Введение к работе
Актуальность исследования. При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур, число которых увеличивается с каждым годом. Это привело к тому, что ребенок, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли. Особую актуальность эта проблема приобретает в хирургическом стационаре, так как помимо болезненных манипуляций, новорожденный подвергается оперативному вмешательству и испытывает послеоперационную боль, также болевой синдром может быть симптомом хирургического или терапевтического заболевания у ребенка [В.А.Михельсон 2001, Anand KJ 1986, 2007, Taylor B.J 2006].
Долгое время проблемы связанные с болью у новорожденных игнорировались, и неверные представления относительно неонатальной боли существуют до настоящего времени. Во-первых, традиционно полагают, что новорожденные не имеют неврологической основы для восприятия боли и поэтому не чувствуют боль или менее чувствительны к ней. Во-вторых, новорожденные не помнят перенесенную боль, и она не имеет никаких неблагоприятных последствий. В-третьих, новорожденным слишком опасно назначать обезболивающие препараты из-за высокого риска побочных эффектов. К настоящему времени многочисленными исследованиями по анатомии и нейрофизиологии доказано, что ноцицептивная система при рождении анатомически и функционально хорошо подготовлена для восприятия боли, даже у недоношенных. Ее особенности: низкий порог боли, длительная реакция на боль, перехлест рецепторных полей, более широкие рецепторные поля, незрелая система нисходящего контроля боли обуславливают более высокую чувствительность к болевым воздействиям в этом возрасте [Tibboel D., Anand K.J., 2006, Simons S.H 2006].
Доказано, что чрезмерная активность в развивающейся центральной нервной системе, вызываемая болью, изменяет и повреждает нормальное синаптическое развитие. В результате это приводит к нарушениям в соматосенсорной обработке ноцицептивной информации и нейроповеденческим изменениям в течение всей жизни [Anand K.J. 2006, Howard R. F 2005]. Отдаленные клинические последствия включают изменение нервно-психического развития и социального поведения, позднее становление внимания и способности к обучению [ Anand K.J. 1997, Winberg J. 1998, Petersa J. W. 2005]. Выявлено, что тяжелая или неоднократная боль у новорожденного ребенка вызывает развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии и перивентрикулярных лейкомаляций, приводит к увеличению риска развития сепсиса, ДВС-синдрома, метаболического ацидоза, формирует состояние постоянного стресса или гипералгезии, когда любой раздражитель воспринимается ребенком как болевой, повышает неонатальную смертность [Anand K.J.1998]. В ряде исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число послеоперационных осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного периода [Anand K.J 1986,1990]. В связи с вредными последствиями и отрицательными эффектами болевого синдрома на новорожденного, необходимость устранения боли у детей в отделении интенсивной терапии приобретает особо важный смысл.
Проводимые в последние годы исследования были направлены на установление оптимальной стратегии дозирования и методики назначения фармакологических и нефармакологических средств аналгезии. Несмотря на усовершенствование лечебной тактики, интенсивная терапия у новорожденных часто сопровождается эпизодами болевого синдрома без адекватной профилактики и терапии. Трудности при решении этой проблемы связаны с целым рядом особенностей характерных для этого возрастного периода: нехватка объективных методов измерения боли, возрастные ограничения для использования многих аналгетиков, невозможность использования ряд методик аналгезии в этом возрасте из-за отсутствия речевого контакта с ребенком и, самое важное, отсутствие необходимых знаний среди медицинского персонала по диагностике и профилактике боли у новорожденных [Anand K.J.2007].
В настоящее время медицинской общественностью признается серьезность проблемы распространенности боли и стресса у новорожденных, которые лечатся в отделении интенсивной терапии. При этом подчеркивается право новорожденного ребенка получить эффективную и безопасную обезболивающую терапию. [Anand K.J.2007]. Таким образом, актуальность настоящей работы можно определить необходимостью поиска оптимальных, доступных и эффективных способов профилактики, диагностики и лечения боли у новорожденных, которые обеспечивали бы максимальное облегчение болевого синдрома у ребенка и имели минимальные побочные эффекты.
Цель исследования: оптимизация мероприятий, направленных на выявление, профилактику и лечение болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить мнение медицинских работников в вопросах выявления, профилактики и лечения боли у новорожденных детей. Изучить подходы к профилактике и лечению боли у новорожденных детей в стационарах на основе анализа анкетирования врачей и среднего медицинского персонала.
-
Исследовать распространенность болевого синдрома у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями на основании исследования характера болезненных манипуляций, течения до- и послеоперационного периодов.
-
Оценить обезболивающую терапию у новорожденных с хирургическими заболеваниями во время болезненных манипуляций, до и после операции, и определить факторы на нее влияющие.
-
Исследовать чувствительность и надежность шкальных и инструментальных методов выявления и оценки тяжести боли во время манипуляций и в послеоперационном периоде у новорожденных.
