Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
Токсический синдром у детей с гнойно-септическими заболеваниями
1.1. Распространенность, этиология, исходы гнойно-септических заболеваний у детей и летальность при них
1.2. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях 19
1.2.1. Гемореологические нарушения при синдроме интоксикации 26
1.3. Белки неспецифической резистентности, гумо ыорального иммунитета, острой фазы, молекулы средней молекулярной массы при гнойно-септи ческих заболеваниях 32
1.3.1. Лизоцимная и 6- литическая активность крови И мочи 32
1.3.2. Иммуноглобулины сыворотки крови 35
1.3.3. Роль местных факторов защиты легких в патогенезе Огдп 38
1.3.4. Белки острой фазы при гнойно-септических заболеваниях
1.3.4.1. С-реактивный белок 41
1.3.4.2. Фибриноген крови 45
1.3.5. Молекулы средней молекулярной массы 47
ГЛАВА II. Материалы и методы 51
2.1. Общая характеристика Оольиых 51
2.2. Материалы исследования 54
2.3. Методы исследования 56
ГЛАВА ІII. Результаты собственных исследований
3.1. Острая гнойная деструктивная пневмония 63
3-1.1. Местные противомикробные защитные барьеры легких 68
3.1.2. Изучение токсического синдрома при острой гнойной деструктивной пневмонии 89
3.1.2.1. Динамика индексов интоксикации у больных ОГДП v 92
3.1.2.2. Динамика MCMVy больных ОГДП 99
J 3.1.2.3. Динамика вязкость мочи у больных ОГДП 108
3.1.3. Изучение лизоцимной и [Ї- литической активности сыворотки крови и мочи у больных ОГДП 11S
3.1.4. Изучение иммуноглобулинов М, G и А сыворотки крови у больных ОГДП 133
3.1.5. С-реактивный белок в сыворотке крови больных ОГДП 147
3.1.6. Гемокоагуляция при ОГДП 157
3.2. Острый аппендицит 168
3.2.1. Синдром эндогенной интоксикации у боль ных острым аппендицитом 170
3.2.1.1. Динамика индексов интоксикации у больных острым аппендицитом 170
3.2.1.2. Динамика МСМ кроаи и мочи у больных ных острым аппендицитом 172
3.2.1.3. Динамика вязкости мочи у больных острым аппендицитом 176
3.2.2. Лизоцимная и (1- литическая активность сыворотки крови и мочи у больных острым аппендицитом 177
3.2.3. Изучение иммуноглобулинов М, G и А в сыворотке крови больных острым аппендицитом 181
3.2.4. С-реактивный белок у больных острым аппендицитом 183
3.2.5. Фибриноген плазмы крови у больных острым аппендицитом 189
3.3. Перитонит 191
3.3.1. Синдром эндогенной интоксикации при перитоните 192
3.3.1.1. Динамика индексов интоксикации Сольных перитонитом 194
3.3.1.2. Динамика МСМ крови и мочи у Сольных перитонитом 195
3.3.1.3. Динамика вязкости мочи Сольных перитонитом 200
3.3.1.4. Диагностика токсического синдрома у Сольных с парезом кишечника
2 3.3.2. Лиэоцимная и р- литическая активность сыворотки крови и мочи у больных перитонитом 214
3.3.3. Изучение иммуноглобулинов М, G и А в сыворотке крови больных перитонитом 218
3.3.4. С-реактивный белок у больных перитонитом 223
3.3.5. Фибриноген плазмы крови у больных перитонитом 228
Заключение 232
Выводы 262
Практические рекомендации 264
Литература
- Белки неспецифической резистентности, гумо ыорального иммунитета, острой фазы, молекулы средней молекулярной массы при гнойно-септи ческих заболеваниях
- Материалы исследования
- Динамика индексов интоксикации у больных ОГДП
- Изучение иммуноглобулинов М, G и А в сыворотке крови больных острым аппендицитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. С середины 80-х годов прошлого столетия многие исследователи отмечают рост частоты, тяжести гнойно-септических заболеваний и увеличение послеоперационных осложнений. Это вызывает большую тревогу и делает проблему лечения хирургической инфекции особенно актуальной (Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Абаев Ю.К., 2004).
