Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение позвоночно-спинальнои травмы грудного и поясничного отделов позвоночника (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология травмы позвоночника 14
1.2. Биомеханика позвоночника 15
1.3. Классификации повреждений позвоночника 17
1.4. Инструментальная диагностика 26
1.5. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника 32
Глава 2. Материалы и методы обследования больных 45
2.1 Общая характеристика больных 45
2.2 Методы обследования больных 48
2.2.1 Оценка неврологического статуса и тяжести состояния 48
2.2.2 Оценка тяжести состояния по физиологическим шкалам 50
2.2.3 Рентгенологическое и КТ - исследования 51
2.2.4 Ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей 54
2.2.5 Дополнительные исследования 54
2.2.6 Хирургические вмешательства 55
2.2.7 Топографо-анатомическое исследование и внедрение хирургических вмешательств по новой методике 56
2.2.8 Статистическая обработка материала 58
Глава 3. Клиника и диагностика позвоночно-спинальнои травмы грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде 59
3.1 Особенности клинических проявлений ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде 59
3.1.1. Тяжесть состояния больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 59
3.1.2. Особенности неврологической симптоматики больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 61
3.2 Инструментальная диагностика при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 67
3.2.1. Лабораторные исследования при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 67
3.2.2. Особенности рентгенологического исследования при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 67
3.2.3. КТ-исследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 69
3.2.4. Ультразвуковое исследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника 70
Заключение к главе 3 71
ГЛАВА 4. Результаты раннего хирургического лечения по-звоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника 73
4.1. Влияние тяжести состояния больного на хирургическую тактику в остром периоде травмы 73
4.2. Комплексная оценка тяжести состояния с использованием многомерных шкал в условиях сочетанной травмы при повреждениях позвоночника на грудном и по ясничном уровнях в предоперационном периоде 77
4.3. Влияние неврологической симптоматики на тактику хирургического лечения больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде 85
4.4. Влияние характера переломов позвонков на тактику хирургического лечения больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде 88
4.5. Этапность хирургического лечения ПСТ в остром периоде травмы 90
Заключение к главе 4 95
Глава 5. Результаты хирургического лечения осложнённых переломов th12-l! позвонков 99
5.1. Топографо-анатомическое исследование транспедикулярного межтелового спондилодеза 99
5.1.1. Ляминэктомия 99
5.1.2. Удаление ножек сломанного позвонка 100
5.1.4. Транспедикулярный доступ к телу позвонка 101
5.1.5. Внутренняя реклинация тела позвонка с передним транспедикулярным спондилодезом 103
5.1.6. Закрытие операционной раны 105
5.1.7. Морфометрическое исследование 106
5.2. Клиническая апробация операции переднего транспедикулярного спондилоде за 108
Заключение к главе 5 122
Заключение 123
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Приложения 164
- Классификации повреждений позвоночника
- Рентгенологическое и КТ - исследования
- КТ-исследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника
- Комплексная оценка тяжести состояния с использованием многомерных шкал в условиях сочетанной травмы при повреждениях позвоночника на грудном и по ясничном уровнях в предоперационном периоде
Введение к работе
Хирургическое лечение позвоночно-спинальной травмы в настоящее время получило активное развитие вследствие большого социального и медицинского значения этой патологии. В связи с появлением средств визуализации, массовым внедрением хирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором с точки зрения инвалидности. [11, 13, 26, 45, 65, 73, 76, 132]. Переломы позвоночника влекут за собой комплексные нарушения статодинамиче-ской функции опорнодвигательной системы в целом [2], что часто сопровождается развитием синдрома нестабильности с компрессией спинного мозга. В связи с этим задачи, стоящие перед хирургами при операциях на позвоночнике, всегда делились на ортопедические и нейрохирургические. К ортопедическим задачам относят: восстановление 3D оси позвоночника, фиксацию поврежденного сегмента, создание спондилодеза. Нейрохирургическими задачами являются: декомпрессия нервных и сосудистых структур позвоночного канала, ревизия спинного мозга в сочетании с менингомиелорадикулолизом, восстановление ликвороциркуляции и шов спинномозговых корешков. Появление современных методов диагностики (MPT, КТ) и современных способов фиксации позвоночника с применением микрохирургической техники, новых технологий оперативного обеспечения требует пересмотра методик хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на новом уровне.
