Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема травм и рубцовых стриктур желчных протоков (обзор литературы) стр. 7-28.
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования стр. 29- 42.
Глава 3. Особенности клинических проявлений и диагностика рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков стр. 43-56.
Глава 4. Хирургическое лечение посттравматических стриктур желчных протоков стр. 57-89.
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков стр. 90-114.
Заключение . стр. 115-124.
Выводы.. стр. 125.
Практические рекомендации стр. 126.
Указатель литературы стр. 127-135.
- Проблема травм и рубцовых стриктур желчных протоков (обзор литературы)
- Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Особенности клинических проявлений и диагностика рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков
- Хирургическое лечение посттравматических стриктур желчных протоков
Введение к работе
Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии, частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению. Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей, отмечают, что по сравнению с традиционной холецистэктомией внедрение лапароскопической холецистэктомии повлекло за собой увеличение частоты повреждений желчных протоков в 2-4 раза, и в процентном соотношении составляет 0,1-3% (Гальперин Э.И., 1998; Vecchio R., 1995; Robertson А., 1998; Moody F., 2000; Vos P., 2000; Azagra A., 2001; Ahrendt S. & Pitt H., 2001; Boerma D., 2001; Flum D., 2001; Gassaniga G., 2001; Quintero G., 2001; Krahenbuhl L., 2001; Paczynsky A., 2001; Robinson Т., 2001; Huang Z.Q., 2002; Ludwig K., 2002; Schiano Di Visconte, 2002;).
Последствия ятрогенного повреждения желчных протоков способны нанести катастрофический урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция способна предотвратить развитие таких осложнений как билиарный цирроз, портальная гипертензия, гнойный холангит, печеночная недостаточность. Из этого следует, что диагностика повреждений желчных протоков должна быть ранней, однако в действительности более половины всех повреждений выявляются в послеоперационном периоде. Так, по данным разных авторов, частота интраоперационной диагностики составляет в среднем 28%, варьируя в пределах от 16 до 40% (Чернышев В.Н., 2001; Chapman W. 1995; Gigot F., 1997; Ahrendt S. & Pitt H. 2001; Chaudhary A., 2002; Gouma DJ., 2002; Ludwig K., 2002; Seeliger H., 2002).
Сложнейшие в техническом исполнении оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию последствия травмы протоков, должны выполняться только в специализированных гепато-билиарных центрах (Chapman W., 1995; Stewart L. & Way L., 1995; Lillemoe K., 2000; Ahrendt S. & Pitt H. 2001; Csendes A., 2001; Robinson Т.,2001; Al-Ghnaniem 2002, Chaudhary A., 2002). В том случае, когда операцию выполняет хирург, не имеющий достаточного опыта в гепатобилиарной хирургии, смертность возрастает до 30%. В тоже время, если операция производится в специализированном центре, успешный результат фиксируется в 90% (Chapman W., 1995; Lillemoe К., 2000; Boerma D., 2001; Al-Ghnaniem R., 2002; Huang Z.Q., 2002;).
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в этой сложнейшей области хирургии, неудовлетворительные результаты даже у самых опытных хирургов отмечаются в среднем в 10% наблюдений. Такие больные нуждаются в повторных, иногда неоднократных реконструктивных операциях (не всегда успешных), и по праву их называют "билиарными калеками"(Huang ZQ, 2002).
Оценивая в послеоперационном периоде качество жизни больных, перенесших успешные реконструктивные операции на желчных путях (по поводу ятрогенной травмы), D.Boerma (2001) и G.B.Melton (2002) пришли к выводу, что при относительно благополучном физическом здоровье психологическое состояние этих пациентов оставляет желать лучшего.
Таким образом, сохраняющаяся и не снижающаяся частота повреждений желчных протоков, их катастрофические последствия, сложности в ранней диагностике, трудности в хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, а также не самое лучшее качество жизни пациентов свидетельствуют о том, что данная проблема является актуальной. Указанные обстоятельства свидетельствуют в пользу необходимости дальнейшего совершенствования системы взглядов на данную проблему.
Таким образом, представляется целесообразным провести исследование, основанное на значительном числе наблюдений, направленное на анализ и оценку результатов хирургического лечения больных посттравматическими стриктурами желчных протоков, оперированных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков путем совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить основные условия развития ранних и поздних стриктур внепеченочных желчных протоков после хирургической коррекции их повреждений.