На первом месте по частоте выявления в ране микроорганизмов остается золотистый стафилококк. Затем следуют энтерококки, стрептококки, кишечная палочка. У детей гнойного отделения, в основном, высевается грамположительная флора: золотистый стафилококк. В реанимационных отделениях преобладает смешанная флора: золотистый стафилококк высеян в 26%, кишечная палочка в 36% случаев (Гисак С.Н. и соавт., 2004).
В настоящее время главным звеном в защите макроорганизма от инфекции считают собственную иммунологическую резистентность организма больного. Нарушения в иммунной системе часто способствуют возникновению различных гнойных осложнений, частота которых колеблется от 23,5% до 71,2% и не имеет тенденции к снижению (Кулаков А.В. и соавт., 2001; Adarzua P. et al., 1995).
С 80-х годов прошлого века отмечается рост хирургической инфекции за счет увеличения воспалительно-инфильтративных и некротических форм заболевания мягких тканей и уменьшение абсцедирующих. (Алексеев С.А. и соавт., 2005).
Гнойные хирургические заболевания составляют 35-40% от госпитализированных больных в хирургические отделения больницы. Послеоперационные гнойные осложнения достигают 30%. Диагноз сепсис выставлен у 10,8% больных с гнойной инфекцией (Прутовых Н.Н., Рустелик Е.А., 2004).
Актуальность проблемы сохраняется благодаря высокому проценту летальных исходов, достигающему при генерализованных формах гнойной инфекции 30-70%. В странах с высоким уровнем медицинской и социальной помощи средний процент летальности при сепсисе достигает 35%. У пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 60-70% (Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Famularo G. et al, 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000).
Одним из факторов, способствующих злободневности проблемы, является широкая распространенность гнойно-септических заболеваний.
Острый аппендицит - наиболее частое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Количество детей, болеющих острым аппендицитом, в хирургических стационарах колеблется от 20 до 50% от общего числа больных. Число аппендэктомий по отношению к другим экстренным операциям достигает 70-80% {Круглый В.И., Медведев А.И., 2004). Число осложнений после аппендэктомий колеблется в пределах 4,2-16,2%. У 60% детей, оперированных по поводу острого аппендицита, течение послеоперационного периода осложняется парезом кишечника. Авторы это связывают с операционной травмой кишечника в момент ревизии, которая угнетает его моторику в большей степени, чем сама аппендэктомия. После аппендэктомий в 42-45% случаев, по отношению ко всем наблюдениям кишечной непроходимости, развивается поздняя спаечно-кишечная непроходимость (Закиров Д.Б., 1994; Смирнова В.И. и соавт., 1995; Макаров П.А. и соавт., 1996; Доманский О.Б. и соавт., 2001). Летальность от острого аппендицита в различных возрастных группах и в различных регионах длительное время остается стабильной и колеблется от 0,16 до 3,5% (Корабельщиков Г.Д. и соавт., 2001; Рыжкин А.В. и соавт., 2002).
По данным И.Н.Константиновой и соавт. (1998) острый аппендицит в дооперационном периоде в 12,8% случаев осложняется периаппендикулярным инфильтратом, в 17,7% - периаппен-дикулярным абсцессом, в 30% - разлитым гнойным перитонитом, в 39,5% - отграниченным перитонитом. В последнее десятилетие выявлен рост аппендикулярного перитонита у детей с 18 до 48,9%. Количество больных с аппендикулярным перитонитом составляет 11% от общего числа больных хирургического профиля (Берлинский В.В. и соавт., 2002; Морозов Д.А. и соавт., 2004). Частота послеоперационных осложнений после лапаротомии по поводу перитонита достигает 21% (Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Гаткин Е.А. и соавт., 2004; Питкевич А.Э. и соавт., 2004). Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется от 2 до 23% (Прокопенко Ю.Д. и соавт., 2002).
В последнее время отмечается рост больных острой гнойной деструктивной пневмонией до 22% от всех госпитализированных в стационар детей (Баиров Г.А., 1997). Переход острого процесса в
хронические неспецифические заболевания легких отмечен в 34,6% случаев. Острые пневмонии занимают 3-4 место в структуре младенческой смертности и встречаются в 69% летальных исходов у соматических больных, являясь в 12% основным заболеванием (Бисярина В.П. и соавт., 1997).