Период бессистемных, зачастую оригинальных методик хирургического лечения переломов позвоночника в настоящее время сменился созданием и применением доктрин, основанных на патофизиологии травмы позвоночника, развитии технологий остеосинтеза и опыта, накопленного в предыдущие годы. [48, 50, 55, 133,155, 188].
Новые методы исследования (КТ, МРТ) позволяют быстро и точно определить характер и степень повреждения позвоночника [69, 116, 160, 199,
201]. Применение современных методов фиксации позвоночника (транс-
педикулярной, ламинарной, переднебоковой) позволяет выполнить полную де
компрессию спинного мозга с восстановлением оси и надежной фиксацией
травмированного сегмента позвоночника [21, 45, 53,101, 153].
/ Выбор оптимального объема обследования и оперативного вмешательства у
пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии в остром периоде травмы, однако, представляет значительные трудности. Сочетанная травма оказывает особое влияние на тактику лечения пострадавших в связи с её количественным ростом на протяжении последних десятилетий [37, 38]. Переломы позвоночника в сочетании с различными экстравертебральными повреждениями представляют особую сложность для диагностики и определения хирургической тактики. Развитие необратимых ишемических изменений структур спинного мозга в течение 6 ч после травмы заставляет стремиться к скорейшей его декомпрессии. При крайне тяжёлом состоянии больного операция увеличивает вероятность летального исхода у этой категории пострадавших. Физиологические реакции организма в ответ на повреждение одинаковы для большинства травм органов и костей скелета, что позволяет определять параметры отбора больных к хирургическому вмешательству на позвоночнике. Применение многомерных физиологических шкал даёт возможность наиболее точно и быстро оценить тяжесть состояния пациента, проводить предоперационное планирование и определять сроки операции [121, 151, 178].
Таким образом, прогнозирование исходов и определение показаний к операциям в зависимости от тяжести состояния больного и характера повреждений являются актуальными задачами для хирургов при лечении пациентов в остром периоде травмы.
Большинство авторов придерживаются следующих принципов при лечении осложненных переломов позвоночника: ранняя полная декомпрессия спинного мозга, стабильная фиксация, восстановление опороспособности поврежденного
позвоночного сегмента и ранняя двигательная реабилитация. [25, 29, 63, 64, 49, 133, 155, 188].
При переломах позвонков на грудном и поясничном уровнях сдавление спинного мозга вызывается в основном отломками тела позвонка с переднего или переднебокового направлений (93 %). Только в 7 % случаев сдавление осуществляется структурами заднего опорного комплекса [83, 84]. Поэтому необходимость декомпрессии нервных структур привела к развитию переднебоковых доступов к позвоночнику [8, 83, 126, 158, 194]. При хирургическом лечении осложнённых переломов дополнительно к этому возникает необходимость в ревизии спинного мозга, выполнении миеломениыгорадикулолиза, а в некоторых случаях пластики оболочек спинного мозга, в связи с чем при ПСТ широкое распространение получили задние доступы к позвоночнику и транспедикулярные системы фиксации [21, 49, 53, 133, 154]. Хотя для создания переднего корпородеза и восстановления опороспособности повреждённого сегмента позвоночника по-прежнему используют трансторакальный, ретроперитонеальный доступы и их модификации. [12, 20, 59, 147].Сочетание переднего и заднего доступов в одной операции значительно увеличивает её длительность, поэтому при тяжелой сочетанной травме показания к одномоментным операциям были ограничены.
Последовательное решение нейрохирургических и ортопедических задач привело к появлению этапного хирургического лечения позвоночно-спинальной травмы грудного и поясничного отделов позвоночника [21,186].
Первый этап включает манипуляции на спинном мозге, спинномозговых нервах и восстановление оси позвоночника с последующей инструментальной фиксацией повреждённых сегментов. Второй этап заключается в создании спон-дилодеза между телами позвонков. Сроки восстановления пациента после первого этапа операции занимают около 2 нед, но у некоторых больных, вследствие после-
операционных осложнений, второй этап проводится значительно позднее, а у ряда больных хирурги от него отказываются.
Применение транспедикулярных доступов позволило производить переднюю декомпрессию спинного мозга без выраженного его смещения во время манипуляции и повреждения спинномозговых нервов [148, 159]. Через,сформированные каналы удаляли не только части тела позвонка, но и смежные межпозвонковые диски, несмотря на небольшие размеры ножек позвонков [53, 128].
