Введение к работе
к"і; '
'"Актуальность проблемы. Проблема "Пороки сердца и беремен-тд-эл і '.nccHpai^R. ;сохраня ет свою актуальность до настоящего времени в связи
с неуклонным увеличением числа беременных с пороками сердца в том
числе перенесших хирургическую коррекцию порока (Л.В.Ванина,1979,
Е.П.Затикян,1988,-15Ылпе et ОІ ,1987).
Создание специализированной помощи беременным с экстрагени-тальной патологией значительно снизило материнскую смертность в стране. Однако сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из главных причин гибели беременных (Л.В.Ванина,I981, М.М.Шехтман, 1987, DE.CarTscn , 1988, J.RMc AnuTto et al ,1988), поэтому продолжается поиск путей снижения риска родоразрешения больных пороками сердца.
Проблема снижения материнской смертности и осложнений при родоразрешении тесно связана с изучением гипоксических состояний, патогенетического обоснования их профилактики и лечения. Исследование дыхательной функции легких (ДМ) позволяет выявить причины гипоксии и риска беременности у больных пороками сердца, так как ДФЛ является основным механизмом компенсации нарушенной пороком сердца гемодинамики.
В литературе только отдельные работы посвящены вопросу адаптационных изменений ДФЛ при беременности у больных пороками сердца. Причем исследовано одно звено ДФЛ - легочная вентиляция (В.Н. Серов с соавт.,1977, Е.В.Жаров, 1979, А.Л.Закревский с соавт.,1986, И.Б.Манухин, 1987 и др.).
Особенности изменения ДФЛ у беременных с пороками сердца и вторичными изменениями легких ставят перед клиницистами трудно разрешимые задачи в том числе во время оказания анестезиологической помощи и выбора параметров искусственной вентиляции легких.
Данные функционального состояния системы внешнего дыхания, по мнению кардиологов, имеет большое значение для оценки тяжести состояния больных пороками сердца (Р.С.Виницкая, 1970,1981, Н.М. Мухарлямов.1978, И.И.Сизков. В.И.Алекса, I975,G.DGroSSman, J.R. Ingram. 1974, H-Matthi/S. 1975). Поэтому при прогнозировании исхода беременности, выборе акушерской тактики особое значение приобретает представление о нарушениях внешнего дыхания и гемодинамики малого круга кровообращения у беременных с легочной гипер-гензией и сердечной недостаточность!}.
Достижения патофизиологов в области исследования внешнего дыхания у беременных недостаточно использованы в анестезиологической и реаниматологической практике. Так, до настоящего времени при кесаревом сечении искуссгвенная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в режиме гипервентиляции с большими колебаниями средних значений минутного объема вентиляции (MOB) or 8 до 14 л/мин без достаточного научного обоснования пределов умеренной гипервентиляции для беременных и небеременных. Особенности выбора других параметров ИВЛ -часто-ты дыхания, отношения выдоха к вдоху, альвеолярных и капиллярных газов и др.-у соматически здоровых беременных и больных пороками сердца с вторичными нарушениями внешнего дыхания в литературе не обсукдались.
При рассчете МОВ, по данным Н.Н.Рассгригина (1978), нет необходимости в коэффициенте поправки на беременность, включая больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Это полоке-ние допустимо,если время "индукция-извлечение'' не превышает 3-4 мин. Но у беременных с пороками сердца Н.Н.Панкратова (1974) рекомендует увеличивать интервал "индукция- извлечение" до 15-20 мин и извлечение плода производить после относительной стабилизации гемодинамики. В зтом случае параметры ИВЛ матери, обеспечивающие
- з -градиент напряжения двуокиси углерода между матерью и плодом,могут иметь решающее значение в исходе операции для плода.
Отсутствие точного определения нормы у беременных по всем звеньям дыхательной функции легких и отклоннений от нормы в зависимости от формы порока сердца и степени недостаточности кровобра-щения приводит к произвольному выбору параметров ИМ во время кесарева сечения. Для условий анестезии наиболее физиологичными являются параметры, приближающиеся к параметрам спонтанного дыхания (В.Л.Кассиль, 1987). Поэтому оптимальный уровень ИВЛ находится в тесной зависимости от нарушений внешнего дыхания.