Установить ранние клинико-лабораторные и инструментальные признаки стриктур желчных протоков.
Провести анализ особенностей оперативного лечения больных стриктурами желчных протоков в зависимости от их типа.
Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций при различных уровнях стриктур желчных протоков.
Определить значимые факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. Проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств, как
интегрального показателя эффективности хирургического лечения.
Изучены особенности клинического проявления стриктур внепеченочных желчных протоков и дана оценка роли инструментальных методов в диагностике и тактике лечения больных с повреждениями и стриктурами желчных путей.
Определены факторы развития ранних и поздних стриктур после реконструктивных операций на желчных протоках.
Оптимизирована хирургическая тактика при высоких стриктурах и их осложнениях.
Дана оценка и сформулированы показания к резекциям печени в лечении посттравматических стриктур желчных протоков.
Подавляющее большинство посттравматических стриктур желчных протоков сопровождается клинической картиной холангита, наличием механической желтухи, наружного желчного свшца.
Ведущим инструментальным методом диагностики стриктур желчных протоков следует считать магнитную резонансную панкреатохолангиографию.
Основным видом оперативного вмешательства, показанным при коррекции стриктур внепеченочных желчных протоков, является билиодигестивный анастомоз на петле тонкой кишки, выключенной по Ру, выполняемый прецизионно.
При изолированных стриктурах долевых протоков, осложненных абсцедирующим холангитом на стороне поражения, а также в отсутствии благоприятных условий для формирования билиодигестивного анастомоза показана резекция доли или сегмента печени, соответствующая поврежденному протоку; с позиции отдаленных результатов указанная тактика эффективна в абсолютном большинстве наблюдений.
При рецидиве стриктуры показана повторная реконструктивная операция, большинство из которых являются эффективными.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработаны и внедрены в практику эффективные методы диагностики и лечения стриктур внепеченочных желчных протоков. Сформулированы принципы хирургической тактики в лечении Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков в зависимости от особенностей типов стриктуры. Результаты проведенного исследования позволяют более обосновано подходить к формированию группы повышенного риска возникновения стриктуры анастомоза среди больных, впервые обращающихся за хирургическим лечением, а также среди повторно оперированных пациентов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Проблема травм и рубцовых стриктур желчных протоков (обзор литературы)
В отечественной и зарубежной литературе существует значительное число классификаций, посвященных систематизации повреждений и стриктур желчных путей (Гришкевич Э.В., 1963; Ситенко В.М и Нечай А.И., 1972; Гальперин Э.И., 1982, 1986, 2002; Гришин И.Н., 2002; Федоров И.В., 2003; Dogliotti А., 1957; Gall F.P. & Frank F.,1984; Siewert J.R., 1994; Neuhaus et al.2000; Bismuth H. & Majno P.E., 2001; Csendes A., 2001; Strasberg S.M., 2002). Каждая из классификаций заслуживает внимания, имеет положительные и отрицательные моменты. При ближайшем рассмотрении можно отметить, что одни построены по топографоанатомическому принципу и акцент сделан на уровень поражения желчных путей [8,49,64], другие отражают характер повреждения [60,68], третьи содержат рубрику, посвященную повреждению сосудистых структур [113], иные весьма подробны, но в тоже время громоздки и воспринимаются с трудом [7,14,15]. Подобное многообразие способно привести к диссонансу во мнениях, разнородности групп больных, отсутствию единой концепции в осуществлении тактических и лечебных мероприятий, а также сложности в оценке результатов проведенного лечения.
Все перечисленные классификации заслуживают внимания, и ниже мы рассмотрим основные из известных нам систем, проследим эволюцию взглядов на систематизацию критериев данной проблемы.
В 1957году Dogliotti предлагает классификацию, основанную на протяженности рубцового процесса: изолированные (протяженностью до 1,5 см), распространенные (от 1,5 -3-4см), субтотальные (с частично сохраненным общим печеночным протоком) и тотальные травматические стриктуры (цит. по Э.В. Гришкевичу).
