Введение к работе
Воспалителыга-гнойние заболевания (ВГЗ) продолжают занимать ведущее место в структуре заболеваемости и смертности детского населения (С.Я.Долецккй, 1983; А.Д.Островский, Л.С.Воробьев, 1985; К.А.Ребенок,1991; Furhman, Zimmerman., 1992). Роль бактериальной инфекции и септических осложнений, как причин госпитальной летальности в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), остается доминирующей (Brown, 1985; Reinhart et al., 1989; Sibbald et al., 1995). Негативные результаты исходов ВГЗ были обусловлены развитием глубоких нарушений гомеостазе с трансформацией процесса в сепсис и полиорганную дисфункцию (ПОД). Применение широкого спектра антибиотиков, методов экстракорпоральной детоксикации, использование монокяональиых антител против эндотоксина и цитокинов не сказалось на радикальном улучшении результатов лечения сепсиса с полиорганной недостаточностью у детей (Exley et al.', 1990; Fry et al., 1990; Zimmerman, 1992). Современные методы хирургической санации гнойного очага (Л.Е.Котович, 1979; В.А.Катько, 1983; В.А.Попов, 1985; А.И.Струков с соавг., 1987) у ряда больных не предупреждали генерализации воспаления.
В этой связи понятны усилия клиницистов, направленные на разработку более эффективных способов лечения ВГЗ и профилактики сепсиса и полиорганной дисфункции (А.С.Долецкий, 1986; С.В.Джиани, 1992; А.С.Чайковская, 1992; А.У.Рахимов, 1992; Д.Н.Кавкяло, 1993; В.А.Руднов, 1995). Однако на путях решения этой проблемы остается ряд недостаточно изученных вопросов теоретического и практического плана, касающихся оптимизации сало-, генеза методами интенсивной терапии. Это относится к моделированию адаптационно-компенсаторного резерва функциональных систем обеспечивающих гомеостаз и, в первую очередь, системы обеспечения организма кислородом с учетом гемодинамического диагноза, глубины цирку.ляторннх нарушений и состояния углеводно-энергетического метаболизма. Недостаточно разработаны и способы ан-гикатаболической защиты организма ребенка, поскольку персисти-руюшзя катаболическая ориентация обменных процессов является фактором, способствующим генерализации воспаления и вторичной ПОД (Сегга, 1989; Sieel, 1992).
Нуждается в дальнейшем совершенствовании функциональный
?
мониторинг, отражающий эффективность и уравновешенность работы систем гомеостаза, в частности, циркуляторкого. Крайне важна для осмысления динамики течения заболевания и для контроля эффективности проводимой терапии объективизация тяжести состояния. Предлагаемые для педиатрических больных системы оценок тяжести состояния (». М.Довженко, 1985; Beaufils, 1983; Knaus, 1981) имеют общий недостаток - отсутствие учета объема и характера проводимой интенсивной терапии. Кроме того, в литературе недостаточно четко освещены ранние клинические проявления синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у детей, что сказывается на своевременности корректировки лечебных мероприятий и результатах лечения.
Связь с крупными научными программами. Работа выполнена по плану научных исследований Белорусского государственного института усовершенствования врачей в рамках темы "Интенсивная терапия критических состояний (01.900000535 от 1990 г.)".
Цель работы. Целью настоящей работы было улучшение результатов лечения воспалительно-гнойных заболеваний у детей путем совершенствования и повышения . эффективности комплексной терапии, а также мер профилактики генераліігации воспаления и нарушений гомеостаза.
Задачи исследования. 1. Разработать методы оценки го.меостатического профиля детей с воспалительно-гнойными заболеваниями.
-
Изучить клинико-лабораторные, дачные и состояние центральной гемодинамики при ранних проявлениях синдрома системного воспалительного ответа.
-
Изучить состояние транспорта кислорода и углеводно-энергетического метаболизма у детей с гнойным перитонитом.
-
Разработать методики антикатаболической защиты и. модуляции саногенеза.
-
Разработать базовую и селективные программы интенсивной терапии воспалительно-гнойных заболеваний у детей.
