Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы комплексной интенсивной терапии больных с острой непроходимостью кишечника (обзор литературы) 12
1.1. Современные дані 1ые о патогенезе острой непроходимости кишечника 13
1.2. Хирургическая тактика при лечении больных с острой непроходимостью кишечника 20
1.3. Современные методы комплексной интенсивной терапии и роль цитокинотерапии интерлейкиііами в лечении хирургических инфекций 24
Глава II Материал и методы исследования 29
2.1. Краткая характеристика клинического материала 29
2.2 Методы исследования больных острой непрохо димостью кишечника 45
2.3. Варианты комплексной интенсивной терапии больных с острой непроходимостью кишечника 47
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 50
Глава III. Общая характеристика больных острой непроходимостью кишечника до лечения (соб ственное наблюдение) 51
3.1 Характеристика степеней тяжести эндотоксикоза у больных острой непроходимостью кишечника 51
3.2. Состояние иммунного статуса, процессов перекисі юго окисления липидов и антиок- сидантной системы у больных острой непроходимостью кишечника 55
3.3. Состояние системной гемодинамики, газового состава периферической крови у больных с различной степенью тяжести эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника до проведения интенсивной терапии 62
Глава IV Лечение больных острой непроходимостью кишечника по общепринятым стандартам 72
4.1.Клиническая характеристика больных в процессе лечения на различных этапах. клинические исследования 72
4.2. Динамика показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы в группе больных со стандартным лечением острой непроходимости кишечника 78
4.3. Динамика показателей кровообращения и кис лородно-транспортной функции крови у больных острой непроходимостью кишечника при стан дартном варианте лечения 90
Глава V Лечение больных острой непрохо димостью кишечника по разработанному варианту интенсивной терапии с применением ронколейкина и новой хирургической тактики 100
5.1. Выбор хирургической тактики и объема лечебно-дезинтоксикационного пособия у больных второй группы с острой непроходимостью кишечника 100
5.2. Динамика показателей иммунного статуса, пол и антиоксидантной системы во второй группе больных 106
5.3. Динамика показателей кровообращения и Кислородно-транспортной функции у больных с острой непроходимостью кишечника при раз Работанном варианте лечения 119
Заключение 136
Выводы '. 144
Практические рекомендации 146
Указатель литературы
- Хирургическая тактика при лечении больных с острой непроходимостью кишечника
- Варианты комплексной интенсивной терапии больных с острой непроходимостью кишечника
- Состояние иммунного статуса, процессов перекисі юго окисления липидов и антиок- сидантной системы у больных острой непроходимостью кишечника
- Динамика показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы в группе больных со стандартным лечением острой непроходимости кишечника
Введение к работе
Актуальность темы. Острая непроходимость кишечника на протяжении многих лет остается одной из самых актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии.(Ерюхин И.А. и др., 1999; Ермолов А.С. и др., 2000; Хунафин С.Н. и др., 2000). За последние 10-15 лет вопросы ОНК обсуждались на научных сессиях НИИ скорой помощи им. П.В. Склифосов7 ского (1987-1989.), пленуме комиссии АМП и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии «Острые хирургические заболевания брюшной полости» (Ростов-н/Д., 1991),Первом Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Ташкент, 1996), Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 1997), научно-практической конференции, посвященной ЮОлетию профессора П.Л. Сельповского (М., 1998), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000).
Несмотря на особое внимание ученых и практических врачей к этой проблеме, клинические результаты хирургического лечения и интенсивной терапии ОНК не могут быть признаны удовлетворительными, что подтверждается значительным числом послеоперационных осложнений и высоким уровнем послеоперационной летальности, не имеющих тенденции к снижению.
Послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости держится в России на уровне 13-20%, а в отдельных регионах достигает 42,0-46,7% (Толстокоров А.С. и др., 2000; Брискин Б.С., Поляков И.А., 2000; Боренов Г.А., Серебряков В.Н., 2000).
На сегодняшний день перитонит и эндотоксикоз остаются основными причинами летальных исходов при ОНК (Абрамов А.Ю. и др., 2000;. Калиш Ю.И и др., 2000; Фахратов М.А. и др., 2000).
