Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные механизмы развития синдрома острой недостаточности кровообращения 11
1.2. Методы диагностики острой недостаточности кровообращения .19
1.3. Методы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения 24
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы клинических и лабораторных исследований 38
2.3. Методы анестезии, защиты миокарда и искусственного кровообращения 49
2.4. Статистическая обработка 53
Глава 3. Диагностика острых нарушений кровообращения с использованием монитора «Hemosonic-100» 54
3.1. Гемо динамическая характеристика больных 1 группы 54
3.2. Гемодинамическая характеристика больных 2 группы 59
3.3. Гемодинамическая характеристика больных 3 группы 63
Глава 4. Дифференцированная интенсивная терапия острых нарушений кровообращения с оценкой ее эффективности монитором «Hemosonic-100» 73
4.1. Интенсивная терапия 1 группы больных 73
4.2. Интенсивная терапия 2 группы больных 80
4.3. Интенсивная терапия 3 группы больных 89
Глава 5. Эффективность применения цитофлавина и мексикора в профилактике и лечении острых нарушений кровообращения 95
Заключение 117
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы
- Методы диагностики острой недостаточности кровообращения
- Методы анестезии, защиты миокарда и искусственного кровообращения
- Гемодинамическая характеристика больных 2 группы
- Интенсивная терапия 2 группы больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Различная степень дисфункции миокарда после операций с искусственным кровообращением (ИК) возникает в 100 % случаев, занимая ведущее положение в структуре осложнений и летальности данной категории больных (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989; Чернов С. А., 2002). Доказанными являются три основных механизма развития миокардиальной дисфункции после операций с РЖ: непосредственное ишемическое повреждение миокарда, реперфузионное повреждения предварительно ишемизированного миокарда, и повреждение, связанное с развитием системного воспалительного ответа организма (Бунятян А. А. и соавт., 1999; Иванников М. Н., 1996; Krishnadasan В. et al., 2000; Sadeghi et al., 2002). Нарушение функционального состояния миокарда может сохраняться до 48 часов, что особенно характерно для больных с исходно сниженными функциональными резервами сердца, и требует проведения активной интенсивной терапии острой сердечной недостаточности (ОСН) (Kaplan J. et al., 1992).
Диагностика данного состояния проводится на основе анализа основных параметров гемодинамики и сократительной функции миокарда, полученных путем мониторинга. Однако широкое применение неинвазивных методов диагностики сдерживается их недостаточной информативностью и отсутствием возможности постоянного мониторинга показателей сократительной функции миокарда. В связи с этим, изучение возможностей нового неинвазивного монитора центральной гемодинамики «Hemosonic 100» для диагностики и контроля эффективности интенсивной терапии острых нарушений кровообращения (ОНК) у пациентов, оперированных на открытом сердце, является актуальным.
Перспективным представляется использование в комплексе интенсивной терапии препаратов метаболического действия и
7 антиоксидантов, способных повлиять на звенья патогенеза миокардиальной дисфункции (Голиков А. П. и соавт., 2003). Эта группа препаратов обеспечивает уменьшение потребности ишемизированного миокарда в кислороде за счет оптимизации энергообмена путем уменьшения окисления жирных кислот в митохондриях и стимуляции гликолиза, требующего меньшее количество молекул кислорода (Lopashuk G.,KozakR., 1998).
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось совершенствование методов ранней диагностики и оптимизация интенсивной терапии острых, нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда путем дифференцированного подхода к оценке изменений центральной гемодинамики с использованием метода трансэзофагеальной доплерографии.
Задачи исследования
Изучить характер изменений основных показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда с применением метода трансэзофагеальной доплерографии и выделить основные типы их нарушений во время и после операций аортокоронарного шунтирования.
Разработать дифференцированные подходы к проведению интенсивной терапии острых нарушений кровообращения с оценкой их эффективности неинвазивным методом.
Оценить эффективность применения цитофлавина и мексикора в профилактике и лечении острых нарушений кровообращения при операциях раваскуляризации миокарда.
8 Научная новизна исследования
Доказана эффективность использования метода трансэзофагеальной доплерографии с целью неинвазивной диагностики острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда. Выделены группы больных с ведущим патофизиологическим синдромом развития ОНК. Разработан способ оптимизации интенсивной терапии ОНК.
