается в антральном отделе желудка и распространяется на тело желудка, то, согласно японской классификации, анатомическое расположение этой опухоли обозначается как AM.
Кроме того, указывается степень прорастания опухоли в стенку желудка, степень инвазии брюшины, тип роста опухоли, наличие метастазов в лимфоузлах и в печени. Степень прорастания обозначается следующим образом: ss - инфильтрация субсерозного слоя; se - раковые клетки располагаются на серозной оболочке и контактируют с брюшной полостью; si - раковые клетки распространяются на соседние органы и ткани; sei - комбинация se и sei, NS - прорастание отсутствует.
Метастазы в печень обозначаются так: Н0 - метастазы не определяются; Н, -метастазы расположены в одной из долей; Н2 - единичные метастазы в обеих долях печени; Нз - множественные метастазы в обеих долях печени.
Степень диссеминации по брюшине обозначается так: Р0 - диссеминация отсутствует; Pi - диссеминация на прилегающей к желудку париетальной брюшине выше ободочной кишки; Р2 - отдельные участки диссеминации на отдаленной от желудка брюшине; Рз - множественная диссеминация по брюшной полости.
Метастазы в лимфатические узлы обозначаются так: N0 - метастазы не определяются; N] - метастазы в лимфоузлах I группы; N2 - метастазы в лимфоузлах II группы; N3 - метастазы в лимфоузлах III группы; N4 - метастазы в лимфоузлах IV группы. К I группе относятся перигастральные лимфоузлы, ко II - лимфоузлы вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола, к III - лимфоузлы в печеночно-двенадцатиперстной связке, позади головки поджелудочной железы и в области корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Если опухоль располагается в нижней трети желудка, то лимфоузлы вдоль селезеночной артерии тоже относятся к III группе, к IV группе относятся лимфоузлы вдоль верхней брыжеечной артерии и парааортальные узлы.
Кроме того, регионарные лимфоузлы имеют свое индивидуальное цифровое обозначение от 1 до 16: 1/2 - справа/слева от кардиального отдела; 3/4 - вдоль малой/ большой кривизны; 5 - надпривратниковые, вдоль правой желудочной артерий; 6 - подпривратниковые; 7 - вдоль левой желудочной артерии; 8 - вдоль общей печеночной артерии; 9 - в области чревного ствола; 10 - в области ворот селезенки; 11 - вдоль селезеночной артерии; 12 - в печеночно-двенадцатиперстной связке; 13 - позади головки поджелудочной железы; 14 - вдоль верхней брыжеечной артерии; 15 - вдоль серединной толстокишечной артерии; 16 - парааортальные
В большинстве стран мира принята Международная классификация рака желудка по TNM, которая с момента ее первого принятия подверглась пяти пересмотрам. Последний пересмотр этой классификации состоялся в мае 1997 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (табл. 1).
Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность
Разработанный и запатентованный нами «Способ выявления метастаза печени». (Патент на изобретение № 2143846 10 января 2000 г.)
Сущность метода основана на искусственной инициации возникновения вокруг метастаза зоны пониженной эхогенности печеночной паренхимы шириной 2-8 мм - своего рода "траурной каймы". Обеспечивает этот любопытный визуализационный феномен предложенная нами методика гипергидратации. Дело в том, что регулярно выявляемая патоморфологами зона асептического воспаления, окружающая метастаз в печень, более "богата" паралитически расширенными мелкими кровеносными сосудами. За счет их «дополнительного кровенаполнения» и достигается своего рода акустический градиент.
Искусственная безопасная кратковременная изотоническая гипергидратация организма (натрий плазмы 135-145 ммоль/л) создается введением 20,0 мл на 1 кг массы тела 0,9 % раствора хлорида натрия в течение 1,0 часа. При этом отмечается 1,5-2 кратное увеличение в поперечнике и значимо лучшая контрастность нативно фрагментированной, нечеткой "траурной каймы" и вполне убедительное ее появление вокруг ранее невидимых метастазов, за счет чего достигается их контурирование.
