Введение к работе
Актуальность проблемы. Нефролитиаз - весьма распространённое заболевание, он носит характер эндемии, ведет к нарушению уродинамики, развитию калькулёзного пиелонефрита (КП), калькулёзного гидронефроза (КГ), калькулёзного пионефроза, паранефрита [Пулатов А.Т. 1991; Лопаткин Н.А. 1998].
Встречается во многих странах мира, в том числе и в Таджикистане. МКБ в детском возрасте занимает ведущее место в структуре урологических больных и составляет 55,7% среди всех больных с урологической патологией. Хронический пиелонефрит встречается в 96% случаев, в том числе в 22% развивается на фоне врожденных пороков развития мочевых путей [Пулатов А.Т. 1991].
Несмотря на современные достижения оперативного и консервативного лечения двухстороннего нефролитиаза, лечеіше хронической почечной недостаточности на сегодня является одной из сложных проблем медицинской науки. Высокая частота ее развития и возрастания количества разных осложнений определяют важность изучения данной проблемы. Двухсторонний нефролитиаз, осложненный хронической почечной недостаточностью, у детей характеризуется сложным нарушением систем гемостаза, поражением функции легких, приводящих к резкому усугубляющему состоянию детей, при этом смертность доходит до 90% [Тареева И.Е. 2000; Мурадов А.М. 2000; М.М. Сафаров 2006; Камолов А.И. 2006; Мавлонов А.Х. 2011].
Легкие играют важную роль в системе свёртывания и фибринолиза крови. Изучение нарушений в смешанной венозной крови (СВК) и оттекающей артериальной крови (OAK) из легких свидетельствует о том, что легкие непосредственно участвуют в процессах гемостаза [Вахидов А.В. 1990; Набиев З.Н. 2006]. Эндотелий сосудистого русла легких занимает обширную площадь, и их клетки синтезируют активатор плазминогена, факторы свёртывающей (гепарин) системы крови [Гологорский в.А., Багдатьев В.Е., Ґельфанд Б.Р; 1999]. При ряде физиологических и патологических состояний лёгкие способны к вымыванию в кровь компонентов калликреин - кининовой системы, играющих важную роль в регуляции равновесия свёртывающей, антисвёртывающей и фибринолитической систем организма. Легкие богаты поливалентным ингибитором протеаз, тормозящим активность плазмина, тромбина, калликреина и др. [Амонова Ш.Ш. 2002; Аминов Н.Ф. 2009]. Регулирование свёртывающей и антисвёртьшаюшей систем крови осуществляегся с помощью тромбопластина, антигемофильного глобулина и антикоагулянта гепарина, которые, резервируясь в лёгких, либо способствуют свёртыванию крови (тромоопластин), либо
тормозят его (гепарин) [Баркаган З.С. 2001; Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р; 2002]. Например, при исследовании больных в астматическом состояния выявлено снижение гилокоагулирующеи роли легких, выражающееся в уменьшении артериовенозной разницы по времени свертывания крови, рекальцификации и тромбоэластографическим показателям [Мурадов A.M. 2000; Andrew М. 1990]. Протеолитическая активность лёгкого не ограничена только фибриколизом. Сам механизм фибринолиза включает в себя ряд реакций, при которых активаторы превращают циркулирующий неактивный фермент плазминоген (профибринолизин) в активный протеолитический фермент плазмин (фибринолизин). Источники активаторов включают в себя ткани, такие как легкие, форменные элементы крови и тромбин [Чурляев Ю. А. 1997; Andrew М. 1990; R.B. Fairweatber 1998].
Считается, что при повреждении легких любой этиологии происходит многократное повышение содержания катехоламинов, гистамина, серотонина, кининов с усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, что является фактором, способствующим развитию ДВС-синдрома в системе лёгочной циркуляции [Н.Н. Петришева, Л.П. Гончарова В.А., Сыромятникова Н.В, Папаян, 1998]. При этом происходит нарушение равновесия между системами, регулирующими агрегатное состояние крови с повышением кининогенеза, усилением коагулящюнных процессов и замедлением фибринолиза. Повреждение структур лёгочного эндотелия приводит к изменению его биохимических функций и нарушению статуса, как генерализованной регуляторной системы организма [De Visser М. 1999; Edward J. 1999; AjziierE. 2002].
Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что для клиники большое значение имеет изучение роли легких в регуляции гемостаза у больных с двухсторонним нефролитиазом, осложненным хронической почечной недостаточности. До сих пор не достаточно определена роль нарушений гипокоагулирующей функции легких в патогенезе утяжеления состояния больных с двухсторонним нефролитиазом. Изучение гипокоагулирующей функции лёгких имеет большое значение при выборе терапии в предоперационной подготовке, а также ведении интра- и послеоперационного периодов больных с двухсторонним нефролитиазом и при прогнозировании осложнений.
Цель исследования. Оптимизировать диагностику, лечение и профилактику нарушений системы гемостаза у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложненным хронической почечной недостаточностью.
Задачи исследования.
-
Изучить клинико-биохимические показатели и показатели систем гемостаза у детей с двухсторонним нефролітіазом, осложнённым хронической почечной недостаточностью.
-
Определить влияние озонотерапии на систему гемостаза и клиническое течение хронической почечной недостаточности.
-
Выявить динамику и характер элиминации патогенной микрофлоры мочи на фоне озонотерапии.
-
Оптимизировать комплексную интенсивную терапию хронической почечной недостаточности при двухстороннем нефролітіазе.
Научная новизна. Комплексно изучены функции почек н нереспираторные функции лёгких у детей с двусторонним нефролитиазом с учётом стадии ХПН. Оптимизированы методы профилактики и лечения нарушений нереспираторных функций лёгких при разных стадиях хронической почечной недостаточности. Впервые изучено влияние озонотерапии на систему гемостаза и воспалительный процесс оперированной почки при двухстороннем нефролитиазе у детей.
Праісшческая значимость. Определение взаимосвязи состояния гипокоагулирующей функции лёгких с нарушениями почечной функции в начальной, компенсированной и интермиттирующей стадиях хронической почечной недостаточности позволяет определить стадии нарушения гипокоагулирующей функции лёгких (ГФЛ), тяжести состояния больных. Оптимизированы комплексные методы диагностики и лечения больных детей с ХПН в зависимости от стадии нарушения ГФЛ, включающие интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, витаминотерапию; впервые обосновано применение медицинского озона в комплексе лечения детей с нефролитиазом, осложнённом хронической почечной недостаточностью, а также разработан дифференцированный подход к их применению, что позволило снизить количество и тяжесть лёгочных осложнений, легальность и улучшить качество и продолжительность жизни больных с ХПН.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым хронической почечной недостаточностью по мере снижения клубочковой фильтрации постадийно нарушается гипокоагулирующая функция лёгких, что отягощает течение и ухудшает прогноз хронической почечной недостаточности.
-
Оптимизированная предоперационная подготовка, интра- и послеоперационная нормоволемнческая гемодишоция с применением сорбшшкта, реосорбклакта, гекодеза и свежезамороженной плазмы в сочетании
с озонотерапией способствуют максимальной коррекции нарушений систем гемостаза и профилактике развития ДВС - синдрома.
3. Интенсивная терапия с учётом коррекции нарушений системы
гемостаза, гипокоагулирующей функций лёгких, при рациональной
антибактериальной терапии, озонотерапии в сочетании с ранней
метафилактикой и диспансерным наблюдением значительно облегчают течение и лечение основного заболевания. Кроме того, это является профилактикой развития ДВС-синдрома.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе, в отделениях республиканского клинического центра «Урология», в учебном процессе кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, Учебно-клиническом Центре хирургии Республиканского медицинского колледжа Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2007), II съезде детских хирургов Республики Таджикистан с международным участием (2008), заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2006, 2009, 2011), на объединённом заседании кафедр детской хирургии Таджикского института последипломной подготовки и Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ион Сино (2009-2011).
Публикация. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на ПО страницах, включая 3 рисунка, 15 таблиц и указатель литературы, который содержит 174 источника, из них 119 на русском, 55 на иностранных языках.
