Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Нерешенные проблемы хирургического лечения осложненного цирроза печени 16
1.2. Применение достижений клинической и экспериментальной лимфологии в хирургии цирроза печени 23
1.3. Теория портально-лимфатической гипертензии при циррозе печени.. 29
1.4. Операции на грудном лимфатическом протоке в лечении цирроза печени 33
1.5. Лимфовенозный анастомоз в комплексной хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращения при циррозе печени 35
1.6. Вопросы прогнозирования в хирургии цирроза печени 41
ГЛАВА 2. Клинические наблюдения и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 47
2.1.1. Характеристика больных с синдромом портальной гипертензии 47
2.1.2. Характеристика больных циррозом печени 51
2.1.3. Характеристика больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензией 57
2.2. Методы исследования 61
ГЛАВА 3. Диагностика портально-лимфатической гипертензии
3.1. Прямые методы исследования грудного лимфатического протока 77
3.1.1. Рентгеноконтрастная антеградная лимфоскопия и лимфография
77
3.1.2. Интраоперационная диагностика портально-лимфатической гипер тензии 83
3.2. Методы опосредованной диагностики портально-лимфатической гипертензии 85
3.2.1. Комплексное ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов печени 85
3.2.2. Дополнительные методы диагностики портально-лимфатической гипертензии 97
3.2.3. Критерии отсутствия портально-лимфатической гипертензии у больных циррозом печени 98
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных циррозом печени, осложненным портально-лимфатической гипертензией
4.1. Анализ хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии 102
4.1.1. Хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии 102
4.1.2. Хирургическое лечение больных циррозом печени 103
4.1.3. Хирургическое лечение больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии 105
4.2. Значение фактора наркозно-хирургической агрессии в хирургическомлечении больных циррозом печени 112
4.3. Возможности хирургического лечения больных циррозом печени в зависимости от степени срочности операции 116
4.4. Значение исходной тяжести состояния в хирургическом лечении больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии... 118
ГЛАВА 5. Место лимфовенозного анастомоза в комплексе хирургической коррекции синдрома портально-лимфатической гипертензии у больных циррозом печени
5.1. Показания и противопоказания к лимфовенозному анастомозу у больных циррозом печени 129
5.2. Периоперационный период лимфовенозного анастомоза 135
5.2.1. Предоперационная подготовка 135
5.2.2. Принципиальные моменты техники выполнения лимфовенозного анастомоза 137
5.2.3. Ведение послеоперационного периода 154
5.3. Лимфовенозный анастомоз как этап хирургической коррекции портально-лимфатической гипертензии 162
5.4. Эффективность лимфовенозного анастомоза в лечении осложнений портально-лимфатической гипертензии 164
5.4.1. Лимфовенозный анастомоз в лечении синдрома холестаза 165
5.4.2. Лимфовенозный анастомоз в комплексном хирургическом лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка 170
5.4.3. Лечебная эндоскопия в комплексном лечении больных с варикозным расширением вен пищевода и кровотечений из них 176
5.4.4. Лимфовенозный анастомоз в лечении асцитического синдрома...186
ГЛАВА 6. Результаты и прогноз хирургического лечения больных циррозом печени с портально-лимфатической гипертензией
6.1. Динамика результатов хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии в различные периоды выполнения работы 190
6.2. Непосредственные результаты хирургического комплексного этапного лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии 197
6.3. Отдаленные результаты комплексного этапного хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии 199
6.4. Предикторы прогноза у больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии 208
Заключение 219
Выводы 242
