Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблем прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у больных с врожденными пороками сердца (обзор литературы) 17
1.1. Прогнозы в медицине. 17
1.2. Методы моделирования в прогнозировании. 20
1.3. Прогноз в кардиохирургии. 21
1.4. Факторы риска госпитальной летальности. 24
1.5. Эхокардиографические методы исследования в кардио-хирургической клинике 27
1.6. Хирургия и эхокардиографическая диагностика (прогностика) врожденных пороков сердца на современном этапе. 43
1.6.1. О классификации врожденных пороков сердца. 43
1.6.2. Морфо-функциональные особенности врожденных пороков сердца и принципы их диагностики и лечения 46
1.6.3. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца. 61
1.7. Прогнозирование в кардиохирургии на основе моделирования кровообращения по разработке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 69
1.8. Методология анализа эхокардиографических данных и построение прогнозных моделей (эхокардиография как метод верификации прогноза). 75
Глава 2. Материал и методы исследования. 80
2.1. Клиническая характеристика больных. 80
2.2. Объем оперативных вмешательств. 85
2.2.1. Дефект межпредсердной перегородки. 85
2.2.2. Дефект межжелудочковой перегородки. 85
2.2.3. Тетрада Фалло. 87
2.2.4. Врожденная недостаточность митрального клапана. 89
2.2.5. Аномалия Эбштейна. 90
2.3. Методы исследования. 92
2.3.1. Методика эхокардиографического исследования. 92
2.3.2. Методика допплерэхокардиографического исследования. 97
2.3.3. Дополнительные методы исследования. 99
2.3.4. Методы моделирования кровообращения. 100
2.3.5. Математическая обработка результатов исследования. 103
Глава 3. Функциональная диагностика и ее предикторные возможности в раннем послеоперационном периоде у больных с врожденными пороками сердца . 104
3.1. Дефект межпредсердной перегородки . 104
3.2. Дефект межжелудочковой перегородки. 112
3.3. Тетрада Фалло. 130
3.3.1. Больные после первичной радикальной коррекции тетрады Фалло с гладким течением раннего послеоперационного периода (подгруппа 1А). 130
3.3.2. Больные после первичной радиальной коррекции тетрады Фалло с осложненным течением раннего послеоперационного периода (подгруппа 2А). 134
3.3.3. Больные после РКТФ на фоне ранее выполненного анастомоза с гладким течением раннего послеоперационного периода (подгруппа 1Б). 141
3.3.4. Больные после РКТФ на фоне ранее выполненного анастомоза с осложненным течением раннего послеоперационного периода (подгруппа 2Б). 146
3.4. Врожденная недостаточность митрального клапана. 162
3.4.1. Больные после коррекции ВНМК с гладким течением раннего послеоперационного периода (группа 1). 164
3.4.2. Больные после коррекции ВНМК с осложненным течением раннего послеоперационного периода (группа 2). 169
3.5. Аномалия Эбштейна. 179
3.5.1. Больные после коррекции аномалии Эбштейна с глакдим течением раннего послеоперационного периода (группа 1). 181
3.5.2. Больные после коррекции аномалии Эбштейна с осложненным течением раннего послеоперационного периода (группа 2). 185
Глава 4. Корреляция эхокардиографических и других показателей функции сердца и системы гемостаза у больных с врожденными пороками сердца . 198
4.1. Информационная матрица показателей факторов, влияющих на течение и исход хирургического лечения больных с врожденными пороками сердца 198
4.2. Корреляционная связь эхокардиографических и электрокардиографических показателей у больных после коррекции врожденного порока сердца с осложненным течением раннего послеоперационного периода 201
4.3. Гемоагрегационные и эхокардиографические показатели у больных с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде. 206
4.4. Длительность искусственного кровообращения пережатия аорты и искусственной вентиляции легких и их корреляция с послеоперационными эхокардиографическими показателями у больных с врожденными пороками сердца. 214
4.5. Интенсивность медикаментозной поддержки миокарда и эхокардиографические показатели у больных с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде после коррекции порока 218
Глава 5. Обсуждение полученных результатов. 222
5.1. Общие положения и замечания к обсуждению и анализу полученных результатов. 222
5.2. Предикторные возможности эхокардиографических показателей у больных с врожденными пороками сердца до- и после хирургической коррекции порока 227
5.2.1. Эхокардиографические предикторы гладкого течения послеоперационного периода у больных с врожденными пороками сердца 227
5.2.2. Эхокардиографические предикторы осложненного течения послеоперационного периода у больных с врожденными пороками сердца 231