Наиболее частой причиной развития перитонита и прогрессирования эндотоксикоза у больных ОНК является несостоятельностью швов анастомоза вследствие неправильного выбора границ резекции кишки и развиваю-
щийся при этом иммунодефицит, приводящие к развитию смертельных ин-фекционно-воспалительных осложнений в брюшной полости и сепсису. (Романов Э.И., Шаков А.В., 2000; Ачилов Ш.Д. и др., 2000; Welch G.H., Anol-ergonJ.R., 1987).
Таким образом, высокий уровень тяжелых инфекционных осложнений в брюшной полости и летальных исходов после операций, выполняемых у больных по поводу острой непроходимости кишечника, в значительной мере обусловлен нерешенностью до настоящего времени ряда вопросов комплексной интенсивной терапии и хирургической тактики.
Однако, решение указанных вопросов значительно затруднено отсутствием до настоящего времени в неотложной хирургии абсолютно достоверных и надежных методов интраоперационной оценки жизнеспособности кишки и сведений о дифференцированном подходе к лечению больных в соответствии с современными знаниями о патогенезе синдрома эндотоксикоза при ОНК. Кроме того, полностью отсутствуют данные об оценке эффективности соче-танного применения методов активной энтеральной детоксикации, экстракорпоральной внутрипортальной гемокоррекции и иммунотерапии рекомби-нантным интерлейкином-2 человека у больных ОНК (Лебедев А.Г. и др., 1998;ЖидовиковГ.И. и др., 2000; Быков А.В. и др., 2000; Женило В.М. и др., 2004).
Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации комплексной интенсивной терапии больных с ОНК и перитонитом.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка оптимального варианта комплексной интенсивной терапии и хирургического лечения больных ОНК на основе внедрения в клиническую практику современных методов оценки жизнеспособности кишки, объективной оценки степени тяжести эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейки1 ном. Поставлены следующие задачи:
Изучить состояние иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с различной степенью тяжести эндотоксикоза при ОНК;
Исследовать состояние системной гемодинамики и газового состава периферической крови у пациентов до проведения интенсивной терапии;
Изучить динамику показателей базисных систем гомеостаза на различных этапах лечения ОНК по общепринятым стандартам при различных степенях эндотоксикоза,
Оценить выбор хирургической тактики и объема лечебно-детоксикационного пособия у больных острой непроходимостью кишечника по разработанному варианту комплексной интенсивной терапии с применением ронколейкина;
Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОНК по общепринятым стандартам и по разработанному варианту интенсивной терапии, основанном на объективной оценке жизнеспособности кишки, дифференцированном лечении эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейкином.
Научная новизна. В работе установлено, что у больных ОНК показатели степени тяжести эндотоксикоза коррелируют с основными параметрами функционального состояния антиоксидантной, иммунной систем, а так же с показателями системной гемодинамики и газового обмена.
Впервые выявлено, что эндотоксикозу средней степени тяжести при ОНК на дооперационном этапе характерно наличие дисфункции иммунной системы с вовлечением как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета на фоне сочетания высокой активности ПОЛ и умеренной активности АОС, а при тяжелой степени - развитие вторичного иммунодефицита на фоне высокой активности ПОЛ и истощения антиоксидантной системы.
Получены новые факты о том, что выбор ИТ при острой непроходимости кишечника должен производиться дифференцированно в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза. У больных ОНК со второй степенью тяжести
эндотоксикоза ключевое место отводится внутрипортальиой трансфузионной терапии, коррекции ронколейкином, назоинтестинальной интубации и методам активной энтеральной детоксикации, а у больных с III степенью тяжести эндотоксикоза лечение должно обязательно дополняться активной элиминацией токсических продуктов из внутренних сред организма с использованием эфферентных методов детоксикации.
В работе впервые проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОНК по общепринятым стандартам и по разработанному варианту ИТ, основанном на объективной оценке жизнеспособности кишки, степени тяжести эндотоксикоза и цитокиновой терапии ронколейкином.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
В основе изменений в системе гомеостаза у больных с ОНК при средней и тяжелой степени эндотоксикоза до операции лежат грубые нарушения системной гемодинамики, оксигенирующей функции легких и транспорта кислорода на фоне развития вторичного иммунодефицита, высокой активности перекисного окисления липидов и напряжения а затем истощения антиоксидантної! системы.