Практические рекомендации 244
Литература 246
- Нерешенные проблемы хирургического лечения осложненного цирроза печени
- Прямые методы исследования грудного лимфатического протока
- Анализ хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
- Показания и противопоказания к лимфовенозному анастомозу у больных циррозом печени
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Лечение цирроза печени и синдрома портальной гипертензии остается актуальной и далекой от своего разрешения проблемой современной медицины в целом и хирургической гепатологии в частности [11, 17, 37, 79, 81, 94, 97, 101, 127, 171, 181, 190, 224, 275, 284, 287, 328, 332, 341, 348, 378, 401]. Сохраняется рост заболеваемости, который поддерживается увеличением количества инфицированных гепатогенными вирусами людей, распространением алкоголизма, ухудшением экологических условий среды обитания человека [99, 101, 127, 133, 189, 200, 334, 344, 349, 366, 383]. В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в изучении этиологии ХДЗП, внедрены новые иммунологические, вирусологические, биохимические, инструментальные методы исследования. Достижения смежных с хирургией дисциплин, продукты высоких технологий находят все большее применение в практической деятельности врача. Несмотря на это, результаты лечения цирроза печени и его осложнений остаются неудовлетворительными [1, 74, 90, 97, 109, 124, 129, 147, 149, 154, 164, 186, 197, 215, 237, 25, 260, 275, 281, 307, 315, 358, 389, 391, 399, 404, 409]. Возможности консервативного лечения с использованием современных этиотропных препаратов на сегодняшний день не обеспечили принципиального изменения ситуации в лучшую сторону. Прервать неуклонное прогрессирование патологического процесса на уровне любого из звеньев патогенетической цепи Сергиева - Тареева (1956) «0(В)Г - ХАТ - ЦП - ГЦК» в большинстве наблюдений не удается. Формирование ЦП происходит у большей части пациентов в трудоспособном возрасте, в отношении лиц женского пола - в репродуктивном периоде. Социальная значимость ХДЗП обусловливает необходимость их интенсивного изучения. Неудовлетворенность результатами консервативного лечения служила стимулом к тому для предшествовавших поколений хирургов и продолжает выполнять эту функцию сегодня. Хирургическая гепатология стала
интенсивно развиваться во второй половине XX века благодаря успехам теоретических и экспериментальных исследований, анестезиологии-реаниматологии, совершенствованию диагностической базы, позволившей выявлять ЦП на стадиях, доступных хирургическому воздействию. Однако, по-прежнему, практически все операции на печени и сосудах портальной системы, какому бы усовершенствованию они не подвергались, остаются по сути своей паллиативными. Единственным радикальным пособием является трансплантация печени, которая нашла широкое применение в экономически развитых странах с эффективно действующей системой трупного и родственного донорства. Но трансплантология применительно к хирургической гепатологии на современном этапе глобально не решает все проблемы лечения ЦП. Потребность в пересадке органа и количество оперируемых больных остаются несопоставимыми величинами. В России ситуация остается еще более плачевной [277, 353, 356, 362, 367, 377, 394, 405, 412]. Из-за несоответствия возможностей трансплантологии и реальной потребности в пересадке печени в нашей стране, использование паллиативных методов хирургического лечения ХДЗП остается в настоящее время бесспорно актуальным [96, 123, 136, 165, 290]. Весьма вероятно длительное сохранение этой актуальности как единственной возможности оказания действенной помощи больным ЦП. Кроме того, принципиальная необходимость в их применении не может исчезнуть полностью. Такие операции стандартно предшествуют планируемой трансплантации в периоде, когда пациент находится в «листе ожидания», воздействуя на развившиеся и предотвращая рецидивы угрожающих жизни больного осложнений.