5.3. Эхокардиографические закономерности визуализации сердца в раннем послеоперационном периоде 236
5.3.1. Отсутствие или неадекватный ответ миокарда на хирургическую коррекцию врожденного порока сердца 237
5.3.2. Полная или частичная нормализация эхокардиографических показателей у больных с врожденными пороками сердца после хирургической коррекции порока 245
5.3.3. Дивергенция эхокардиографических показателей у больных с врожденными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде после коррекции порока 248
5.4. Информационный анализ эхокардиографических показателей у больных с врожденными пороками сердца после радикальной коррекции порока. 253
5.5. Компьютерный анализ показателей эхокардиографии и других факторов у больных с врожденными пороками сердца для прогнозирования тяжести течения раннего послеоперационного периода после радикальной коррекции порока 259
5.5.1. Регрессионный анализ. 259
5.5.2. Метод множественной логистической регрессии. 261
5.5.3. Метод «Деревья классификации». 264
Выводы. 268
Практические рекомендации. 273
Список литературы. 276
- Эхокардиографические методы исследования в кардио-хирургической клинике
- Дефект межпредсердной перегородки
- Корреляционная связь эхокардиографических и электрокардиографических показателей у больных после коррекции врожденного порока сердца с осложненным течением раннего послеоперационного периода
- Метод «Деревья классификации».
Эхокардиографические методы исследования в кардио-хирургической клинике
Успешное применение ультразвука для исследования сердца начинается с 1964 года (Edler J., Hertz С, 1964). В 1965 году Американский институт ультразвука ввел в литературу термин «эхокардиография». В настоящее время ведущие кардиологи и кардиохирурги при определении тактики лечения пациентов все больше основываются на результатах неинвазивных методов диагностики (Hertz С.Н., 1972, Gorcsan J. et al., 1991; Gutgessel H.P. et al., 1985; Krabill K.A. et al., 1987; Huhta J.С et al., 1987; Burns P.N., 1987, Starling M.R., Crawford M.H., Sorensen S.G. et al, 1982). По мнение Л.А. Бокерия знание функционального состояния, а также резервных возможностей миокарда становится основным критерием при выборе программы терапии больному с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Бокерия Л.А., 1999).
Крупный вклад в развитие методов эхокардиографии внесли ученые НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Научного Центра хирургии РАМН и Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (Бокерия Л.А., Иваницкий А.В., Бузиашвили Ю И., Асымбекова Э.У., Зубкова Г.А., Константинов Б А., Сандриков В.А., Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Седов В.П.). Эхокардиография превратилась в комплекс неинвазивных методов исследования, отвечающих требованиям кардиохирургии, хирургии сосудов, обеспечивающих оценку эффективности хирургических вмешательств и диагностику (прогностику) осложнений, а также прогноз исходов (King М.Е , Braun Н., Goldblatt A. et al., 1983, Gorcsan J , Ball DP et al , 1992; Иваницкий А В., Константинов B.M., Косенко А. И. и соавт , 2001). На международной конференции в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2001), посвященной неинвазивной диагностике ишемической болезни сердца отмечено расширение масштабов применения ультразвуковых методов исследования в кардиохирургии и кардиологии вообще.
В основе нарушений физиологических функций у больных с ВПС находятся расстройства гемодинамики, обусловленные структурными изменениями сердца. Кардиохирург должен отчетливо представлять себе характер этих структурных изменений. Здесь ему приходят на помощь методы ультразвуковой визуализации сердца. Современное эхокардиографическое обследование включает многие десятки параметров - показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы (Gramiak R., Waag R., Simon W., 1973, Hatle L, Angelsen В., 1984, Feigenbaum H., Stone J.M. et al., 1970, Seward J.В., Tajik A.L. et al., 1975, Hamer H.P. et al., 1988). Методы ЭхоКГ широко используются для морфометрии сердца, исследования центральной гемодинамики, функции желудочков, клапанных структур, перфузии миокарда. Во многих случаях ЭхоКГ позволяет решить вопрос о патогенетическом варианте ВПС, уточнить морфологические особенности заболевания, оценить тяжесть сердечной недостаточности (Alverson D.C., Eldridge М. et al., 1982, Chandraratna P.A. et al., 1984; Feigenbaum H. et al., 1967, 1972, Simonson J.S , Shiller N.B., 1989; Shapiro S.M. et al., 1991; Assmann P.E., Slager C.J. et al., 1988, Зиц СВ., 2001).