В 1963 году Э.В. Гришкевич в докторской диссертации приводит модернизированную классификацию Dogliotti. Теперь учитывается не только протяженность стриктуры, но и механизм ее возникновения: - ранение, частичное или полное пересечение протока; - частичное или полное иссечение стенки протока; -лигатура со сдавлением просвета или полной перевязкой протока; - ранение протока зажимом; -прошивание протока; -нарушение целостности стенки протока в результате зондирования или введения дренажей. По протяженности стриктуры классифицировались следующим образом: стриктуры ограниченной протяженности с незначительным сужением просвета пораженного протока; стриктуры умеренной протяженности с выраженным сужением общего желчного протока; обширные стриктуры с выраженным сужением общего желчного протока с сохранением культи общего печеночного протока и дистальной части холедоха; обширные стриктуры с сохранением культи печеночного протока; тотальная стриктура внепеченочных желчных путей. [Гришкевич Э.В. 1963]. В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972) в происхождении доброкачественной непроходимости желчных путей различают травматические и воспалительные стриктуры, по уровню обструкции выделяют высокие и низкие, с частичной или полной непроходимостью желчного протока, с наружным желчным свищом, с билиарным циррозом печени, с внутрипротоковым литиазом. Э.И. Гальперин (1982), учтя уже существующие варианты, попытался найти разумный компромисс между многообразием существующих критериев, которые определяли основные пункты указанных выше классификаций. Результатом явилась еще одна классификация, в которой учитывались этиология (посттравматические стриктуры, стриктуры БДА, первичный склерозирующий холангит, воспалительные стриктуры), уровень поражения протоков (высокие и низкие), степень сужения (полные и неполные), протяженность стриктуры (ограниченная, распространенная, субтотальная и тотальная), а также особенности клинического течения (с наружным желчным свищом, с желтухой, с холангитом, с печеночно-почечной недостаточностью, билиарным циррозом и портальной гипертензией). В 1986 году Э.И. Гальперин к вопросу о классификации пишет: "Среди многих факторов, оказывающих в той или иной степени влияние на результат лечения, основным, на наш взгляд, является уровень рубцовой стриктуры. Хотя важность точного дифференцирования уровня стриктуры никто не оспаривает, общепринятой унифицированной классификации по топографоанатомическому признаку нет. Вместе с тем наличие такой классификации облегчило бы общение между специалистами, восприятие результата при сравнительном анализе, выявило бы слабые и сильные стороны тех или иных корригирующих вмешательств на желчных протоках " (Гальперин Э.И., 1986). Новая классификация, предложенная автором в 1986г, выглядит следующим образом. Стриктуры делятся на три типа: - стриктура «О»: рубцовый стеноз захватывает общий печеночный проток, оставляя свободным сегмент его менее 1 см, или распространяется до бифуркации (бифуркационная стриктура), или переходит на один или оба долевых протока (моно или бидуктальная стриктура); - стриктура «I»: ниже бифуркации (при открытом типе ворот печени) или ниже края печени (при закрытом типе ворот) имеется свободный сегмент гепатикохоледоха длиной 1- 2 см; - стриктура «II» типа: имеется свободный сегмент гепатикохоледоха длиной не менее 2 см от края печени (Гальперин Э.И., 1986). К 2002 году данная классификация претерпела определенные изменения, и в конечном варианте выглядит так: «+2» - средняя и низкая стриктура (свободный сегмент гепатикохоледоха длиной не менее 2 см от края печени); «+1» - высокая стриктура (свободный сегмент гепатикохоледоха длиной 1-2 см); «0» - бифуркационная стриктура (свободный сегмент гепатикохоледоха 0-1 см); «-1» - трансбифуркационная (сохранено соединение долевых печеночных протоков); «-2» - дуктальная (долевые протоки разобщены); «-3» - секторальная (долевые протоки,чаще правый, рубцово изменены, сохранены сегментарные печеночные протоки).
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Несмотря на более чем вековую историю хирургии внепеченочных желчных протоков и хорошо изученные клинические проявления обструкции желчных путей, диагностика рубцовых стриктур остается сложной задачей. Причиной этого, прежде всего, является многообразие клинической симптоматики с различным превалированием в клинической картине какого-либо из признаков. До определенного времени стриктуры желчных протоков успешно скрываются под маской хронического или острого вирусного гепатита, так называемого постхолецистэктомического синдрома и прочих заболеваний. В связи с этим значительное число пациентов первоначально госпитализируется в инфекционные и терапевтические стационары, тем самым удлиняются сроки диагностики основного заболевания. Поэтому, считаем необходимым отметить, что, на наш взгляд, первым и важнейшим звеном в цепочке мероприятий, направленных на верификацию диагноза является сбор анамнеза. По справедливому выражению P.Pavone (1999) « ... в случаях с ятрогенными стриктурами, анамнез больного является ключом к диагнозу...». Действительно, указание в анамнезе на холецистэктомию с осложненным послеоперационным течением само по себе должно подводить врача к правильному заключению.