Теоретически обоснована и клинически доказана эффективность применения цитофлавина как компонента интенсивной терапии острой сердечной недостаточности у больных после кардиохирургических вмешательств и исследована эффективность использования мексикора в комплексе анестезиологического пособия у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Показано позитивное влияние данных препаратов на сократительную функцию миокарда после операции и на качество восстановления пациентов после анестезии.
Практическая значимость работы
Усовершенствованный метод неинвазивной диагностики ОНК с использованием метода трансэзофагеальной доплерографии позволяет контролировать основные показатели сократительной функции миокарда и параметры центральной гемодинамики в режиме реального времени и давать эффективную оценку проводимому лечению ОНК.
Использование в комплексе интенсивной терапии ОНК цитофлавина и мексикора позволяет уменьшить проявления недостаточности кровообращения.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. С непосредственным участием автора проведен ближайший послеоперационный период у большинства больных, включенных в исследование, проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных,
9 сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
IX Всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.);
XI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМЦ с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007 г.);
II Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008);
VI всеорссийском съезде по экстракорпоральным технологиям РОСЭКТ (Санкт Петербург, 2008 г.);
ежегодной XII научно - практической конференции «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2008 г.);
заседании Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2008);
XIV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования — разработанная методика неинвазивнои диагностики и интенсивной терапии острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда — внедрены в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургии факультета обучения иностранных студентов ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Россдрава».
10 Основные положения, выносимые на защиту
Использование метода трансэзофагеальной доплерографии позволяет выделить основные типы нарушений кровообращения у больных, оперированных на открытом сердце и, в соответствии с результатами диагностики, оптимизировать интенсивную терапию ОНК.
Применение цитофлавина в комплексе интенсивной терапии ОНК уменьшает выраженность нарушений кровообращения у больных с низкой сократительной функцией миокарда.
.3. Применение мексикора целесообразно для профилактики развития острой сердечной недостаточности в постперфузионном периоде у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3* в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 161 машинописной странице и содержит 32 таблицы, 16 рисунков. Список литературы включает 57 отечественных и 68 зарубежных авторов.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).
Методы диагностики острой недостаточности кровообращения
Получение надежных данных о состоянии системы кровообращения имеет большое значение в диагностике, выборе лечения и времени вмешательств (Бунятян А. А. и соавт., 2000). Однако интерпретацию сложных взаимоотношений между давлением и кровотоком в сосудах часто затрудняют спонтанные колебания метаболизма и изменения давления в дыхательной системе, которые влияют на кровоток. Ведущими принципами мониторинга гемодинамики являются: точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность и дешевизна, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений (Иванников М. Н., 1996).
В настоящее время существуют три клинически принятых метода измерения минутного объема кровообращения: термодилюция (инвазивный мониторинг), электрический биоимпеданс грудной клетки (реография) и ультразвуковое исследование (Флеров Е. В. и соавт., 1997).
У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечнососудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию (Barron М., Peterson Е., 1991).
ГТрепульмональная термодилюция основана на установке в малом круге кровообращения специального катетера Сван - Ганца (Swan Н. J. С. et al., 1970; Calvet В. et al., 1995). Эту процедуру осуществляют под контролем показателей давлений в. полостях сердца. Следует дифференцировать использование катетера Сван - Ганца в коронарной хирургии и у больных некардиологического5 профиля. При операциях на сердце даже в течение нескольких минут могут происходить значительные изменения параметров гемодинамики, что требует их тщательного контроля. На фоне различных нарушений периферической, микроциркуляции могут наблюдаться изолированная или сочетанная систолическая или диастолическая дисфункция, левого или правого желудочка. В этих изменениях чрезвычайно трудно разобраться без объективного метода мониторинга состояния системы кровообращения. В связи с этим катетеризация легочной артерии показана в первую очередь пациентам группы высокого риска (эхокардиографическая фракция выброса 50%).