На практике чаще всего определяются наиболее значимые параметры, отражающие важнейшие стороны патогенеза заболевания и его клинические особенности. Перечень эхокардиографических методик за последние годы расширился, а общий процесс усовершенствования существующих и поиск новых методик носит стремительный характер. Одномерная, двухмерная, контрастная, допплеровская эхокардиография пополнилась трехмерной, внутрисосудистой, чреспищеводной, тканевой и стресс-эхокардиографией (Schluter М., Hanrath Р., 1983, Nanda J.С, Pinheiro L. et al., 1990, Omoto R., Kyo S. et al., 1991, Иваницкий A.B., 1998, Голухова E.3., 2001, Седов В.П., 1999).
Одномерная ЭхоКГ. Метод основан на фиксации отраженных ультразвуковых колебаний (импульсов), посланных датчиком в тело человека. Возвращающиеся в датчик отраженные импульсы превращаются в электрические, усиливаются и через специальные устройства отображаются на экране. Отраженные сигналы воспроизводятся в виде кривых движения структур сердца. Одномерная эхокардиография (М-ЭхоКГ) позволяет оценить расширение полостей сердца, толщину миокарда, обнаружить участки асинергии, рассчитать параметры центральной гемодинамики, массу миокарда левого желудочка (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 1993). Расчетные показатели центральной гемодинамики получают по методикам, предложенным Teicholtz и соавт. (1976).
Одномерная ЭхоКГ позволяет исследовать структуры сердца из узкого поля зрения, ограниченного шириной ультразвукового пучка, она не дает информации о форме и соотношении сердечных структур, вследствие чего имеет ограниченные возможности в диагностике и оценке количественных параметров сердца (Бокерия Л.А., 1999). Этим методом можно провести количественную оценку параметров только левых отделов сердца.
Обособленное исследование в М-режиме в настоящее время не выполняют. Эхокардиография в М-режиме стала вспомогательной к основному — двухмерному исследованию. Специальные датчики для одномерной эхокардиографии более не производятся (Фейгенбаум X., 1999)
Двухмерная эхокардиография. На современном этапе развития медицинской науки двухмерная ЭхоКГ стала основой ультразвуковой диагностики в кардиологии. Ультразвуковые колебания при двухмерной эхокардиографии посылаются на исследуемый объект в виде секторной плоскости. Отраженные сигналы воспроизводятся полным изображением томографического сечения сердца Двухмерная ЭхоКГ позволяет получить истинную картину пространственного соотношения сердечных структур, благодаря чему и является основным методом диагностики и оценки функции (Hiraishi S. et al., 1983; Kaul S. et al, 1984; Henry W.L., 1982; Folland E.D., Parisi A.F. et al., 1979, Gibson D.G., 1971, Baran A.O., Rogal G.J. et al., 1983, Gorge G., Erbel R. et al., 1992, Fortuin N.J., Hood W.P. et al., 1972, Quinones M.A., Gaasch W.H., Alexander J.K. et al., 1976, Nishimura K.A. et al., 1984, 1986, 1989, Gehl L.G. et al., 1982; Зубковз Г.A., 1992). Существует три основные ортогональные проекции, используемые для двухмерной визуализации. Сечение вдоль длинной оси выполняется параллельно сердцу (левому желудочку). Сечение вдоль короткой оси перпендикулярно длинной оси. Четырехкамерная проекция ортогональна к двум другим и в некоторой степени представляет фронтальную плоскость. Тактика двухмерного исследования имеет четко разработанные методические правила. Знание этих правил необходимо для получения эхокардиограммы высокого качества Однако метод эхокардиографии требует индивидуального подхода при исследовании каждого пациента. Нельзя размещать датчик в стандартных позициях на груди, как это делается для ЭКГ, и надеяться на то, что зарегистрированные данные различных пациентов будут сопоставимы. Для получения идентичных проекций у различных больных, положение датчика может отличаться (Фейгенбаум X., 1999)
Таким образом, эхокардиографическое исследование стало чрезвычайно сложной методикой, которая требует опыта, навыка и понимания требований, предъявляемых к адекватной эхокардиограмме.