Возможности различных «больших» хирургических вмешательств у больных ЦП, сопряженных с необходимостью лапаро-торакотомии в настоящее время хорошо известны. Применение их лимитируется, прежде всего, принципиально низкой переносимостью любых инвазивных методик коррекции, тем более такого уровня агрессивности. Кроме того, любой из предлагаемых способов достижения результата имеет свои специфические недос-
татки, опасности и осложнения [253, 276, 291]. Выполнение лапаротомных операций имеет перспективу в условиях стабильности печеночных функций у не самых тяжелых пациентов. Развитие угрожающих жизни осложнений ЦП резко изменяет клиническую ситуацию. Выполнение лапаротомии по неотложным показаниям часто превращается в операцию отчаяния с предельно высокими риском летального исхода [29, 33, 58, 91, 98, 152, 168, 176, 202, 205, 240, 250, 282, 360, 363, 372, 379, 398]. Очевидно стремление к разработке и внедрению в клиническую практику малоинвазивных методик хирургической коррекции ЦП и СПГ, которые могли бы стать альтернативой «традиционным» и улучшить результаты [28, 30, 39, 83, 135, 157, 158, 169, 199, 204, 237, 245, 251, 283, 351, 361, 364, 373]. Возможность использования лечебной внутрипросветной и полостной эндоскопии, рентгеноэндоваску-лярных вмешательств значительно расширили контингент курабельных больных и рамки применения инвазивной коррекции осложненного цирроза печени. К арсеналу малоинвазивных операций относят операции на грудном лимфатическом протоке, которые в лечении цирроза печени применяют в хирургической практике с 1968 года [5-9, 15, 16, 18, 20, 26, 27, 59, 61, 66, 139, 141, 160, 170, 177, 187, 215-221, 223, 249, 266, 271, 288, 294, 324, 329, 336, 338]. Отечественным лимфологам принадлежит приоритет в изучении лимфатической системы в целом и лимфатической системы печени в частности не только в норме [41-46, 49, 50, 63, 72, 73, 87, 104-107, 113, 114, 118, 122, 143, 161, 208, 227, 252, 255, 263-265, 267], но и при различных патологических состояниях [60, 108, 150, 261, 289], в том числе в условиях портальной гипертензии при циррозе печени [53, 62, 64, 68, 71, 117, 121, 125, 142, 145, 193, 211, 241]. Патогенетическим обоснованием использования операций на ГЛП явилась концепция развития при ЦП сочетанной портально-лимфатической гипертензии [222]. Отношение к таким операциям, оценка их результатов, тактические стандарты имеют неоднозначную трактовку хирургами различных отечественных и зарубежных гепатологических школ. Эти критерии в значительной степени были подвержены изменениям в публика-
циях, относящихся к разным временным периодам. Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению ЦП и СПЛГ, большинство из них относится к 60-80 годам XX века. В настоящее время остаются нерешенными следующие вопросы:
Существуют ли диагностические критерии, на основании которых возможно выявление СПЛГ у больных циррозом печени до операции без применения рентгеноконтрастной лимфографии?
Оправдано ли расширение контингента оперируемых больных циррозом печени за счет их наиболее тяжелой группы посредством выполнения операций на ГЛП с целью коррекции лимфатического компонента портальной гипертензии?
На основании каких критериев возможно установление предела целесообразности использования лапаротомии у больных ЦП+СПЛГ в неотложных и планируемых ситуациях?
На основании каких показателей возможно установление предела операбельности больных ЦП+СПЛГ в приложении к вмешательствам на грудном лимфатическом протоке?
Существуют ли клинические ситуации, когда: а) операция на грудном лимфатическом протоке является единственно возможным способом хирургического воздействия на СПЛГ; б) ЛВА является альтернативой лапаротомии; в) ЛВА является этапом подготовки к лапаротомному вмешательству?
Одинакова ли эффективность ЛВА при ЦП+СПЛГ в зависимости от характера имеющихся осложнений, их сочетания и степени выраженности?
Возможно ли достижение синергизма при последовательном этапном использовании ЛВА с другими способами малоинвазивной и «традиционной» хирургической коррекции?
Каковы отдаленные результаты ЛВА при ЦП+СПЛГ?
Существуют ли критерии прогнозирования непосредственных и отдаленных результатов ЛВА при хирургической коррекции ЦП+СПЛГ?
10. Отвечает ли ЛВА требованиям операции, позволяющей внести потенциального реципиента в лист ожидания трансплантации печени?
Нерешенность перечисленных вопросов свидетельствует о необходимости проведения научных разработок в этом направлении. Вопросы ком-плекснои хирургической коррекции СПЛГ с использованием операций на грудном лимфатическом протоке у больных циррозом печени нуждаются в подробном исследовании.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью работы является улучшение результатов лечения больных ЦП + СПЛГ путем совершенствования диагностического протокола и тактических схем использования ЛВА в изолированном варианте и различных сочетаниях с другими малоинвазивными и стандартными методиками хирургической коррекции. Для ее достижения поставлены следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить корреляцию между данными комплекса косвенных диагностических признаков СПЛГ и интраоперационной ревизии грудного лимфатического протока, что позволило бы использовать в предоперационном обследовании протокол без рентгеноконтрастной лимфографии.