Хирургическое лечение в сочетании с ИТ по стандартному варианту при 01ІК со средней степенью эндотоксикоза не устраняет угнетения активности цитотоксических клеток и гуморального звена иммунитета, что ведет в раннем послеоперационном периоде к дисфункции иммунной системы и дальнейшему развитию инфекционных осложнений, а у больных с III степенью эндотоксикоза развивается вторичный иммунодефицит за счет подавления клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что характерно для септического состояния с развитием эндотоксического шока. Параллельно развиваются грубые нарушения системной гемодинамики, газового обмена и дисбаланс в системе свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантного статуса.
3. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и объема комплексного лечебно-детоксикационного лечения в сочетании с ци-токиновой терапией ронколейкином позволяет сократить число тяжелых осложнений и улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.
Научно-практическая значимость работы.
1. Внедрение метода комплексной оценки жизнеспособности кишки
на основе сочетанного применения ИБМ и ЛДФ позволяет объективно оце:
нить глубину и протяженность ее ишемического повреждения и правильно
определить при необходимости уровень резекции кишечника у больных
онк.
Определение уровня сывороточного миоглобина в динамике позволяет достоверно прогнозировать развитие и течение тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде и проводить их превентивное лечение у больных ОНК.
Внедрение разработанного варианта комплексной интенсивной терапии с применением ронколейкина и новой хирургической тактики с объективной оценкой уровня эндотоксикоза позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность в 3,6 раза.
Внедрение основных положений работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику в хирургических отделениях №1 и №2 БСМП №1, курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней №1 и отделения анестезиологии и реанимации Ростовского государственного медицинского университета, а также МУЗ Ессентукской центральной городской больницы.
Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса Ростовского государственного медицинского университета по программе «Общая хирургия», со студентами 4-6 курсов по программе «Интенсивная терапия критических состояний», а также в процессе обучения учебных ординаторов и аспирантов на
11 курсе анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.
Публикации работы и ее апробация.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестезиологии-реаниматологии и кафедры общей хирургии №56 доложены на на заседании от 29октября Ростовской областной Федерации анестезиологов и реаниматологов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 34 таблицы, 22 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 235 источников, из них 144 на русском языке и 91 на иностранных языках.
Выражаю огромную благодарность научным руководителям доктору медицинских наук, профессору В.М. Женило и доктору медицинских наук, профессору В.Н. Чернову за постоянную помощь в выполнении настоящей работы, ценные замечания и рекомендации по проведению исследований и анализу полученных данных.
Хирургическая тактика при лечении больных с острой непроходимостью кишечника
Основными вопросами хирургической тактики лечения больных острой непроходимостью кишечника являются достоверная оценка жизнеспособно1 сти кишки, правильное определение границ ее резекции и адекватная декомпрессия кишечника. Каждый из рассматриваемых вопросов до настоящего времени своего окончательного решения не получил (Ерюхин И.А. и др., 1999; Велик Б.М., 2000).
По данным В.И. Миронова, А.А. Костаношвили (2000), В.А. Черкасова и др. (2000), А.С. Толстокорова и др. (2000), W.Y. Cheadle et al. (1988) час тота выполнения резекции кишки у больных ОНК колеблется от 18,5% до 29,9%.
У больных ОНК, осложненной перитонитом резекция кишки выполняется в 34,5%), а при странгуляционных формах острой непроходимости кишки частота выполнения резекции кишки колеблется от 40,9% до 78,7% (Кра-сильников Д.М. и др., 2000; Frazee R.C. et al., 1988).
По данным И.А. Ерюхина и др. (1999) у больных с ущемлением кишки в наружных грыжах резекция понадобилась в 40,0% случаев, а при внутри-брюшном спаечном ущемлении кишечника резекция была произведена у 72% больных.
