Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Особенности течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных 12
1.2. Частота возникновения, характер и распространенность острых повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно кишечного тракта 16
1.3. Современные методы диагностики острых повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ 18
1.4. Патогенез острых повреждение слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ. 19
1.5. Кислотопродуцирующая функция желудка и методы ее определения ...23
1.6. Современные методы профилактики острых зрозивно-язвенных
поражений слизистой оболочки желудка и ДПК 29
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Предмет исследования 40
2.1.1. Исходное состояние исследуемых пациентов 40
2.1.2. Оперативные вмешательства 44
2.1.3. Характеристика больных в послеоперационном периоде 46
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Планирование рандомизированного исследования 48
2.2.2. Эзофагогастродуоденоскопия 50
2.2.3. Методики лечебной эндоскопии... 51
2.2.4. Хромогастроскопия 52
2.2.5. Пристеночная рН-метрия 55
2.2.6. Методы статистической обработки данных
ГЛАВА III. Результаты собственного исследования
3.1. Результаты обследования пациентов, получавших в послеоперационном периоде блокаторы Нг-рецепторов гистамина 56
3.2. Результаты обследования пациентов, получавших в послеоперационном периоде ингибиторы протонной помпы 60
3.3. Результаты сравнения групп больных
3.4. Результаты эндоскопического обследования пациентов на 5-е сутки после операции 66
3.5. Результаты эндоскопического обследования пациентов на 9-е сутки после операции 70
3.6. Результаты исследования кислотообразующей функции желудка на 5-е сутки после операции 72
3.7. Результаты исследования кислотообразующей функции желудка на 5-е сутки после операции 74
3.8. Результаты определения профилактической значимости применения антисекреторных препаратов в ближайшем послеоперационном периоде 75
ГЛАВА IV. Заключение 77
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Частота возникновения, характер и распространенность острых повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно кишечного тракта
- Кислотопродуцирующая функция желудка и методы ее определения
- Планирование рандомизированного исследования
- Результаты обследования пациентов, получавших в послеоперационном периоде ингибиторы протонной помпы
Частота возникновения, характер и распространенность острых повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно кишечного тракта
Эндокринный, метаболический и воспалительный ответы на операционную травму определяют совокупность патофизиологических изменений, именуемую хирургическим стресс-ответом, в реализации которого основную роль играет активация соматосенсорных и симпатических афферентов [105]. Одним из наиболее мощных триггеров стресс-ответа является послеоперационная боль, активирующая вегетативную нервную систему и вызывающая ряд серьезных расстройств функционирования внутренних органов и систем. Существенное значение имеют также функциональные изменения периферической и центральной нервной системы. Установлено, что плазменный уровень адреналина, кортикотропина, кортизола и других маркеров стресса существенно не изменяется во время операции, но значительно повышается в раннем послеоперационном периоде, особенно в первые 24 часа [176]. Характер хирургического вмешательства определяет выраженность операционного стресс-ответа. В частности, после кардиохирургических операций плазменная концентрация глюкозы может повышаться до 10-12 ммоль/л и сохраняться на таком уровне в течение 24 ч [1051. В настоящее время доказан патогенный характер развернутого хирургического стресс-ответа, значительно ухудшающего течение послеоперационного периода и удлиняющего время реабилитации пациентов [117].
Одним из наиболее важных факторов, вызывающих дисфункцию сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, является активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома [117]. Гиперактивация симпатической нервной системы считается одной из главных причин развития гиперкоагуляционного синдрома и реологических нарушений в послеоперационном периоде [174]. Болевой синдром и операционный стресс могут также оказывать значительное влияние на течение свободнорадикальных процессов как прямо, так и опосредованно, через подавление естественных защитных механизмов [18].
Интенсивный болевой синдром является одной из основных причин послеоперационного пареза кишечника [184]. Боль активирует спинальную рефлекторную дугу, угнетая моторику кишечника. Кроме того, индуцированная хирургическим стрессом избыточная симпатическая стимуляция кишечника угнетает его пропульсивную активность [139].
В послеоперационном периоде у кардиохирургических больных могут развиваться различные осложнения со стороны сердца, сосудов, неврологические и метаболические осложнения, инфекции, поражения желудочно-кишечного тракта, поражения легких, печени и почек, утяжеляющие состояние пациента [67, 154, 160, 186].
