Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нефроптоз - диагностика и лечение, анестезиологическое обеспечение нефропексии 10 - 26
1.1. Нефроптоз (диагностика, клиническое течение и осложнения)..,10 - 16
1.2. Современное представление лечения нефроптоза 16-20
1.3. Анестезиологическое обеспечение нефропексии 20 - 26
Глава 2. Материал и методы исследования 27 - 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 27-32
2.2. Методы исследования 32 - 36
Глава 3. Показатели сонографии и эходенситометрии при нефроптозе по данным серошкального ультразвукового исследования почек и цветового дуплексного картирования 37 - 46
Глава 4. Изменение функции почек и гомеостаза у больных нефроптозом 47 - 54
4.1. Результаты изучения функции почек у больных нефроптозом в разных стадиях 47 - 49
4.2. Состояние гомеостаза у больных нефроптозом в разных стадиях 49 - 54
Глава 5. Некоторые показатели центральной и почечной гемодинамики у больных нефроптозом 55 - 73
5.1. Почечная гемодинамика в разных стадиях нефроптоза по данным ультразвуковой допплерографии почек 55-69
5.2. Показатели центральной гемодинамики в разных стадиях нефроптоза 69-73
Глава 6. Комплексная интенсивная терапия больных нефроптозом . 74-106
6.1. Пред- интра- послеоперационная тактика ведения больных нефроптозом 74-83
6.2. Оперативное лечение нефроптоза 83 - 97
6.3. Ближайшие результаты нефропексии по данным ультразвуковой допплерографии почек 97 - 106
Заключение 107 - 121
Выводы 122 - 123
Практические рекомендации 123 - 123
Литература 124 - 143
- Современное представление лечения нефроптоза
- Показатели сонографии и эходенситометрии при нефроптозе по данным серошкального ультразвукового исследования почек и цветового дуплексного картирования
- Состояние гомеостаза у больных нефроптозом в разных стадиях
- Показатели центральной гемодинамики в разных стадиях нефроптоза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нефроптоз - одно из распространенных урологических заболеваний, приводящих к потере трудоспособности. Болезнь проявляет себя в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет [57, 60], чаще встречается у женщин, чем у мужчин (10:1). Большинству больных проводят консервативное лечение. Показаниями к хирургическому лечению являются: не поддающийся лечению пиелонефрит, артериальная гипертензия, почечное кровотечение, обусловленное выраженным флебостазом, гидронефроз, интенсивная боль [43, 126]. Развитие этих осложнений и состояний происходит во II и III стадии болезни вследствие изменений гемодинамики и уродинамики [62, 63]. Практические врачи нередко испытывают затруднения в определении показаний к операции, при этом ориентируются именно на болевой синдром и на стадии течения нефроптоза. Практический врач не располагает достаточно объективными критериями оценки степени нарушений уро - и гемодинамики, прогнозирования результатов операции.
Нефропексия является основным и ведущим методом оперативного лечения нефроптоза. Однако результаты операции не всегда удовлетворительны [146, 169, 196], при этом не всегда вследствие технически неправильно проведенной нефропексии. В основе неудовлетворенности результатами оперативного лечения лежит ряд факторов: недостаточная обоснованность и ошибки в определении показаний к вмешательству, отсутствие возможности применения малоинвазивных диагностических и лечебных технологий, недостаточно продуманная предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение.
Методы диагностики нефроптоза, такие как экскреторная урография (ЭУ), эхография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), отражают в основном степень смещения почки, дилатацию верхних мочевых путей. Инвазивная ангиография и венография, а также КТ и МРТ - ангиография дают представления о состоянии почечных сосудов при нефроптозе, однако при этом трудно оценить состояние дистальных отделов почечных сосудов в клиностазе [109, 131], нельзя оценить состояние почечной ножки в ортостазе.
В доступной урологической литературе сведений о применении доппле-рографии при нефроптозе мы не встретили. Можно предположить, что доппле-рография сосудов почки должна давать достаточно точные сведения о морфологическом и функциональном состоянии этих сосудов, тем самым предоставляя возможность более точной диагностики и определения показаний к операции. Кроме этого, остаются нерешенными некоторые вопросы анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки, вида обезболивания и тактики послеоперационного ведения с учетом нарушений центральной и почечной гемодинамики, а также функционального состояния почек и различных сопутствующих заболеваний. Достаточно полно не изучено влияние различных видов наркоза на почечную гемодинамику в разные периоды оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.
Поэтому изучение данных актуальных вопросов урологии, анестезиологии и реаниматологии позволит подойти к решению этих проблем с новой точки зрения с учетом современных технологий.