Кроме давления в легочной артерии, катетер Сван — Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца (Lappas D. et al., 1973). Кроме того, катетер Сван - Ганца может быть использован для измерения СВ по методу болюсной термодилюции (Walinsky Р., 1977). При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции (Shaw Т., Newman М., 1979). Некоторые современные мониторы (Edwards Vigilance Monitor) выполняют автоматическое непрерывное измерение сердечного выброса. і і і і
Метод был разработан Yelderman М. et al. в 1992 году. В основе их работы лежит метод измерения скорости перехода тепловой энергии от термофиламента, установленного на катетере проксимальнее клапана легочной артерии, к крови и термистору на конце катетера в легочной артерии (Poli de Figueiredo L. F. et al., 1999). Ряд катетеров снабжен оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови (Button, D. et al., 2007). В некоторых катетерах Сван - Ганца (технология Pulsion VolEF), кроме давлений в малом круге, возможно измерение объемов правого и левого сердца и фракции выброса правого желудочка (Sandham J. D. et al., 2003). Наряду с этим, катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода. Потенциальные проблемы, связанные с катетеризацией легочной артерии, включают аритмию, узлообразование катетера, инфекционные осложнения и повреждение легочной артерии (George R. В. et al., 2007; Zurcher M.et al., 2005). Кроме того, при целом ряде состояний отсутствуют убедительные данные о возможности метода улучшить клинический исход (Connors A. F. Jr. et al., 1996; Gore J. M. et al., 1987; Zion M. M. et al., 1990).
Методика транспульмональной термодилюции (Leibowitz, А. В., Oropello, J. M., 2007), получившая воплощение в технологии PiCCO, включает введение больному "холодового" индикатора (5%-й раствор глюкозы или 0,9%NaCl температуры от 0 до 10С), проникающего сквозь просвет сосудов во внесосудистый сектор. В последние годы эта методика постепенно вытесняет более дорогостоящую термохромодилюцию с использованием специальных красителей (Jacka М. J. et al., 2002). В отличие от катетера Сван-Ганца, дилюция носит транспульмональный характер (раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации легочной артерии).
Методы анестезии, защиты миокарда и искусственного кровообращения
Все больные: были- оперированы в; условия? однотипной анестезии: После: вводного» наркоза интубировали трахею: ИВЯ= проводили наркозными: аппаратами? «Fabius» (Drager) по. полузакрытому контуру воздушно-кислороднош смесью с, Fi02 0,4, В; режиме: нормокапнии:. Для поддержания анестезии использовали комбинацию; постояннойшнфузиипропофола (в;дозе 3 - 6=мг/кг ч) я болюсное введение бензодиазепинов;(мидазолам до 15 мг) и фентанила: (в общей1 дозе: 50а - 100 мкг/кг): Миоплегик» поддерживали: введением; ардуана, 4 мг каждые: 40» - 60 минут.. Перед, канюляциеш магистральных сосудов внутривенно вводилигепариш из расчета 2 мг/кг веса1 больного: Канюляцию сосудов: выполняли: после достижениям активированного времени свертывания крови более 300 секунд.
ИК проводили: по: принятой в клинике методике. Для? проведения! ИК использовали; аппарат «Jostra.HE20» Maquet с:системами контроля давления; температуры- наличия- воздушных пузырьков в магистралях и, уровня: перфузата в: кардиотомном: резервуаре., Применяли одноразовые перфузионные наборы; оснащенные мембранными оксигенаторами. Первичный объем заполнения- составлял 1400»- 1500 мл; в зависимости; от массы тела больного; для поддержания: оптимальной; гемодилюциш (гематокрит 25 - 28 %).
ИК проводили с перфузионным индексом 2,4 - 2 8 л/мин-м" и средним АД 60- 80 мм рт. ст. Вовремя перфузиимониторировали: среднее: АД; 1ДВД;, диурез, температуру,, гематокрит, активированное время свертывания кровщ кислотно — щелочное состояние и газовый состав артериальной и венозной: крови, поддерживая эти показатели в рекомендуемых для ПК пределах., ИК проводили в условиях нормотермии: 136 С в пищеводе.
Во всех наблюдениях для; доступа к сердцу выполняли продольную срединную стернотомию. Выделяли и канюлировали магистральные сосуды, устанавливали канюли для кардиоплегии и дренирования камер сердца.
Защита миокарда осуществлялась путем антеградной кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии в корень аорты.
В качестве кардиоплегических растворов применяли один из нижеуказанных:
1. Способ НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (Цукерман Г. И. и соавт., 1985) с использованием двух кардиоплегических растворов. Первый раствор с содержанием калия 25 — 30 ммоль/л применялся однократно для остановки сердца, реинфузии проводились каждые 20-25 мин кардиоплегическим раствором с содержанием калия 5 ммоль/л. Дополнительно проводилось наружное охлаждение сердца ледяной крошкой с поддержанием температуры миокарда на весь период пережатия аорты от 10 до 15 С.