Осложнения системы кровообращения (инфаркт миокарда, низкий сердечный выброс, артериальная гипертония и гипотония, нарушения ритма сердца) часто приводят к вторичным нарушениям органов и систем организма (почечная недостаточность, дисфункция печени, сепсис, и т.д.) [67].
Нередким осложнением операций на сердце в условиях ИК является синдром низкого сердечного выброса, который может быть обусловлен хирургической травмой миокарда, гиповолемией вследствие кровопотери, увеличением системного сосудистого сопротивления и ухудшением венозного возврата. Вследствие развития синдрома низкого сердечного выброса возможно ухудшение кровотока слизистой оболочки ЖКТ, за счет централизации кровообращения [67, 96]. Сохраняющийся низкий сердечный выброс предрасполагает также к сепсису и полиорганной недостаточности [131].
Применение антиагрегантов, снижение концентрации факторов свертывания из-за разведения вследствие инфузионной терапии, использование высоких доз гепарина в аппарате искуственного кровообращения, повреждение форменных элементов крови, в частности тромбоцитов, фибринолиз и гипотермия являются предрасполагающими факторами развития кровотечений из операционной раны и гастродуоденальных кровотечений (ГДК) в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных [74].
Часто после операций на сердце развиваются инфекционные осложнения, требующие активной антибактериальной терапии или хирургического лечения (инфекционный протезный эндокардит) [6, 67, 103].
В периоперационном периоде большинству пациентов для поддержания адекватного уровня гемодинамики после значительной операционной травмы миокарда показана инфузия катехоламинов (адреналин, допамин, добутамин, а также их сочетание), которые способствуют восстановлению сердечного выброса и показателей центральной гемодинамики [156]. При этом оценки влияния различных катехоламинов на состояние тканевой перфузии в литературе сущственно различаются. Одни исследователи считают, что с помощью инфузии инотропных препаратов можно коррегировать гипоперфузию слизистой оболочки ЖКТ [107, 150]. В то же время, по мнению других авторов, на фоне улучшения параметров центральной гемодинамики может развиваться гипоперфузия и ишемия слизистой оболочки ЖКТ за счет эффекта централизации кровообращения [102, ПО, 131].
К осложнениям ЖКТ в послеоперационном периоде у больных, перенесших протезирование клапанов сердца, следует отнести: тошноту, рвоту, парез кишечника, панкреатит, холецистит и острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), которые могут привести к кровотечениям и, в редких случаях, прободению в брюшную полость [88, 100, 135, 154, 160, 164, 175].
Кислотопродуцирующая функция желудка и методы ее определения
Исследование проводилось методом рандомизации, который является одним из основных положений дизайна исследования. Рандомизация это процесс случайного распределения вариантов опыта между объектами. Для достижения истинно случайного выбора антисекреторного препарата с целью профилактики острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, мы воспользовались методом «конвертов». По пронумерованным конвертам под руководством статистика были распределены названия антисекреторных препаратов, применяемых в исследовании. Мы использовали блокаторы Н2-рецепторов гистамина (квамател) и ИПП (омепразол).
Для повышения эффективности рандомизации и улучшения однородности групп нами применялся метод стратификационной рандомизации. При этом по основным прогностическим признакам были сформированы однородные группы (страты). После поступления сведений об очередном больном и определения его стратификационной группы методом «конвертов» определялся препарат для профилактики острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК в ближайшем послеоперационном периоде.
Особенностью планирования настоящего исследования являлось то, что в нашем распоряжении не было всей популяции (генеральной совокупности) для проведения исследования, а мы имели дело лишь с выборкой из этой совокупности. При этом особую важность представляло определение объема выборки, которого оказалось бы достаточно для формирования статистически значимого заключения о различиях (или отсутствии таковых различий) в эффекте по результатам проведенного исследования. Неэтичными являлись исследования, имеющие как чрезмерно большую численность включенных пациентов, так и исследования слишком малого объема. При проведении исследования мы проверяли нулевую гипотезу об отсутствии эффекта, сравнивая при этом выборочные средние, доли и т.п. Вывод об отсутствии таких различий был тесно связан с понятием чувствительность критерия, то есть способность обнаружить различия. Чувствительность завысила не только от величины различий, но и от разброса данных и объема выборки. Поэтому объем выборки явился наиболее важным параметром: чем он больше, тем меньшие различия окажутся статистически значимыми.