Послеоперационная летальность при резекции кишки у больных ОНК колеблется в пределах 18,2-34% , а при отдельных формах механического тонкокишечного илеуса достигает 27-36%) (Ерюхин И.А. и др ,1999; Белоко-нев В.И. и др., 2000;. Le Neel I.C et al., 1989).
Высокий уровень летальных исходов после резекции кишечника у больных ОНК во многом обусловлен неадекватным объемом резекции кишки вследствие неправильной оценки ее жизнеспособности. С этим связаны послеоперационные осложнения у больных ОНК и, прежде всего, несостоятельность швов анастомоза. Частота несостоятельности швов анастомоза после резекции тонкой кишки у больных ОНК колеблется в пределах 5-17,7%о, а после резекции толстой кишки - достигает 30-54% (Абрамов А.Ю. и др., 2000; Мумладзе Р.Б. и др., 2000; Waclawczer H.W., 1987).
В настоящее время единого мнения по предупреждению несостоятельности швов анастомоза нет. Одни авторы рекомендуют выполнять резекцию некротизированной кишки у больных ОНК в пределах 30-40 см в проксимальном направлении и 15-20 см в дистальном по отношению к визуальным границам некроза (Ерюхин И.А. и др., 1999), другие считают целесообразным удалять 40-60 см приводящего отрезка кишки, отступив от границы некроза (Глушков Н.И. и др., 1997).
Однако, эти стандартные рекомендации не всегда являются достаточными, а их выполнение не всегда гарантирует от развития ишемического некроза резецированных концов кишки и несостоятельности швов анастомоза. Кроме того, при отсутствии четких визуальных границ некроза кишки, особенно при его значительной протяженности у больных со странгуляцион-нымн формами ОНК,, а также при локализации некроза около илеоцекально-го угла, выполнение указанных рекомендаций бывает невыполнимо (. Барановский АЛО и др., 1995;. Cosnes I, 1993)
Несостоятельность швов межкишечного анастомоза, как следствие неправильного определения границ резекции кишки, и некроз оставленной в брюшной полости нежизнеспособной кишечной петли до сих пор являются основной причиной послеоперационного перитонита, тяжелых внутрибрюш-ных осложнений и летальных исходов у больных ОНК (. Данилов А.М и др., 2000; Мальгин Б.Д. и др., 2000;. Alvares Р.М Arcia, Pinilla Yonzalez R., 1987).
Таким образом, большое количество послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных ОНК, связано с ошибками в оценке жизнеспособности кишки из-за несовершенства методов интраоперационной диагностики ишемических нарушений в кишечной стенке, что приводит к неправильному выбору хирургической тактики (. Ерюхин И.А и др., 1999;. Moossa A.Retal., 1989)
О значительной сложности данной проблемы свидетельствует большое количество предложенных приемов, методов и тестов для определения жизнеспособности кишки и прежде всего такие как: трансиллюминационная ан-гиотензометрия по М.З. Сигалу (Ерюхин И.А. и др., 1999), интраопераци-онная биомикроскопия (Чернов В.Н и др., 1997), доплеровский метод оценки внутристеночного кровотока (Седов В.М., Смирнов Д.А., 2000), инфракрасная фотоплетизмография (Жижин Ф.С., Точилов С.Л., 2000) и другие.
Вместе с тем каждый из этих методов не является абсолютно универсальным во всех клинических ситуациях и имеет свой предел разрешающих возможностей в оценке жизнеспособности кишки в условиях ургентной хи
рургии. Это обстоятельство заставляет исследователей постоянно совершенствовать данные методы и искать пути рационального сочетания ранее применяемых методик исследования (. Велик Б.М, 2000).
Так, с целью повышения точности диагностики жизнеспособности кишки трансиллюминационную ангиотензометрию применяют в сочетании с пульсомотографией, внутрипросветной сфигмоплетизмографией, а также дополняют инфракрасной фотоплетизмографией для регистрации пульсирующего компонента кровотока (. Сигал З.М., Плетнев П.А., 1991).