Течение и исход гнойной хирургической инфекции во многом зависит от своевременной диагностики эндотоксического синдрома и адекватной оценки реологических нарушений крови (Цуман В.Г. и соавт., 1997).
Существующие в настоящее время способы диагностики токсического синдрома, оценки физико-химических свойств крови для выявления гемореологических нарушений инвазивны, требуют дорогостоящих приборов и реактивов и, что немало важно, для их проведения необходимо достаточное количество крови. Это не безразлично для тяжело больных детей (Кущ Н.Л. и соавт., 1990).
Все это послужило основанием к изучению течения гнойно-септических заболеваний и степени выраженности эндогенной интоксикации у этой категории больных.
Цель исследования: улучшение диагностики и прогнозирования течения гнойно-септических заболеваний у детей на основании изучения качественного и количественного состава белков крови, физико-химических свойств биологических жидкостей, волемических расстройств, показателей естественной резистентности и гуморального иммунитета, играющих важную роль в формировании синдрома эндогенной интоксикации.
Задачи исследования:
1. Оценить степень реологических нарушений крови по
показателям вязкости мочи, белкового и пептидного состава крови
(иммуноглобулинов класса G, М и А, СРБ, фибриногена и МСМ) с
целью диагностики эндотоксического синдрома у детей с острой
гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и
перитонитом.
2. Определить изменения вязкости мочи и концентрации МСМ и
их значение в диагностике синдрома эндогенной интоксикации у
детей с гнойной хирургической инфекцией.
3. Определить значение нарушений некоторых показателей
естественной резистентности (лизоцимная и р-литической
активность), иммунитета (концентрация иммуноглобулинов класса
М, G, А) и молекул средней молекулярной массы в развитии
эндотоксического синдрома у детей с гнойной хирургической инфекцией.
4. Выяснить диагностическое и прогностическое значение
местных факторов защиты легких (лизоцим и секреторный
иммуноглобулин А) при острой гнойной деструктивной пневмонии.
5. Разработать новые критерии диагностики синдрома
эндогенной интоксикации при парезе кишечника на основании
изучения вязкости мочи.
Научная новизна работы
1. Впервые оценено по показателям вязкости мочи,
фибриногена, иммуноглобулинов и СРБ крови наличие и
выраженность гемореологических расстройств.
2. Впервые предложены диагностические параметры
токсического синдрома при исследовании вязкости мочи и
определения выделительного индекса интоксикации.
3. Выявлено значение определения лизоцимной и Р-литической
активности мочи для диагностики токсической нефропатии у детей с
гнойной хирургической инфекцией.
4. Дана комплексная оценка состояния естественной
резистентности и гуморального иммунитета у детей с гнойно-
септическими заболеваниями.
5. Впервые оценена белково-образующая функция печени по
показателям общего белка крови, альбумин-глобулинового индекса и
С-реактивного белка.
6. Проведена комплексная оценка изменения местных факторов
защиты легких и их роли в патогенезе острой гнойной деструктивной
пневмонии.
7. Предложен новый способ диагностики эндогенной
интоксикации при парезе кишечника.
Практическая значимость
Комплексное исследование позволило выяснить, что гнойно-септические заболевания сопровождаются эндогенной интоксикацией разной степени выраженности. Это приводит к серьезным нарушениям белкового состава крови. Отмечено повышение глобулиновой фракции крови в 1,5-2,5 раза, что приводит к значительному увеличению вязкости крови и, как следствие, ухудшению детоксикационной способности организма.
Исследование позволило ускорить диагностику токсического синдрома у детей с гнойно-септическими заболеваниями.
Уточнен механизм развития гемореологических расстройств при этой патологии.
Полученные результаты дали возможность судить о нарушении белково-синтетической функции печени и роли «острофазовых» белков в патогенезе гнойной хирургической инфекции.
Проведенный комплексный анализ показателей гуморальной естественной резистентности и иммунитета выявил их значение в патогенезе гнойных заболеваний и позволил рекомендовать новые методы иммунологической и иммунохимической диагностики гнойного процесса, оценки проводимого лечения, прогноза исходов заболеваний легких, аппендицита и перитонита.
