Введение к работе
Актуальность проблемы
Аспирационный синдром в анестезиологии и реаниматологии и, особенно в токсикологии, не является редким осложнением. Несмотря на то, что в литературе ему уделено большое внимание, лечение синдрома и его осложнений представляет чрезвычайно трудную задачу. Высокая частота развития, отсутствие эффективных методов профилактики и лечения осложнений заставляют вести поиск новых подходов в его лечении. Нарушения дыхания являются частым осложнением острых экзогенных отравлений. Явные признаки дыхательной недостаточности зарегистрированы у 86,1% наблюдаемых больных в коматозном состоянии (Лужников Е.А., 1977).
Большое распространение при острых экзогенных интоксикациях имеет аспирациошю-обтурацйонная форма нарушений внешнего дыхания, которая заключается в развитии симптомо-комплекса механической асфиксии. В клинико-патогенетической классификации гипоксических состояний при острых отравлениях аспирационно-обтурационная форма гипоксии составляет 34,6% (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г.,1989).
Еще в 1956 году Комитет Общества анестезиологов Великобритании и Ирландии в 12,3% случаев из общего числа летальных исходов давал причины смерти в результате рвоты, регургитации и аспирации содержимым желудка в трахею. По данным Викова (1969) на тысячу летальных исходов от анестезий в 17% случаев причиной смерти была регургитация и аспирация желудочного содержимого. По данным А. П. Зильбера (1989) летальность при аспирационном синдроме достигает 70%. По нашим данным, летальность больных с аспирационным синдромом в городском токсикологическом центре Екатеринбурга (за 1989-1991 г.г.) составила 55,6%. По мнению многих авторов, приведенных в моногра-
}
фии И.С. Жорова (1964) рвота и регургитация с аспирацией желудочного содержимого в трахею во время операций явились причиной летального исхода в 11-18,6% случаев (а в акушерстве в 43%) всех смертей, связываемых с обезболиванием. И. С. Жоров приводит данные R. Mericl и R. Hingson (1981), согласно которым аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути больных привела к смертельным исходам, удельный вес которых составил примерно 2% всех смертей, наблюдавшихся при 250000 родов в 189 родильных домах США. О. Mayrhofer (1969) допускает, что этот показатель может достигать 20% всех смертельных случаев, происходящих в операционных. У анестезиологов всех поколений не вызывала и не вызывает сомнения постоянная актуальность данной проблемы, обусловленная не столько опасностью возникновения рвоты и регургитации во время наркоза или коматозных состояний,'сколько грозными последствиями аспирации, которая нередко сопровождает названные осложнения (Андреев Г.Н., 1985). Как известно, поступление в дыхательные пути пациента содержимого из желудка, кишечника и пищевода опасно в первую очередь потому, что в течение очень непродолжительного времени могут возникнуть асфиксия, респираторный дистресс-синдром, гспирационная пневмония, ликвидация которых требует значительных усилий. Несмотря на пристальное внимание, которое уделяют изучению названной проблемы хирурги и анестезиологи, до сих пор не найдены достаточно надежные методы профилактики и лечения этих грозных осложнений. Большие надежды, возложенные на широкое внедрение эндотрахеального метода наркоза оправдали себя лишь частично. И это вполне понятно, если учесть что в подавляющем большинстве случаев аспирация происходит в промежуток времени, длящийся от начала вводного наркоза до осуществления интубации и раздувания герметизи-
рующей манжетки эндотрахеальной трубки, а также непосредственно после экстубации больного (Маневич А. 3., Михель-сон В.А., 1961; Wylie W., Churchill-Davidson, I960; Turndorf Н., 1974). В передовой статье Британского анестезиологического журнала D. Skott (1978) пишет, что в течение 30 лет, прошедших после опубликования данных о так называемом "синдроме Мендельсона", прогноз при этом виде патологического состояния изменился к худшему. Важность проблемы доказана недавно проведенным международным конгрессом анестезиологов, посвященном проблеме тошноты и рвоты вовремя анестезии (БрюссельДЭЭЗ). В связи с вышеизложенным, мы сочли целесообразным систематизировать данные литературы по этой проблеме и изучить ряд вопросов, которые до настоящего времени можно считать нерешенными.
