Введение к работе
,',зд ї .
"Актуальность, проблемы. Не современном этапе развития кардиохирургии перед кардиоэнестезиологией ставятся новые задачи по рзсению проблемы анестезиологического обеспечения кэрдиохирургических операций. Требуется разработка более совершенных методов анестезии, в том числе с использованием ранее неприменявшихся в кардиоанестезиологии препаратов.
По мере развития методов хирургической коррекции врожденных поро ков сердца (ВПС) отношение как к методикам анестезиологической защиты организма при операциях в условиях искусственного кровообра:і;ения (ЙК), тек и к применяемым анестетикам, менялось. Если в 70-х гг. при операциях с ИК широкое распространение получила методика центральной ан8лгезйи морфином (HasbroucK,I97I;l,ovi/ensWin ,1971; Arens et a] .,1972), то в 80-х гг. наметилась тенденция все чаще использовать методику анзстезии высокими дозами фентанила (Сгеап et а і .,1981, 1986; SobinSon q\ Gregory,1981; Н\скеу et Hansen, 1984; Han^erv et Ніскеу, 1986; Anand et a I ., 1987), а в последнее время одно из ведущих мест в кардиоанестезиологии ВПС занимает синтетический аналог фентанила суфентанил (Ніскеу et Hansen, 198*; Moore et al., 1985; Davis et al ., 1987), реже стали использовать ингаляционные анестетики (FrieSen et t>!ctitor, 1982; Crean et al ., 1986; Murray et el., Ї988),
Идея использования больших доз пиритрашда (дипидолора) для общей а не сгег/л при операциях с ИК возникла по аналогии с морфином. Пи-риграмид привлек внимание более выраженным и длительным по сравнению б морфином ввалгетическимэффектом, более быстрым достижением адекватной вналгезии, способностью меньше влиять не систему дыхания, положительным- инотропным эффектом, отсутствием влияния на сосудистый
тонус (lessen, 1961, 1963; Delooze etyarv deWalle , 1968; Kalfe e-fc al ., 1974; PatSctiKe et a I .,1976).
Анализ литературы показывает, что пиритрамид нашел широкое применение в терапии болевых синдромов, в основном для послеоперационного обезболивания и перидуральной аналгезии (Weyne et а[. ., 1961; Saarne, ^1969; Kay, 1971;'"S iegismund et at ., 1982). Имеются сообщения об использовании этого экалгетике для вводного наркоза (Т.М.Ла бинян и Т.М.Хашман, 1982), в качестве компонента сбалансированной анестезии в малых дозах (0,5-0,75 мг/кг) (А.А.Бунятян с соавт.,1972; Saafne, 1969), в различных дозах для базис-наркоза в эксперименте (Spiegel et al ., 1986). Что же касается применения диритрамида в больших дозах в качестве оснозного анестетика при операциях в условиях ИК, подобного роде исследования нечеты'в конце 70-х гг. в лаборатории анестезиологии ИССХ им.А.Н.Бакулева AIJH СССР, разработаны методики анестезии пиритрамидои у различного контингента больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оперированных в условиях ИК (М.В.Затевахина с соавт., 1979; Т.М.Дэрбинян с соавт., 1980, 1981). Авторами доказана принципиальная возможность использования пиритраци' да для анестезии при операциях с ИК дане у больных ИБС при АКШ/ (ОагЫпувк et а\ ., 1980).
В литературе отсутствует детализированное изучение влияния различных методик анестезии большими'дозами диритрамида на состояние не{ ровегегативной регуляции у больных ВПС,оперированных в условиях ИК, не разрзботан вопрос о выборе наиболее оптимальной методики в зависи-иоо-ти от вида порока, характерами объема оперативного вмешательства, режима ИК и уровня гипотермии.'В-связи, с этим 'большую актуальность приобретает проблема оценки адекватности анестезии и,внедрение ее новых критериев в анестезиологическую практику, особенно у больных.ВПС, у которих возмокност.и оценки адекватности.внестезии ограничены, так .
ак наличие внутрисердечного пунта не позволяет оцениввть сердечный ыброс я некоторые другие показатели гемодинамики.
Для оценки адекватности анестезии при операциях с Ж многими вторами исследованы уровни ряда гормонов (адреналин, норадреналин, ортизол, адрзнокортикотропин) в крови на различных этапах операции ; анестезии (Tan et a I ., 1976; Taylor е\ al., 1979; 4е l-ange it a I ., 1987). Однако крайне немногочисленны такого рода роботы у вольных ВПС. С другой стороны, некоторые показатели нейроэндокрин-шх систем изучены лишь в единичных исследованиях, или данные о них 5тсутствозали в доступной ?.ам литературе.