При подозрении на послеоперационное гнойное осложнение независимо от предполагаемого жидкостного скопления сканирование начинали в области подреберий на глубине вдоха, что приводило к максимальному смещению печени вниз. При гепатомегалии рекомендовали больному задержать дыхание. Ультразвуковой датчик перемещали вдоль рёберного края справа налево (справа) и слева направо (слева), постепенно отступая книзу на 1 см, с последующим получением косых и продольных срезов. В ряде случаев прибегали к сканированию брюшной полости из поясничных областей. При УЗИ органов малого таза в качестве звукопроводящей «линзы» использовали наполненный мочевой пузырь. С целью уточнения диагноза жидкостного образования в полости малого таза сравнивали сонограммы при наполненном и опорожненном мочевом пузыре. Для лучшей визуализации жидкостного скопления в брюшной полости, широко использовали изменение положения тела исследуемого в процессе сканирования.
При инфильтрации стенки до подслизистого слоя наблюдается утолщение стенки в среднем до 8 мм, некоторое нарушение слоистости за счет сдавле-ния и деформации подлежащих моев. Если опухоль распространилась до субсерозной оболочки, отмечается утолщение стенки свыше 8 мм, полная утрата слоистости. Неизменным остается лишь самый наружный гиперэхогенный слой, благодаря чему можно достаточно уверено предполагать, что опухоль не распространяется за пределы желудка. В тех случаях, когда опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры, наружный гиперэхоген 100 ный слой не определяется, но контур значительно утолщенной стенки желудка остается ровным. Если же опухоль распространяется на прилежащие ткани и органы, то толщина стенки превышает 12 мм, слои не дифференцируются. Главным же признаком инвазии опухоли в окружающие структуры является неровность и нечеткость наружного контура желудка.
Инвазивные вмешательства выполняли под местной анестезией в перевязочной, при этом всегда готовили резервную операционную. Основным условием выполнения инвазивного вмешательства под контролем УЗИ являлась визуализация конца иглы в ходе манипуляции. Выполнение этого условия позволило избежать ранения полых органов и крупных сосудов.
Использовали направляющий адаптер, совмещённый с секторным датчиком ультразвукового сонографа Aloka SSD - 260, с частотой 3,5 МГц, снабжённого съёмной пункционной приставкой, расположенной под углом к плоскости сканирования. Угол наклона пункционной иглы (45 градусов), задаваемый пункционной приставкой, совпадал с направлением маркерной линии на экране телемонитора. Матрица для наведения пункционной иглы представляла собой косую пунктирную линию, автоматически наносимую на экран и определяющую траекторию пункции. Эхогенность ип достигалась введением в их просвет обтураторов с негомогенной поверхностью, (спиральный ангиографиче-ский проводник). Гибкость и тонкость иглы обеспечивали возможность пункции органов, находящихся в физиологическом движении, без существенной опасности их повреждения (рис. 4).
Нами использованы диагностические и интервенционные инструменты для дренирования абсцессов. Игла Хиба (DCHN - 22 - 20 - 0), набор для чре-скожного дренирования по Хъюсману (стилет, канюля и дренажный катетер с кончиком типа «свиной хвост» для взрослых HPD - 7,0 - 19,5 - 25). Набор для дренирования абсцессов по Малекоту (ADS - 14). Данные обозначения приведены согласно каталогу William Cook Europe Diagnostic and Interventional Products for Radiology? Cardiology and Surgery 1991. Положение датчика с адаптером и пункционной иглой на передней брюшной стенке больного. 1 - датчик с адаптером; 2 - пункционная игла; 3 - передняя брюшная стенка.
Для дренирования абсцессов и отделов брюшной полости применяли ин-травенозные катетеры № 4, иглы со съёмным павильоном для катетеризации по игле.