Также в своем исследовании мы оценивали чувствительность критерия и связанного с ним понятия ошибок I и II рода. Ошибка I рода (а) -возможность ошибочно отклонить нулевую гипотезу, т.е. найти различия там, где их нет (ложноположительный результат). Чем меньше а, тем ниже чувствительность. Ошибка II рода (3) возникает когда нет существующего различия (ложноотрицательный результат). Для различных статистических критериев и методов анализа чувствительность вычисляется по разным формулам. Эти же формулы можно использовать для вычисления объема выборки для получения статистически достоверных результатов сравнения. Существуют графики, номограммы и таблицы, связывающие чувствительность с величиной различий для наиболее встречающихся значений а и различных объемов выборок. Так же известны формулы для расчета объемов выборок для различных исследований.
При расчете минимального объема групп пациентов участвующих в исследовании мы взяли значение а равное 0,050 (по специальной таблице), для исключения ошибки I рода, и чувствительность равную 0,6 - для избежания ошибки II рода. Далее была определена частота встречаемости эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ по данным литературы: в 1-й группе она составила 0,100, во 2-й - 0,250. С помощью критерия Z — стандартного нормального распределения, значения а и выбранной чувствительности была рассчитана численность каждой группы программой «Biostat». Она составила 63 человека. Для компенсации ошибок мы применили поправку Йетса, так называемую поправку на непрерывность.
С учетом этой поправки минимальная численность каждой группы должна была составить 75 пациентов.
С целью выявления патологии слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ всем пациентам на дооперационном этапе проводилось эндоскопическое исследование приборами GIF ХР-20, GIF PQ-20 и GIF XQ-30 фирмы «Olympus» (Япония),. В плановом порядке ЭГДС выполнялась по стандартной методике: в положении больного лежа, на левом боку, с использованием местной анестезии (лидокаин 10% - спрей), без премедикации. Во время процедуры осуществлялся мониторинг артериального давления и электрокардиограммы (монитор компании «SpaceLabsMedical», USA). Выявленные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки подробно описывались в протоколах исследования, которые вносились в истории болезни пациентов. В случае выявления эрозивно-язвенных поражений, эндоскопическое исследование повторяли через 7 дней, после проведенного курса консервативной противоязвенной терапии.
В послеоперационном периоде, с целью оценки состояния слизистой оболочки, эндоскопическое исследование выполнялось на 5 и 9 сутки. При выявлении острых язв и эрозий проводили необходимую коррекцию терапии, включая назначение противоязвенных препаратов: антисекреторных (лосек, омез, квамател), гастропротективных (вентер), репарантов (актовегин).
При возникновении острого ГДК эндоскопическое исследование производилось в экстренном порядке с целью диагностики источника кровотечения и выполнения лечебных манипуляций. ЭГДС в экстренном порядке проводилась, если состояние больного это позволяло, в кабинете гастроскопии по стандартной методике, описанной выше. Пациентам, которым проводилась искусственная вентиляция легких исследование выполняли в палатах интенсивной терапии, в положении больного на спине, без местной анестезии и, при необходимости, с премедикацией (седативные препараты, миорелаксанты). Помимо перечисленного выше противоязвенного лечения, при ГДК терапию дополняли гемостатическими мероприятиями: местного (эндоскопический гемостаз, холод на эпигастральную область и холодные растворы в назогастральный зонд) и системного действия (Е-аминокапроновая кислота, дицинон, ингибиторы протеаз, ингибиторы гормона роста). Терапию проводили под постоянным (не реже 2-х раз в сутки) контролем состояния свертывающей системы крови. При невозможности отмены антикоагулянтов, предпочтение отдавалось препаратам прямого действия (гепарин) при непрерывном капельном введении.
Планирование рандомизированного исследования
Анализ результатов исследования, проведенного «слепым» методом, выявил, что I группа пациентов, получавших блокаторы Н2-рецепторов гистамина, составила 75 человек (49%), а II группа больных, принимавших ингибиторы протонной помпы - 78 человек (51%) (рис. 3.1). Женщины 41 54,7 65 больных (86,7%) I группы относились к III-IV функциональным классам согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 62 пациента (82,7%) соответствовали Па и lib степени недостаточности кровообращения.
Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца диагностированы в 22 случаях (29,3%): мерцательная аритмия была выявлена у 20 пациентов (26,6%), а в 2 случаях (2,7%) - желудочковая экстрасистолия.