В этой связи привлекает возможность сочетанного применения лазерной доплеровской флоуметрин, как высокоинформативного метода интегральной оценки капиллярной перфузии в кишечной стенке, и интраоперационной биомикроскопии в качестве прямого визуального контроля за характером нарушений внутристеночной гемоциркуляции. Однако сведения о сочетанном применении ИБМ и ЛДФ у больных ОНК в доступной литературе единичные.
Очень важным по значимости в хирургической тактике лечения больных ОНК является вопрос эффективного способа интубации кишечника с целью декомпрессии, детоксикации и деконтаминации (Гостищев В.К. и др., 2000; Rodriguez-Ruesga R. et al., 1995).
В настоящее время эндоскопическую назоинтестинальную интубацию начальных отделов тонкой кишки рассматривают не только эффективный метод консервативного лечения больных с острой кишечной недостаточностью в начальной стадии заболевания, но и как важный этап предоперационной подготовки больного к проведению эндотрахеального наркоза (. Петров В.П и др., 1999; Morgtnstern J, 1995).
Варианты комплексной интенсивной терапии больных с острой непроходимостью кишечника
В программу комплексной терапии по общепринятым стандартам входили: ? Хирургическая коррекция и устранение острой непроходимости кишеч7 ника с одномоментной интубацией кишечника в большинстве случаев «открытым» способом, посредством энтеротомии. ? Антибактериальная терапия тиенамом 5-6 дней, цефалоспоринами III-IV в сочетании аминогликозидами II—III генерации, по показаниям метро-нидазол. ? Лечение синдрома эндогенной интоксикации наряду с другими неспецифическими методами осуществлялись путем раннего использования плазмафереза, позволяющего снизить степень эндотоксемии и активно воздействовать на внутреннюю среду путем замены плазмы больного донорской плазмой и плазмозаменителями. В зависимости от эффективности детоксикации сеансы повторяли через 1-2 дня, чередуя с ГБО и УФОК. ? Коррекция вводно-электролитного обмена и КЩС. ? Коррекция метаболических расстройств осуществлялись с использованием энергетических материалов - углеводов, аминокислот, жировых эмульсий и витаминов. ? Гормональная терапия применялась в зависимости от фазы патологического процесса: в катаболической - инсулин, в анаболической - анаболические стероиды, глю корти кои ды. ? Коррекция систем антиоксидантной защиты. ? Коррекция седечно-сосудистой системы и респираторная терапия осуществлялась по общепринятым в реаниматологии показаниям (инфузи-онно-трансфузионная терапия, вентиляционная поддержка и оксигено-терапия). ? Стимуляция кишечника (фармакологическая). ? Непрямое электрохимическое окисление крови. В программу хирургического лечения и интенсивной терапии по разрабатываемому варианту (2 группа) наряду с общепринятым лечением входило: ? Устранение кишечной непроходимости с декомпрессивной назоинте-стинальной интубацией кишечника, энтеродекомпрессия и дренирование тонкой кишки. ? Применение внутрикишечного лаважа корригирующими растворами (фракционный и проточно-капельный). ? Использование энтеросорбции (энтеродез, энтеросгель). ? Назначение энтерального введения лекарственных смесей (глютамин, триовит, гепатосан и рыбий жир). ? Использование перитонеального лаважа. ? Назначение традиционной и внутрипортальной трансфузионной терапии с форсированным диурезом. ? Включение антиоксидантной, антигипоксантной и гепатотропной терапии. ? Использование с целью иммунопротекции и иммунореставрации реком-бинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкина). ? Проведение по показаниям плазмафереза, ГБО и плазмосорбции. ? Сочетанное применение экстракорпоральной мембранной оксигенации и экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови.
Методика комплексной оценки жизнеспособности кишки у больных второй группы острой непроходимостью кишечника заключалось в следующем После ликвидации кишечной непроходимости проводился визуальный осмотр измененного отрезка кишки и определялось наличие пульсации сосудов брыжейки. Затем осуществлялась прямая визуальная оценка нарушений внутристеночной гемомикроциркуляции в субсерозном сосудистом русле ущемившегося, приводящего и отводящего отделов измененной кишечной петли с помощью ИБМ. После того в этих же участках кишки с помощью лазерного флоуметра регистрировалась величина индекса капиллярной перфузии. Доплерометрическое исследование выполнялось путем подведения лазерного датчика к исследуемому участку кишки до соприкосновения с ним. При этом избегали сдавливания кишечной стенки. Датчик удерживали в тег чение 10-20 секунд до момента стабилизации показателей на измерительном табло прибора. На основании интегральной оценки и анализа результатов этих исследований делалось окончательное заключение о характере нарушений внутристеночной гемомикроциркуляции, глубине ишемического повреждения и жизнеспособности кишки.