Совершенствование задних доступов позволило вновь заявить о переходе к одноэтапному лечению осложнённых переломов позвоночника. Но размеры транспедикулярных доступов не позволяют применять для создания переднего спондилодеза костные трансплантаты, сопоставимые с телом позвонка по размерам. Костная стружка и мелкие фрагменты срастаются в течение длительного времени, восстанавливая опорность сегмента только через несколько месяцев [85] . При использовании баллонной кифопластики восстанавливаются размеры тела позвонка, но сохраняющаяся полость может заполняться мелкими костными фрагментами или твердеющими пластмассами [162, 187]. Метакрилатный цемент, являющийся чужеродным материалом, имеет ряд недостатков по сравнению с костью.
Для решения вопроса переднего спондилодеза опороспособными аутотранс-плантатами из заднего доступа необходимо пересмотреть возможности транспедикулярных подходов к телу позвонка. Назрела необходимость разработки хирургической методики, сочетающей в себе реконструкцию и фиксацию позвоночного сегмента, малотравматичный доступ, максимальный объем ревизии и декомпрессии спинного мозга, и опороспособный межтеловой спондилодез. Даже частичный переход от двухэтапного хирургического лечения к одноэтапному значительно ускоряет медицинскую реабилитацию больного, уменьшает сроки госпитали-
зации и позволяет избежать многих осложнений, особенно при тяжёлой сочетаннои травме.
Совершенствование методик хирургического вмешательства, рассмотрение возможностей одномоментных операций, позволяющих сохранить содержимое позвоночного канала и восстановить позвоночный столб, является актуальной задачей в хирургии позвоночника.
Цель исследования Уточнить тактику раннего хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.
Задачи исследования
Уточнить особенности клинической картины при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде.
Определить наиболее значимые факторы, влияющие на исход при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.
Выявить зависимость результатов раннего хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия сочетанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.
Разработать и внедрить методику одномоментной декомпрессивно-стабилизи-рующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спондилодезом опороспособными костными аутотрансплантатами.
Положения, выносимые на защиту 1. Клиническая картина при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника характеризуется тяжестью течения при сочетаннои травме, отсутствием динамики спинальных неврологических расстройств в остром и подостром периодах травмы. Для функциональных расстройств спинного мозга характерна зависимость от степени компрессии позвоночного канала и кифотической деформации на уровне пе-
релома позвонка. Переломы грудного отдела позвоночника отличаются от повреждений поясничного отдела тяжестью состояния больных, множественными переломами смежных позвонков, тяжёлыми функциональными расстройствами спинного мозга, сочетанием с травмой грудной клетки.
2. У больных с ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника исход травмы
зависит от тяжести состояния больного, уровня сознания, сочетания переломов
позвоночника с внутричерепными гематомами, переломами костей таза и бедер,
травмой органов грудной клетки, двусторонними множественными переломами
ребер, забрюшинными гематомами.
Использование многомерных физиологических шкал (APACHE II, TRISS) позволяет наиболее точно определить тяжесть состояния больного, уточнить показания к хирургическому лечению и прогнозировать исходы при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.
Модифицированный транспедикулярный доступ даёт возможность проводить одномоментную декомпрессивно-стабилизирующую операцию в сочетании с опо-роспособным передним спондилодезом костными аутотрансплантатами из заднего доступа при условии сохранности нижних отделов поврежденного позвонка.
Научная новизна
Уточнены особенности клинических проявлений ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.
Выявлены факторы, влияющие на исход травмы при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника.
Определена зависимость результатов хирургического лечения ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника от тяжести состояния больных, наличия со-четанных повреждений, характера компрессии спинного мозга, сроков и вида хирургического вмешательства.
Уточнены значимые диагностические клинические и инструментальные критерии для определения хирургической тактики при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы.
Разработан способ переднего транспедикулярного спондилодеза аутотранс-плантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.
Практическая значимость Разработанная система дифференцированного лечения при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника улучшает исходы при этой тяжёлой травматической патологии.
Разработана и внедрена методика одномоментной декомпрессивно-стабилизирующей операции в сочетании с передним транспедикулярным спонди-лодезом аутотрансплантатами из остистых отростков и частей дужек позвонков.