Степень клинических проявлений варьирует от латентного течения до абсцедирующего холангита, билиарного цирроза и сепсиса. Вместе с тем рядом авторов подчеркивается, что холангит всегда присутствует в той или иной степени при рубцовых стриктурах (Гальперин, Э.И., 1982; Борисов А. Е., 2003;). Основными клиническими признаками холангита следует считать совокупность таких состояний, как лихорадка с потрясающими ознобами, желтуха, боль в правом верхнем квадранте живота (триада Шарко). Присоединение к указанным симптомам признаков печеночной энцефалопатии и снижения артериального давления (пентада Рейнольдса) свидетельствует о развитии сепсиса и токсического шока.
Как показал ретроспективный анализ собственных клинических наблюдений, у подавляющего числа больных имелись симптомы холангита различной степени выраженности - 143 (95,3%). В пользу острого гнойного холангита свидетельствовали потрясающие ознобы, стойкая гипертермия, вплоть до гектических цифр, проливной пот, поступление мутной, инфицированной с хлопьями фибрина желчи по наружному желчному свищу. Подобные симптомы отмечены у 111 больных (72,7%).
Клиника хронического рецидивирующего холангита выявлена у 39 пациентов (27,3%). Следует отметить, что при хронической форме холангита с неярко выраженными клиническими признаками возникали наибольшие сложности в определении хирургической тактики. Отсутствие билиарной гипертензии, нормальный уровень билирубина, неярко выраженные признаки астении сочетались с субфебрильной температурой и незначительным познабливанием в вечернее время. Примечательно, что указанные состояния перемежались с периодами клинической ремиссии. С одной стороны, столь скудная симптоматика порой заставляла сомневаться в необходимости оперативного вмешательства. С другой, характерный анамнез и кратковременный эффект от консервативной терапии склоняли чашу весов в сторону операции. Причины стертости клиники холангита при его хронической форме наиболее точно обосновал Э.И. Гальперин: «...Клинические эквиваленты холангита при хронической форме отсутствуют или слабо выражены...У большинства больных вследствие разрыва во времени между травмой протока и реконструкцией, а в случае неудачи - между реконструктивными вмешательствами, хронический холангит длится месяцы и даже годы. Наступает своего рода адаптация к хронической гнойной инфекции...» (цитата по Э.И. Гальперину, 1982).
Желтушность кожи и склер - второй по частоте признак стриктуры печеночных протоков (Борисов А.Е., 2003;. Blumgart L.H., 1988; Gazzaniga G.M., 2001). Полученные нами результаты также согласуются с данными указанных авторов - жалобы на желтушность кожи и склер предъявляли 132 больных (88%), причем у 66 пациентов желтуха носила характер многократно рецидивирующей.
Характерным признаком стриктуры желчных протоков следует считать наличие наружного желчного свища (Тимошин А.Д., 1999; Blumgart L.H., 1988; Chaudhary A., 2002). Ретроспективный анализ собственных наблюдений показал, что частота встречаемости наружного желчного свища составила 26,6%, что соответствует данным отечественной и мировой литературы. Так, согласно нашим данным, наружный желчный свищ выявлен в 40 наблюдениях, причем у 19 пациентов свищ был полным. Суточный дебит желчи колебался от 50 до 1200 мл, средние цифры потерь желчи по свищу составили 604,2 ± 45 мл/ сутки. Следует отметить, что сам факт существования наружного желчного свища или транспеченочного дренажа не исключал наличия механической желтухи. На наш взгляд, наличие наружного свища следует относить к специфичному признаку посттравматической стриктуры (при соответствующем анамнезе).