Количественный анализ двухмерной ЭхоКГ включает измерение размеров полостей сердца и магистральных сосудов, диаметров атриовентрикулярных и полулунных клапанов, объемов желудочков, оценку сократительной функции желудочков. Исследование сократительной функции сердца включает оценку общей и региональной систолической функции, оценку диастолической функции Общепризнанным для оценки общей систолической функции левого желудочка сердца является показатель фракции выброса (Shapiro S.M., Bersohn М.М et al, 1991, Curtius J.M., Gaebel К. et al., 1991, Thomas J.D., Weyman A.E., 1991, Nishimura R.A., Housmans P.R. et al., 1989, Spirito P., Maron B.J., 1988). Фракция выброса - представляет собой выбрасываемую в систолу (процент) крови, заполняющей левый желудочек в диастолу (диастолического объема левого желудочка). Существуют и другие ЭхоКГ показатели, характеризующие функциональное состояние сердца (Harrison M.R., Clifton G.D. et al., 1989, Shanewise J.S. et al., 1999, Aebischer N.M., Cregledy F., 1989, Ключников И.В., 2002, Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2001, Иваницкий А.В. и соавт., 2001).
Современные эхокардиографы снабжены компьютерными программами для оценки насосной и сократительной способности миокарда, внутрисердечной гемодинамики
Разработаны разнообразные двухмерные эхокардиографические методики для выполнения измерений объемных характеристик сердца. Общая методика состоит в том, чтобы описать левый желудочек как удлиненный эллипс. Двухмерная эхокардиография дает возможность измерять непосредственно две короткие оси, а также длину левого желудочка (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 1993).
Другая методика заключается в непосредственном измерении длинной оси и вычислении коротких осей путем измерения площади полости при различных проекциях (плоскостях) Эту методику называют методом «площадь-длина» для вычисления объема удлиненного эллипса Математическая формула для вычисления объема удлиненного эллипса представляется в следующем виде V = L/2 х D 1/2 х D 2/2, где V - объем, L - размер по длинной оси, a Di и D2 - размеры по короткой оси
Дефект межпредсердной перегородки
Всего обследовано 33 пациента. Показатели функционального состояния сердца у этих больных по данным эхокардиографического обследования представлены в таблице 18.
Показатели эхокардиографического обследования в раннем послеоперационном периоде у больных с ДМПП свидетельствуют о незначительном снижении насосной функции миокарда левого желудочка, ФВ которого на вторые сутки снизилась до 55%, на фоне уменьшения его конечно-диастолического объема (рис. 2).
Конечно-диастолический объем левого желудочка имеет большое значение в процессе формирования функционального состояния сердца после любой кардиохирургической операции (Лищук В.А., 1991, Marino P.L., 1998). Это положение полностью согласуется с нашими данными, т.к. именно КДО левого желудочка является одним из показателей, который имеет наибольшую прогностическую значимость. Согласно закону Франка-Старлинга для левого и правого желудочков сердца, ударный объем пропорционален конечно-диастолическому объему. При этом коэффициент пропорциональности определяет функциональное состояние сердца. Это означает, что при коэффициенте, равном 1, ударный объем должен быть равен конечному диастолическому объему. При уменьшении коэффициента снижается ударный выброс и не вся кровь, составляющая КДО, поступает в сосуды из желудочков сердца Ударный индекс, а также сердечный индекс в данной группе больных оказываются меньше, чем до операции, однако остаются на уровне нормы на протяжении всего реанимационного периода: УИ колеблется от 23+5 до 28+2 мл/м2, а СИ - от 2,4+0,4 до 2,8+0,1 л/мин м2.
Состояние клапанного аппарата сердца этих больных не имело существенных отклонений от нормы и исходных данных. Недостаточность трикуспидального клапана наблюдалась у двух пациентов и не превышала 2-ой степени, один больной имел недостаточность митрального клапана 1-ой степени, исходно обусловленную пролапсом передней створки.