Реализация результатов работы Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены: S на заседании проблемно-плановой комиссии №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2006 год;
S на седьмом международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург 2004 г.);
S на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2006 г.),
S на IV Съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах. Подана заявка на изобретение «Способ переднего транспедикулярного спондилодеза».
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащий 233 отечественных и зарубежных источников) и двух приложений. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, включает 46 рисунков, 10 таблиц. Приложение включает 2 таблицы, список оперированных больных, список работ опубликованных по теме диссертации и технические решения.
Классификации повреждений позвоночника
Существует множество классификаций повреждений собственно позвоночника и спинного мозга. В их основу положены различные критерии: механизм травмы, характер повреждения позвонка, дисков, связок, дугоотростчатых суставов, нарушение взаимоотношений в сегментах позвоночника, нарушение стабильности поврежденного отдела позвоночника, наличие и характер повреждений спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек. Некоторые классификации базируются одновременно на нескольких критериях. Однако, по мнению многих известных травматологов и нейрохирургов, повреждения позвоночника настолько многообразны, что ни одна из предложенных классификаций не может охватить все возможные варианты вертебральных травм. В то же время, те же специалисты практически единодушны в том, что рациональная классификация травм позвоночника и спинного мозга позволяет выбрать оптимальный метод лечения для каждого пострадавшего [30, 51, 82, 130, 138, 190]. В многочисленных научных исследованиях дано подробное описание механизмов возникновения повреждений позвоночника. Так Я.Л.Цивьян выделяет следующие механизмы травмы [82]: а) сгибателъный механизм. Сгибательное повреждение возникает при вне запном, одномоментном, форсированном сгибании туловища человека. При этом механизме травмы возникают компрессионные, клиновидные или клиновидно оскольчатые переломы передних отделов грудных и поясничных позвонков; как правило, структуры заднего опорного комплекса не страдают. В тех же случаях, когда после наступившего компрессионного перелома продолжается насильствен ное движение, могут повреждаться межостистые, желтая и надостистые связки. При этом возможны нестабильные повреждения позвоночника. Сгибательный ме ханизм травмы преобладает у пострадавших с неосложненными переломами груд ных и поясничных позвонков (62,0-66,1%) [150]; б) разгибательный механизм. Повреждение возникает при быстрой одно моментной экстензии позвоночника. При данном механизме травмы страдает пе редняя продольная связка и межпозвонковый диск, либо отрывные переломы краниовентральных или каудовентральных отделов позвонков. Редко встречаются одно- или двусторонние переломы дуг позвонков. Такие повреждения являются нестабильными, но в грудном и поясничном отделах позвоночника встречаются редко. Разгибательный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 5,0-6,3% [167,194,165]; в) сгибателъно-врагцателъный механизм. Типичен для автомобильных, мо тоциклетных или железнодорожных аварий. В структуре вертебральных повреж дений сгибательно-вращательный механизм составляет 4,0-19,4 %. Наиболее часто страдает грудопоясничный переход (ThXrLn позвонки). При этом типе травмы происходит повреждение структур заднего опорного комплекса с возникновением угрозы подвывиха или вывиха; г) компрессионный механизм. Повреждение возникает при воздействии по вреждающей силы по оси позвоночника. Такой механизм в основном характерен для шейного и поясничного отделов позвоночника, так как в этих отделах при оп ределенном положении тела позвонки могут располагаться по одной вертикальной линии. При воздействии мощной силы возникает компрессионно-оскольчатый («взрывной») перелом тела позвонка. Задние опорные структуры повреждаются редко, однако велика опасность сдавления нервных структур, расположенных в спинномозговом канале, костными фрагментами тел позвонков. Компрессионный механизм составляет 27,5-29,0 % от повреждений позвоночника; д) флексионно-дистракционный механизм (1,2-1,5 %). Травмы характерны для дорожно-транспортых происшествий (повреждений от привязных ремней). Повреждаются все элементы позвоночного столба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперёд. Такая травма часто осложняется вывихами или пере-ломовывихами со сдавлением и повреждением спинного мозга;
е) огнестрельные и проникающие повреждения: могут вызвать неврологические нарушения, но нестабильность возникает редко;
ж) «скользящие» вывихи или переломовывихи возникают под влиянием механизма сдвига.