Оценить эффективность операций на ГЛП в лечении осложненного ЦП+СПЛГ в сравнении с лапаротомией и консервативным лечением.
Оценить эффективность ЛВА по показателям летальности, послеоперационных осложнений в зависимости от характера, выраженности и сочетания различных исходных осложнений ЦП+СПЛГ.
Разработать тактические схемы этапного хирургического лечения ЦП+СПЛГ и уточнить место ЛВА в них.
Проанализировать влияние сочетанного применения различных методов хирургической коррекции СПЛГ на результаты лечения больных циррозом печени.
Определить показания и противопоказания к выполнению ЛВА при циррозе печени.
7. Определить критерии прогнозирования результатов хирургического
лечения больных ЦП+СПЛГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Доказана высокая информативность комплексного УЗИ с использованием дуплексного сканирования сосудов портальной системы в диагностике ЦП, СПГ, СПЛГ.
Разработана 20-балльная система оценки тяжести ЦП+СПЛГ, позволившая дифференцировать тактику хирургического лечения больных Child,s class С.
Разработан индекс «I Var», позволивший оптимизировать выбор методики коррекции, оценку результатов лечения и определение прогноза течения синдрома варикозного расширения вен пищевода.
Впервые в клинической практике разработан и применен метод эндоскопического склерозирования без извлечения из просвета пищевода и желудка зонда-обтуратора, что позволило повысить эффективность методики при кровотечениях из ВРВП.
Обоснована целесообразность сочетанного последовательного применения эндоскопического склерозирования/лигирования и ЛВА у больных ЦП+СПЛГ+ ВРВП+ ПЖК.
Доказана необходимость максимального снижения действия фактора наркозно-хирургическои агрессии при циррозе печени для расширения круга лиц, которым возможно оперативное лечение и улучшения его результатов.
Разработаны и применены в клинической практике унифицированные тактические схемы этапной хирургической коррекции осложненного ЦП+СПЛГ с использованием ЛВА.
8. На основании среднесрочного прогноза доказана целесообразность
ЛВА как вмешательства, позволяющего внести пациента в лист ожидания
трансплантации печени за счет удлинения периода ремиссии и стабилизации
течения цирроза печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Представленные результаты позволят расширить знания хирургов по проблемам диагностики, лечения и прогноза ЦП+СПЛГ.
Разработан алгоритм комплексного обследования больных ЦП+СПЛГ с использованием современных лабораторных и инструментальных методик.
Унифицирована методика и определена роль УЗДС как основного метода обследования при ЦП+СПЛГ, который является на современном этапе «золотым стандартом» первичной диагностики.
Конкретизированы показания и противопоказания к ЛВА при хирургическом лечении ЦП+СПЛГ.
Освещены вопросы взаимодействия смежных специалистов (хирургов, анестезиологов, гастроэнтерологов, инфекционистов) на этапах лечения цирроза печени.
Разработана оригинальная методика эндоскопического склерозирования ВРВП с интравазальным введением основного препарата и дополнительным формированием паравазальной муфты.
Разработан метод эндоскопического склерозирования при кровотечениях из ВРВП без извлечения зонда-обтуратора во время сеанса.
Предложен индекс I Var для диагностики, определения тактики и контроля эффективности эндоскопического лечения ВРВП.
9. Применена 20-балльная схема оценки тяжести осложненного
ЦП+СПЛГ для дифференцировки подходов к хирургическому лечению
больных Child,s class С.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Необходимость диагностики синдрома портально-лимфатической ги-пертензии у каждого больного циррозом печени.
Достоверность комплекса, включающего УЗДС, лапароскопию и морфологическое исследование, в диагностике СПЛГ у больных циррозом печени и корректность его использования без рентгеноконтрастной лимфо-графии.
Уточнение показаний и противопоказаний к ЛВА на основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения осложненного ЦП+СПЛГ.
Улучшение результатов хирургического лечения больных ЦП+СПЛГ путем этапной коррекции с применением различных по технологии и степени инвазивности методик.