В случае необходимости выполнения резекции измененного сегмента кишечника границы её определялись на основании интегральной оценки результатов ИБМ и ЛДФ. После наложения межкишечного анастомоза с помощью ЛДФ осуществлялся доилеровский контроль за состоянием внутристеночной гемомикроциркуляции непосредственно в зоне линии наложенных кишечных швов. В качества базовых корригирующих медикаментозных препаратов использовали гепарин (по 2500 ед 2 раза а сутки), трентал (по 5 мл 2 раза в сутки), никотиновую кислоту (но 2 мл 2 раза в сутки), контрикал (по 100 000 ед в сутки). Названные препараты вводились в составе глюкозо-солевых растворов в/в и трансумбиликально в течение 2-х - 4-х ближайших послеоперационных суток.
Состояние иммунного статуса, процессов перекисі юго окисления липидов и антиок- сидантной системы у больных острой непроходимостью кишечника
Исследования состояния иммунной системы больных с различными степенями эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника показали, что изменения иммунологической реактивности у пациентов с данной патологией обусловлены сдвигами как клеточного, так и гуморального иммунитета. Оценка иммунологического статуса проводилась до интенсивной терапии и хирургического вмешательства у 73 больных со второй степенью тяжести эндотоксикоза. В таблице 9 и на рисунке 9 представлены данные о состоянии иммунной системы больных ОНК, свидетельствующие о том, что при II степени эндотоксикоза уровень ЦИК в крови был увеличен в 2,27 раза и составлял 147,9±4,2 усл.ед. у всех больных при поступлении также наблюдалось повышение количества лейкоцитов на 61,1±4,3% с одновременным недостоверным снижением лимфоцитов в периферической крови на 10,7±1,2%. Субпопуляция СД4 + лимфоциты уменьшилась на 16,7±1,4%.
СДв+лимфоциты - на 54,7±3,2% (Р 0,05). Отмечено также увеличение ИРИ в 1,9 раза, и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов в ИСТ -тесте на 14,6±0,82% (Р 0,05). Одновременно из представленных данных видно, что в сыворотке крови больных зарегистрировано снижение концентрации JgM и JgG на 55,3±2,7% и 31,7+2,2% соответственно (Р 0,05), а концентрация JgA при этом увеличилась на 13,4±2,1%. О преимущественном снижении концентрации JgM и JgG свидетельствовал также коэффициент JgG/JgM, который увеличивался на 24,7±1,3% и коэффициент JgG/JgA, величина которого уменьшилась на 41,7±2,6%(Р 0,05).
Таким образом, в целом эндотоксикоз второй степени на этапе поступления больных в хирургический стационар с острой непроходимостью кишечника приводил к дисфункции иммунной системы, в основе которой лежит угнетение активности цитотоксических супрессорных клеток и гуморального звена иммунитета с уменьшением концентрации JgM и JgG.
Анализ иммунного статуса больных ОНК с тяжелой степенью эндоток-сикоза проведен у 45 пациентов. Установлено, что III степень тяжести эндо-токсикоза приводила к увеличению ЦИК в крови в 2,63 раза и составила 171,3±4,7 усл.ед. У всех больных наблюдалась лейкопения, количество лейкоцитов уменьшилось на 12,8±1,4% (Р 0,05). Параллельно отмечено снижение лимфоцитов в периферической крови на 49,3±2,1%. Субпопуляция СДі+лимфоцитьі уменьшилась на 46,8±2,4%, а субпопуляция СД8+лимфоциты - на 71,8±4,5% (Р 0,05). ИРИ увеличился в 2,32 раза, фагоцитарная активность нейтрофилов в НСТ-тесте уменьшилась на 44,8±2,3% (Р 0,05). Одновременно наблюдалось снижение концентрации всех иммуноглобулинов, иммуноглобулина А- на 21,6±1,4%, JgM - на 53,6±1,8% и JgG -на46,7±1,73%(Р 0,001).