Классификация, предложенная Я.Л.Цивьяном, подразделяет травмы позвоночника на стабильные и нестабильные. Стабильные в свою очередь подразделяются на повреждение задних и передних отделов позвоночника. В структуру нестабильных повреждений автор относит: компрессионные переломы с наличием повреждений элементов заднего опорного комплекса и отсутствием смещений в смежных позвоночных сегментах, а также вывихи и подвывихи позвонков. В зависимости от характера повреждения тел грудных или поясничных позвонков классификация Я.Л.Цивьяна предусматривает 5 типов компрессионных переломов: 1) клиновидные непроникающие; 2) клиновидные проникающие с повреждением одного смежного диска и переломом смежной замыкательной пластинки; 3) клиновидные проникающие с повреждением одного диска и отрывом краниовентраль-ного фрагмента; 4) клиновидные проникающие с повреждением двух смежных дисков и переломом краниальной и каудальной замыкательных пластинок; 5) ос-кольчатые или «взрывные» переломы [86].
Осложненные повреждения позвоночника, чаще всего возникают вследствие сгибательно-вращательного, компрессионного и флексионно-дистракционного механизмов. Каждый из упомянутых механизмов травмы, как правило, вызывает типовые вертебральные повреждения, которые обязательно должны рассматриваться с точки зрения стабильности поврежденного отдела позвоночника [79, 93, 153, 181].
Предложены разнообразные классификации по анатомическим формам повреждения собственно позвонков, в основе которых также лежит понятие нестабильности позвоночника. В зависимости от характера повреждения структур позвоночника выделяют «костную» нестабильность, при которой возникают только ограниченные смещения костных структур позвонка, и «костно-дисково-связочную», когда потенциально возможны опасные для спинного мозга дислокации в поврежденных сегментах [210]. В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, выделяют острую и хроническую нестабильность позвонков, а по масштабам повреждения структур позвонков и межпозвонковых соединений - абсолютную (тотальную), относительную и пограничную [51, 197].
Для оценки стабильности позвоночника широко используют деление его на несколько «опорных комплексов» или «колонн».
В 1970 г. F.W.Holdsworth была предложена двухколонная теория стабильности позвоночника [165]. К передней колонне относили тела позвонков, межпозвонковые диски, переднюю и заднюю продольные связки. К задней колонне -корни и дужки позвонков, дугоотростчатые суставы, остистый отросток и задний связочный комплекс. Считалось, что нестабильность позвоночника возникает при повреждении заднего опорного комплекса (желтые, над - и межостистые связки, дугоотростчатые суставы с их связочно-капсульным аппаратом). Однако клиниче екая практика показала, что в некоторых случаях, как например оскольчатых «взрывных» переломах тел позвонков, может сохраняться целостность задней колонны, но при этом наблюдаться прогрессирование посттравматической деформации [125,166,173,194, 200, 219].
В 1983 г. Francis Denis предложил трёхколонную теорию стабильности позвоночника. Он выделил в структуре передней колонны по Holdsworth - две самостоятельные, переднюю и среднюю. По представлениям автора средняя колонна позвоночника формируется задней третью тела позвонка, задней продольной связкой и задней частью фиброзных колец межпозвонковых дисков. Наличие и степень повреждения данной третьей колонны определяет тип позвоночно-спинномозговой травмы. Теория средней колонны, или среднего костно-связочного комплекса, позволила разделить переломы позвоночника на малые и большие [130, 131]. «Малые» вертебральные повреждения характеризуются переломами поперечных, суставных отростков, межсуставной части дуги позвонка и остистых отростков. Большие в свою очередь подразделялись на 4 категории: компрессионные, оскольчатые, сгибательные переломы и переломовывихи. Кроме того, на основе рентгенографии и компьютерной томографии Francis Denis подразделил эти категории на подтипы. При этом им была обнаружена корреляция между трехстолбовой системой позвоночника, его стабильностью, классификацией повреждений и показаниями к лечению. Проведена четкая грань между компрессионными и оскольчатыми повреждениями позвонков по сохранности «позвоночного кольца» (канала).
Рентгенологическое и КТ - исследования
Представленная выборка больных характеризуется значительными различиями в отношении тяжести состояния пострадавших. С одной стороны, представлены больные с изолированной ПСТ, среди которых все исходы оперативного лечения были положительным; с другой — больные, поступившие в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии с тяжелой сочетанной травмой, погибшие в течение 1—х суток без хирургического вмешательства. Кроме того, существуют значительные различия в характере, объеме и тяжести сочетанной травмы. Также различаются больные по уровню, множественности и тяжести повреждения собственно позвоночника.
