Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние три десятилетия среди хирургических специальностей наиболее впечатлявших успехов достигла кардиохирургия. Стремительный прогресс в этой области открыл новые пути к решению проблемы эффективной помощи (грошову числу ладей,страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Успехи хирургии во многом связаны с развитием анестезиологии, благодаря достижениям которой возникли условия для выполнения реконструктивных операций на сердце и магистральных сосудах (Ф.Ф.Белоярцев,1977; Т.М.Дарбинян,1973).
Б настоящее время успешно решаются многие задачи по обеспечению жизнедеятельности организма во время хирургического вмешательства на открытом сердце: выключение сознания,устранение восприятия боли,управление внешним дыханием и поддержанием газового состава крови,сохранение кровоснабжения органов и тканей при неработающем сердце,снижение потребности организма в кислороде и др. Наряду с совершенствованием знаний и технической оснащенности анестезиологов,их возможности значительно рас-тпрились благодаря разработке новых фармакологических средств, способных контролировать механизмы,ответственные за формирование и реализации реакций организма на чрезвычайные воздействия, грисущио сложным и длительным операциям. Быстро завоевали признательность специалистов такие средства, как фентанил.дропери-дол, таламонал.альтезин, лентазоцин.дипадолор, диазепам.кетамин и другие препараты, позволившие отказаться от использования традиционных ингаляционных анестетиков - эфира,фторотана,циклопропана, которые уже не удовлетворяли возросшим требования!,!, предъявляемым к анестезиологическим средствам при операциях на сердце (В.Е.Багдатьев и соавт.,1977; Jiger «.а., 1970; Lowon-aCein e.a.,I9CI; Kasuda е.a.,1988).
Наиболее важной характеристикой той или иной методики анестезии, предлагаемой для больных с нарушенной функцией кровообращения, является влияние ее на гемодинамику (В.И.Бураковсккй и соавт.,1977). Экспериментальные и клинические исследования довольно полно освещают различные аспекты влияния на кровообращение наркотических анальгетиков,атарактивов,нейролептиков,ке-ташша-и некоторых их сочетаний (И.М.Кузин и соавт.,1976;Ф.Ф.
Белоярцев и соавт. ,1981;. А.А.Бунятян и соавт. ,1981; Т.М.Дар-бинян а соавт.,1981; М.Е.Саксон и соавт.,1983; М.Н.Селезнев и соавт.,1987; Stanley е.а.,1978; Utrhaler е.а.,1975,1976; Rusy е.а.,1987). Однако и при самых современных методиках анестезии у больных с тяжелыми поражениями системы кровообращения зачастую Еозникаит непредсказуемые изменения гемодинамики,так как именно у таких пациентов наиболее высокая вероятность проявления неблагоприятных свойств препаратов и их сочетаний (Maunuk-sela,I977; Lowenstein є.а.І98І).
Б связи с тем,что в последние годы установлено отрицательное влияние на кровообращение больных ингаляционных анестетиков,включая закись азота (П.Л.Тракова и соавт.,1984; Л.А.Еуня-ТЯН и соавт.,1986; McDermott е.а.,1974; Kamsay е.а.,1986; Kaz-ze е.а.,1987; Lehot е.а.,1988), встала задача тщательного изучения гемодинамической характеристики таких методик анестезии, которые не предусматривают использования летучих и газообразных препаратов. В Челябинском межобластном кардиохирургическом центре основным контингентом больных являются лица с приобретенными пороками сердца(ППС),причем с выраженными исходными нарушениями кровообращения. Коррекция пороков в условиях искусственного кровообращения(ИК) у таких больных до сих пор представляется рискованной. Несомненно,что риск операции у больных с выраженными исходными нарушениями кровообращения можно снизить путем совершенствования техники операции,анестезии и ведения послеоперационного периода. Это побудило нас изучить возможности совершенствования анестезии,в частности,путем выявления преимуществ и недостатков известных методик неингаляционного обезболивания. В качестве основного метода контроля изменений кровообращения мы избрали комплексную роографию как в связи с ее неинвазивностыо, так и возможностью изучения не только центральной, но и периферической гемодинамики.