Научная новизна полученных данных;
-
Для клинической оценки функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз, использован принцип физиологических "цен", отражающих степень' эффективности и уравновешенности эффекторов системы.
-
Установлено, что при сбалансированности работы функцио-
нальной системи обеспечения организма кислородом, ее интегральный показатель эффективности (САД/ДрОг) и уравновешенность отдельных эффекторов (АД сист./АД диасг.; Ма пл/САД) соответствовали гначению "золотого сечения"- 1,62.
-
Используя принцип терапевтических "цен" (объем лечебных мероприятий, затраченный на поддержэние гомеостзтической константы в пределах адаптационно-компенсаторной нормы) разработан индекс клинического состояния - системы баильной оценки тяжести состояния.
-
Применены фармакологические пробы для подбора соответствующего кэрдкогазоактагного препарата и его дозы. Даиьнейшее развитир получило проведение объемно-нагрузочных проб для выявления скрытых нарушении кровообращения (сердечная недостаточность, дефицит венозного возврата, избыток периферического сосудистого сопротивления).
-
Выявлена прямая зависимость потребления кислорода от его доставки в случаях генерализации воспаления.
-
Уточнено, что при сердечной недостаточности (СН) и дефиците венозного возврата (ДВВ), в отличие от патологической гипердинамии (ИГ) в стадии компенсации, имела место меньшая активность пентозофосфзгного пути и цикла Кребса с сохранением анаэробного гликолиза.
-
Установлено, что нарушения в системе транспорта кислорода у детей с разлитым гнойным перитонитом обусловлены не только тяжестью течения заболевания, но и сопряженными нарушениями углеводно-энергетического метаболизма. Выявлена обратная корреляционная зависимость уровня й.З-ДФГ от концентрации лактата в плазме и прямая зависимость от уровня бикарбоната плазмы и неорганического фосфата эритроцитов и плазмы.
-
Показана возможность и эффективность ранней анаболической ориентации углеводно-энергетического метаболизма с учетом гемодинамического диагноза путем использования высоких доз инсулина (0,1 ед/кг час), глюкозы (0,5 г/кг час), калия (3 ммолъ/кг сут).
-
Обоснована и показана эффективность коррекции гемодина-мических вариантов нарушений кровообращения путем использования низких доз допамина (1-3 жг/кг мин), суп^рнизких доз адреналина fO.0025-0.02 МКГ/КГ МИН) И АТФ (5-40 мкг/КГ МИН).
10. Получила дальнейшее развитие концепция интеграции функ-
циональных систем гоыэосгаза и воспаления - необходимого условия саногенеза и выздоровления.
Практическая значимость полученных результатов. Определены конкретные подходы к оценке функционального состояния отдельных систем гомеостаза (циркуляторного, калиевого). Разработан способ оценки тяжести состояния больного - индекс клинического состояния. Выявлены ранние клинические признаки генерализации воспаления, проведена дифференциация между компенсаторной ги-пердинамией (КГД) и патологической гипердиналией. В саногенном гипердинамическом режиме кровообращения выделены спонтачные и ятрогенные его варианты. Обращено внимание на сопряженность дисфункции газотранспортной системы и углеводно-энергетического метаболизма.
Разработаны меры профилактики синдрома системного воспалительного ответа и вторичной полиорганной дисфункции, базирующиеся на снижении интенсивности стресс-ответа организма на воспаление.
Предложены методики по применению высоких доз 'инсулина и ряда гемодинамически активных фармакологических средств, а тач-же программы лечения тяжелых воспалительно-гнойных заболеваний.
Рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции нарушений гомеостаза при ВГЗ у детей внедрены в работу ОИТР Центра детской хирургии 1-ой клинической больницы г.Минска, 3-й и 4-й детских больниц г.Шнека, областных детских больниц Беларуси, а также в практику детской клинической больницы N2 им. И.В. Русакова г.Москвы. Ряд данных исследования включены в программу циклов тематического усовершенствования детских анестезиологов-реаниматологов и педиатров, проводимых на кафедре детской анестезиологии, реаниматологии и хирургии БелГИУВ'а.' Результаты исследования использованы при издании методических рекомендаций "Диагностика и коррекция нарушений кровообращения при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей (утверждены МЗ Республики Беларусь 2S.05.94 г.).