У 13 пациентов (17,3%) I группы ревматическому пороку, сопутствовала ишемическая болезнь сердца, у 17 больных (22,7%) -артериальная гипертензия. Легочная гипертензия была выявлена у 9 пациентов (12%о).
Различные сопутствующие хронические заболевания наблюдались у 27 больных (36%) I группы, такие как: холецистит (6), бронхит (5случаев), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии (5), сахарный диабет (3), панкреатит (2), мочекаменная болезнь (2), заболевания щитовидной железы (2), эмфизема легких (1), гепатит (1) (таблица 3.2).
Всего 75 100 При ЭГДС на дооперационном этапе у пациентов I группы в 19 случаях (25,3%) органической патологии выявлено не было, у 24 больных (32%) обнаружены катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, у 19 пациентов (25,3%) - атрофический гастрит. В 5 случаях (6,7%) имелись рубцовые изменения слизистой луковицы ДПК (таблица 3.3). У 8 пациентов (10,7%) на дооперационном этапе выявлены эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК. В 5 случаях (62,5%) это были эрозии, у 3-х больных (37,5%) диагностированы язвы. Пациентам с выявленными дефектами слизистой оболочки назначалась противоязвенная терапия, включающая ингибиторы кислотопродукции (омепразол), гастропротекторы (сукральфат), антациды и антибактериальные препараты (метронидазол, антибиотики тетрациклинового ряда или амоксициллин). Через 7 дней при повторной ЭГДС у всех больных отмечалась полная эпителизация дефектов слизистой оболочки.
Длительность РЖ среди пациентов этой группы составила в среднем 155,3±43,2 минут и колебалась от 86 до 270 минут, а время ишемии миокарда 107,5±36,7 минут (от 52 до 192 минут). Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 17,8±13,5 часов (от 10 до 56 часов).
Осложнения в послеоперационном периоде были диагностированы у 34 пациентов (45,3%): перикардит в 12 случаях (16%), вентилятор ассоциированная пневмония - в 6 (8%), медиастинит - в 4 (5,3%), сердечная недостаточность - в 6 случаях (8%). У 5 больных (5,3%) развились симптомы острого панкреатита, у одного пациента (1,3%) - клиника острого холецистита (таблица 3.4). Таблица 3.4
Характеристика послеоперационных осложнений у пациентов 46 пациентам (61,3%) I группы в послеоперационном периоде с различной целью назначались стероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Результаты обследования пациентов, получавших в послеоперационном периоде ингибиторы протонной помпы (II группа)
Во II группу больных вошли 36 мужчин (46,2%) и 42 женщины (53,8%). Средний возраст пациентов составил 43,1±14,4 лет (от 19 до 65 лет) (таблица 3.5). 70 пациентов (89,7%) этой группы относились к III-IV функциональным классам согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 67 больных (85,9%) соответствовали Па и ПЬ степени недостаточности кровообращения.
Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца в группе ИНН диагностированы в 27 случаях (34,6%): мерцательная аритмия была выявлена у 24 пациента (88,9%), а в 3 случаях - желудочковая экстрасистолия (11,1%).
У 10 пациентов (12,8%) ревматическому пороку сопутствовала ишемическая болезнь сердца, у 15 (19,2%) - артериальная гипертензия. В 16,7% случаев (13 пациентов) была выявлена легочная гипертензия.
Различные экстракардиальные заболевания наблюдались у 32 больных (41%) II группы (таблица 3.6). Всего 78 100 Как видно из таблицы у больных I группы встречались такие сопутствующие заболевания, как: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (7), хронический бронхит (4 случая), хронический панкреатит (4), хронический холецистит (4), заболевания щитовидной железы (3), сахарный диабет (3), мочекаменная болезнь (2), гепатит (2), псориаз (1).
При эндоскопическом обследовании на дооперационном этапе у пациентов II группы в 10 случаях (12,8%) органической патологии выявлено не было, у 32 больных (41%) обнаружены катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, у 15 (19,2%) - атрофический гастрит. В 7 случаях (9%) имелись рубцовые изменения слизистой луковицы ДПК (таблица 3.7).
Результаты обследования пациентов, получавших в послеоперационном периоде ингибиторы протонной помпы
Для выполнения поставленной цели в исследовании были обследованы 153 пациента с приобретенными пороками сердца, которые перенесли операции на сердце в условиях ИК. Мужчины составили 46% (70), женщины - 54% (83). Средний возраст пациентов соответствовал 44,5±13,5 лет и колебался от 18 до 78 лет.
Согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов 135 пациентов (88,2%) относились к III-IV функциональным классам. 129 пациентов (84,3%) соответствовали Па и ПЬ степени недостаточности кровообращения по классификации, предложенной Василенко В.Х. (1937 г.), Стражеско Н.Х. (1945 г.), Лангом Г.Ф. (1958 г.).
У 23 больных (15%) ревматическому пороку сердца сопутствовала ишемическая болезнь сердца, у 32 пациентов (20,9%) — артериальная гипертензия. Гемодинамически значимые нарушения ритма сердца диагностированы у 49 больных, в том числе мерцательная аритмия - в 44 случаях (28,8%), экстрасистолия - 5 (3,3%). Легочная гипертензия была выявлена у 22 пациентов (14,4%).
Различные экстракардиальные заболевания наблюдались у 63 пациентов (41,2%). Среди сопутствующих заболеваний встречались: хронический бронхит (9 случаев), хронический панкреатит (8), хронический холецистит (10), бронхиальная астма (3), мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит (4), эмфизема легких (2), цирроз печени (1), гепатит (3), заболевания щитовидной железы (5), сахарный диабет (5), псориаз (1), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии (12).
Для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ всем пациентам на дооперационном этапе проводилось эндоскопическое обследование. При ЭГДС в 29 случаях (19%) органической патологии выявлено не было, у 56 пациентов (36,6%) обнаружены катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК, у 34 больных (22,2%) атрофический гастрит. В 12 случаях (7,8%) выявлены рубцовые изменения слизистой двенадцатиперстной кишки. У 22 пациентов (14,4%) обнаружены эрозивно-язвенные поражения.
При выявлении эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки проводилась противоязвенная терапия в течение 7 дней, включающая ингибиторы кислотопродукции (омепразол), гастропротекторы (сукральфат), антациды и антибактериальные препараты (метронидазол, тетрациклин или амоксициллин). Через 7 дней при повторной ЭГДС у всех пациентов с эрозивно-язвенными поражениями отмечалась полная эпителизация дефектов слизистой оболочки.
Оперативное вмешательство на сердце проводилось пациентам, без эрозивных и язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК.
Все исследуемые больные были оперированы по поводу приобретенной клапанной патологии сердца. 87 пациентам (56,9%) выполнено протезирование одного клапана, 51 больному (33,3%) - двух и 15 пациентам (9,8%) - тривальвулярное протезирование.
Все больные были оперированы в условиях гипотермического ИК непульсирующим потоком по методике, принятой в лаборатории искусственного кровообращения НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Длительность РЖ составила 145,6±42,8 мин, а время пережатия аорты - 102,3+28,7 мин. Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде составила в среднем 17,4±13 часов (от 8 до 68 часов). Различные осложнения в послеоперационном периоде были диагностированы у 89 пациентов (58,2%).
С целью профилактики острых изъязвлений слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ в раннем послеоперационном периоде всем больным назначали антисекреторные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол), - в дозе 20 мг два раза в сутки. В первые 72 часа пациенты получали парентеральную (внутривенную) форму фамотидина или омепразола, затем переходили на энтеральную форму этих препаратов. Учитывая высокий риск развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и гастродуоденального кровотечения у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на сердце в условиях ИК, мы не могли по этическим причинам выделить плацебо-контрольную группу больных. Исследование проводилось методом рандомизации. Для повышения эффективности рандомизации и улучшения однородности групп мы использовали метод стратификационной рандомизации. При этом по основным прогностическим признакам были сформированы однородные группы (страты). После поступления сведений об очередном больном и определения его стратификационной группы методом «конвертов» определялся препарат для профилактики острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК в ближайшем послеоперационном периоде. При расчете минимального объема групп пациентов участвующих в исследовании мы взяли значение а равное 0,050 (по специальной таблице), для исключения ошибки I рода, и чувствительность равную 0,6 - для избежания ошибки II рода. Далее была определена частота встречаемости эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ по данным литературы: в 1-й группе она составила 0,100, во 2-й - 0,250. С помощью критерия Z - стандартного нормального распределения, значения а и чувствительности с помощью программы «Biostat» была рассчитана численность каждой группы. Она составила 63 человека. Для компенсации ошибок мы применили поправку Иетса, так называемую поправку на непрерывность [61]. С учетом этой поправки минимальная численность каждой группы должна была составлять 75 пациентов.