Возможность включения больных ЦП+СПЛГ после ЛВА в лист ожидания трансплантации печени на основании среднесрочного прогноза эффективности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы и основные положения диссертации доложены на XIII конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1993); на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Волгоград, 1993); на I межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области (1994); на V Международной конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Ростов-на-Дону, 1998); на II Всероссийском Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999); на III Всероссийском Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001); на I Учредительном Всероссийском съезде хирургов-гастроэнтерологов (Сочи, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»
(Астрахань, 2006); на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научно-практического общества хирургов (1997-2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертационной работе опубликовано 42 печатные работы, в том числе 5 научных статей в центральной печати, перечень которых приводится в библиографическом указателе.
ВНЕДРЕНИЯ
Методы хирургического лечения больных ЦП, предложенные и рассматриваемые в исследовании используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии ВолГМУ (МУЗ КБ №4, МУЗ КБ №7, Клиника №1 ВолГМУ), других лечебных учреждений городов Волгоград и Волжский.
Разработано 2 рационализаторских предложения:
Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией на фоне продолжающегося кровотечения // Удостоверение на рационализаторское предложение № 16-07. - ВолГМУ, 25.05.07.
Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией на фоне продолжающегося кровотечения с использованием зонда Блекмора // Удостоверение на рационализаторское предложение № 17-07. -ВолГМУ, 25.05.07.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 20 диаграммами, 13 рисунками, 9 фотографиями. Библиографический указатель содержит 413 источников, включая 308 отечественных и 105 - иностранных авторов.
Нерешенные проблемы хирургического лечения осложненного цирроза печени
За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза, диагностике и лечении цирроза печени и портальной гипертензии. Этому способствовало плодотворное сотрудничество специалистов различных направлений клинической и экспериментальной медицины, которое базировалось на крупных достижениях в иммунологии, биохимии, гистохимии, вирусологии, радиологии, трансплантологии [10, 25, 54, 70, 75, 78, 93, 103, 131, 136, 173, 178, 257, 310, 314, 316, 350, 331, 352, 357, 384, 385]. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о не снижающемся интересе, который обусловлен, прежде всего, ростом заболеваемости и неудовлетворительными результатами лечения декомпенсированных форм ЦП- основной этиологической причины СПГ [12, 84, 95, 100, 119, 128, 130, 146, 148, 153, 159, 174, 196, 205, 230, 238, 258, 260, 278, 296, 313, 321, 376, 390, 396, 403, 408]. Проблема лечения больных с СПГ по-прежнему остается по своей сути проблемой лечения главных осложнений ЦП [218, 221]. А.Е. Борисов и соавт. [47] считают, что тяжелое течение, неблагоприятный прогноз и безуспешность лечения ЦП в большинстве случаев ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины.
Постоянное увеличение количества больных ЦП происходит на протяжении последних 40-50 лет. Фактор обусловлен ростом числа инфицированных гепатогенными вирусами людей в мире, сохранением нерешенных медико-социальных проблем во многих странах (алкоголизм, шприцевая наркомания, дефицит питания, ухудшение экологической обстановки). По данным ВОЗ (2006) количество лиц, имевших контакт с HBV, составляет более 4млрд, в мире насчитывается более 300млн носителей HBV, ежегодно вновь регистрируют 50млн заболевших. Ежегодно от цирроза печени вирусной В этиологии умирает 700 000 человек. Столь же широкое распространение имеет HCV (количество носителей HCV в мире составляет около 200млн). Спектр вирусов, вызывающих ОВГ увеличился, благодаря идентификации видов D, Е, F, G, ТТ, SEN; в ближайшие годы ждут своего открытия и другие. Патологические состояния, вызываемые вирусами гепатитов с высоким хро-ниогенным потенциалом, принято рассматривать как единый патологический процесс. Соответственно росту случаев острых заболеваний, в конечном итоге возрастает и число больных циррозом печени в исходе патогенетической цепи Сергеева - Тареева: 0(В)Г- ХАГ- ЦП- ГЦК [40, 55, 76, 119, 136, 140, 182, 229, 235 ]. На протяжении многих лет ситуация остается напряженной и не имеет тенденции к улучшению [13, 23, 69, 80, 82, 96, 99, 115, 167, 179, 180, 184, 191, 262, 285, 318, 330, 335, 