Катетеризацию при помощи иглы со съёмным павильоном осуществляли следующим образом. Длинной иглой производили чрескожную пункцию абсцесса. Затем, придерживая иглу, свинчивали с неё павильон. Далее, нанизывали катетер, внутренний диаметр которого чуть больше наружного диаметра иглы.
Катетер вводили в пунктируемое образование и, придерживая его, вынимали иглу. Дальнейшие манипуляции проводили через катетер. Прилегание между эластичным катетером и краями пункционного отверстия в данном случае достигали одномоментно, что значительно уменьшило опасность подтекания гноя в свободную брюшную полость (рис. 5).
Широко использовали дренажное устройство (рис. 6). Дренажное устройство состоит из установленных соосно одна в другую эластичных трубок. Рабочий конец внутренней трубки (1) равен внутреннему диаметру внешней (2). При чём часть отверстий трубок (4) совмещены для обеспечения оттока. Но часть отверстий (5) внешней трубки перекрыто внутренней и являются резервными. В ходе дренирования, по мере необходимости, внутренняя трубка удаляется одномоментно. При этом с ней уносится детрит, открываются резервные отверстия и дренирование возобновляется. Дренаж использовали как в пассивном, так и в активном режимах (рис. 6.).
Комплексная диагностика послеоперационных осложнений
Сущность квалифицированного рентгенологического обследования заключается в получении динамической теневой картины изучаемого объекта, с максимальными полнотой и объективностью отражающей его морфологию и функцию. В настоящее время нет необходимости доказывать преимущества комплексного проведения различных диагностических методов в любой области клинической диагностики. Не существует «ультразвукового» или «рентгенологического» диагноза, как бы не были в отдельных случаях богаты и убедительны данные, полученные в результате конкретного лучевого исследования. Значение рентгенодиагностики всегда и неизменно выступает в полной мере только при том условии, если ее данные рассматриваются и оцениваются в органической связи со всей доступной на данном уровне информацией от визуализации пораженного органа аппаратурой с различными физическими основами формирования изображения, а также (или, вернее, прежде всего) клинической картиной заболевания.
К сожалению, изучение и совершенствование рентгенодиагностики рака желудка в настоящее время не исчерпывается только проблемой раннего рака. Практика (и печальная статистика) показывают, что и при распознавании распространенных раковых поражений еще встречаются диагностические ошибки и заболевание выявляется так поздно, что диагноз становится практически бесполезным. В основе такого положения дел лежит много причин. Это и недостаточный опыт обследующего, и неоправданная торопливость его умозаключений, неудовлетворительная рентгенотехническая оснащенность и т.д. Однако вполне понятно, что отсутствие в «арсенале» современного лучевого диагноста четкой системы знаний рентгеносемиотики рака желудка, мягко говоря, немаловажно. В отличие от клинической семиотики, рентгеносемиотика описывает только объективные симптомы, обнаруживаемые с помощью тех или иных рентгенологических методов исследования.
Необходимо уточнить термин «прицельность». Старая формула гастро-рентгенологии - «снимаю то, что вижу при просвечивании», в современной диагностике рака желудка должна трактоваться по-иному: снимаю то, что неясно вижу, то, что хоть в малейшей степени выходит за границы представлений о норме, то, что однажды побудило подозрения, хотя в настоящее время и не вызывает их. Собственно понятие «прицельности» сохраняется только в отношении выбора определенного участка рельефа, привлекающего или привлекшего внимание исследователя.