Доказана важность исследования факторов местной защиты легких в патогенезе острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.
Впервые показана возможность использования вязкости мочи для диагностики синдрома эндогенной интоксикации при парезе кишечника.
Внедрение результатов исследования в практику
«Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» (Патент на изобретение №2191378 от 20.10.2002 г.) применяется при обследовании и лечении больных в отделении реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы г. Астрахани.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров, врачей -интернов и студентов: монография «Острая гнойная деструкция легких у детей» (Астрахань, 2000), методические пособия и рекомендации «Кислотно-основное состояние организма человека» (Астрахань, 1996), «Лечение пареза кишечника у детей» (Астрахань, 1996), «Лечение острого гематогенного остеомиелита» (Астрахань, 1998), «Энтеросорбция в лечении больных с гнойно-септической патологией» (Астрахань, 1999), «Парез кишечника у детей» (Астрахань, 2004), «Нарушения кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция» (Астрахань, 2005).
В ходе работы над диссертацией получена приоритетная справка на второе изобретение, 18 свидетельств на рационализаторские предложения, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и интоксикации, улучшения методов лечения и прогнозирования исхода болезни детей с гнойно-септическими заболеваниями.
'. 9
Результаты исследования, в том числе и монография «Острая гнойная деструкция легких у детей» (Астрахань, 2000), методические рекомендации «Лечение острого гематогенного остеомиелита» (Астрахань, 1998), «Энтеросорбция в лечении больных с гнойно-септической патологией» (Астрахань, 1999), учебно-методические пособия «Парез кишечника у детей» (Астрахань, 2004), «Нарушения кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция» (Астрахань, 2005), используются в учебном процессе на кафедрах педиатрического факультета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гнойно-септические заболевания у детей всегда
сопровождаются развитием токсического синдрома, который
значительно отягощает течение патологического процесса. Для
диагностики формирующегося синдрома эндогенной интоксикации и
его интенсивности важными являются инструментально-
лабораторные исследования вязкости мочи, сравнительная оценка
титра средних молекул в сыворотке крови и моче и изменения
выделительного индекса интоксикации с обязательным учетом
показателей красной крови и мочи.
2. Возникновение эндотоксического синдрома сопровождается
различными нарушениями в деятельности печени, почек, иммунной и
гемореологических систем, свидетельствующим о развитии
недостаточности детоксицирующих механизмов и снижением
резистентности организма.
3. Использование инструментальных, иммунологических и
иммунохимических методов повышает точность диагностики
токсического повреждения печени, почек, нарушений в системе
естественной резистентности и гуморального иммунитета, а также
гемореологических расстройств у детей с гнойной хирургической
инфекцией.
4. Исследование иммунохимических биомаркеров воспаления и
местной защиты легких расширяет понимание патогенеза острой
гнойной деструктивной пневмонии у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях сотрудников медицинской академии, областных научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астрахань, 1983-2005 г.); Всесоюзной конференции по молекулярной биологии (Звенигород, 1990); I и II Всесоюзных
конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990, Челябинск, 1991); V и VI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995; Новосибирск, 1996); Юбилейной конференции, посвященной 100-летию основателя отечественной школы детских хирургов СМ. Терновского (Москва, 1996); 5 Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996); Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научных работ конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора В.Г. Вальтера (Астрахань, 1996); Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.И.Богатова (Астрахань, 1998); Российской научно-практической конференции (Астрахань, 1999); Современные методы диагностики и лечения заболеваний в детском возрасте (Астрахань, 1999); Шестом Конгрессе педиатров России (Москва, 2000); «Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курса анестезиологии и реаниматологи АГМА (Астрахань, 2000); Третьем Российском Форуме "Хирургия 2001" (Москва, 2001); Актуальные проблемы педиатрии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 35-летию педиатрического факультета (Астрахань, 2001); Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры детской хирургии имени профессора Н.В.Захарова Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2002); «Актуальные вопросы экзо- и эндотоксикозов в Астраханской области»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию организации областного центра по лечению острых отравлений (Астрахань, 2002); Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения профессора А.И.Богатова (Астрахань, 2003), межкафедральное заседание АГМА (2006), Актуальные вопросы хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 42 работы, в том числе, 28 в научных изданиях, выпускаемых центральными и республиканскими издательствами.
