Введение к работе
Актуальность проблемы
Раннее выявление, дифференциальная диагностика и морфологическая верификация диагноза новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства остаются сложными и во многом нерешенными проблемами хирургии и онкологии. В настоящее время ни один из диагностических методов не позволяет с полной уверенностью определить характер очагового образования, а лишь уточняет его местоположение (Горшков А.Н. и соавт., 2001; Berg J.C. et al.,2000).
Очевидно стремление клиницистов малоинвазивным путем получить из патологического очага такое количество биологического материала, которое оказалось бы достаточным для полноценного цитологического, а в отдельных случаях, и гистологического исследования. Литературные данные свидетельствуют о многочисленных осложнениях пункционных манипуляций, связанных с кровотечением, линейным повреждением капсулы паренхиматозного органа, истечением желчи, панкреатического сока, инфицированием брюшной полости и забрюшинного пространства (Chahal P.S., 2002; Nagral A. et al., 2003; DeWitt J., 2005; Tan K.T., et al., 2005).
Широкое распространение методов трехмерной визуализации, многие из которых могут быть воспроизведены при ультразвуковом исследовании, позволило значительно расширить выбор пункционных траекторий при биопсии опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Рокоту C.S. et al., 2002). Обладая трехмерной визуализацией зоны диагностического интереса, в которой отчетливо различимы топографические взаимоотношения новообразования и крупных сосудов, исследователь может определить оптимальный, с точки зрения минимизации осложнений, пункционный доступ.
Совмещение фиброоптического эндоскопа и высокочастотного ультразвукового сканера позволило использовать в уточняющей диагностике опухолевидных образований желудочно-кишечного тракта новый высокоэффективный метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), что устранило недостатки рентгенологического исследования и фиброскопии в оценке эндофитного компонента злокачественных новообразований (Портной Л.М. и соавт., 1997; Puspok A. et al.,2002).
Цель исследования
Совершенствовать дооперационную диагностику опухолевидных образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем повышения эффективности и безопасности тонкоигольной аспирационной биопсии.
Задачи исследования
-
Провести анализ возможных рисков тонкоигольной аспирационной биопсии в зависимости от размера и локализации пунктируемых очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Индивидуализировать выбор метода визуализации оптимальной пункционной траектории в зависимости от степени риска пункции очаговых образований брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. Установить особенности планирования трансабдоминального
пункционного доступа к неоднородным и обильно васкуляризированным
новообразованиям органов брюшной полости, обеспечивающего получе
ние наиболее информативного цитологического материала при минималь
ном риске осложнений.
-
Оценить возможности эндоскопического ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией в дифференциальной диагностике подслизистых опухолей желудка для выбора лечебной тактики.
-
Оптимизировать пункционный доступ при мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства путем использования троакара-направителя, позволяющего устранять деформацию напряжения тонкой иглы.
Научная новизна
Впервые предложена система оценки рисков тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые, на основе трехмерного изображения структуры образований при многозональной тонкоигольной аспирационной биопсии, установлены критерии выбора участков новообразования для получения полноценного цитологического материала и оптимальной пункционной траектории к очаговым образованиям органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Определены условия безопасного и точного позиционирования пункционной иглы для биопсии патологических образований, прилежащих к магистральным сосудам.
Установлены возможности эндоскопической ультрасоноскопии с тонкоигольной аспирационной биопсией в диагностике подслизистых опухолей желудка.
Практическая значимость работы
1. Планирование пункционной траектории при трехмерной визуализации позволяет безопасно и эффективно выполнять тонкоигольную аспира-ционную биопсию очаговых образований, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Предложенная система оценки рисков тонкоиголь-
ной аспирационной биопсии позволила в значительной степени снизить риск ятрогенного повреждения крупных сосудов и кровотечения.
-
Возможность точного позиционирования пункционной иглы в наиболее однородной зоне образования создает условия для получения полноценного цитологического материала и максимальной аспирации его содержимого.
-
Предложенный троакар-направитель позволяет устранять деформацию напряжения тонкой иглы при пункции мультифокальных и глубоко расположенных очаговых образований.
-
Эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией дает возможность проводить дифференциальную диагностику лейомиосаркомы, лимфомы и лейомиомы желудка. Совпадение результатов цитологических и послеоперационных гистологических исследований достоверно подтверждает природу и степень злокачественности опухоли, а следовательно, уточняет план хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенная система оценки рисков тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства в комплексе с трехмерной их визуализацией позволяет существенно увеличить эффективность исследования и уменьшить вероятность ятрогенного повреждения крупных кровеносных сосудов.
-
Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым эндоскопическим наведением дает возможность установить точный диагноз подсли-зистой опухоли желудка.
-
Предлагаемый метод проведения тонких аспирационных игл существенно повышает эффективность пункций глубоко расположенных и мультифокальных образований малых размеров и снижает риск развития осложнений тонкоигольной аспирационной биопсии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ «2-я городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова; клиники хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса. По теме диссертации внедрено 7 рационализаторских предложений.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Московском
международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007);
Всероссийском конгрессе лучевых специалистов «Радиология-
2007»(Москва, 2007); Международной конференции балтийских государств «Проблемы безопасности, обучения и стандартизации в хирургии »
(Санкт-Петербург, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Острый живот» (Саратов, 2007); межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2008); на Научном хирургическом обществе им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, одна - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и 11 - в материалах научно-практических конференций, сборниках научных работ. Разработана инструкция по ведению больных после чрескожной ТАБ.
Объем и структура диссертации