2. Фармакохолодовая кардиоплегия с применением кардиоплегического раствора «Консол». Данный раствор относится к внеклеточному типу кардиоплегических растворов. Раствор вводили анте-или ретроградно с температурой +4 +6 С в объеме 600 — 800 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, и далее 200 — 400 мл кардиоплегического раствора каждые 20-30 мин с температурой +4 +6 С.
3. Фармакохолодовая кардиоплегия с применением кардиоплегического раствора «Кустодиол». Данный раствор относится к внутриклеточному типу кардиоплегических растворов. Раствор вводили анте-или ретроградно с температурой +4 +6 С в объеме 1000 - 2000 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, однократно. Доза раствора зависела от массы миокарда и планируемого времени пережатия аорты. При длительности времени пережатия аорты до 60 мин мы вводили 1000 — 1500 мл раствора, если планируемое время пережатия аорты достигало 100 — 120 мин мы одновременно вводили 2000 мл раствора. При превышении времени пережатия аорты 120 мин мы дополнительно вводили 1000 мл раствора на каждые последующие 60 мин.
В качестве кондуита стандартно (в 91,76 %) была использована ЛВГА для ПМЖВ (за исключением 3 случаев, когда ее качество признанно неудовлетворительным, 1 случая ре - АКШ и 3 случаев отсутствия необходимости реваскуляризации ПМЖВ). В качестве аутовенозных трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей бассейна большой подкожной вены. Зажим с аорты снимали после основного этапа операции (наложение дистальных анастомозов). Как один из показателей кардиоцитопротекции отмечали характер восстановления сердечной деятельности и частоту возникновения нарушений ритма в постперфузионном периоде.
После снятия зажима с аорты при необходимости начинали внутривенную инфузию адреналина и дофамина через гравитационные дозаторы. Стартовая доза адреналина не превышала 0,1 мкг/кг/мин., дофамина - 5 мкг/кг/мин. Временный водитель ритма подключали при возникновении полной атривентрикулярной блокады, синусовой брадикардии или мерцательной брадиаритмии с ЧСС менее 50 уд/мин. Показанием для прекращения временной ЭКС являлось наличие собственной ЧСС 80 и более уд/мин.
В постперфузионном и послеоперационном периодах продолжали начатую инотропную поддержку. Показанием к снижению дозировок адреномиметиков и прекращению их инфузии служили клинические критерии адекватности сердечного выброса и показатели центральной гемодинамики.
Гемодинамическая характеристика больных 2 группы
Вторую группу — 36 человек — составили пациенты со сниженной сократительной функцией миокарда. У всех больных этой группы зафиксированы сниженные показатели сократимости. В зависимости от величин пред - и постнагрузки больные разделены на подгруппы.
1. Пациенты со сниженной сократимостью, нормальными показателями преднагрузки и различным уровнем постнагрузки (20 человек): a) пациенты с высокой постнагрузкой (9 человек); b) пациенты с нормальной постнагрузкой (6 человек); c) пациенты со сниженной постнагрузкой (5 человек).
2. Пациенты со сниженной сократимостью, с высокой преднагрузкой и различным уровнем постнагрузки (16 человек): a) пациенты с высокой постнагрузкой (13 человек); b) пациенты со сниженной постнагрузкой (3 человека). Пациентов с нормальными показателями постнагрузки в данной подгруппе среди обследованных не оказалось.
Вторая группа больных наиболее многочисленна, что объясняется достаточно просто. Большинство больных, нуждающихся в операции на сердце, исходно имеют нарушения сократительной функции миокарда на фоне повторных ишемических атак или постинфарктного кардиосклероза.
Средние значения показателей центральной гемодинамики, сгруппированные по категориям измеряемых гемодинамических параметров, представлены в табл. 3.4, 3.5, 3.6.
Исходные показатели больных 2 группы (I этап исследования) имели следующие характеристики.
1. Показатели сократимости имели незначительное снижение своих величин: PV - на 12,8%, а Асе - всего лишь на 1,3%. Но если учесть, что данные показатели зависят от возраста, а средний возраст 2 группы больных — около 50 лет, то снижение от границы нормальных значений увеличивались для Асе на 24,2%, для PV - на 37,7 %.