Как видно из представленных в таблице 20 данных, 89% больных до операции имели синусовый ритм, у двух больных регистрировалось замедление атриовентрикулярной проводимости и у 1 больного был зафиксирован предсердный ритм. На вторые сутки после операции синусовый ритм имеют 82% больных (рис. 3).
На вторые сутки у больных после коррекции ДМПП нами зафиксированы у двух больных узловой ритм, синусовая тахикардия, атриовентрикулярная блокада I степени и полный поперечный блок в 3,6% случаев (у одного больного). Таким образом, показатели функционального состояния миокарда и сердца в целом у больных, оперированных по поводу ДМПП свидетельствовали об адекватной адаптации сердца к новым условиям кровообращения. Все больные после хирургического вмешательства находились в реанимационном отделении от 18 часов до двух суток. Искусственная вентиляция легких проводилась в среднем менее 16 часов.
Все данные, полученные при обследовании больных после коррекции ДМПП, использованы нами в качестве контрольных показателей и заложены в модель структурной схемы кровообращения, разработанной в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (рис. 4).
В окружностях 1 и 5 показаны величины конечного диастолического и систолического объемов желудочков сердца. Расчетные показатели эхокардиограммы, характеризующие ударный индекс, сердечный индекс, фракцию выброса обозначены на циркулярных и радиальных стрелках.
Корреляционная связь эхокардиографических и электрокардиографических показателей у больных после коррекции врожденного порока сердца с осложненным течением раннего послеоперационного периода
Эти показатели представлены в таблице 62. В таблицу включены данные по контрольной группе и по группам больных с ВПС с осложненным течением раннего послеоперационного периода. Изучены корреляционные взаимосвязи между эхо- и электрокардиографическими показателями по каждой группе больных.
В группе больных с ДМЖП прослеживается прямая корреляция между СИ и частотой сердечных сокращений. Коэффициент корреляции составляет 0,58 при р=0,06. Такой коэффициент в общей совокупности признаков находится на грани достоверности. Этого достаточно для того, чтобы отнести к предикторам неблагоприятного течения послеоперационного периода у больных с ДМЖП следующих факторов, связанных с отсутствием ответа миокарда на хирургическую коррекцию порока низкий сердечный индекс и частота сердечных сокращений на уровне 130 и более в минуту. Иными словами, если в первые сутки после хирургической коррекции ДМЖП в реанимационном отделении у больного при эхокардиографическом обследовании обнаружено отсутствие ответа миокарда на хирургическое вмешательство, то у этого больного следует ожидать появление аритмий, или они могут предшествовать данным, полученным с помощью ЭхоКГ.
Таким образом, у больного с осложненным течением после коррекции ДМЖП при отсутствии адекватного ответа миокарда, нормальное функционирование системы, а именно обеспечение адекватного сердечного индекса, осуществляется за счет увеличения частоты сердечных сокращений.
В группе больных с тетрадой Фалло и осложненным течением послеоперационного периода обнаружена корреляционная связь между показателями фракции выброса левого желудочка и частотой сердечных сокращений (R=0,33, р=0,03), а также между СИ и ЧСС (R=0,36, р=0,04). Кроме того, обнаружена обратная корреляция между индексами - ИКДО, ИКСО и ЧСС (R=-0,4, р=0,02; R=-0,45, р=0,12 соответственно). В данной группе больных выраженность разбалансированности работы желудочков, которая характеризуется преобладанием правого над соответствующими объемами левого как в диастолу, так и в систолу (ИКДО и ИКСО s 1,0), влияет на функцию сердца в целом. Компенсация работы системы с низкими СИ и фракцией выброса левого желудочка осуществляется увеличением частоты сокращений сердца. Таким образом, наличие аритмий в виде тахиформ в комплексе с ЭхоКГ показателями могут служить предикторами осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных с тетрадой Фалло.
В группе больных с врожденной недостаточностью митрального клапана четких коррелятивных связей между показателями ЭхоКГ и данными электрокардиографии получено не было.