Исходя из* вышеизложенного становится очевидный актуальность изучения и сравнительной характеристики различных методик общей анестезии с использованием пиритрамида (дипидолора) в качестве эналге-гического компонента у больных ВПС оперированных в условиях ИК в зависимости от исходного состояния больных, вида ВПС, характера хирургического вмешательства, ИК и гипотермии; исследования влияния , энестезии с применением пиритранида на состояние сишато-адренэловой (САС), ренин-ангиотензин-ельдостероновой (РААС) и гипогэламо-гипофи-зар.чо-надпочечниковой систем (ГГНС); поисков клинико-Зиохимичееких параллелей между общепринятыми критериями эдееватяости анестезии (показатели гемодинамики, КЩС, газообмена, уровень адреналина в крови и др.) .и уровнями ряда гормонов в крови, изучения возможностей использовать последних для оценки адекватности анестезии.
Цель работы Целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных методик общей анестезии с использование»* пиритрамида (дипидолора) как аналитического компонента на состояние интраопераци-онного гоме.остаза у больных ВПС, оперированных в условиях ИК и научная аргументация выбора оптимальной методики в зависимости от вида
- б -
порока, характера и объема хирургического вмешательства, режима ИК. и уровня гипотермии.
Задачи исследования. Для достижения втой.цели нами решались следующие задачи:
-
Оценить адекватность энестезии на этвпах вводного наркоза, дояврфувионного, пврфуэионного и постпврфузионного периодов при изучаемых методиках анестезии с применением лиритрамида.
-
Сравнить эффективность различных методик общей анестезии о использованием пиритрамидэ как анвлгетического компоненте в зависимости от исходного состояния больного, вида ВПС, характера хирургической коррекции, ИК и гипотермии.. ."''..
3.-Оценить влияние анестезии с применением пиритрамида на состо
яние сиипато-адреналовой, ренин-внгиотензин-ельдостероновой и гипота-
ламо-гипофизврно-надпочечниковой систем в условиях вдекватной внес-
тезии. . .
4. Разработать новые клинкко-биохимические критерии адекватнос
ти анестезии. Л,
\
Новизна' научных исследовзниР.
-
Впервые представлена сравнительная характеристика 4-х методик анестезии с ярикенен::еі: пиригрзмидэ у больных ШС, оперированных в условиях ИК, глубоко и детально изучено их влияние не состояние ней-ровегетативной регуляции. .
-
Детально исследована динамика бета-эндорфинэ на этвпах операции с Ж, выявлены достоверные корреляции менду различными факторами внестезии, операции и ИК и уровнем бетэ-эндорфина. в крови.
-
Впервые исследована динамика метионин-энкефалина в процессе операции с ИК, выявлена связь его уровня в крови с некоторыми факторами анестезии, операции и ИК,
't. Доказонэ возможность использования показателей уровней бета-эндорфинэ'и негионин-энкефалина в крови в качестве критериев оценки адекватности анестезии.
5. Впервые выявлена и продемонстрирована связь между различными показателяии ипграоперационного гоиэостааа в виде "древа" (депдрограи мы) взаниолодчинеиного совокупного внвлиза выявленных корреляций.
Практическая ценность работы. На основании комплексного изучения критериев адекватности анестезии даны практические рекомендации по применению изученных методик анестезии в клинике ВПС в зависимости от исходного состояния больных, вида порока, хврвкгера хирургического вмешательства, ИК и гипотермии. В исследовании дан подробный анализ течения анестезии с применением пиритрамидв, разобраны осложнения, которые могут наблюдаться как во время анестезии, так и в.блихвйшец послеоперационном периоде. Разработана методика анестезии пиритраии-дом, обеспечивающая оптимальный стабильный.гомеостаз не только в ин-траоперационном, но и в ближайшем послеоперационном периоде.
Реализация результатов работы. Выводы и практические рекомендации, вытекающие из работы, внедрены в клиническую практику в лаборатории анестезиологии ЙССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР..
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены: - на объединенной научной конференции лабораторий:, анестезиологии, биохимии, искусственного кровообращения, отделений:.врожденных пороков сер; э детей старшего возрасте и детей раннего возраста, экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных с врожденными 1 пороками сердца, реанимации Института сердечно-сосудистой хирургии йн.А.Н.Бакулева AIM СССР 28 марта 1990 г.
Н8 ІУ Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса, декабрь 1989 г.)
- нз Ш республиканской конференции внестезиологов .и реаниматологов
Грузии (Тбилиси, октябрь 1990 т.).
Структура работы. Диссертационная работе состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Рв-ботз г.ллюстрироввна 38 рисунками и 22 таблицами. Библиография - 221' Н8'/.!,;енсір8ние; из 'них 45-отечественных и 176 зарубежных.'