2. Показатели преднагрузки вели себя различным образом: SV, SVa находились близко к нижней границе нормы, LVETc было увеличено на 13,7 %, что в сочетании со снижением Асе также свидетельствует об уменьшении сократимости; в то же время может предполагаться скрытая гиповолемия. Нормальные цифры ЦВД (85 - 115 мм вод. ст.) подтверждали предположение о возможном снижении ОЦК на фоне миокардиальной дисфункции. Отмечаелось небольшое снижение СО (на 4,8%) и более выраженное снижение Si (на 12,3%). ABF снижена незначительно - на 8,9%.
3. Показатели постнагрузки были значительно повышены: TSVR - на 38,9%, TSVRi - на 41,6%, a TSVRa - на 76,8% выше верхней границы нормы. При этом повышение MAP оказалось незначительным — на 4,9%. Следует отметить, что 52,8% больным (19 из 36) уже на I этапе с целью стабилизации гемодинамики вводились вазопрессорные препараты.
4. Сі был исходно снижен на 24,0 % и составлял 1,90 ± 0,07 л/мин м", что свидетельствовало о наличии выраженной недостаточности кровообращения у больных 2 группы уже с I этапа исследования.
На II этапе исследования вышеописанные нарушения гемодинамики статистически достоверно усугублялись. 1. Отмечалось ухудшение показателей сократительной функции миокарда: Асе снижалась на 12,3%, PV — на 11,8% по сравнению с исходными показателями. Т... Уменьшались величины- SW m SVa на 15,5%- и 15,4% соответственно) на: фоне: роста IsVETc на- 7,5%, по: сравнению с В этапом-: исследования; Снижался; GO на; 13Ц % m Si наї 15 ,7%; Наибольшие негативные изменения- из; всех объемно - скоростных показателей; сердечногощикла претерпевала ABF — снижение составило=16,1 %. 31 Показатели; постнагрузки: ещё более возрастали: TSMR на« 23,9%, TSVRbHa 23 9%, TSVRama 3 1\1%: МАР возрасталошесущественног и? недостоверно:... 4.- Єі уменьшился на;13,2% и;составил. 1,65 ± 0-07 л/мин?м..
Мероприятия интенсивной терапии были начаты; незамедлительно, по; восстановлении сердечной» деятельности; После- окончания ИК всем, больными группы,проводилась инфузия, кардиотонических препаратов и вазодилататорові в различных, дозировках ш комбинациях. Все больные получали? в/в инфузию нитратов» с целью улучшения коронарного: кровотока, уменьшения диастолическоШ дисфункции миокарда:- и? постнагрузки. Все; это? позволило? улучшить, гемодинамический профиль пациентов и: стабилизировать их.состояниек моменту перевода в:0РИТ.
Гёмодинамическая характеристика больных З группыг
Третью- группу — в человек: составили пациенты с нарушениями периферического кровообращения; У всех больных: показатели; сократимости: миокарда сохранялись., в пределах нормальных, значений. Показатели: преднагрузки- также; были нормальными (повышенная: преднагрузка: в данном случае может свидетельствовать о ятрогеннош гиперволемии);. Причиной; ОНК явилось, изолированное нарушение сосудистого тонуса..
Выделены следующие подгруппы больных. Г.. Пациенты с повышенной постнагрузкой (3: человека). 2. Пациенты со сниженной постнагрузкой (Згчеловека).. Мы сочли целесообразным представить эти: группы раздельно, учитывая равное количество, больных в группах, противоположные тенденции показателей ОПСС и, соответственно, разные подходы в ИТ данных состояний.
Средние значения показателей центральной гемодинамики, сгруппированные по категориям измеряемых гемодинамических параметров, представлены в табл. 3.7, 3.8, 3.9 (подгруппа с высокой постнагрузкой) и в табл. 3.10, 3.11, 3.12 (подгруппа с низкой постнагрузкой).
Интенсивная терапия 2 группы больных
Принципы ИТ данного вида НК были следующие. Мы исходили из факта наличия у всех больных сниженной сократительной функции миокарда и, следовательно, необходимости в проведении инотропной стимуляции миокарда с I или II этапа исследования. Сигналом к началу инфузии кардиотонических препаратов на I этапе (у 19 человек) служило падение АД ниже допустимых цифр. Использовали адреналин в дозе 0,06 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,05 - 0,08 мкг/кг/мин) - у 13 больных (в 68,4% случаев) или допамин в дозе 6,53 ± 0,52 мкг/кг/мин (5,00 - 8,50 мкг/кг/мин) - у 6 больных (в 31,6% случаев).