343, 371, 400, 411]. На количественные показатели оказывает влияние и качественное изменение уровня комплексной диагностики ЦП. Внедрение современных технологий лабораторных и инструментальных исследований значительно расширило возможности своевременного выявления ХДЗП и их этиологической расшифровки, в том числе, на ранее недоступных стадиях [52, 85, 138, 156, 311, 359, 402]. Тем не менее, унифицированного подхода в отношении протокола диагностических исследований при ЦП в России на сегодняшний день нет. Это определяется не только приоритетными взглядами на информативность и достоверность определенных методик, но и различными возможностями в использовании наиболее современных из них, которые практически всегда являются и наиболее сложными и дорогостоящими. Несомненной признается значимость комплексного УЗИ в качестве стартового исследования, определяющего дальнейший объем диагностических и лечебных мероприятий при ЦП [67, 175, 386]. Особенно перспективно использование ультразвукового дупдексного сканирования сосудов портального бассейна, которое позволяет определить характер и степень выраженности расстройств порто-печеночной гемодинамики не только однократно, но и в динамике при оценке эффективности консервативного и хирургического лечения [183, 228, 270, 307, 326, 346, 375, 387, 413]. Большинство авторов [24, 65, 86, 88, 92, 151, 188, 317, 342, 385, 406] придают особое значение совершенствованию лабораторной и инструментальной диагностики, которое позволило бы более детально верифицировать стадию цирротического процесса, его активность в реальное время, уровень гепатаргии. Характерно стремление к разработке не инвазивных способов получения информации, при сохранении степени ее достоверности [203, 268, 298, 324, 345, 382, 388]. Несмотря на совершенствование старых и появление новых «бескровных и бесконтактных» методов, ЭГДС, диагностическая лапароскопия и морфологическое исследование сохраняют свое значение и в настоящее время [38, 40, 89, 151, 162, 213, 233, 244, 292, 300, 339, 351, 369]. Особо важно повышение доступности и информативности серологической диагностики, определяющей этиологию заболевания и дающей возможность назначения специфического лечения [229, 235, 257]. Значительно меньше информации имеется по иммунологическому скринингу на этапах хирургического леченияцирроза печени и иммунокорригирующему лечению [10, 25, 54, 78, 93, 120, 125, 131, 137, 173].
Прямые методы исследования грудного лимфатического протока
С целью визуальной оценки строения и функциональной состоятельности лимфотока по ГЛП выполняли рентгеноконтрастную лимфоскопию и лимфографию. При разработке нормативов ориентировались на сведения из работ других авторов [12, 47, 61, 68, 121, 139-141, 160, 188, 223, 264, 294, 324, 329, 336, 338], показатели при исследовании 12 больных с ВПГ и результаты собственного контрольного исследования. Группу контроля составили 20 пациентов, которые не имели хронических диффузных заболеваний печени и патологии лимфатической системы. В 10 наблюдениях манипуляцию выполнили через подкожный лимфатический сосуд в I межпальцевом промежутке на стопе, еще в 10 - по разработанной в клинике методике. В каждой из подгрупп контроля было по 5 лиц мужского и женского пола. Средний возраст обследованных - 46,4+1,5 года. Оценивали время транзита контрастного вещества от места введения в лимфатическое русло до устья ГЛП и начала эвакуации в венозную систему, наличие ретроградного лимфотока, расширение ГЛП на разных уровнях, его перистальтическую активность. При катетеризации лимфатического сосуда на стопе длительность транзита занимала от 40 до 70 (48,5+10,5) мин. После того, как методика была модифици рована, выполнение процедуры стало проще, уменьшилась лучевая нагрузка на персонал и больного, сократилось время манипуляции. Контрастное вещество вводили интратекально в пахово-бедренный коллектор, длительность лимфографии уменьшилась в среднем на 22,5+8,5 мин. Фиксация катетера в капсуле лимфатического узла позволила добиться надежной герметичности и создавала более комфортные условия проведения манипуляции для пациента и врача. Маркером лимфатических сосудов является клапан - циркулярная, хорошо выраженная складка внутренних слоев сосудистой стенки. В норме при ширине до Змм длина межклапанных сегментов (лимфангионов) ГЛП варьировала от 0,5 до 5см. Именно сегментарное строение обусловливало организацию лимфотока в одном, проксимальном, направлении. Лимфа порциями продвигалась из одного сегмента в другой в восходящем направлении. Прослеживали сифонный эффект в области лимфовенозного соустья при дыхательных экскурсиях грудной клетки. В норме диаметр ГЛП на всем протяжении не превышал 3 мм (фото 1).