В связи с этим уместно не проводить деление группы больных на части и выделять значимые различия и сходства, а выявить физиологические изменения систем органов в единой группе и определить параметры, определяющие степень тяжести состояния пострадавшего и динамику неврологического статуса больного. На основании анализа этих данных можно прогнозировать витальный исход хирургического вмешательства.
20 пациентов погибли в отделении реанимации, из них 12 скончались в течение 1—х сут. 8 больных умерли после операции. Четверо в течение первых 8 сут. 4 человека погибли в подостром периоде по причинам связанным с осложне ниями позвоночно-спинальной травмы, а не с хирургическим вмешательством. 42 пациента выписаны с улучшением состояния.
Особенностью клинической картины пациентов с ПСТ явилось преобладание больных в тяжелом состоянии (71,4 %) и крайне тяжелом состоянии (15,7 %). В состоянии средней тяжести поступило 10% пострадавших, в агональном - 2 (2,9 %). Также у 61 (87,1 %) больных выявлена соч етанная травма. Только 9 (12,9 %) пострадавших доставлены с изолированной ПСТ. (табл. 3.1)
Число больных, поступавших в тяжелом состоянии, в группе с изолированной травмой позвоночника (66,7 %) в процентном отношении практически не отличалось от группы с сочетанной травмой (72,1 %), но во второй группе были пациенты в крайне тяжелом и агональном состоянии. Выявлена корреляционная зависимость между тяжестью состояния больного при поступлении и наличием сочетанной травмы (R=0,30; р 0,01; п=70). На тяжесть состояния влияли и такие факторы, как объем сочетанной травмы. Сочетание ПСТ с внутричерепной гематомой (R=0,38; р 0,01; п=70), переломами таза (R=0,50; р 0,0001; п=70) и бедра (R=0,46, p 0,0001; n=70) , травмой грудной клетки в целом (R=0,42; р 0,0001; п=70) и двухсторонними множественными переломами ребер (R=0,32; р 0,007, п=70), забрюшинной гематомой (R=0,46, р 0,0001; п=70) достоверно ухудшало состояние больного.
Таким образом, большинство больных поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. На тяжесть общего состояния влиял в первую очередь объем соче-танной травмы.
Нарушения сознания выявлены более чем у трети пострадавших с сочетан-ной травмой; это было обусловлено повреждениями головного мозга и наличием шока. Больные, поступающие в отделение реанимации с сочетанной травмой, отличались от больных с изолированными повреждениями позвоночника по уровню сознания (R=-0,25; р=0,033; п=70). На угнетение этой витальной функции влияли такие экстравертебральные причины, как переломы таза (R=-0,38; р 0,001; п=70) и бедра (R=-0,33; р=0,0044; п=70), повреждения грудной клетки (R=-0,30; р 0,01; п=70), внутричерепные гематомы (R=-0,34; р=0,003; п=70) и переломы черепа (R=-0,30; р 0,01; п=70). При исследовании других видов сочетанной травмы корреляций выявлено не было. Расстройства сознания также не были связаны с наличием алкогольного опьянения у пострадавших, хотя у 42,9 % пациентов при поступлении в крови найден алкоголь. Средняя степень опьянения выявлена у 24 (34,3 %) больных, тяжелая у - 4 (5,7 %).
Таки образом, расстройства сознания у больного свидетельствовали о наличии сочетанной патологии, которая значительно утяжеляла общее состояние больного. Основными причинами расстройств сознания явились сочетания травмы по звоночника с травмой головного мозга и шокогенными повреждениями (травмой грудной клетки, переломами бедра и таза).
Другой особенностью клинических проявлений при ПСТ явилось отсутствие выраженной динамики неврологической симптоматики в остром периоде травмы. Неврологический дефицит выявлен у 70(100 %) больных. Однако динамику в неврологическом статусе и факторы, влияющие на его изменения, исследовали в группе оперированных больных, так как больные, которые не были оперированы, все погибли в отделении реанимации. В качестве критерия оценки функциональных повреждений спинного мозга использовали шкалу ISCSCI-92 [92, 135, 221]. Неврологический статус исследовали при поступлении на момент операции, через 3 суток после операции и при выписке больных.
