Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение нарушений тромбоцитарных функций, их профилактика и коррекция являются одной из актуальных проблем современной медицины, гак как за последнее время отмечается рост частоты тромбогеморрагических осложнений. В своей практической деятельности хирургу, акушеру, гинекологу, анестезиологу и реаниматологу часто приходится сталкиваться с такими осложнениями, как тромбозы, тромбоэмболии, геморрагии, нередко протекающие параллельно. Они возникают после хирургических и гинекологических заболеваний, осложняют течение многих заболеваний, родов и послеродового периода.
До настоящего времени тромботические и геморрагические осложнения являются основной причиной материнской смертности (Ванина Л.В., 1977; Ариас Ф., 1989; Елисеев O.M.,I983; Bonnar J.,1979).
Большое значение имеют работы по изучению патогенеза, диагностики и профилактики ДВС синдрома (Балуда В.П.,1976, 1979; Макаца-рия А.Д.,1981; Исмаилов Х.М.,1982; Баркаган 3.С,1988; Bonnar і., 1979r Gibbert Ъ. et al., 1987).
Отмечены кровотечения у беременных после операции кесарева сечения, послешоковые геморрагии (Лопухин В.0.,1983,1985; Серов В.К., Маркин С.А., 1985; Серов В.Н., Ыакацария А.Д., 1987).
Изучение патогенеза тромбозов указывает на ведущую роль нарушений микроциркуляторного гемостаза, на функциональные свойства тромбоцитов в генезе тромботического процесса. Вместе с тем, не все вопросы этой проблемы полностью решены. К ним относится тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у больных с пороками сердца, включая новые диагностические и лечебные мероприятия по профилактике основных осложнений, дальнейшая разработка вопросов диагностики и коррекции нарушений тромбоцитарных функций
у акушерских больных с приобретенными и врожденными пороками сердца при оперативном родоразрешении.
Цель и задачи исследования.
Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения акушерских больных с пороками сердца яри.оперативной родоразрешении через обоснование и разработку современных принципов диагностики и коррекции нарушений троибоцитарных функций.
В работе поставлены следующие основные задачи исследования:
-
Изучить состояние троибоцитарных функций у акушерских больных с пороками сердца при оперативном родоразрешении и в ближайшей послеоперационной периоде.
-
Определить наиболее информативные я клинической практике тесты лабораторной и клинической диагностики троибоцитарных функций
-
Проанализировать возможность прогностического использования результатов троибоцитарного исследования у акушерских больных с пороками сердца до и после оперативного родоразрешения.
-
Определить роль профилактики и коррекции нарушений троибоцитарных функций в комплексной подготовке к оперативному родоразре-шецис.
Научная новизна исследования.
В работе применен комплексный кливико-лабораторный подход к изучении троибоцитарного коипонента системы геиостаза у акушерских больных с пороками сердца при оперативном родоразрешении. Определена ведущая роль тромбоцитов в развитии синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Решены вопросы выбора адекватных диагностических тестов гемостаза и преемственности этих методов для целей контроля эффективности и безопасности ароводииой противотромботической терапии у родильниц, родоразреиен-вых оперативным путем.
Определены общие закономерности начальных проявлений патологической активации тромбоцитов по-типу хронической формы ДВС синдрома.- Доказана связь начальных.проявлений гиперактивации тромбоцитов с последующей активацией общей свертываемости крови и внутрисосу-дисгого фибринообразования.
Новым методическим подходом в работе явилось соединение качественных и количественных характеристик различных типов агрегацион-ных реакций. Показана прямая зависимость степени гемостатических нарушений тромботической направленности от стадии декомпенсации кровообращения соответственно у беременных в Ш триместре с приобретенными и врожденными пороками сердца. В послеродовом периоде прогрес-сирование активации достигает максимума и в плазменном, и в тромбо-цитарном звеньях к 3-5 суткам у родильниц с приобретенными пороками сердца с П А-Б стадией недостаточности кровообращения и при циано-тических врожденных пороках сердца. Этот период определяется как наиболее тромбоопасный. Важным компонентом исследования является объективизация патогенетической терапии нарушений свертывания крови на основе детального исследования тромбоцитарных реакций во время гестационного процесса у беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца.
Принципиально новым подходом в профилактике тромбозов у акушерских больных с пороками сердца является использование лекарственных воздействий на отдельные патологические изменения звеньев гемостаза, среди которых комплекс антиагрегантов и антикоагулянтов, а также средства заместительной терапии с целью профилактической коррекции имеющегося дисбаланса прокоагулянтов и их ингибиторов. В результате улучшается эффект антикоагулянтов и предупреждаются ятрогенные осложнения за счет большей стабильности фармакодинами-ческого действия противотромботических лекарственных препаратов.
Практическая значимость работы.
У беременных и родильниц с приобретенными и врожденными пороками сердца, родоразрешенных оперативным путем, исследования про-коагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза позволяют в период беременности и в послеродовом периоде объективно и свое временно оценить тяжесть нарушений в системе гемостаза, прогнозировать возможность возникновения геморрагических и .тромботических осложнений, осуществлять контроль над проводимой заместительной и противотромботической терапией.
Постоянный гемостазиологический контроль позволяет у беременных и родильниц проводить индивидуальную комплексную терапию с включением антиагрегантов, антикоагулянтов и средств заместительной и противотромботической терапии.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе специализированного кардиологического родильного дома при 67 городской клинической больнице г.Москвы, а также при проведении практических занятий и лекций для студентов и клинических ординаторов Московской медицинской акадеиии им.И.М.Сеченова.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры "Анестезиологии и реаниматологии" I лечебного факультета и кафедры "Акушерства и гинекологии" санитарно-гигиенического факультета Ыооковской медицинской академии им.И.М.Сеченова, сотрудников специализированного кардиологического роддома при 67 гор. клинической больнице г.Москвы, сотрудников отделений анестезиологии и реанимации 67 гор.клинической больницы г.Москвы.
Структура и объем работы. Диссертация построена по традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собст-
венных исследований, заключения, выводов и практических рекомен
даций. Работа изложена на. 207 страницах машинописного текста, ил
люстрирована 35 таблицами и .33 рисунками. Библиографический ука
затель включает 295 работ, из них 116 .на русском языке, 179 - на
иностранных языках. . -
Вопросы, выносимые на защиту: .
-
Диагностика нарушений в системе'гемостаза у акушерских больныя с пороками сердца при оперативном родоразрешении.
-
Наиболее простые и информативные методики определения нарушений в системе гемостаза.
-
Профилактика, коррекция и лечение тромбогеморрагических осложнений у беременных с пороками сердца при оперативном родоразрешении.