Среди прочих клинических признаков, выявленных нами у больных с Рубцовыми стенозами гепатикохоледоха, можно выделить ахоличный кал — 74 пациента (49,3%) и кожный зуд- 74 пациента (49,3%). Жалобы на снижение массы тела и отсутствие аппетита предъявляли 83 пациента (55,3%), 5 больных находились в состоянии кахексии. Основные клинические проявления стриктуры печеночных протоков отображены на диаграмме (рис. 6).
Особенности клинических проявлений и диагностика рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков
После лапаротомии во всех 150 наблюдениях обнаруживали массивный спаечный процесс, как следствие перенесенных ранее многократных операций и воспалительного процесса. Наиболее выраженным адгезивный процесс был в подпеченочном пространстве, где печень, желудок, двенадцатиперстная и ободочная кишка представляли собой единый конгломерат тканей, спаянных между собой. Процедуру адгезиолизиса начинали с латеральной стороны доступа, ориентируясь на нижний край печени. Разделение сращений неизбежно сопровождалось капиллярным кровотечением, (которое порой усугублялось имеющейся на момент операции холемией и гипопротеинемией), что ухудшало видимость в операционном поле. Это досадное обстоятельство весьма затрудняло выполнение и без того сложного вмешательства, требуя дополнительных затрат времени на проведение адекватного гемостаза. Иногда в процессе выделения нижней поверхности печени происходила ее декапсуляция на небольших участках, что также сопровождалось умеренной кровоточивостью. Успешными мерами гемостаза в данном случае были применение аргоновой и электрокоагуляции, а также аппликации марлевых салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором. В последнее время в случаях диффузной кровоточивости из декапсулированных участков печени мы успешно применяем гемостатическую губку - «Тахокомб».
Имевшая место у 30 (20%) больных портальная гипертензия также обусловливала повышенную кровоточивость тканей, а в 1 наблюдении (0,7%) послужила причиной профузного интраоперационного кровотечения.
Согласно общим правилам, после разделения сращений производили ревизию брюшной полости как пальпаторную и визуальную, так и с применением интраоперационного УЗИ, с помощью которого получали более полную информацию о состоянии печеночной паренхимы и внутрипеченочных желчных протоков. При подозрении на билиарный цирроз производили биопсию участка печени путем краевой резекции. Гистологически подтвержденный билиарный цирроз выявлен у 61 (40,7%) больных.
По окончании ревизии приступали к выделению гепатодуоденальной связки и гепатикохоледоха. Это достигалось мобилизацией нижней поверхности печени, которую проводили острым путем и диатермическим скальпелем, начиная выделение с латеральной стороны печеночного края. Больным с наружным желчным свищом производили прокрашивание свищевого хода метиленовым синим непосредственно перед операцией или выполняли интубацию свища. В дальнейшем, следуя по ходу свищевого канала и рассекая его в продольном направлении, выходили к зоне печеночных протоков. Наличие транспеченочного дренажа также значительно облегчало задачу в поиске гепатикохоледоха. Больным с ранее сформированным гепатикоеюноанастомозом, поиск протока производили по отводящей петле, которая располагалась в воротах печени. Иногда можно было увидеть старые узлы и свободные концы лигатур (результат предыдущих операций), которые также служили дополнительными ориентирами при идентификации гепатикохоледоха.
После обнаружения структуры, напоминающей гепатикохоледох, производили его визуальный осмотр, пункцию и аспирацию содержимого, и при получении в шприце желчи выполняли интраоперационную холангиографию. Только после интерпретации данных интраоперационной холангиографии, в совокупности с данными визуального осмотра, приходили к окончательному суждению о типе (уровне) стриктуры. Распределение больных по уровню стриктуры в соответствии с классификацией Э.И. Гальперина представлена в табл. 8.
Как видно из приведенных данных, абсолютное большинство больных (130 или 86,7%) имели высокий тип стриктуры («0»; «-1»; «-2»; «-3»), в то время как тип «+1» выявлен лишь у 13,3%, а тип «+2» вообще не встретился ни в одном наблюдении. В тоже время, можно вспомнить, что первично низкий уровень стриктуры, а именно «+2» и «+1» имелся как минимум у 43 больных (у 11 и 32 соответственно). Полученные нами интраоперационные данные о типе стриктуры лишний раз подтверждают тот факт, что рубцовый процесс при данной нозологии имеет четкую тенденцию к прогрессированию и распространению вверх по ткани протока и никогда не остается на исходном уровне.