Регресс неврологических расстройств ко времени выписки в основном выявлен в группах С и D (12 наблюдений) и заключался в улучшении на одну группу (например: в переходе из группы А в группу В) только к выписке больного. У 3 больных отмечено ухудшение неврологического статуса на 1 группу (D—»С) к выписке по сравнению с данными при поступлении.
КТ-исследование при ПСТ грудного и поясничного отделов позвоночника
При КТ-исследовании уточнялся объем сочетанной травмы и собственно травмы позвоночника. В послеоперационном периоде исследование использовали для решения вопроса о необходимости второго этапа операции по созданию переднего спондилодеза. При выявлении признаков черепно-мозговой травмы КТ являлось основным исследованием для определения степени повреждений головного мозга и черепа. Мы выявили корреляций между исходами ПСТ и переломами черепа, легкой черепно-мозговой травмой и исходами сочетанных повреждений. В то же время выявлена прямая зависимость между тяжестью общего состояния и исходами травмы от внутричерепных гематом.
Данные КТ во многом определяли показания к операции и её объем. Точное определение типа перелома завершали при помощи этого исследования. Уточняли геометрию позвоночного канала и расположение отломков в нём. Диагностировали вывихи в суставах позвонков. Направление и степень компрессии спинного мозга коррелировали с выраженностью неврологической симптоматики (см. выше).
Для выявления повреждений внутренних органов, расположенных в плевральных и брюшной полостях, применяли ультразвуковое исследование при поступлении в приемном покое и в отделении реанимации 63 (90 %) больным.
Гемо- и пневмотораксы в плевральных полостях обнаружены у 28 (40 %) пациентов, в брюшной полости - у 9 (12,9 %) больных. Гемоторакс выявлен у 23 (32,9 %) пациентов, пневмоторакс - у 14 (20 %), сочетание гемоторакса и пневмоторакса встречалось у 9 пациентов. Наличие гемоторакса было связано с выявлением двухсторонних множественных переломов ребер (R=0,364 р 0,01, n=70, U-тест - р 0,01). С повышением уровня перелома грудного отдела позвоночника, повышался риск выявления гемоторакса (см. выше).
Кровотечение в брюшную полость выявлено у 9 пострадавших. Забрюшин-ные гематомы выявлены у 18 пациентов в основом в группе больных, погибших в отделении реанимации, поэтому имеется корреляционная связь между этой патологией и летальными исходами (см. выше).
Позвоночно-спинальная травма грудного и поясничного отделов позвоночника в большинстве наблюдений сопровождается тяжелыми расстройствами всех функций организма, поэтому при поступлении весьма важна изначальная оценка тяжести общего состояния пострадавшего. Более 71 % больных были доставлены в тяжелом состоянии и 15 % — в атональном. На общее состояние больного в первую очередь влияли объём и тяжесть сочетанной травмы. Сочетанная травма была выявлена у 61(87,1%) больных. Наиболее тяжелые прогностически неблагоприятные повреждения это — сочетания осложнённых переломов позвоночника с внутричерепными гематомами, травмой органов грудной клетки, двухсторонними множественными переломами ребер, переломами таза, забрюшинными гематомами.
Расстройства сознания, выявляемые у пострадавших при поступлении, были связаны с выявлением тяжёлой сочетанной травмы. Основными причинами нарушений сознания были сочетания травмы позвоночника с тяжёлой черепно-мозговой травмой. В то же время расстройства сознания не были связаны с наличием у больных алкогольного опьянения.
Нарушения функций спинного мозга у большинства больных не изменялись в остром периоде травмы. Динамику спинальных расстройств отмечали у 21 (42%) больного в послеоперационном периоде или ко времени выписки больного из стационара. Регресс симптоматики в основном выявлен в группах С и D. У 20 пострадавших положительная динамика выражалась в переходе на одну группу, и только у 4 пациентов на две группы. Средние величины улучшения двигательной и чувствительной активности не превышают 3-4 баллов. Более чем у половины больных положительной динамики в остром периоде не отмечено. Степень расстройств функций спинного мозга в остром периоде травмы зависела от степени компрессии позвоночного канала, кифотической деформации позвоночного столба и количества сломанных смежных позвонков.
Согласно классификации F. Magerl (1994) доминировали типы переломов A3 и СЗ. При переломах типа A3 множественные повреждения позвонков встречалась реже чем при повреждениях А2, С2,СЗ.