В группе больных с аномалией Эбштейна обнаружена обратная корреляционная зависимость между ЧСС и фракцией выброса правого желудочка: коэффициент корреляции R=-0,78, р=0,08. Это означает, что появление аритмии у больных после коррекции аномалии Эбштейна свидетельствует о дисфункции правого желудочка. Чем хуже насосная функция правой камеры сердца, тем больше вероятность нарушений ритма, тем выше ЧСС. Кроме того, выявлена корреляционная зависимость между объемными характеристиками правого желудочка и нарушением атриовентрикулярной проводимости (R=0,68, р=0,02). Чем выраженнее дилатация правого желудочка, тем больше вероятность развития атриовентрикулярных блокад разной степени. Все эти показатели в комплексе и по отдельности можно включить в перечень предикторов осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных с аномалией Эбштейна.
Заканчивая рассмотрение корреляционных связей между ЭхоКГ и ЭКГ показателями у больных ВПС после хирургической коррекции порока необходимо подчеркнуть важную особенность: нарушения ритма сердца в раннем послеоперационном периоде неразрывно связаны с дисфункцией миокарда левого или правого желудочков в зависимости от нозологии и характера оперативного вмешательства. Таким образом, такая дисперсия корреляционных связей является отражением разнообразия признаков, характеризующих патологию миокарда при различных ВПС, и является закономерностью, обусловленной степенью повреждения морфофункциональных структур сердца.
Метод «Деревья классификации».
Для оценки предикторной роли данных функционального обследования больных с ВПС в раннем послеоперационном периоде (ЭхоКГ показатели, показатели электрокардиограммы) мы использовали метод «Деревья классификации» (электронный учебник компании StatSoft, www.statsoft.ru). При этом в одном случае в программу были включены все анализируемые нами показатели ЭхоКГ, а в другом - кроме ЭхоКГ данных был использован вид сердечного ритма. У обследованных нами больных в раннем послеоперационном периоде были зарегистрированы различные виды нарушений сердечного ритма и проводимости. Особенности сердечного ритма для каждой группы больных подробно представлены в 3 главе данной работы. Следует сказать, что компьютерную программу по прогнозированию тяжести послеоперационного течения у больных после коррекции ВПС с использованием метода «Деревья классификации» были включены более 20 разновидностей сердечного ритма.
В случае анализа без учета характера сердечного ритма программа выявила, что для прогнозирования осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных после коррекции врожденных пороков сердца наиболее значимыми предикторами являются фракция выброса левого желудочка и конечный систолический объем левого желудочка.
На рисунке 40 сверху на первом уровне отражена характеристика больных, включенных в анализ: 63% больных с гладким течением послеоперационного периода и 36,8% - с осложненным. На следующем уровне больные разбиваются на 2 группы: с ФВ ЛЖ 47,5 и с ФВ ЛЖ 47,5%. В случае, когда ФВ ЛЖ 47,5% вероятность осложненного течения послеоперационного периода составляет 20,7%, тогда как при ФВ ЛЖ 47,5% эта вероятность достигает 63%. Больные, у которых велика вероятность осложненного послеоперационного течения (ФВ 47,5%) распределяются по группам (3 уровень) в зависимости от величины объема левого желудочка в систолу. Если конечный систолический индекс левого желудочка 20,5 мл/м2, то оценка вероятности осложнений достигает 100%.
Включая в анализ вид сердечного ритма дерево классификации по прогнозированию течения раннего послеоперационного периода выглядит следующим образом (рис. 41).
Первый уровень отражает характеристики больных, далее распределение пациентов на группы (2 уровень) определено характером сердечного ритма. Если у больного в раннем послеоперационном периоде зафиксированы наджелудочковая тахикардия, синусовая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная диссоциация, сложные комбинированные нарушения ритма, то вероятность осложненного течения послеоперационного периода достигает 85%. В случаях, когда у больных наблюдается синусовый, узловой, предсердные ритмы, миграция водителя ритма или нарушения внутрижелудочковои проводимости, дальнейшее ранжирование больных будет зависеть от величины фракции выброса левого желудочка (3 уровень). Так, при величине фракции выброса левого желудочка от 25% до 36% осложненный послеоперационный период может наблюдаться в 82% случаев, а при ФВ от 50% и выше процент осложнений значительно меньше (7%).
В результате обсуждения и анализа полученных в ходе нашего исследования материалов вполне допустимо утверждать несомненную возможность использования эхокардиографических показателей больных с врожденными пороками сердца в качестве надежных предикторов, обеспечивающих точный прогноз исходов хирургической коррекции этих пороков и течения раннего послеоперационного периода.