Цель исследования:
Изучив и апробировав новые подходы к диагностике, санации и лечению добиться снижения уровня летальности у больных с аспирационным синдромом.
Задачи исследования:
-
Выявить роль аспирационного. синдрома в развитии полиорганной патологии и обосновать новые подходы к санационно-диагностическим методам, используемым при возникновении аспирационного синдрома.
-
Отработать режимы проведения ИВЛ соответственно стадиям развития аспирационного синдрома, приведшего к возникновению респираторного дистресс-синдрома.
-
Основываясь на данных бронхоскопий, цитологии, бактериологии, иммунологии, отработать тактику лечения аспирацион-
ных трахеобронхитов, способствующую улучшению лечения аспирационных пневмоний.
-
Изучив показатели гемостаза, выявить частоту развития ДВС-синдрома при респираторном дистресс-синдроме.
-
Добиться сокращения сроков стационарного лечения больных с аспирационными пневмониями.
Научная новизна.
Научная новизна работы заключается в разработке комплекса интенсивной терапии при аспирационном синдроме включающем:
-
"программные", лечебно-санационные фибробронхоскопии, проводимые на основе нового метода диагностики обструктивных поражений респираторного тракта - программы "Алгоритм кислородного статуса" ("Радиометр", Дания);
-
усовершенствованную морфологическую классификацию аспирационных трахеобронхитов;
-
новый способ профилактики и лечения аспирационного синдрома, легочных осложнений в процессе искусственной вентиляции легких, лечения химических и термических ожогов дыхательных путей - методику эндотрахеальной лазеротерапии гелий-неоновым лазером;
-
методику "опережающей" антибактериальной терапии, проводимую сочетанным внутривенным и непрямым антеградным эндолимфатическим введением антибактериальных препаратов, действующих на грамотрицательную микрофлору;
-
профилактику и раннее лечение ДВС-синдрома.. Практическая ценность работы.
Грактическая ценность работы определяется уменьшением развития аспирационных пневмоний с 81,8% до 32%, сокращением
сроков стационарного лечения при аспнрационных пневмониях с 24 до 14 суток, снижением летальности с 55,6% до 8,4%.
Внедрение результатов исследований .
Результаты работы внедрены в практику работы городского токсикологического центра, РАО ГКБ СМП, Областном ожоговом центре, РАО ЦГКБ N 1, РАО ГБ г. Озерска (Челябинская обл), РАО ГТБ N36.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на областном научно-медицинском обществе анестезиологов и реаниматологов (1994), VIII Всероссийской научно-практической конференции (Военно-медицинская Академия им. С. М. Кирова, г. С.-Петербург, 1994), X Всероссийском пленуме анестезиологов и реаниматологов (г. Н-Новгород,1995), I областной конференции "Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины (1995). Основные положения работы освещены в> 6 печатных статьях, опубликованных в материалах областной научно-практической конференции (1993), научно-практической конференции городской клинической больницы "Скорой Медицинской Помощи" (1993), VIII Всероссийской научно-практической конференции (Военно-медицинская Академия им. СМ. Кирова, г. С.-Петербург, 1994), материалах научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (г. Ижевск,1995), X Всероссийского пленума анестезиологов и реаниматологов (г. Н-Новгород, 1995), материалах I областной конференции "Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины" (г. Екатеринбург, 1995).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, 2 находятся в печати. Видеофильм "Эндотрахеальная лазеротерапия" включен в программу XI Всемирного Конгресса анестезиологов (Австралия, Сидней, 14-20 апреля, 1996 г.).
Объем и структура работы.