На основании приведенных выше данных, можно заключить, что у больных острой непроходимостью кишечника с тяжелой (III) степенью эндо-токсикоза, имеют место значительные нарушения иммунного статуса, характерные для вторичного иммунодефицитного состояния.
Активация процессов свободнорадикального окисления (СРО), накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и истощение антиоксидантної! системы (АОС) организма являются факторами, занимающими важное место в патогенетических механизмах развития токсикоза при острой непроходимости кишечника (Жданов Г.Г. и др., 1989; Тихомирова Н.И. и др., 1999; Белик Б.М. и др, 1999), Используя биохимические методы, нами было проведено исследование состояния оксидантной и антиоксидантної! систем у 14 больных со II степенью эндотоксикоза и у 13 больных с III степенью тяжести эндотоксикоза при острой непроходимости кишечника.
Контролем служили результаты исследований сыворотки крови 13 здоровых доноров со станции переливания крови (таблица 10).
Анализ показателей свободнорадикального окисления липидов при различных степенях тяжести эндотоксикоза больных ОНК показал, что у пациентов со II степенью эндотоксикоза наблюдается сочетание высокой активности ПОЛ и умеренной активации АОС с тенденцией к истощению этой системы (таблица 10).
Так, уровень концентрации метаболита ПОЛ-МДА и СПА увеличился на 70,1±2,4% и 159±4,9% соответственно (Р 0,05). Значительное увеличение СПА обусловлено, по всей вероятности, повышением уровня внеэритроци-тарного гемоглобина на 147±4,3% по сравнению с фоном (контрольная группа). В тоже время наблюдалось недостоверное увеличение концентрации це-рулоплазмина на 5,7±0,9% и каталазы - на 8,7±1,3%, хотя уровень мочевины увеличивался в связи с общей интоксикацией на 116,7±2,8% (Р 0,05).
При III степени эндотоксикоза больных ОНК наблюдалось достоверное увеличение МДА на 123,4±7,2%, СПА - на 245,8±14,3% и мочевины на 192,1±3,2% соответственно. В тоже время отмечалось истощение антиоксидантної! системы, о чем свидетельствовало снижение концентрации церуло-плазмина 43,8±2,9% и каталазы на 33,7±2,7% (Р 0,05). Рисунок 10 показывает состояние ПОЛ и АОС при различных степенях тяжести эндотоксикоза у больных ОНК.
Динамика показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы в группе больных со стандартным лечением острой непроходимости кишечника
В целом к пятым суткам превалировала суммарная пероксидазная активность над активностью АОС, о чем свидетельствовал коэффициент СПАед.мл ЦП мкмоль+каталаза нмольНгОг, который превышал по сравнению с контрольной группой на 52,7±5,4% и составлял 0,497, при норме 0,3 - 0,35 (Р 0,05). Все это свидетельствовало об истощении антиоксидантной системы, несмотря на применение антиокси-дантов в составе стандартного комплексного лечения.
Динамика показателей ПОЛ плазмы крови у больных острой непроходимостью кишечника и тяжелой степенью эндотоксикоза отражена в таблице 18 и на рисунке 18.
На первые сутки послеоперационного периода резко увеличивался уровень метаболитов ПОЛ, так концентрация МДА достигла 24,5±2,8нмоль/мл, а уровень СПА - 8,4±0,14 ед.мл и ВЭГ стал 7,2±0,43 мкмоль/л, т.е. увеличение произошло на 220,3±15,4%, 268,7±17,2% и 412,8±16,5% соответственно но сравнению с контрольной группой и на 32,6±2,4%, 14,5±2,1% и 76,4±10,1% по сравнению с исходным состоянием при поступлении в хирургический стационар (Р 0,05).