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных нефроптозом путем оптимизации диагностики заболевания, дифференциации показаний к операциям, анестезиологического пособия, оперативного лечения.
Задачи исследования.
Выявить место и целесообразность неинвазивного допплерографиче-ского исследования сосудов почек при различных стадиях нефроптоза.
Определить состояние гомеостаза, центральной и почечной гемодинамики у больных нефроптозом в различных стадиях заболевания.
Разработать показания к производству нефропексии на основании комплексной оценки состояния больного с учетом почечной гемодинамики по результатам допплерографических исследований.
Оптимизировать анестезиологическое пособие оперативного лечения нефроптоза с учетом нарушений гомеостаза, функции почек, центральной и почечной гемодинамики.
Изучить ближайшие результаты оперативного лечения больных неф-роптозом, получавших оптимизированную тактику лечения.
Провести сравнительную оценку влияния различных видов послеоперационного обезболивания на гемодинамические показатели.
Научная новизна. Обоснована целесообразность использования неинва-зивного допплерографического исследования в режимах ЦДК и ИД сосудистой системы опущенной почки для выявления нарушений почечной гемодинамики. Определены параметры эходенситометрии, ЦДК и ИД у здоровых лиц и у больных в разных клинико - рентгенологических стадиях нефроптоза. Доппле-рографические критерии в сочетании с симптоматикой предложены в качестве показаний к оперативному лечению нефроптоза. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных нефроптозом на основании данных допплерографических исследований.
Выявленные изменения центральной гемодинамики связаны с осложнениями нефроптоза и сопутствующими заболеваниями больного, так как неф-роптоз не приводит к нарушениям центральной гемодинамики.
На основании нарушений центральной и почечной гемодинамики в зависимости от сопутствующих заболеваний оптимизированы различные методы пред — интра — и послеоперационного анестезиологического обеспечения с учетом функции почек.
Практическая значимость. Применение допплерографических методов и выявление особенностей эходенситометрии и гемодинамики опущенной почки позволяет повысить возможность комплексной диагностики нефроптоза.
Использование допплерографических методик ЦДК и ИД позволяет воздержаться от дорогостоящих и инвазивных ангиографических и радиологических методов исследования морфометрии сосудов и гемодинамики почек. Разработанные допплерографические критерии денситометрии и гемодинамики опущенной почки способствуют проведению обоснованного отбора больных, подлежащих оперативному лечению - нефропексии.
Использование ультразвуковой допплеркардиографии способствует установлению изменений центральной гемодинамики при нефроптозе.
Оптимизированная анестезиологическая тактика с учетом выявленных нарушений и сопутствующих заболеваний позволила снизить интра — и послеоперационные анестезиологические осложнения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Для нефроптоза характерны определенные денситометрические и гемоди-намические изменения, которые можно определить при помощи цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии.
Основные количественные и качественные показатели почечной гемодинамики однонаправленны в разных клинико - рентгенологических стадиях нефроптоза и зависят от степени выраженности патологических денсито-метрических изменений сосудов почечной ножки. Основным показанием к оперативному лечению должны стать нарушения почечной гемодинамики и эходенситометрические изменения почечной артерии и вены в опущенной почке, а не стадии нефроптоза.
3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных нефроптозом с применением ЦДК и ИД позволяет определять состояние гемодинамики почки и патологических сосудов почечной ножки, осуществлять мониторинг этого состояния, оптимизировать показания и противопоказания к оперативному лечению.
При подготовке больного к анестезии и выборе анестетиков следует учесть изменения центральной гемодинамики, зависящие от осложнений нефроп-тоза, его давности и сопутствующей патологии.
Комбинация центрального анальгетика с нейролептиками при обезболивании в послеоперационном периоде приводит к наиболее лучшему восстановлению центральной и почечной гемодинамики.
Внедрение результатов исследований в практику. Основные результаты диссертации внедрены в клиническую практику отделений урологии и анестезиологии и реанимации Б.Гафуровской ЦРБ Согдийской области; урологического отделения Душанбинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Душанбинского городского научного Центра реанимации и детоксикации. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и андрологии ТИППМК и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ассоциации урологов Таджикистана (2008), Душанбинского общества урологов (2006), научно — практического общества урологов Согдийской области (Худжанд, 2008, 2009), XIV научно - практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе, 2008), XV научно — практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе, 2009); межкафедральном заседании кафедры урологии и андрологии и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК (2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 244 источников (143 русскоязычных и 101 иностранных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками.