-
Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты нефармакологических (сосание пустышки, введение 20% раствора глюкозы через рот) и фармакологических методов (ЭМЛА крем, севофлюран, фентанил, промедол) аналгезии при болезненных манипуляциях у новорожденных детей.
-
Определить эффективность, оптимальный режим дозирования, клиническую картину и побочные эффекты различных методов послеоперационной аналгезии у новорожденных детей.
-
Разработать алгоритм контроля боли у новорожденных детей в до- и послеоперационном периодах.
Научная новизна. Впервые проведено многоцентровое исследование мнения медицинских работников о боли и ее профилактике в неонатальном периоде. В работе изучены вопросы эпидемиологии болевого синдрома у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями в до- и послеоперационном периоде. Определены основные проблемы и факторы, обуславливающие слабый контроль болевого синдрома в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Проведен сравнительный анализ современных методов оценки боли у новорожденных (поведение, гемодинамика, дыхание, кожная проводимость). Исследована чувствительность и надежность пяти оценочных шкал боли и нового метода оценки болевого стресса – кожной проводимости при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде. Определены стандарты мониторинга боли во время интенсивной терапии у новорожденных. Проведена комплексная оценка эффективности и безопасности фармакологических и нефармакологических методов профилактики боли при манипуляциях и в послеоперационном периоде у новорожденных детей. Определены приоритеты их использования в зависимости от тяжести предполагаемого болевого синдрома. Исследована эффективность и безопасность нового метода послеоперационного обезболивания у новорожденных – инфузия местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия. Разработаны методы послеоперационной аналгезии максимально соответствующие современным принципам послеоперационного обезболивания. В работе обоснована целесообразность внедрения современных методов диагностики и лечения боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований, разработаны клинические рекомендации по контролю боли у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Предложен алгоритм выявления, оценки тяжести, методы профилактики и лечения боли во время болезненных манипуляций. Определены дозы препаратов, возможности применения каждого аналгетика, их побочные эффекты и различные методы введения во время процедур. Предложен алгоритм подбора обезболивающей терапии в послеоперационном периоде на основе мониторинга боли по шкале CRIES и использования метода кожной проводимости. Уточнены дозировки, побочные эффекты и особенности применения опиоидных и ненаркотических аналгетиков после операции. На основании проведенных исследований показана эффективность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидных препаратов в сочетании с аналгетиками других групп и использование раневого оросительного катетера постоянного действия для пролонгированного послеоперационного обезболивания у новорожденных.
Положения, выносимые на защиту.
-
Недостаточные знания среди медицинского персонала в вопросах выявления, оценки и терапии боли у новорожденных определяют слабый контроль болевого синдрома при лечении детей этой возрастной группы.
-
Одновременная оценка нескольких критериев боли (поведение, гемодинамика, дыхание и кожная проводимость) повышает надежность и объективность диагностики болевого синдрома во время манипуляций и в послеоперационном периоде у новорожденных.
-
За время лечения в стационаре ребенок с хирургическим заболеванием подвергается серьезному болевому стрессу, который негативно влияет на его состояние. Источником боли являются большое количество манипуляций, операции и хирургическое заболевание.
-
Применение нефармакологических и фармакологических методов профилактики боли эффективно снижает или полностью нивелирует болевой стресс во время манипуляций.
-
Оптимизация путей введения аналгетиков (постоянная инфузия) и индивидуальный подбор количественного и качественного состава препаратов, при тщательном контроле боли у новорожденных позволяет реализовать современные принципы послеоперационного обезболивания.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных «НЦАГиП им. В.И.Кулакова», отделения хирургии новорожденных, отделения анестезиологии и реанимации ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы и включены в учебную программу кафедры детской хирургии РГМУ (Москва).
Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на V сессии МНОАР (2004 г.,Голицино), конференции «Боль в клинике. Актуальные вопросы терапии боли» (28 июня 2005 г., Самара), Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (8 февраля 2006 г., Москва) на IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва 26-27 сентября 2007 г.); на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ» (25-27 октября, Москва, 2007 г.); на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 8 сессии МНОАР (6 апреля 2007 г., Голицино); Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (16-19 апреля 2007 г.); на I, II и III Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» (2008-2010 г., Москва); на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии в Российской Федерации», Всероссийском конгрессе, посвященном 100-летию ак. РАМН В.А.Неговского (18-20 марта 2009 г.); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (27-28 февраля 2009 г., Новосибирск); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии» (17-19 марта, 2010 г., Мурманск); 12 съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (19-22 сентября 2010 г., Москва); Конгрессе «Мать и дитя» (октябрь, 2010 г. Москва).
Публикации. По теме диссертации и тесно связанной с ней вопросам опубликовано 48 научных работ, в том числе 22 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы. Работа изложена на 205 страницах, и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 31 рисунками и 50 таблицами, содержит 54 отечественных и 323 иностранных источников литературы.