Цель и задачи исследования. Целью работы является выработка оптимальной анестезиологической тактики на этапах операции у больных приобретенными порс:сами сердца при использовании некоторых современных неингаляционных методик анестезии. Дга достижения зтои цели были поставлены следующие з а-д-а ч и:
I. Изучить на протяжении операции изменения показателей
системной гемодинамики при нейролепаналгезии,анестезии морфи-ном.фентанилом.дипидолором и кетамином в сочетании с седуксеном и сравнить их мевду собой.
-
Изучить и сравнить изменения показателей регионарного и периферического кровообращения при перечисленных методиках неингаляционной анестезии в течение операции.
-
На основе результатов сравнительного изучения системного, регионарного и периферического кровообращения при различных методиках обезболивания выбрать и рекомендовать наиболее рациональную схему неингаляционной анестезии при коррекции приобретенных пороков сердца.
Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено, что в течение операции происходит трансформация состояний.системной гемодинамики (изодинамического, умеренного и выраженного гиподинамических) в зависимости от использованной методики анестезии и этапа хирургического вмешательства. Выявлена зависимость тонуса и кровенаполнения церебральных и периферических сосудов от методики анестезии и этапов операции.
Впервые дана сравнительная характеристика нейролептанал-гезии,анестезии морфином,фентанилом.дипидолором и кетамином в сочетанші о. седуксеном у больных ШС на основаяші комплексного исследования системной, регионарной и периферической гемодинамики на протяжении операции с искусственным кровообращением.
Практическая значимость. Результаты работы позволили:
-
дать подробную гемодинамическую характеристику нейролепаналгезии, анестезии морфином,фентанилом.дипидолором и кетамином в сочетанші с седуксеном при введения в наркоз,в пред-и постперфузнонном периодах операции у больных ШС Ш-ІУ функциональных классов;
-
обосновать и рекомендовать в клиническую практику для обезболивания реконструктивных операций у указанного контингента больных рациональную, схему некнгаляционноы анестезии, обеспечивающую гемодинамическую стабильность на основных этапам вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту: I. Нойролептаналгезия с седуксеном, морфин-седуксеновая анестезия,фэнтанпл-содуксеновая анестезия,дипидолор-седуксено— вал анестезия и кетамин-седуксеновал анестезия не обеспечива-
ют устойчивого системного и периферического кровообращения на протяжении операции у больных ІШС Ш-ІУ функциональных классов, если исключено применение корректоров гемодинамики.
2. Неингаляционная анестезия,предусматривающая использование для вводного наркоза кеташна с седуксеном, а для поддержания нейролептаналгезии с седуксеном способствует формированию оптимального режима системной и периферической гемодинамики на основных этапах операции.
Реализация -работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии Челябинской областной клинической больницы й I и отделения неотложной-сердечно-сосудистой хирургии Челябинской городской больницы скорой медицинской помощи, могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны. Разработано и внедрено рационализаторское предложение "Способ крепления электродов для записи реограш сосудов конечностей"(удостоверение Я 124 от 20 февраля 1982 г. .выданное Челябинской областной болтшщєй В I).
Апробация работы. Основные положения диссертацші доложены и обсуждены на I Всесоюзном семинаре молодых ученых и специалистов по актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии (Казань,1981); ка I копференцш: молодых ученых Уральского ГИДУВ (Челябинск,1984); на заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (Челябинск,1985,1988). Диссертация прошла предварительную защиту в ШШПК КЗ РСФСР в 1989 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения,выводов,практотеских рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника на русском языке и 179 - иностранных. Работа иллюстрирована 44 рисунками, содержи 19 таблиц.