Современное представление лечения нефроптоза
Большая часть больных нефроптозом в оперативном лечении не нуждаются и получают консервативное лечение. В основном лечение представлено комплексом физических упражнений, направленных на укрепление мышц переднюй брюшной стенки и поясницы, ограничение физических нагрузок, усиление и разнообразие питания [60, 63, 126, 174]. Консервативные методы лечения нефроптоза, по мнению ряда авторов [19, 48], малоэффективны. В начальных стадиях заболевания некоторые вообще не проводят лечения. Только у части больных молено достичь какого-либо результата при консервативном лечении нефроптоза [24, 39, 50, 117]. Из 362 больных, носивших бандаж, только у 13,6% получен положительный результат на протяжении 2 лет [59].
Активной хирургической техники лечения нефроптоза придерживается большинство современных авторов [50, 117, 227, 228]. По данным ряда авторов [102, 121, 122, 209], 22,8-63,0% больных нефроптозом подвергаются операциям. Появление нефроптоза [17, 120] уже является показанием к оперативному лечению. Как считают другие исследователи, нефроптоз сам по себе не является обязательным показанием к операции [63, 126]. Противопоказанием к операции служит общий спланхноптоз, пожилой возраст больных, тяжелые интеркуррент-ные заболевания, которые повышают риск оперативного вмешательства [63]. Нефропексия не всегда даёт хорошие результаты, иногда ухудшает состояние больного, и поэтому следует строго подходить к производству операции. По мнению ряда авторов [60, 63, 148, 167], оперативное лечение нефроптоза показано при его осложнениях, таких как боли, лишающие больного трудоспособности; хронический пиелонефрит с частыми обострениями; значительная потеря функции почки, артериальная (ортостатическая) гипертензия, форникальные кровотечения и гидронефроз.
В установлении показаний к операции и оценке ее эффективности единого мнения нет. Многочисленность оперативных методов указывает на их малую эффективность и неправильное определение показаний к операции. Вопрос о показании к операции должен решаться на основании индивидуальной оценки характера симптомов, осложнений и связи их с опущением почки с учетом данных объективного исследования, анатомического и функционального состояния других органов [59]. Анализируя течение заболевания у 655 женщин, больных нефроптозом, они выделяли основным показанием к оперативному лечению нефроптоза его проявления в виде пиелонефрита, болей, лишающих больного работоспособности, вазоренальную гипертензию.
Аляев Ю.Г. (2005) показанием к операции нефропексии, кроме интенсивных болей, неподдающегося лечению пиелонефрита, артериальной гипертензии, ещё приводит наличие нефролитиаза, гидронефроза и почечных кровотечений, обусловленных флебостазами.
Большое значение для успеха нефропексии имеет предоперационная подготовка. Она должна включать [59] лечение пиелонефрита и гипотензивную терапию при артериальной гипертензии. Особое значение приобретает исследование коагулограммы, так как у этих больных часто встречается гематурия, наклонность к кровотечениям, послеоперационные кровотечения [63].
Нефропексия должна проводиться своевременно, когда патологические изменения в опущенной почке ещё являются обратимыми и функция органа может быть восстановлена. Эффективность нефропексии признается многими авторами. Операции, проведенные при правильных показаниях, дают около 90% положительных результатов.
Нефропексия является основным и рациональным методом лечения нефроп-тоза [25, 37, 62] и выполняется с частотой от 18,4% до 70,5% [17, 192]. В основе решения о хирургическом лечении опущения почки должен лежать не только сам факт наличия опущенной почки, но и тщательная дифференциальная диагностика и уверенность врача в тесной связи клинических проявлений с имеющимся нефроптозом.
По литературным данным известно более 300 способов оперативного лечения этого заболевания [62, 67]. В настоящее время большая часть из них не применяется из-за несоответствия современным принципам лечения нефроптоза. Множество методов операции указывает на их малую эффективность и затрудняет оценку отдельного метода [120]. Ряд авторов выделяют три группы операций [57, 177]. Все существующие методы оперативного лечения нефроптоза можно разделить на следующие группы: 1) фиксация почки швами, проведенным в фиброзную капсулу или паренхиму почки; 2) фиксация за фиброзную капсулу без ее прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуля-ции почки; 3) фиксация внепочечными тканями (паранефральной клетчаткой, мышцами) без прошивания или с прошиванием фиброзной капсулы [60, 63, 126].
Дополнительно указываются те способы нефропексии, которые обеспечивают опору для нижнего полюса почки с использованием кожного лоскута [133], околопочечных фасциальных образований, трансплантатов [39, 76], консервированной гомо - и гетерогенной ткани [93, 133]. Неудовлетворенность результатами оперативного лечения требует разработки новых и эффективных способов нефропексии с сохранением физиологической подвижности почки и полным восстановлением почечной уро- и гемодинамики [25, 57, 110, 119].