В процессе лимфоскопии отсутствовали признаки рефлюкса лимфы из-за клапанной несостоятельности. За минуту регистрировали 4-5 ритмичных перистальтических сокращения шейной части ГЛП через каждые 13-14 сек. Фиксировали эффект «впрыскивания» контрастного вещества через устье на высоте перистальтической волны в дистальных сегментах протока. Полученные результаты представлены в таблице 14. Статистически достоверных различий в группах N (по данным из литературных источников), контроля и внепеченочной портальной гипертензии не выявили (р=0,059-0,077). Все показатели группы цирроза печени имеют статистически значимые отличия в сравнении со всеми остальными группами (р=0,035-0,041).
Анализ хирургического лечения больных циррозом печени с синдромом портально-лимфатической гипертензии
Из 1937 больных с СПГ всего оперировали 675(34,8%), которым выполнили 809 операций. Среди оперированных мужчин было 385 (57,0%), женщин - 290 (43,0%). В группе III (ВПГ) оперативная активность достигла 77,6%, при надпеченочной блокаде операций не выполняли, среди больных с внутрипеченочным вариантом портальной гипертензии доля оперированных составила 31,6%. Распределение по полу и возрасту в группах II (ЦП) и III представлено в таблице 22. Средний возраст в группах II и III составил 48,4 + 2,8 и 24,2+1,5 года соответственно (р=0,003). Такое различие объясняется наличием в группе III 49 пациентов в возрасте до 20 лет, у которых заболевание носило врожденный характер или возникло в периоде новорожденности. печени токсической (алкогольной) этиологии. В группе III значительной разницы, связанной с полом, не выявили, в нее вошли 57 лиц мужского и 61 -женского пола. ЛТ выполнили 445(55,0%), операций на ГЛП - 364 (45,0%). При ВПГ операции на лимфатической системе не выполняли. По неотложным показаниям выполнили 268 (33,1%) операций, в плановом порядке 541(66,9%). Характеристика операций, выполненных больным с СПГ, представлена в таблице 23.
В основной исследуемой группе больных ЦП+СПЛГ (п585) за весь 35-летний период работы оперировали 344 пациента (58,8%), которым выполнили 439 операций (таблица 26). Мужчин оперировали 213 (61,9%), женщин - 131(38,1%). Доля оперированных на брюшной полости (п75) от всех пациентов группы ЦП+СПЛГ составила 12,8%. Только ЛТ (пЗО) выполнили 30 (5,1%) пациентам (19 мужчин и 11 женщин). Еще в 7,3% наблюдений (п45) ЛТ входила в комплекс этапной коррекции вместе с вмешательствами на ГЛП. На ГЛП из 585 оперировали 314 (194 мужчины и 120 женщин) пациентов (53,7%), которым выполнили 364 различных вмешательства на ГЛП (диаграмма 5). Всего было сделано 112 срочных (107 больных) и 252 плановых операций (207 больных) на ГЛП. После 75 ЛТ умерли 17 больных (22,7%) больных. После 28 срочных лапаротомий умерли 15 (53,6%), после 47 плановых - еще 2 (4,3%). Из 107 оперированных на ГЛП в срочном порядке умерли 50 (46,7%)), из 207 больных, которых оперировали в плановом порядке, умерли 12 (5,8%). Всего в группе оперированных на ГЛП (п314) летальный исход регистрировали в 62 случаях, что составило 19,7%). Всего в основной исследуемой группе оперированных больных ЦП+СПЛГ (п344) умерли 79 пациентов (23,0%), в том числе после лапаротомий - 17, после ДТП - 23 (33,8%), после ЛВА - 35 (12,9%), после ревизии венозного угла - 4 (33,3%о).
