Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время травмы являются одной из трех основным причин смертности населения Российской Федерации, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Среди разнообразных вариантов сочетанных повреждений сосудисто-костные занимают значительное место и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46 %), ампутаций (до 25 %) и летальностью (12-21 %).
Сложность диагностики и лечения заключается в том, что абсолютное большинство из них сопровождается шоком, кровопотерей и ишемией конечности. Именно тяжесть состояния сопровождается большим количеством диагностических и тактических ошибок и является причиной значительного числа послеоперационных осложнений.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в травматологии и ангиохирургии, а также совместной их деятельности, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшей их разработки. Сохраняется высокая частота летальности пострадавших с сосудисто-костными повреждениями, ампутаций конечностей. Зачастую пострадавшие с сочетанными сосудисто-костными повреждениями поступают на фоне политравмы, что создает дополнительные диагностические и лечебные проблемы, которые требуют дальнейшей разработки и уточнений.
Возникновение острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате воздействия на организм различных неблагоприятных факторов известно клиницистам давно. Однако, в прошлом эти изъязвления описывались как весьма редкая патология. В настоящее время в мировой медицинской литературе отмечается, что острые изъязвления стали широко встречаемым и довольно грозным осложнением самых разнообразных видов заболеваний и травм.
Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гастро-дуоденальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10 % больных хирургического профиля. У пациентов с отдельными видами заболеваний (ожоги, послеоперационные состояния) острые изъязвления встречаются весьма часто (до 50 % наблюдений) и обусловливают летальность до 35-80 %
Выборочно выполненные фиброгастродуоденоскопии у лиц, получавших послеоперационное лечение, выявляют острые язвы в 50-100 % наблюдений.
В 1-5 % случаев острые изъязвления ГДЗ сопровождаются перфорацией стенки желудка или ДПК, у 2-25 %) больных – гастродуоденальными кровотечениями.
Лечение пациентов с осложненными формами острых изъязвлений желудка и ДПК представляет значительные трудности. Применяемые в настоящее время методы хирургического и консервативного лечения, а особенно профилактики, недостаточно эффективны. Отсутствуют также четкие критерии выбора метода лечения (хирургического или консервативного).
Отсутствуют доступные для практических врачей методы прогнозирования развития острых изъязвлений ГДЗ у хирургических больных, соответственно нет эффективной программы профилактики их возникновения. Учитывая изложенное, проведено комплексное исследование этиологии и патогенеза больных с острыми изъязвлениями ГДЗ, разработаны новые методы прогнозирования и профилактики возникновения, а также лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК.
На основании накопленного опыта и вышеизложенных проблем возникла необходимость в проведении настоящей работы.
Цель исследования:
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с сочетанной костно-сосудистой травмой а также разработка методов профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у данных пациентов.
Задачи:
-
Усовершенствовать комплекс мероприятий, направленных на сохранение конечности при сосудисто-костных повреждениях на этапах эвакуации пострадавших в специализированное медицинское учреждение.
-
Определить оптимальные варианты хирургических вмешательств и последовательность их выполнения при различных видах сочетанных сосудисто-костных повреждений.
-
Выявить наиболее существенные факторы риска возникновения острых изъязвлений ГДЗ и на их основе разработать методы прогнозирования возникновения и профилактики острых изъязвлений у хирургических больных.
Научная новизна
На основании данных клинических и инструментальных методов исследования изучены механизмы, причины и степень нарушения кровообращения в конечности в зависимости от характера и локализации костных и суставных повреждений.
В результате проведенного исследования и внедрения его в практическую деятельность получено значительное снижение уровня летальности у лиц с тяжелой сочетанной травмой, в группу которых входит и основной контингент, вошедший в настоящее исследование.
Уточнены показания к первичной ампутации конечности при сосудисто-костных повреждениях.
Определена оптимальная тактика лечения последствий сосудисто-костных ранений нижних конечностей на втором этапе проведения остеосинтеза перелома.
Разработан способ прогнозирования возникновения острых изъязвлений ГДЗ у больных с сочетанной травмой; определена упрощенная балльная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений в послеоперационном периоде с учетом уточненных факторов риска язвообразования.
Предложен комплекс профилактики возникновения острых изъязвлений консервативными методами.
Практическая значимость
Уточнены критерии оценки жизнеспособности тканей, и показания к первичной ампутации конечности. Это даёт возможность избежать неоправданной реваскуляризации конечности и тем самым предотвратить тяжелые реперфузионные последствия, которые могут привести к смерти пострадавшего. Предложены оптимальные методы хирургических вмешательств на костях и магистральных сосудах, а также последовательность их выполнения с учетом характера и тяжести костных и гемодинамичских нарушений, что позволит значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
Предложенная балльная шкала оценки риска возникновения острых изъязвлений ГДЗ, разработанный способ прогнозирования их возникновения позволяют проводить превентивные консервативные профилактические мероприятия, направленные на основные звенья патогенеза развития острых язв и эрозий ГДЗ.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, практической работе Республиканской клинической больницы г. Нальчика.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета КБГУ, Республиканской клинической больницы МЗ КБР.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 3 из них в журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Структура диссертации