Переломы позвонков в грудном отделе позвоночника в отличие от травм поясничного отдела сопровождались: S более тяжелым общим состоянием пострадавших; S множественными переломи смежных позвонков (62,9%); S более частыми сочетаниями с травмой грудной клетки (82,9%); S Увеличением риска сочетания повреждений позвонков с двусторонними множественными переломами рёбер и гемотораксом с повышением уровня травмы позвонка;
S тяжелыми функциональными расстройствами спинного мозга и преимущественным распределением по группам А и D при оценке по шкале ASIA; S Отсутствием (80%) или слабой (20%) положительной динамикой в неврологическом статусе в послеоперационном периоде.
Комплексная оценка тяжести состояния с использованием многомерных шкал в условиях сочетанной травмы при повреждениях позвоночника на грудном и по ясничном уровнях в предоперационном периоде
Сочетание переломов позвоночника с травмой внутренних органов и конечностей напрямую влияет на хирургическую тактику в остром периоде травмы, поэтому выявление объема и степени экставертебральных повреждений, а также прогнозирование ухудшения состояния больного, является первостепенной задачей при поступлении пациента в стационар.
Скрининговые методики, сочетающие в себе параметры, доступные уже на первых этапах обследования пострадавшего, позволяют составить первый прогноз исхода травмы. Таким решением может служить использование шкал для оценки политравмы. На наш взгляд такой шкалой является TRISS (Trauma Score, Injury Severity Score). Сочетание в шкале оценки объема и степени повреждений по отдельным областям организма и основных физиологических параметров позволяет быстро определить прогноз выживаемости в условиях тяжелого состояния больного.
Применение шкалы для повреждений позвоночника имеет свои особенности. Минимальный балл по шкале ISS при оценке осложненного перелома грудного или поясничного отдела позвоночника является 16, что составляет при условии сохранных витальных функций и среднего возраста 99,3 % предполагаемой выживаемости в условиях непроникающей травмы. При присоединении сочетан-ных повреждений баллы возрастают; прогноз выживаемости уменьшается. На этапе поступления в стационар, в проведенном исследовании, с большой достоверностью выявлена связь между оценкой по шкале ISS и исходами травмы. Пациенты с баллом выше 45 умирали в 99 % наблюдений, а при 36 баллах выживали с той же вероятностью (R=-0,59, р 0,001; п=70) (рис. 4.2). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р 0,001).
Аналогичная закономерность выявлена при оценке баллов по шкале TRS (R=0,57, р 0,001; п=70). Балл у выживших (99 %) был больше 7,5, а у погибших (99 %) составил 7,15 и меньше (рис 4.3).
Итоговый прогноз при окончательном расчете шкалы прост, удобен в применении на практике и выражен в процентах предполагаемой выживаемости. В нашей выборке у 99 % выживших больных он составил 92 % и более, а у 99 % погибших был менее 73 % (R=0,67, р 0,001; п=70). Имеется достоверная разница в исходах групп: критерий Манна-Уитни (р 0,001) (рис 4.4).
Совокупный анализ объема сочетанной травмы и отдельных витальных функций позволяет прогнозировать исход травмы на этапе поступления больного в стационар до получения данных лабораторных анализов.
Применяемые в практике данные лабораторных анализов для оценки состояния систем органов, каждый в отдельности, не позволяют судить о тяжести состояния больного в целом. В подтверждение этому не выявлено корреляционных зависимостей между летальными исходами и данными общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови и коагулограммы. Многофакторный анализ тяжести состояния больного позволяет оценить физиологические изменения в организме больного в ответ на травму, учитывая повреждения различных систем и органов по отдельным скрининговым параметрам.
Для стандартизации оценки тяжести физиологических расстройств использовали шкалу APACHE II, поскольку итоговая оценка выражена в баллах и процентах предполагаемой смертности. Параметры, применяемые для анализа в шкале APACHE II, многогранны: показатели витальных функций (температура тела, среднее АД, ЧСС, частота дыхания, уровень сознания — ШКГ), данные газового состава крови (РаОг, рН), данные общего анализа крови (гематокрит, лейкоциты) и биохимии крови (креатинин, калий, натрий), возраст, положение относительно хирургического вмешательства.
Высокая корреляционная зависимость между выживаемостью и баллами по шкале APACHE II в динамике говорит о высокой степени достоверности данных в оценке прогноза жизни у каждого пациента (табл. 4.3).
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