В тоже время показатели церулоплазмина и каталазы находились в пределах физиологической нормы и составили ЦП-1,65±0,12 мкмоль и каталазы 7,11±0,14 нмоль Н202, а уровень концентрации мочевины был увеличен в 3,5 раза. Эти данные свидетельствуют о преобладании суммарной пероксидазной активности над состоянием антиоксидазной системы и даже об её истощении. Так коэффициент увеличился на 172±70,9% (р 0,05). Тенденция дальнейшего истощения АОС сохранялась и на 2-3 сутки после хирургического вмешательства, где коэффициент соотношения суммарной пероксидазной активности и антиоксидантної! системы по- прежнему превышал физиологические показатели на 318,7±26,8% и 148,5±16,3% в первые сутки после хирургического вмешательства. (Р 0,05).. Концентрация же мочевины на этом фоне на первые сутки составляла 19,4±1,7 ммоль, а на 2-3 сутки на фоне снижения концентра ции МДА, СПА и ВЭГ отмечалась тенденция к дальнейшему уменьшению показателей АОС, т.е. несмотря на проводимую интенсивную антиоксидантную терапию по стандартному варианту лечения процесс истощения АОС прогрессировал. Так концентрация МДА составила 15,0±1,3нмоль/л, СПА -6,8±0,94 ед.мл и ВЭГ - 5,12±0,31 мкмоль/л., а показатели церулоплазмина и каталазы уменьшились по сравнению с данными контрольной группы на 48,7±1,3% и 47,3±1,8%, а по сравнению с данными со 2-3 сутками после операции на 16,7±1,3% и 41,7+-2,3% соответственно (Р 0,05).
Таким образом, у пациентов с острой непроходимостью кишечника со средней степенью эндотоксикоза на фоне проведения хирургического лечения и интенсивной терапии по стандартному варианту наблюдается выраженная активизация свободнорадикального окисления на фоне напряжения аптиоксидантной системы, а у больных с тяжелой степеныо эндотоксикоза выраженная активизация ПОЛ, и истощение антиоксидантной системы, что свидетельствует об усилении деструктивных процессов в тканях в целом.
Изучение динамики состояния иммунного статуса больных ОНК со средней степенью тяжести эндотоксикоза показали, что изменения иммунологической реактивности у пациентов с данной патологией выражены значительно, как на уровне клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, несмотря на проведение корригирующей интенсивной терапии и хирургического лечения по стандартному варианту. Оценка состояния иммунитета проводились на первые сутки и б-7-е сутки после хирургического вмешательства у 15 пациентов (таблица 19). Результаты исследования сравнивались с показателями больных до операции и здоровыми донорами.
Сравнительный анализ изменения ЦИК показал, что на первые сутки у данной категории больных уровень интоксикации увеличился на 9,7±1,2% по сравнению с дооперационном периоде и на 142,4±7,3% по сравнению со здоровыми донорами. В это же время вырос лейкоцитоз в 1,86 и 3 раза соответственно (Р 0,05), а Т-лимфоциты уменьшились на 20,3±2,7% по сравнению с нормальными величинами здоровых доноров. На первые сутки после операции отмечено также достоверное снижение СД4 + лимфоцитов на 25,7±2,2%, а СД8+лимфоциты - на 49,7±3,5% (Р 0,05). По прежнему сохранялся высокий уровень ИРИ и составлял 3,2±0,61, что выше по сравнению показателями доноров на 49,2±3,1% (Р 0,05). Одновременно из представленных данных заметно снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и уменьшение концентрации IgM и IgG и достоверное увеличение IgA. Так, показатель фагоцитарной активности (НСТ-тест) снизился на 32,7±2,3%, а концентрация IgM и IgG на 47,1±2,9% и 44,3±2,9% соответственно (Р 0,05). Параллельно отмечалось увеличение концентрации IgA на 58,2±3,7%.
В целом зндотоксикоз у данной категории больных к концу первых суток после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапии по стандартному варианту, приводил к углублению дисфункции иммунной системы, за счет дальнейшего угнетения активности цитотоксических супрессорных клеток и гуморального звена иммунитета по сравнению с показателями иммунитета больных до операции, в период поступления их в хирургической стационар.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")