Высокодетальная рентгеноскопия при исследовании рельефа слизистой оболочки желудка в поисках признаков рака требует некоторых навыков и выполнения определенных методических приемов. Для различных анатомических частей желудка эти приемы кое в чем отличаются друг от друга. Для наглядности можно представить все это в виде таблиц (табл.22, 23), хотя некоторые рекомендации нуждаются в пояснениях. В графе «оптимальная проекция» указаны действительно наиболее выгодные проекции для каждого анатомического отдела желудка, причем в порядке убывания их значимости. Это, однако, не исключает необходимости при исследовании, например, субкардиальной части желудка, использовать и косые проекции, а не только строго боковую. А при выполнении снимков рельефа антрального отдела может случиться, что прямая проекция окажется более информативной, чем косая (с поворотом правым плечом вперед). Весьма продуктивным оказалось предложение S. Hisamachi (1984, 1989) исследовать переднюю стенку желудка, принимая первые порции бариевой взвеси в положении «лежа на животе». Двойное контрастирование является методом выбора при исследовании рельефа верхних отделов желудка, включая субкардиальную часть.
Классическая методика исследования рельефа требует малых количеств контраста. Однако порой полезно прибегнуть к полутугому заполнению желудка при одновременном применении компрессии. В качестве дополнительного методического приема целесообразно использовать снимки рельефа при вдохе и выдохе, что может помочь при исследовании краниальной трети желудка. Фармакостимуляция (прозерин) перистальтических сокращений для обнаружения аперистальтической зоны и оценки сохранения способности моделирования (изменчивости) рисунка слизистой оболочки применяется преимущественно в отношении каудальной половины желудка.
Теневая картина внутренней поверхности желудка в области расположения раковой опухоли может быть весьма разнообразной, но основным элементом атипичного рельефа является дефект на рельефе. Это - скиалогическое отражение опухоли, возвышающейся над слизистой. Соответственно форме и размерам патологического «узла» возникает участок, лишенный привычного рисунка желудочного рельефа. Контраст обтекает возвышение, обрисовывая его очертания, и на типичном изображении слизистой возникает светлое пятно. Форма его чаще всего неправильная, очертания неопределенные и расплывчатые. Дело в том, что раковый узел в большинстве случаев «нерезко» отграничен от нормальной слизистой, его края полого переходят в неизмененную поверхность. Вполне понятно, что форма и величина дефекта на рельефе чрезвычайно варьируют.
Основные причины летальных исходов и их частота в раннем послеоперационном периоде
Под следующей второй ступенью прогнозирования в онкохирургии желудка, мы понимаем комплекс диагностических мероприятий, позволяющих определить распространенность патологического процесса по отношению к окружающим желудок органам или анатомическим образованиям. Приоритетным методом считаем полипозиционную сонографию при наполнении желудка «дегазированной» водой.
По нашем} опыту нарушение эхографической структурности всем трех слоев является неблагоприятным прогностическим признаком в плане травматичное и сомнительной радикальности предстоящей операции.
Этот тезис нашел свое подтверждение у 36 пациентов во время операции, принципиальное значение в интраоперационной тактике. У 8 пациентов с прогнозируемым вовлечением тела поджелудочной железы в пределах ее капсулы выполнили комбинированную гастрэктомию и плоскостную резекцию тела. Pancreas под прикрытием массивной инфузии ингибиторов протеаз, сандостатина и активной трансназальной зондовой декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки в ближайшем послеоперационном периоде. У двух пациентов данной группы развились нагноение послеоперационной раны и поддиафрагмальный абсцесс соответственно. Летальных исходов среди них не было.
Учитывая прогностические возможности данной (2-й ступени) исследования представляются целесообразным определить степень ее использования в зависимости от способа предполагаемой операции. Так при наличии эхопризнаков поражения всех слоев желудочной стенки с инвазией в окружающие органы или анатомические образования проведение радикальной операции лапароскопическим способом противопоказано.
При проведении из стандартної о доступа операции прогностическая ценность 2-й ступени исследования относительна и сводится к обоснованному применению тех или иных приемов, оператора при поражении органов. Так при неблагоприятном дооперационном прогнозировании 2-й ступени предпочтительнее использовать методику резекции в противовес приемам так называемой дигитоклазии.