По мере обнаружения холедоха производили его выделение из окружающих тканей. Мы старались избегать широкой мобилизации и скелетизации протока, так как это нарушало бы его кровоснабжение. На наш взгляд, участок протока длиной 1,0 см является вполне достаточным при дальнейшем его использовании в создании анастомоза. При высоких стриктурах, расположенных в воротах печени, для выделения печеночных протоков применяли фенестрацию воротной пластины или резекцию IV сегмента печени. Данная процедура позволяла выделить ткани печеночных протоков на протяжении, необходимом для формирования БДА.
После выделения холедоха выполняли иссечение рубцовых тканей проксимальнее стриктуры, до появления визуально неизмененной слизистой протока. Иссеченные ткани отправляли на плановое или (при необходимости) на срочное гистологическое исследование. Дистальный участок холедоха (в том случае если его удавалось обнаружить) прошивали и перевязывали. Далее приступали непосредственно к выполнению реконструктивного этапа. Предпочтение отдавали высоким билиодигестивным анастомозам конец-в-бок, на выключеной по Ру петле тонкой кишки.
Технически это выглядело следующим образом: на расстоянии 40 см от связки Трейтца производили пересечение тонкой кишки, дистальный ее конец прошивали аппаратом УКЛ-40, дополнительно перитонизируя скрепочный ряд кисетным швом. Межкишечный анастомоз формировался таким образом, чтобы выкроить достаточную длину (80 см) отводящей петли тонкой кишки. Собственно сам межкишечный анастомоз выполнялся по общепринятой методике, конец-в-бок, двухрядным швом, на атравматической игле. Следующим этапом слепой конец выключенной петли проводили в бессосудистом окне мезоколон и располагали его в воротах печени.
Непосредственно гепатикоюностомию осуществляли следующим образом: боковые стенки холедоха брали на швы- «держалки», которые не завязывали. С помощью минимальной тракции за швы - «держалки» слегка приподнимали заднюю стенку протока, что значительно облегчало дальнейшие манипуляции. В случае малого диаметра гепатикохоледоха (менее 1 см) угловыми ножницами в продольном направлении рассекали начальную часть левого долевого протока, что значительно увеличивало диаметр будущего соустья (рис. 12).
Хирургическое лечение посттравматических стриктур желчных протоков
При формировании бигепатикоегоноанастомозов для увеличения диаметра формируемого соустья во всех наблюдениях применена техника продольного рассечения левого долевого протока. В 9 наблюдениях продольно вскрывались оба долевых протока. У б из 8 больных с ранее установленным транспеченочным дренажом последний был удален во время операции. У 2 больных гепатикостома была сохранена и удалена в сроки до 2 месяцев после оперативного вмешательства.
У 20 больных стриктура ранее сформированного гепатикоеюноанастомоза оказалась полной, что потребовало полностью разобщать ранее сформированное соустье и после иссечения рубцовых тканей формировать его заново.
К реконструкции ранее сформированного гепатикоеюноанастомоза по типу Гейне ке-Микулича прибегли в 7 наблюдениях. Выбор в пользу такой операции был сделан по той причине, что стриктура оказалась неполной, а наибольшие изменения стенки анастомоза захватывали переднюю его полуокружность. Стриктуру иссекали ромбовидно, после чего в поперечном направлении выполняли пластику анастомоза. Выполненный объем операции представляется нам вполне достаточным и обоснованным.
Как видно из представленных данных, в ряде наблюдений формировались три- и тетрагепатикоеюноанастомозы. Дело в том, что после иссечения рубцовых тканей, в силу анатомических особенностей строения желчного дерева, зона слияния печеночных протоков была представлена их три- и тетрафуркацией, что и отразилось на названии вмешательств.
Прежде чем комментировать операции бигепатикодуоденостомии и реконструкции гепатикодуоденоанастомоза, необходимо отметить, что мы не являемся сторонниками формирования соустья печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой, за тем редким исключением, когда она не выключена из пассажа пищеварения (например, после резекции желудка по Бильрот - II). Основанием к такому негативному отношению служит высокая степень вероятности развития рефлюкс-холангита и высокий риск несостоятельности швов анастомоза, так как подобное соустье неизбежно будет испытывать натяжение тканей. Развившаяся несостоятельность такого анастомоза будет представлять собой не только наружный желчный свищ, но и свищ дуоденальный, исключительные трудности в лечении которого не требуют доказательств. Наконец, существующий риск раковой дегенерации таких анастомозов (7,6% по данным мировой литературы) также является сдерживающим фактором в их применении.