Наиболее сложным является вопрос родоразрешения беременных с гипоксическим синдромом, обусловленным пороком сердца и вторичными нарушениями дыхания. У беременных с тетрадой Фалло, синдромом Эйзенменгера гипоксемия в обычных условиях не устраняется. Предложенный метод родоразрешения беременных с гипоксическим синдромом в условиях гипербарической оксигенации (Л.В.Ванина и соавт.,1981, С.С.Павлова с соавт.,1982, А.Г.Славин, 1986) нуждается в дальнейшем патогенетическом обосновании.
Таким образом, вышесказанное свидетельствует об актуальности темы, о необходимости исследования дыхательной функции легких при оценке степени анестезиолого-операционного риска у беременных с пороками сердца, при оптимизации искусственной вентиляции легких и определении показаний к родоразрешению в условиях гипербарической оксигенации, являющейся компонентом интенсивной терапии у тяжелого контингента беременных.
Цель исследования.Многофакторное изучение дыхательной функции легких для патогенетического обоснования выбора компонентов общей анестезии и программ интенсивной терапии у беременных с пороками сердца.
- 4 -Задачи исследования
-
Изучить и разработать качественные и количественные критерии оценки дыхательной функции легких у соматически здоровых беременных. Рассчитать коэффициенты поправки для основных показателей дыхательной функции легких у здоровых беременных и беременных с пороками сердца.
-
Определить изменения показателей дыхательной функции легких в зависимости от стадии недостаточности кровообращения и степени легочной гипертензии, а также их прогностическую ценность для исхода беременности и выбора способа родоразрешения.
-
Обосновать выбор параметров искусственной вентиляции легких у беременных с пороками сердца с целью обеспечения безопасности анестезии для матери, плода и новорожденного.
-
Изучить и патогенетически обосновать пути поддержания адекватного газообмена во время кесарева сечения в периодах до и пос-сле извлечения плода.
-
Разработать критерии оценки степени анестезиолого-операци-онного риска по показателям дыхательной функции легких и конкретизировать показания к родоразрешению в условиях гипербарической ок-сигенации беременных с пороками сердца.
Научная новизна. Впервые проведено многофакторное изучение неинвазивными методами всех звеньев дыхательной функции легких (ДФЛ) у беременных с высокой степенью риска родов, обусловленной тяжелвм пороком сердца. Дана оценка и патогенетическое обоснование изменений важнейших звеньев ДФЛ - минутного объема дыхания, минутного объема легочного кровотока, вентиляционно-перфузионного отношения, объемно-временной структуры дыхательного цикла - во время беременности у больных приобретенными, врожденными пороками сердца, а также после их хирургической коррекции.
Впервые патогенетически обоснован выбор параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от формы и тяжести порока сердца.
К формуле расчета минутного объема вентиляции предложен коэффициент поправки для беременных с пороками сердца в связи с выявленными изменениями ДФЛ. Адекватный газообмен у матери и плода обеспечивается,если ИМ проводится минутным объемом вентиляции, увеличенным по сравнению с небеременными в I,4 раза для беременных с компенсированными или в I,6 раза для беременных с декомпенсиро-ванными пороками сердца.
Установлены оптимальные уровни напряжения двуокиси углерода и гипервентиляции легких во время кесарева сечения, не превышающие физиологическую норму для беременных.
Разработан новый подход к выбору параметров искусственной вентиляции легких в зависимости ог физиологического состояния беременной и от периода операции кесарева сечения: увеличение вентиляции до и уменьшение после извлечения плода.
Обоснованы показания к родоразрешенив в условиях гипербарической оксигенации у беременных с гипоксическим синдромом, который наиболее часто сопровождает тетраду фалло и синдром Эйзенменгера, поскольку гипоксемия при этих пороках сердца не устраняется в обычных условиях.
Выявлены ранние прогностически важные признаки возможного отека легких у беременных с митральным стенозом по динамике показателей ДФЛ.
Практическая значимость. Разработаны новые критерии оценки степени риска беремрнности и родов у больных пороками сердца на основании состояния ДФЛ и вентиляционно-перфизионного отношения, позволяющие более тщательно определить тяжесть состояния беремен-
ной, степень анестезиолого-операаионного риска.