! 11
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 6 рисунков, 121 таблицу, 5 выписок из историй болезни. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных больных, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 248 отечественных и 117 зарубежных источников.
Белки неспецифической резистентности, гумо ыорального иммунитета, острой фазы, молекулы средней молекулярной массы при гнойно-септи ческих заболеваниях
Б ходе работы над диссертацией получена приоритетная справка на второе изобретение, 19 свидетельств на рационализаторские предложения, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и интоксикации, улучшения методов лечения и прогнозирования исхода болезни детей с гнойно-септическими заболеваниями.
Результаты исследования, в том числе и монография «Острая гнойная деструкция легких у детей» (Астрахань, 2000;, методические рекомендации «Лечение острого гематогенного остеомиелита» (Астрахань, 19981, «Энтеросорбция в лечении больных с гнойно-септической патологией» (Астрахань, 19991, учебно-методические пособия «Парез кишечника у детей» (Астрахань, 2004), «Нарушения кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция» (Астрахань, 2005), используются а учебном процессе на кафедрах педиатрического факультета.
1. Гнойно-септические заболевания у детей всегда сопровождаются развитием токсического синдрома, который значительно отягощает течение патологического процесса. Для диагностики формирующегося синдрома эндогенной интоксикации и его интенсивности важными являются инструментально-лабораторные исследования вязкости мочи, сравнительная оценка титра средних молекул в сыворотке крови и моче и изменения выделительного ин ІЗ декса интоксикации с обязательным учетом показателей красной крови и мочи.
2. Возникновение токсического синдрома сопровождается различными нарушениями в деятельности печени, почек, иммунной и гемореологических систем, свидетельствующим о развитии недостаточности детоксидирующих механизмов и снижением резистентности организма.
3. Использование инструментальных, иммунологических и им-мунохимических методов повышает точность диагностики токсического повреждения печени, почек, нарушений в системе естественной резистентности и гуморального иммунитета, а также ге-мореологических расстройств у детей с гнойной хирургической инфекцией.
4. Исследование иммунохимических биоыаркеров воспаления и местной защиты легких расширяет понимание патогенеза острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.
Основные положения диссертации доложены на итоговых научных Сессиях сотрудников медицинской академии, областных научно - практических конференциях врачей Астраханской области (Астрахань, 1983-2005 г.); Всесоюзной конференции по молекулярной биологии (Звенигород, 1990)/ I и II Всесоюзных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990, Челябинск, 1991) ; V и VI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995; Новосибирск, 1996) ; Юбилейной конференции, посвященной 100- летаю основателя отечественной школы детских хирургов С.М.Терновского (Москва, 1996); 5 Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996); Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научных работ конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора В.Г.Вальтера (Астрахань, 1996); Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.И.Богатова [Астрахань, 1998); Российской научно-практической конференции (Астрахань, 1999) ; Современные методы диагностики и лечения заболеваний в детском возрасте (Астрахань, 1999); Шестом Конгрессе педиатров России (Москва, 2000); «региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курса анестезиологии и реаниматологи АГМА (Астрахань, 2000); Третьем Российском Форуме "Хирургия 2001" (Москва, 2001); Актуальные проблемы педиатрии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 35-летию педиатрического факультета (Астрахань, 2001); Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры детской хирургии имени профессора Н.В.Захарова Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2002); «Актуальные вопросы экзо- и эндотоксикозов в Астраханской области»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию организации областного центра по лечению острых отравлений (Астрахань, 2002); Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения профессора А.И.Богатова (Астрахань, 2003), межкафедральное заседание АГМА (2006).
Материалы исследования
Таким образом, интоксикация в своем развитии проходит следующие стадии: токсемия, переходящая в эндотоксемию; нарушение реологии крови с микроцирку л яторными расстройствами; угнетение систем детоксикации организма и зндотоксикоз [133].
Достаточно подробную схему патогенеза интоксикации приводят В.Г.йстапенко и В.Д.Остапенко (1983) [3] . Однако, в приведенной схеме патогенеза интоксикации и в других доступных нам источниках, освящающих эту проблему, мы не встретили полного рассмотрения нарушений, происходящих в системе естественней резистентности и гуморального иммунитета, в деятельности почек при гнойно - септичестких заболеваниях у детей. В связи с этим, патогенез интоксикации требует дальнейшего углубленного изучения.