Показатели сонографии и эходенситометрии при нефроптозе по данным серошкального ультразвукового исследования почек и цветового дуплексного картирования
При исследовании больных мы придерживались специально разработанной карты УЗИ больных нефроптозом. По этой же методике была обследована группа здоровых лиц для получения сравнительных данных. Эхографически оценивали форму, объем и расположение почек, их подвижность, смещаемость, изменение положения ворот и направления осей почки в ортостазе, наличие перегибов мочеточников, размеры почки и ЧЛС, эхогенность паренхимы, наличие объемных образований и конкрементов, состояние паранефральной клетчатки. При допплерографии в режиме ЦДК уточняли положение сосудов, ход, характер ветвления, уровень отхождения, длину и диаметр почечных сосудов. ЦДК и ИД проводили из трех стандартных доступов: переднего, бокового, заднего в поперечном и продольном срезах. В режиме ЦДК почечные артерии располагаются позади одноименных вен. Артерии отличались пульсацией сосуда, меньшим диаметром и более толстыми стенками, по сравнению с почечными венами. Для вен, в отличие от артерий, характерно уменьшение диаметра при глубоком вздохе.
Показатели сонографии и эходенситометрии почек у здоровых людей (добровольцев) приведены в таблице 5. Полученные цифры показателей почек у здоровых людей справа и слева не отличаются и совпадают с данными литературы [123, 131, 141]. При сопоставлении данных между собой разница всех показателей правой и левой почек, а также в положениях больного в клиностазе и ортостазе оказывается несущественной и недостоверной (Р 0,05).
В таблице 6 приведена частота встречаемости отклонений показателей сонографии и эходенситометрии опущенной почки. Как видно, изученные параметры у больных носят различную информационную нагрузку. Такие показатели, как изменение формы почек, увеличение объема и размеров почки, размеров лоханки и чашечек неинформативны для постановки диагноза заболевания. Размеры ЧЛС в I стадии нефроптоза остаются неизмененными в клиностазе, отмечается пиелоэктазия в ортостазе у 9,3% больных. Во II стадии заболевания у части больных (12,2%) начинается расширение полостей почки, которое в ортостазе отмечается уже у 47,9%, что указывает на роль нарушения оттока мочи из-за перегиба мочеточника в развитие этого осложнения и обратимость процесса. У больных III стадией нефроптоза частота встречаемости гидронефроза в обеих положениях тела одинакова, что связано со стойкими изменениями в опущенной почке. Изменение оси почки и положения ворот почки обнаруживается всего у 4,6% - 7,1% больных в I стадии только в ортостазе, во II и III стадиях нефроптоза уже в клиностазе у 3Л больных и в ортостазе - у всех. Эхогенность паренхимы почки повышается у больных как в клиностазе, так и в ортостазе, при этом частота выявляемое увеличивается соответственно стадии нефроптоза. Эхографически определить ротацию почки очень сложно. Эхографическое определение ротации почки по информативности намного уступает рентгенологическому. Поэтому данный признак предпочтительно более точно определять при рентгенологическом исследовании.
Наиболее информативными оказываются эходенситометрические параметры: длина и диаметр почечной артерии и вены, степень подвижности почки не только в ортостазе, но и в клиностазе. Притом, выявляемость этих показателей увеличивается по мере тяжести заболевания пропорционально стадиям нефроптоза.
Ниже приведены результаты сонографии и эходенситометрии опущенной почки у больных нефроптозом разных стадий (табл.7).
По данным серошкального УЗИ и ЦДК, у 43 больных, которым клини-ко - рентгенологически была установлена I стадия нефроптоза, форма и объем почки, размеры почки и ЧЛС практически не отличаются от таковых параметров здоровых лиц. Например, объем опущенной почки равнялся 258,4 ± 1,9 см3 против 262,4 ±1,5 см3 у здоровых лиц, длина 11,43 ± 0,06 см против 11,40 см, ширина 5,61 ± 0,05 см против 5,56 ± 0,05 см и толщина 4,31 ± 0,03 см против 4,16 ± 0,06 см. Ни в одном случае не находят нарушения оси и положения ворот почки в клиностазе. В ортостазе положение ворот почки изменяется только у 4,6% больных и нарушение оси - у 7,1 %. Происходит недостоверное расширение лоханки на 2,3% и чашечек на 2,0 - 2,5% в ортостазе. В 6 случаях эти изменения у больных резко выражены, расширение лоханки в ортостазе достигает 13,6 - 18,2% и чашечек 5,0 - 10,3%. В 24 (55,8%) случаях наблюдается усиление эхоструктуры почки. У больных уже с I стадией нефроптоза отмечается повышение дыхательной экскурсии почки в клиностазе на 0,4 см (на 21,0%) и смещение ее в ортостазе на 1,1 см (на 50,0%).