Выбор параметров искусственной вентиляции легких у беременны: о пороками сердца рекомендуется проводить на основании исходных данных легочной вентиляции, используя формулу расчета минутного объема вентиляции с внесением поправочных коэффициентов.
Доказана необходимость изменения парамртров искусственной веі тиляїши легких в зависимости от этапа операции кесарева сечения -до и после извлечения плода, что позволило избежать вредных эффектов избыточной гипервентиляции у больных пороками сердпа.
Установлено, что по показателям ДфЛ можно прогнозировать исход беременности и определить показания к родоразрешению в условиях гипербарической оксигенапии.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Г. Состояние дыхательной функции легких у беременных с порою ми сердца отражает напряжение компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы, позволяет прогнозировать развитие некоторых к] тических состояний, исход беременности и является одним из критері ев оценки степени анесгезиолого-опередионного риска.
-
Дыхательная функция легких у больных пороками сердца преті певаег существенные изменения в процессе беременности в родоразре-шения. Характер изменений показателей дыхательной функции легких зависит от формы порока сердца, недостаточности кровообращения и легочной гипертензии. Эти изменения должны учитываться при выборе параметров искусственной вентиляции легких как во время кесарева сечения, так и при других операциях.
-
Адекватный газообмен у матери и плода и рождение детей в удовлетворительном состоянии во время кесарева сечения обеспечива егся проведением искусственной вентиляции легких в параметрах, со ответствуицих перестройке дыхательной функции легких во время бер
- 7 -мрнносги: увеличением минутного объема вентиляции в 1,4 раза для беременных с компенсированными пороками сердца и в 1,6 раза - с декомпенсированными пороками сердца, при отношении выдох/вдох равном 1,3, поддержанием напряжения двуокиси углерода в крови матери в пределах 28-32 мм рт.сг.
-
Изменение физиологического состояния больной после извлечения плода и уменьшение ее массы тела определяй необходимость снижения минутного объема вентиляции на этом этапе операции с целью предупреждения вредных эффектов чрезмерной гипервентиляции и гипокапнии на сердечно-сосудистую систему.
-
Родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации показано у беременных с резко выраженными патологическими изменениями дыхательной функции легких-рестриктивными нарушениями вентиляции, низкой диффузной способностью легких, увеличением вентиляпионно-перфузнойного отношения, неустраняемой гипоксемией в обычных условиях,-и позволяет снизить материнскую летальность при У степени анестезиолого-операшонного риска.
ґеализация результатов работы. Результаты работы подтверждены и применяется в практической деятельности Перинатального Центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе Городской клинической больницы № 67, Всесоюзного научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка МЗ СССР, НИИ акушерства, педиатрии и гинекологии МССР (г.Кишинев}, на базах кафедры анестезиологии и реаниматологии Донепкого медицинского института, Ивано-франковского клинического родильного дома.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии I лечебного факультета и кафедры акушерства и гине-
кологии сан.-гиг. факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, врачей Городской клинической больницы № 67 г. Москвы (28.03.1988, 28.П.1990 и 27.12.1990), на Ш Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (Рига, 1983), на ХУ Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Донецк,I989), на У республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Ворошиловград, 1988), на ІУ Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (Одесса, 1989), на ХІУ Всесоюзном съезде акушеров-гшекологов (Кишинев, 1983), на Всесоюзной конференции "Гипербарическая оксигенация в акушерстве и неонтологии". (Свердловск,І98І), на Ш республиканском съезде акушеров-гинекологов Грузии (Тбилиси,1990), на Международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (И.,1989), на Ш Международном симпозиуме по вопросам анестезии у больных с сердечно-сосудистой патологией (Будапешт,1990).
Работа рассмотрена на Всесоюзной проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология" при научном совете по хирургии Al.ffl CCCI ЗІ.II.1989 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, получено I авторское свидетельство на изобретение.
Объем и структура диссертации.' Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 398 источников в том числе 232 отечественных и 16.6 зарубежных. Текст иллюстрирован 72 таблицами, 24 графиками и рисунками.
