Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения волемического статуса являются одной из наиболее частых причин нестабильности гемодинамики во время кардиохирургических операций. Снижение сердечного выброса, обусловленное гиповолемией, приводит к гипоперфу-зии тканей, нарушениям тканевого метаболизма, увеличению частоты периоперационных осложнений и повышению летальности после кардиохирургических операций [Бокерия Л.А., 2008;
Кароог Р., 2008]. В тоже время избыточная объемная нагрузка увеличивает напряжение миокарда желудочков, повышает работу сердца и потребление кислорода миокардом, вызывает гемодилюцию и накопление жидкости в интерстициальном пространстве [Boldt J., 2005; Kaplan J.A., 2006].
Среди всех кардиохирургических вмешательств наиболее часто волемические нарушения возникают во время операций реваскуляризации миокарда, именно поэтому объективная диагностика и своевременное лечение волемических нарушений у больных ИБС имеет особое значение [Бунятян А.А., 2000]. Распространенность волемических расстройств у этих пациентов обусловлена тем, что они исходно находятся в состоянии компенсаторной гиповолемии, которая направлена на уменьшение напряжения миокарда левого желудочка и как следствие на снижение потребности миокарда в кислороде [Thomas S., 1993]. Гиповоле-мию усиливают длительный прием вазодилятаторов, предоперационное голодание, очищение желудочно-кишечного тракта в процессе предоперационной подготовки [Maharaj С, 2005], а также системная вазодилатация, развивающаяся в ответ на введение препаратов для анестезии [Michard F., 2005].
Анализ работ, посвященных диагностике волемических нарушений, показал, что традиционные параметры, используемые для оценки преднагрузки, такие как центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания легочной артерии, подвержены влиянию большого количества факторов и лишь косвенно отражают истинное состояние преднагрузки [Oohashi S., 2005; Osman D., 2007; Gelman S., 2008; D'Angelo M., 2009]. Внедрение в клиническую практику метода транспульмональной термодилюции дало возможность осуществлять комплексный мониторинг центральной гемодинамики и оценивать волемический статус с помощью индекса глобального конечно-диастолического объема, который по данным многочисленных исследований объективно отражает состояние преднагрузки у различных категорий пациентов [Jones D., 2006; Costa М., 2007; Lopez-Herce J., 2009].
Несмотря на проведенные многочисленные исследования, проблема выбора опти
мальной тактики инфузионной терапии в периоперационном периоде до сих пор остается
нерешенной [Еременко А.А., 2007; Holte К., 2002;
Chappell D., 2008]. Это связано с трудностью объективной диагностики волемического статуса и определения оптимальных величин преднагрузки для каждого пациента. Согласно принципам клинической физиологии и современному пониманию понятия «физиологическая норма» для определения индивидуальных нормальных значений какого-либо показателя необходимо использовать функциональные пробы. Тем не менее, возможность применения функциональных нагрузочных тестов, таких как тест пассивного поднятия нижних конечно-
стей и объемный нагрузочный тест, для диагностики и лечения волемических нарушений во время кардиохирургических операций недостаточно изучена.
Таким образом, диагностика и коррекция волемических нарушений во время операций реваскуляризации миокарда по-прежнему остается актуальной проблемой, решение которой позволит повысить безопасность больного во время операции и улучшить результаты оперативного лечения.
Цель исследования:
Разработать методику объективной оценки, коррекции и профилактики волемических нарушений во время операций реваскуляризации миокарда, основанную на данных транс-пульмональной термодилюции и результатах функциональных нагрузочных тестов.
Задачи исследования:
Определить показатели, наиболее объективно характеризующие волемический статус и оценить их связь с показателями производительности сердца.
Объективно оценить изменения волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением (ИК) и на работающем сердце и выявить этапы, на которых наблюдаются наиболее выраженные волемические нарушения.
Изучить возможность использования функциональных нагрузочных тестов для диагностики волемических нарушений и определения тактики их коррекции.
Разработать оптимальную тактику инфузионной терапии во время операций реваскуляризации миокарда, основанную на динамической оценке волемического статуса и результатах функциональных нагрузочных тестов.
Научная новизна:
Разработан алгоритм оценки волемического статуса, основанный на данных центральной гемодинамики, полученных с помощью транспульмональной термодилюции, и результатах функциональных нагрузочных тестов.
Произведена объективная оценка общих закономерностей изменений волемического статуса во время операций реваскуляризации миокарда, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.
Предложен метод определения индивидуальных оптимальных значений показателей преднагрузки.
Разработана тактика инфузионной терапии, основанная на поддержании индивидуальных оптимальных значений показателей преднагрузки, и показано ее влияние на течение анестезии во время операций реваскуляризации миокарда, выполненных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.
Практическая значимость:
Объективная информация об основных закономерностях изменений волемического ста
туса на всех этапах операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообра
щением и на работающем сердце дает возможность анестезиологу предвидеть возмож
ность возникновения волемических нарушений и своевременно проводить их профилак
тику.
Разработанный алгоритм диагностики волемического статуса, основанный на данных транспульмональной термодилюции и результатах функциональных нагрузочных тестов (теста пассивного поднятия нижних конечностей и объемного нагрузочного теста), позволяет анестезиологу получить объективную информацию о состоянии преднагрузки и прогнозировать реакцию сердечно-сосудистой системы на объемную нагрузку.
Предложенная тактика инфузионной терапии позволяет повысить стабильность гемодинамики за счет поддержания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства и, таким образом, снизить вероятность гипоперфузии тканей с развитием кислородной задолженности.
Рекомендации по оптимальному объему и темпу инфузионной терапии на различных этапах операций реваскуляризации миокарда могут быть использованы в практической работе анестезиологов при проведении анестезии у больных ИБС.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Определение индекса глобального конечно-диастолического объема с помощью метода транспульмональной термодилюции позволяет объективно оценить волемический статус на всех этапах операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением и на работающем сердце.
Функциональные нагрузочные тесты (тест пассивного поднятия нижних конечностей и объемный нагрузочный тест) позволяют оценить волемический статус, чувствительность к объемной нагрузке и функциональное состояние миокарда, а также определить оптимальные индивидуальные значения показателей преднагрузки.
Применение предложенной тактики инфузионной терапии позволяет повысить стабильность гемодинамики за счет поддерживания адекватной производительности сердца на протяжении всего оперативного вмешательства и снизить частоту применения и дозы кардиотонической поддержки.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 24 рисунка. Указатель литературы включает 23 отечественных и 173 зарубежных источника.
Апробация диссертации: состоялась 20 мая 2010 года на совместном заседании отдела анестезиологии и реанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), 2008 г., Москва; на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов с всероссийской конференцией молодых ученых, 2008 г., Москва; на съездах Европейской Ассоциации Кардиоторакальных Анестезиологов (ЕАСТА) в 2009 г. (Афины, Греция) и 2010 г. (Эдинбург, Великобритания).