Все тяжелые состояния организма сопровождаются нарушением реологии крови и требуют специфической терапии для их коррекции [76, 101, 45, 132, 29В, 273, 278, 317, 279].
Известно, что от реологических свойств крови зависит ее текучесть. Любое нарушение гемореологии приводит к расстройству кровообращения, особенно в системе микроциркуляции. Ста новится понятным, что определение характера и степени гемо-реологических изменений имеет значение для выяснения патофизиологических механизмов этих процессов при различных заболеваниях [108, 81, 82] .
Реология (от латин. rheo - течь) - это специальный раздел жидкостной механики, изучающий особенности течения и деформации реальных сплошных сред. К реальным сплошным средам относятся неньютоновские жидкости, к которым относится кровь. Главное отличие неньютоновских жидкостей от ньютоновских заключается в способности изменять свою вязкость при изменении скорости кровотока: при замедлении скорости движения они становятся вязкими [76, 140, 177].
Одним из основных показателей гемореологии является вязкость крови. В свою очередь вязкость крови зависит от силы трения между составными частями крови в процессе течения и взаимодействия между компонентами плазмы и форменными элементами [140, 33Z, 267] .
Важнейшими факторами, влияющими на вязкость цельной крови, являются: соотношение форменных элементов крови к ее жидкой части, свойства самой плазмы, способность эритроцитов к агрегации и деформации [77].
Доказано, что повышение уровня фибриногена и других глобулинов крови способствует увеличению вязкости плазмы, а альбумин наоборот способствует снижению вязкости крови. Однако большинство авторов считают, что более важным фактором, влияющим на уровень значения глобулинов, фибриногена и альбумина, а их отношение между собой: альбумин/глобулины, альбумин/фибриноген [207] .
Изменения вязкости крови во многом зависит от агрегацион-ной способности эритроцитов. У здоровых людей в организме непрерывно происходит процесс "агрегация - дезагрегация", причем процесс дезагрегации преобладает. При увеличении скорости кровотока агрегационная способность эритроцитов снижается, при замедлении - возрастает, повышая вязкость крови [77]. Установлено, что при многих патологических состояниях, сопровождающихся эндотоксикозом, агрегационная способность эритроцитов возрастает [55, 13, 131].
Потеря эритроцитами способности к деформации при различных заболеваниях приводит к блокаде микроциркуляторного русла, гипоксии, ацидозу, экстравазации жидкости, ишемии и местным морфологическим нарушениям [76].
Принятая а настоящее время классификация предусматривает несколько видов изменения вязкости крови. Различают синдром первичной и вторичной гипервязкости, синдром локальной гипервязкости, состояние "ассоциированное" с гипервязкостью крови, синдром низкой вязкости крови [132, 347].
К синдрому первичной гипервяэкости относятся заболевания, которые начинаются с гемореологических расстройств и они доминируют среди патофизиологических механизмов болезни, определяя тяжесть основного процесса [132].
Динамика индексов интоксикации у больных ОГДП
На долю иммуноглобулинов Є и Д приходится очень малый процент от общего числа иммуноглобулинов [163].
Изучение основных классов иммуноглобулинов в крови детей с гнойно-септическими заболеваниями выявило умеренное повышение концентрации IgM, IgG и IgA. Это характерно для первого этапа иммунного ответа на инфекцию [138, 329].
Н.Л.Кущ и соавт. (1990) и В.Г.Цуман и соавт. (1997) выявили высокие концентрации иммуноглобулинов классов М, Q и А у детей с гнойной хирургической инфекцией, сопровождающейся эндотоксикоэом. Разлитой перитонит с токсической формой течения, особенно в гиподинамической стадии инфекционно-токсического шока, приводит к значительному угнетению гуморального иммунитета [1221 Авторы объясняют этот факт тем, что в изучаемый период у больных отмечается выраженная гипо-протеинемия, которая связана с депрессией синтеза белка. Образование и отложение в эндотелии иммунных комплексов, повышенный катаболизм, увеличение проницаемости капилляров для плазмы и гемоделюция, как следствие жидкостной терапии, также способствуют снижению титра антител. Иммунотерапия, являющаяся важной составной частью комплексного лечения гнойно-септических заболеваний, оказывает непосредственное воздействие на уровень иммуноглобулинов.