В одном наблюдении реконструкция холедоходуоденоанастомоза с трансформацией его в бигепатикодуденоанастомоз выполнена у больного, ранее перенесшего резекцию желудка по Бильрот- II (в модификации Гофмейстера- Финстерера). Это обстоятельство значительно снижало риск развития дигестивно- билиарного рефлюкса. В тоже время, процесс выкраивания петли кишки, отключенной по Ру, потребовал бы достаточно трудоемких и технически непростых реконструктивных манипуляций на тонкой кишке и зоне гастроэнтероанастомоза. Совокупность указанных факторов склонила чашу весов в сторону наименее травматичной и наиболее обоснованной в данном наблюдении операции реконструкции холедоходуоденоанастомоза.
В 3 наблюдениях бигепатикодуоденостомия носила характер вынужденного вмешательства, так как перенесенные ранее воспалительные состояния брюшины и многократные операции привели к той степени спаечного процесса, при котором выделить петлю тонкой кишки не представлялось возможным. Теоретически это можно было бы сделать, но травматичность операции и риск послеоперационных осложнений в этом случае повышался бы многократно.
Приводим краткое описание подобного наблюдения: больной Иск—ое Ж.К., 40 лет, поступил в Институт с жалобами на частые эпизоды желтухи, холангита, кожный зуд. В ноябре 1990 г оперирован по месту жительства в связи с хроническим холециститом, во время операции травмирован холедох. В течение последующих полутора лет оперирован трижды: билиобилиарный анастомоз на Т- дренаэ/се, холедоходуоденостомия (с развившейся в несостоятельностью в послеоперационном периоде), холедохотомия и литоэкстракция, гепатикодуоденстомия. Оперирован в Институте в июне 1992г. На операции: в подпеченочном пространстве множественные плоскостные сращения, которые с трудом разделены. Другие отделы брюшной полости осмотру недоступны в виду массивности спаечного процесса. Гепатодуоденальная связка деформирована, рубцово изменена, гепатикодуоденоанастомоз также деформирован и сужен. Выделить петлю тонкой кишки без резекции участка поперечной ободочной кишки на значительном протяжении не представляется возможным. В связи с указанными обстоятельствами принято решение выполнить реконструкцию гепатикодуоденоанастомоза. После резекции IV сегмента печени и выделения зоны конфлюенса по передней стенке анастомоза произведено рассечение стриктуры, разрез продлен на левый долевой проток. Из протока под напором поступает мутная с хлопьями желчь, микролиты. Отдельными узловыми швами, нитью пролен 4/0 сформирован бигепатикодуоденоанастомоз. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 17 сутки после операции.
Таким образом, лишь в одном из четырех наблюдений мы не испытывали неудовлетворенности от формирования соустья с двенадцатиперстной кишкой. Еще раз оговоримся, что эти операции следует отнести к категории вынужденных, и выполняться они должны лишь в случае отсутствия других альтернативных вариантов.
В одном наблюдении оперативное вмешательство ограничилось лапаротомией, резекцией IV сегмента печени. Выполнить реконструктивную операцию не удалось в связи с крайней тяжестью состояния и развившейся нестабильной гемодинамикой. Заключая данный раздел, следует отметить, что в сравнении со стриктурами «+1» трансбифуркационные стриктуры (тип «0;-1») более трудны для хирургической коррекции в силу их высокой локализации. На этапе выделения печеночных протоков в 5% может потребоваться резекция 4 сегмента печени. Продольное рассечение левого долевого протока значительно увеличивает диаметр формируемого соустья и при данном типе стриктуры к этому методу довольно часто приходится прибегать. В ряде случаев возникает необходимость в применении транспеченочного дренажа.
Однако, несмотря на значительные технические сложности, радикальную операцию можно выполнить в абсолютном большинстве наблюдений. Как показал наш опыт, удельный вес выполненных радикальных операций (полное иссечение рубцов, с последующим анастомозированием неизменных слизистых протока и кишки) в этой группе составил 92,5 %.
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")