Как показали клинические наблюдения, в 6 из 10 случаев выполнения дигитоклазии при неблагоприятном прогнозе 2-й ступени, интраоперационно подтвердилась нерадикальность и неабластичность вмешательства. В 4-х из них операция осложнилась длительным паренхиматозным кровотечением.
При ретроспективном анализе сонограмм у пациентов с неоперабельным РЖ по причине прорастания опухоли в тело pancreas , у всех отмечено нарушение эхографической структурности трех слоев задней стенки желудка с аналогичным по ЭХО-плотности прилегающим участком тела pancreas. Минимальный участок поражения тела pancreas в передне-заднем размере был величиной приблизительно 0,5 см, что в среднем равнялось более 1/4 поперечника железы. Максимальный срок дооперационного исследования у этой категории больных не превышал 12 сут. Все случаи заболевания вери-фицированны при гастробиопсии.
На втором этапе развития послеоперационного панкреатита стало основной проблемой лечения рассматриваемой категории больных и основной причиной послеоперационной летальности. Показаниями к релапаротомии по поводу развившегося послеоперационного панкреатита считали наличие перитонита и гнойных осложнений. Больным с очаговыми формами панкрео-некроза выполняли дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и желчевыводящих путей. При субтотальных и тотальных формах панкреонек-роза операция дополнялась мобилизацией поджелудочной железы. В периоде гнойных осложнений выполняли вскрытие и дренирование гнойников. Лапароскопия применялась как диагностическая манипуляция. Летальность от послеоперационного панкреатита составила 42,5
На третьем этапе работы при диагностике прорастания опухоли в поджелудочную железу профилактику развития послеоперационного панкреатита проводили, начиная с предоперационной подготовки (цитостатики, глюко-кортикоиды, Н-2 блокаторы, локальная гипотермия, сандостатин). При развитии панкреатита применяли дифференцированный индивидуальный подход к определению показаний для релапаротомии. Учитывали следующие факторы: степень и динамику эндотоксикоза, ультразвуковые признаки деструкции железы, наличие перитонита, инфильтрата с полостными образованиями, ретроперитонита, выраженность пареза. Отрицательная динамика показателей эндотоксикоза и данных ультразвукового исследования в течение 12-24 ч служили показанием для лапароскопии и дренирования брюшной полости. При наличии ферментативного перитонита также выполняли лапароскопическое дренирование. Релапаротомии выполняли при появлении в зоне железы полостных образований с тенденцией к их увеличению (вскрывали и дренировали полости), при ретроперитоните (дренировали забрюшинное пространство), при гнойных осложнениях (вскрытие и дренирование гнойников). Выраженный некупируемый парез расценивали как признак ретроперитонита, и показание к оперативному вмешательству. От мобилизации поджелудочной железы воздерживались, так как связанные с этим манипуляции оказались неоправданно травматичными. В случаях развития тяжелой полиорганной недостаточности вмешательство ограничивали лапароскопическим дренированием брюшной полости. Летальность составила 24,6%.
Таким образом, снижению послеоперационной летальности на третьем этапе работы способствовало дооперационное определение распространения опухоли на поджелудочную железу, профилактика послеоперационного панкреатита, начиная с предоперационной подготовки, широкое внедрение мониторинга показателей эндотоксикоза и ультразвуковых данных, применение лапароскопического дренирования при ферментативном перитоните, сдержанное отношение к мобилизации поджелудочной железы и активная тактика при формировании полостных образований. Снижение летальности сопровождалось увеличением частоты развития ложных кист и панкреатических свищей.
Таким образом с 1995 по 2000 гг., используя собственные наблюдения, согласующиеся в последствие с данными публикаций ведущих онкохирургов по проблеме значимых факторов риска в развитии послеоперационных фатальных осложнений в онкохирургии желудка нами создана и используется в течение последних 8 лет методика клинического прогнозирования и «управляемого заболевания».
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
