Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из актуальных проблем
современной кардиоанестезиологии является анестезиологическое
обеспечение и ведение послеоперационного периода после
операций на открытом сердце у детей раннего возраста с
врожденными пороками сердца (ВПС). Ее сложность
обусловливается комплексом причин кроющихся, с одной стороны,
в многочисленных особенностях физиологии детей первого года
жизни. С другой стороны, компенсаторные изменения в сердечно
сосудистой, легочной и других системах организма, возникающие в
связи с наличием врожденного порока сердца, накладывают свой
отпечаток на особенности послеоперационного периода. Широкое
применение искусственного кровообращения (ИК) при операциях
по поводу ВПС у младенцев обусловило существенный прогресс
хирургической техники. Однако мало исследованы многообразные
патофизиологические процессы, происходящие в органах и
системах незрелого организма при таких агрессивных
вмешательствах в систему гомеостаза, каковыми являются
искусственное кровообращение, гипотермия, длительная
искусственная вентиляция легких и пр. Пациенты раннего детского возраста, подвергающиеся кардиохирургическим вмешательствам в условиях ИК, часто отвечают развитием синдрома системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS). Степень его выраженности варьирует от умеренной до выраженной. Он может приводить в последующем к развитию тяжелых осложнений, таких как плевральные и/или абдоминальные эффузии, отеки мягких тканей и пр. Это состояние сопровождается повышением капиллярной проницаемости и проникновением альбумина из интраваскулярного в экстраваскулярное пространство, что в последствии может приводить к развитию гиповолемии, массивных генерализованных отеков, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), синдрома капиллярной утечки (СКУ) и синдрома полиорганных дисфункций (СПОД) (Stiller В. et al., 2001) с резким повышением морбидности и летальности. Большая уязвимость незрелых органов и систем
ребенка первого года жизни приводит к более легкому их повреждению., агрессивными факторами периоперационного периода. Развитие реакций иммуновоспаления может значительно усугублять эти повреждения или само по себе приводить к нарушениям в работе систем гомеостаза. Гиперактивация провоспалительного каскада у детей при применении ИК влечет за собой и ответ со стороны систем, призванных ограничить воспалительную реакцию с развитием компенсаторного противовоспалительного синдрома (compensatory antiinflammatory respons syndrome - CARS) (Bone R.C. et al., 1997). Выраженный CARS имеет следствием последующее подавление функции иммунокомпетентных клеток. В дальнейшем это приводит к иммуносупрессии. Присоединение инфекции на этом фоне ведет к раннему развитию тяжелых инфекционных осложнений. Углубление имеюпщхся знаний, разработка патофизиологически обоснованных клинических подходов к профилактике, диагностике и патогенетическому лечению иммуновоспалительного ответа у детей раннего возраста при кардиохирургических операциях на открытом сердце без сомнения актуальны. Надо отметить также, что вопросы периоперационной физиологии детей раннего возраста, при коррекции ВПС относительно мало освещены в современной литературе. Высоким остается уровень летальности при коррекции сложных ВПС в данной возрастной группе (Spiegelhalter D. J., 2002). Незрелость практически всех систем организма и быстрое динамическое изменение их физиологии в течение первого года жизни приводит к тому, что поддержание адекватного гомеостаза становится чрезвычайно сложной клинической задачей и делает исследования в этой области, несомненно, актуальными.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - выявить особенности системного воспалительного ответа у детей первого года жизни после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Разработать и внедрить подходы к профилактике полиорганных дисфункций и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов первого года жизни.
Изучить исходный иммунологический статус у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.
Изучить динамику основных компонентов иммуновоспалительного ответа (системный цитокиновый профиль, клинические показатели SIRS, клеточное и гуморальное звено иммунитета) у детей первого года жизни во время кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения.
Выявить предикторы развития SIRS в ответ на искусственное кровообращение и операционную травму.
Определить взаимосвязи иммуновоспалительного ответа на операционную травму и искусственное кровообращение с синдромом полиорганных дисфункций в послеоперационном периоде.
Изучить особенности иммуновоспалительной реакции у пациентов первого года жизни при хирургической коррекции ВПС с использованием искусственного кровообращения и без него.
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 222 пациентов с ВПС, оперированных в клинике ГУ «ННИИПК им.академ. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ». Использовались клинические, биохимические и иммунологические методы исследования. При статистической обработке результатов исследования применялся метод вариационной статистики с использованием программ "Statistica 6.0", "BIOSTAT".
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработана схема диагностических мероприятий, направленных на своевременное выявление пациентов раннего детского возраста с высоким риском развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Проанализирована динамика основных компонентов
иммуновоспалительного ответа у детей первого года жизни во время кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения и в посшерфузионном периоде. Было выявлено наличие у этих пациентов структурного варианта комбинированного вторичного иммунодефицита с перманентным течением, усугублявшегося после хирургического вмешательства. На основе этих знаний впервые разработан патогенетически обоснованный комплексный подход к профилактической терапии у детей до года с врожденными пороками сердца, направленный на снижение количества возникающих осложнений и летальности после операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.
Впервые дан анализ значимости анамнестических факторов в развитии системной иммуновоспалительной реакции у детей первого года жизни после кардиохирургических вмешательств.
Впервые проанализирована связь системного воспаления в ответ на искусственное кровообращение и операционную травму с синдромом полиорганных дисфункций у детей с врожденными пороками сердца
Впервые дана оценка цитокинового профиля
кардиохирургических пациентов первого года жизни. Это позволило выявить два варианта цитокинового ответа на операционную травму и искусственное кровообращение. Пациенты с различными типами цитокинового ответа имели существенные отличия в течении послеоперационного периода
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Всесторонний анализ анамнестических данных позволил выявить независимый анамнестический фактор риска развития SIRS у детей первого года жизни после хирургической коррекции ВПС.
Комплексная оценка исходного состояния основных звеньев иммунной защиты организма детей раннего возраста позволила выявить пациентов с высоким риском инфекционных осложнений послеоперационного периода.
Дана оценка связей иммуновоспалительного ответа на операционную травму с развитием синдрома полиорганных дисфункций и инфекционных осложнений в послеоперационном
периоде. На этой основе разработан патогенетически обоснованный комплекс профилактических и лечебных мероприятий по совершенствованию защиты организма детей первого года жизни от факторов периоперационной агрессии.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались
на:
IX и X Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦССХим. А.Н.БакулеваРАМН, Москва, 2003,2004;
IV научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина, с международным участием, Новосибирск, 2004;
VIII и IX ежегодных сессиях Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004,2005;
VII Международной конференции MAKMAX/ESCMID «Антимикробная терапия», г.Москва, 2005;
XX ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации КардиоторакальныхАнестезиологов, Франция, г.Монпелье, 2005;
заседании Ученого совета ГУ «ННИИ патологии кровообращения им.академ. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» 12.01.05.
ПУБЛИКАЦИИ. Основной материал диссертации опубликован в 16 работах, среди которых 5 статей, 10 тезисов докладов, 1 препринт.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 6 глав с вьшодами и практических рекомендаций. Она изложена на 220 страницах машинописного текста, включает 16 рисунков, 43 таблицы и содержит список литературы из 289 наименований, среди которых 33 отечественных и 256 иностранных авторов.