В процессе выполнения исследования разработаны и внедрены в практику: способ лечения нарушений кровообращения у детей с воспалительно-гнойными заболеваниями (авторское свидетельство на изобретение N 1718952, 1991 г.) и способ коррекции калиевой недостаточности у детей с воспалительно-гнойными заболеваниями (положительное решение от 25.05.92 г. на заявку об изобретении
N 5044174).
Экономическая значимость подученных результатов. Внедрение в клиническую практику ОИТР Центра детской хирургии 1-й клинической больницы г.Минска базовой и селективных программ лечения ВГЗ уменьшило число трансформаций в 'сепсис и вторичную ПОД в 4 раза у детей старше года. Летальность больных IV класса тяжести по ИКС (больные с полиорганной дисфункцией) снизилась с 51,9% до 28,2%. Сократились сроки пребывания Оольнш с ВГЗ в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Основные положения диссертации выносимые на защиту.
-
Анализ деятельности функциональных систем гомеостаза на осноеє физиологических и терапевтических цен.
-
Коррекция нарушений кровообращения и ранняя анаболическая ориентация углеводно-энергетического метаболизма - основа формирования саногенеза.
-
Адаптационно-компенсаторная норма гемодинамики у ребенка с ВГЗ и пути ее достижения.
-
Способы антикатаболической и противовоспалительной защиты.
Личный вклад соискателя. Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реаниматологии Центра детской хирургии (1-я клиническая больница г.Минска) в сотрудничестве с лабораторией Минского государственного медицинского института по изучению гомеостаза при гнойной инфекции у детей.
Соискателем определены цель и задачи исследования, разработаны этапность, а также выбор методов и объема исследований. Клиническая оиенка состояния больных, проведение фармакологических и объемно-нагрузочных проб, назначение лечебных мероприятий осуществлялись при непосредственном участии автора. Определение показателей углеводно-энергетического метаболизма проведены ст.научи.сотр. Солодовниковой Ф.Н., а разработка индекса клинического состояния при участии ст. научн. сотр. Дмитриева В.В. Автором самостоятельно проведен научный анализ данных, статистическая обработка результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация результатов исследования. Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры детской анестезиологии, реаниматологии и хирургии ВелГИУВ'а 30 мая 1996 г., а также на заседа-
ний научного семинара на базе кафедр анестезиологии, реаниматологии и госпитальной хирургии Гродненского государственного медицинского института 25 июня 1996 г.
Основные результаты диссертации доложены на 3 (г.Рига, 1983г.), 4 (г.Одесса, 1989г.) съездах анестезиологов и реаниматологов СССР, 5 Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 1996г.), 9 съезде хирургов БССР (г.Витебск, 1985г,),1 Всесоюзной конференции детских анестезиологов и реаниматологов (г. Волгоград, 1986г.), 2 (г.Минск, 1991г.) иЗ (г. Витебск, 1995 г.) съездах анестезиологов и реаниматологов Беларуси, 3 Симпозиуме по транспорту кислорода (г. Копенгаген, Дания, 1994г.), 9 Европейском Конгрессе анестезиологов (г.Иерусалим, Израиль, 1994 г.), 11 Всемирном Конгрессе анестезиологов (г.Сидней, Австралия, . 1996 г.),.а также на заседаниях научного общества анестезиологов и реаниматологов г. Минска (198?, 1988, 1989 гг.) и г. Москвы (1990 г.).
Опубликованкость результатов. По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 6 в журналах, две работы в научных сборниках, 27 в тезисах докладов съездов, конференций, симпозиумов (3 работы в зарубежных изданиях) и методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, общей характеристики работы, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, иллюстрирована.59 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 139 работ отечественных и 251 иностранных авторов.