При сепсисе также отмечается рост концентрации этих белков, но эти изменения, более выражены (82, 88,104].
Слизистая оболочка респираторного тракта является физиологическим барьером против внешней агрессии, но, кроме этого, и местом развития инфекции и воспаления верхних дыхательных путей [188]. Основным путем инфицирования при пневмонии является бронхогенный путь [227] . Этот путь заражения выявлен у 82% детей больных деструктивной пневмонией. При бурном развитии пневмонии, что характерно для ОГДП, часто наблюдается сочетание бронхогенного и гематогенного путей распространения инфекции. У детей раннего возраста, кроме выше перечисленных путей распространения инфекции, возможно проникновение инфек-та лимфогенным путем и из кишечника вследствие несовершенства барьерной функции лимфатической системы [238].
В связи с преимущественным заражением через верхние дыхательные пути большое значение придается, как наиболее частой причине, предшествующей респираторно-вирусной инфекции, способствующей продвижению возбудителя в дистальные отделы легких [108, 227].
Микробы легче вызывают пневмонию, когда они из верхних отделов респираторного тракта попадают в трахею и бронхи в слизи. Воспалительные процессы е легких стимулируют продукцию слизи, защищающей микроорганизмы от бактерицидного и бакте-риостатического действия местных факторов защиты [227].
У здорового человека соотношение неспецифических и специфических гуморальных факторов местной защиты респираторного тракта устойчиво сбалансировано и это служит надежной преградой для инфекта [63] . При острой респираторно - вирусной инфекции происходит угнетение и истощение этих защитных факторов. Это приводит к развитию дисбаланса между неспецифическими и специфическими звеньями защиты [111, 42], что также способствует продвижению инфекционного агента а дистальные отделы дыхательных путей.
Тяжесть течения ОГДП во многом зависит от состояния местных факторов защиты легких. Они являются первым и основным барьером на пути возбудителя [215, 217, 235].
Местная защита легких представлена тремя барьерами. Первым является мукоцилиарный аппарат, эффективность деятельности которого зависит от подвижности ворсинок мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, а также текучести брон-хоальвеолярной жидкости. Второй барьер создают гуморальные факторы естественной резистентности и иммунитета (лизоцим, комплемент, иммуноглобулины и др.). Последним препятствием для инфекта является клеточная зашита. Она представлена альвеолярными макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами [208, 109, 89, 232, 36, 283, 261, 331, 330, 294,303, 276, 272, 291].
В последние годы к факторам местной защиты легких стали относить ферронехтин, интерферон и острофазовые белки SCPB, СБАК, лактоферрин, ферритин и др.) [214, 217, 139 137].
Нарушение в каждом из этих звеньев местной защиты легких облегчает проникновение возбудителя в более дистальные отделы дыхательных путей с последующим развитием пневмонии. Распространению воспалительного процесса в легких, особенно в раннем детском возрасте, способствуют короткие дыхательные пути и слабый кашлевой рефлекс. Недоразвитие грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, слабость дыхательной мускула-туры, обильная васкуляризация и слабое развитие эластической ткани снижают легочную вентиляцию. Все эти особенности организма ребенка периода новорожденности и раннего возраста облегчают генерализацию микроорганизмов в легочной ткани и развитие пневмонии [200]. Локализацию воспаления преимущественно в респираторных бронхиолах авторы объясняют задержкой микробов в ампулорасширенных бронхах. Этому способствуют слабое развитие мышечной ткани, отсутствие респираторного мерцательного эпителия, которым на уровне трахеобронхиального дерева отводится ведущая роль в транспорте слизи и микроорганизмов из дыхательных путей [181].