Среди 344 оперированных при ЦП+СПЛГ доля пациентов, в лечении которых применили только лапаротомий, составила 8,7%), только операции на ГЛП - 78,2%о, последовательно оба типа вмешательств - 13,1%. Лапаротомия (п45) была одним из этапов в комплексе последовательной хирургической коррекции СПЛГ, включавшей в себя и операции на ГЛП, в таких вариантах:
1) ДТП - ЛВА - ПКА - 3; 2) ЛВА - ПКА - 18; 3) ПКА - ЛВА - 4; 4) ЛВА -прочие - 16; 5) Прочие - ЛВА - 4 наблюдения. К «прочим» относили лапаро-томные вмешательства без порто-кавального шунтирования.
Показания и противопоказания к лимфовенозному анастомозу у больных циррозом печени
На основании результатов собственного исследования и коллективного опыта других отечественных и зарубежных хирургических гепатологических школ, считаем, что выполнение плановой лапаротомии при функциональном Child,s class С противопоказано. Такие больные ЦП+СПЛГ могут быть оперированы только на ГЛП. Кроме того, наличие АС П-Ш у пациентов Child,s class В еще больше ограничивает показания к лапаротомии. Контингент пациентов, которым возможна операция на ГЛП гораздо шире. При планировании оперативного вмешательства на ГЛП учитывали результаты клинического, лабораторного, иммунологического и инструментального обследования. На основании анализа неблагоприятных исходов, выявили показатели, лимитирующие возможность выполнения ДГП/ЛВА. Все предикторы разделили на клинические, биохимические, иммунологические и инструментальные.
При определении показаний к ЛВА на основании клинических данных учитывали наличие осложнений, размеры печени. Широкое использование современных эндоскопических методик (ЭС/ЭЛ) привело к изменению показаний к использованию операций на ГЛП у больных с кровотечениями из ВРВП. Операция на ГЛП в остром периоде не показана, так как результаты ЭС/ЭЛ превосходят ее по эффективности. При наличии «большого» асцита и прогрессирования процесса, необходимо максимально реализовать возможности консервативного лечения. Только после этого больного оперировали на ГЛП с более благоприятной перспективой. Наличие степени выраженности ПЭ, превышающей уровень «латентного течения», требует тщательной предоперационной подготовки. Если же положительной динамики достичь не удавалось, наличие ПЭ II считали существенным, но не абсолютным про тивопоказанием. При показаниях, которые перевешивали значение рассматриваемого фактора и провоцировали прогрессирование печеночной энцефалопатии, операцию на ГЛП выполняли. К таковым относили неэффективность консервативного лечения АС III, угроза рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений из ВРВП III. Наличие АС III сопровождалось тяжелыми водно-электролитными нарушениями, оказывающими отрицательное воздействие на функцию центральной нервной системы, расстройства со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем неминуемо приводило к циркуляторной и метаболической гипоксии, что, прежде всего, отражается на деятельности головного мозга. При ПЖК происходит всасывание токсических продуктов ферментативного распада крови, усиливающих аммиачную интоксикацию, постгеморрагическая анемия приводит к тяжелым гипоксиче-ским расстройствам ЦНС. Наличие ПЭ III однозначно расценивали как абсолютное противопоказание к вмешательствам на ГЛП. При физикальном обследовании особое внимание обращали на размеры печени. Наличие гепато-мегалии расценивали как признак более благоприятный, нежели уменьшение органа. Первичное выявление малых размеров или прогрессирующее уменьшение, подтверждаемое данными клинико-инструментального исследования в динамике, считали неблагоприятными факторами. В абсолютном большинстве случаев у таких больных лимфатический компонент портальной гипертензии уже отсутствовал. До широкого внедрения в клиническую практику УЗДС, подтвердить такое предположение можно было только на основании контрастной лимфографии. В течение последних 10-15 лет для оценки значения нормальных и уменьшенных размеров печени выполняли УЗДС сосудов портального бассейна. Анализируя результаты исследования (прежде всего касающиеся перфузии печени) окончательно формировали противопоказания к выполнению ЛВА. Критически низкие показатели суммарной и, что наиболее принципиально, портальной гемоперфузии через печень в сочетании с уменьшением ее размеров являлись противопоказанием к операции на ГЛП. Положительные изменения параметров УЗДС в процессе консервативного лечения, позволявшие активизировать тактику, в таких наблюдениях регистрировали крайне редко.