Выход из перфузии у всех больных данной группы сопровождался необходимостью применения симпатомиметиков и в 80,6% случаев (у 29 больных) и потребовал кратковременного подключения наружного ЭКС. У 6 человек, получавших инфузию допамина на I этапе исследования, потребовалось усиление кардиотонической поддержки: у четверых доза допамина была увеличена до 7,80 ± 0,37 мкг/кг/мин, ещё двое были-переведены на инотропную стимуляцию адреналином. Последний, применялсяу 32 человек из 2 группы больных наПэтапе исследования (в 88,9% случаев): Доза адреналина- в среднем составила 0,14 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,08 - 0;47 мкг/кг/мин). К моменту перевода в ОРИТ 28 больным (77,8%) проводилась, инфузия нитратов в дозе 0,17 ± 0,07 мкг/кг/мин-(0;10 - 0;23 мкг/кг/мин).
После перевода1, в ОРИТ лечение проводилось более дифференцированно; выбор конкретной схемьгИТ с последующей оценкой её эффективности в процессе мониторинга- определялся, измеряемыми величинами пред - и постнагрузки, наличием ишемических изменений по ЭКГ.
К оценке возможности проведения инфузионной терапии подходили с осторожностью. Восполнение ОЦК производилось лишь- больным с нормальными- показателями преднагрузки и высокими показателями» постнагрузки при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ параллельно с инфузией симпатомиметиков инитратов (8 больнымиз 9,.1а подгруппы).
Больным- с ПГ этапа исследования проводилась в/в инфузия . кардиотонических препаратов катехоламинового, ряда в комбинации с нитратами (изокетом) по следующим схемам.
Больным с нормальными- показателями преднагрузки. и высокой или нормальной постнагрузкой (15 человек 1а и 1 b подгрупп)-применяли добутамин в дозе 5,27 ± 0,26 мкг/кг/мин (3,92 - 7,04 мкг/кг/мин) и нитраты в дозе 0,15 ± 0,01 мкг/кг/мин(0;09 - 0,21 мкг/кг/мин).
Больным с нормальными показателями преднагрузки и сниженной постнагрузкой (5 человек 1с подгруппы) использовали адреналин в дозе 0,11 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,09 — 0,13-мкг/кг/мин) в сочетание с нитратами в дозе 0,11 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,09 — 0,12 мкг/кг/мин) как коронаролитиками.
Больным с высокой преднагрузкой и высокой постнагрузкой (13 человек 2а подгруппы) использовали следующие комбинации препаратов: - добутамин в дозе 5,91 ± 0,86 мкг/кг/мин (4,84 - 7,62 мкг/кг/мин) с допамином в дозе 4,76 ± 0,79 мкг/кг/мин (3,88 - 6,33 мкг/кг/мин) — у троих больных; - добутамин в дозе 7,44 ± 0,57 мкг/кг/мин (6,87 - 8,01 мкг/кг/мин) с допамином в дозе 5,95 ± 0,46 мкг/кг/мин (5,49 - 6,41 мкг/кг/мин) и нитратами в дозе 0,17 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,16 - 0,18 мкг/кг/мин) - у двоих больных; - добутамин в дозе 6,52 ± 0,47 мкг/кг/мин (4,73 - 8,22 мкг/кг/мин) с адреналином в дозе 0,08 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,05 - 0,11 мкг/кг/мин) и нитратами в дозе 0,14 ± 0,01 мкг/кг/мин (0,10 - 0,20 мкг/кг/мин) - у восьми больных.
Больные с высокой преднагрузкой и сниженной постнагрузкой (3 человека 2Ь подгруппы) демонстрировали тяжелейшие нарушения центральной гемодинамики и клиническую картину декомпенсированной острой сердечно — сосудистой недостаточности. Использовались высокие дозы комбинаций кардиотонических препаратов: - адреналин в дозе 0,27 ± 0,02 мкг/кг/мин, допамин в дозе 10,00 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 9,00 ± 1,00 мкг/кг/мин — у двоих больных; - адреналин в дозе 0,47 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 8,50 мкг/кг/мин и нитраты в дозе 0,25 мкг/кг/мин - у одного пациента с отеком легких. Несмотря на проводимую ИТ, отчетливого ближайшего положительного результата у всех этих пациентов не отмечалось. Этой группе больных показано применение механических средств поддержки кровообращения: внутриаортальной баллонной контрпульсации или левожелудочкового обхода. Изменения основных показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при проведении ИТ представлены в табл. 4.4, 4.5 и 4.6.
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