Изучение иммуноглобулинов М, G и А в сыворотке крови больных острым аппендицитом
Анализ этиологии ОГДП показал, что вирусная инфекция, как предшествующее заболевание, имела место у 95,8% больных. Из крови больных грамотрицательная флора высевалась у 11%, а граыположительная - у 22% больных. Из бронхиального секрета и плевральной жидкости соотношения высева грамотрицательной и грамположительной флоры складывалось в пользу грамотрицательной (49% и 5%, 36% и 15% соответственно). Высев стафилококка из гноя при абсцессе легкого составил 62,7%, причем, в монокультуре - 46% и в ассоциациях с другими возбудителями 4% (с клебсиелой - 16,3%; кишечной палочкой - 13,7%; протеем -8,8%; синегнойной палочкой - 8,4%; стрептококком - 4,5%; пневмококком - 2,3%).
В комплексном лечении больных ОГДП широко использовали методы «малой» хирургии и бронхоскопию. Плевральная пункция выполнена 70 раз у больных с имфильтративной формой пневмонии и 79 - с деструктивной. Дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией проведено у 25, активной - у 11 человек. Бронхоскопия выполнена 71 раз у Сольных с инфяльтратявной и 87 раз с деструктивной формой пневмонии. Окклюзия бронха выполнена у 2 Сольных с деструктивной формой ОГДП.
Острая гнойная деструктивная пневмония в своем течении делилась на стадии, которых и мы придерживались в своей pa-Core . Кроме этого, у больных с ОГДП острую стадию подразделяли на период преддеструкции и период деструкции.
Острая стадия характеризовалась выраженными клиническими проявлениями: вялость, адинамия или возбуждение Сольного; высокая температура; гиперемия или бледность кожных покровов со спазмом периферических сосудов; положительный симптом «бледного пятна»; тахикардия; тахипное; низкие или отрицательные значения ЦВД; слиго- или оглигоанурия; парез кишечника; значительные нарушения в биохимических анализах крови и мочи. На рентгенограмме легких имеются инфильтративные или деструктивные изменения в легочной ткани и плевре.
В стадии клинической стабилизации наступает улучшение или стабилизация состояния больного. Происходит нормализация температуры и диуреза; уменьшение или исчезновение явлений интоксикации; стихание воспалительных изменений в легких, плевральной полости; восстановление перистальтики кишечника; прекращение выделения из брюшной полости; нормализация лабораторных показателей.
Для стадии реконвалесценции характерно удовлетворительное состояние больного; окончательное разрешение воспалительных изменений в легких, плевре, в этот период больной получает реабилитационное лечение.
Оценку результатов лечения выздоровевших больных проводили непосредственно перед выпиской из хирургического стадиона 67 pa. Результаты лечения оценивали по единым критериям и сопоставляли с продолжительностью лечения в остром периоде болезни, выраженностью и распространенностью воспалительного процесса в легочной ткани, наличием и характером плевральных осложнений. В нашей клинике результат лечения оценивали как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный» [39
В своей работе мы изучали следующие факторы местной защиты легких: лизоцим, секреторный иммуноглобулины класса й и G. Кроме этого были прослежены изменения концентрации IgM для выяснения его роли в местной защите легких при ОГДП у 85 де Изучены 158 бронхиальных и 149 плевральных секретов, которые получены при бронхоскопии и плевральных пункциях в острую стадию ОГДП.
В наших исследованиях бронхогенный путь инфицирования обнаружен в 84 - 97% случаев. Респираторно-вирусная инфекция явилась пусковым моментом заболевания у 95,8% [39, 103].
О степени выраженности эндобронхита судили по данным эндоскопической картины слизистой трахеобронхиального дерева и визуальной оценки полученного бронхиального секрета. О степени воспаления в плевральной полости судили только на основании визуальной оценки полученного плеврального выпота.
Для врачей - эндоскопистов и хирургов значительные трудности представляет диагностика самых ранних и пограничных стадий воспаления в дыхательных путях и плевральной полости. Своевременная и точная диагностика воспалительных изменений очень важна, так как недооценка местных симптомов приводит к неадекватному лечению и, как следствие, ухудшению состояния больного. Гипердиагностика в данном случае также вредна, так как она подразумевает проведение повторных манипуляций, которые могут иметь большое количество неоправданных осложнений.
![Влияние операционно-анестезиологического стресса на формирование эндотоксического синдрома у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4251/210611.png "Влияние операционно-анестезиологического стресса на формирование эндотоксического синдрома у детей [Электронный ресурс] Тонконогов Дмитрий Анатольевич")