Уже в I стадии нефроптоза сосуды почечной ножки имеют тенденцию к удлинению (Р 0,05). Отмечается удлинение ПА на 0,3 см (6,5%) и ПВ на 0,4 см (10,8%) в клиностазе и на 0,5 см (9,0%) и 0,7 см (17,5%) соответственно - в ортостазе. Диаметры ПА и ПВ в этой стадии уменьшаются незначительно и также недостоверно. В клиностазе диаметр ПА уменьшается на 3,9% в устье и на 6,6% в среднем ее отделе, в ортостазе соответственно на 4,1% и 8,6%). Диаметр ПВ в клиностазе в устье уменьшается на 6,8%, в среднем отделе вены на 5,3%, в ортостазе на 8,1%о и 5,4%. У 32 больных (74,4%) удлинение сосудов отмечается только в ортостазе, при этом диаметры артерии и вены оставались нормальными. В остальных случаях (11 больных) удлинение наблюдалось и в ортостазе, и в клиностазе, из них в 9 случаях сопровождалось сужением просвета. В одном из этих случаев выявлен эхографический симптом «пуповины», который выражается в наложении некоторых участков удлиненной ПВ на ПА. Этот симптом обусловлен длительным натяжением и истончением одного из сосудов почечной ножки, преимущественно вены [131]. Артерия чаще суживается в среднем сегменте, вена - в устье (рис.1).
Состояние гомеостаза у больных нефроптозом в разных стадиях
Исходя из целей и задач нашей работы, всем больным при поступлении изучали состояние гомеостаза (коагуляции, реологии, электролитов, кислотно — основного состояния). В большинстве случаев показатели оставались в пределах нормальных величин, но у части больных отмечались некоторые изменения.
Все выявленные изменения были обусловлены осложнением нефроптоза либо сопутствующей патологией и не имели зависимости от степени нефроптоза.
При исследовании гемореологии выявлено умеренное снижение гемоглобина (Нв) 98 ± 2,8 г/л у 39 больных, в 17 случаях установлена железодефицит-ная анемия, в 22 случаях обусловлено гломерулонефритом. Ускорение СОЭ 18 -25 мм/час отмечалось у 67 больных, которые поступили с обострением пиелонефрита. Показатели билирубина у всех больных находились в пределах нормальных величин. При изучении показателей углеводного обмена в 7 случаях установлено повышение содержания глюкозы 7,84 ± 0,96 ммоль/л (у больных с сопутствующим сахарным диабетом). Отмечалось повышение среднестатистических показателей липидного обмена: повышение общего холестерина 8,86 ± 0,07 ммоль/л и триглицеридов 4,32 ± 0,12ммоль/л в 8 случаях (больные с ИБС и гипертонической болезнью).
Изучение показателей белкового обмена у 22 больных имеющие проявления ХПН, выявило следующие изменения: снижение показателей общего белка, который равнялся 5,5 ± 0,3 г/л, что на 14% ниже показателей здоровых лиц, альбумин снижался на 24,3% и равнялся 28 ± 1,8 г/л, аі - 2а глобулины были несколько повышены 6,28 ± 0,37 г/л, В - глобулин 12,4 ± 0,6 г/л.
При исследовании гомеостаза у 22 больных выявлены изменения, обусловленные ХПН, вследствие проявлений сопутствующих заболеваний. У этих больных нами изучено состояние свертывающей, антисвертывающей и фибри-нолитической систем крови. При всех стадиях ХПН выявлены однонаправленные изменения (табл.9).
Исследование больных с I стадией ХПН показало, что отмечается относительная гиперкоагуляция: уменьшение ВСК по Ли - Уайту на 9,7%. Показатели II и III фаз свертывания крови достоверных различий не имеют.
Исследование антикоагуляционной системы проводили определением толерантности плазмы к гепарину и уровня свободного гепарина, выявлены следующие изменения: толерантность плазмы к гепарину и свободный гепарин имеют тенденцию к снижению соответственно на 2,4% и 19,0%). Тромботест существенных изменений не имеет. Изучение фибринолиза также выявило снижение последнего, однако эти изменения недостоверны.
При исследовании содержание тромбоцитов, ПДФ и фибриногена отличий от показателей здоровых лиц не выявлено.
Изучение реологических свойств крови показало снижение гемоглобина на 13,4%), гематокрита на 17,0% , исходя из этого снижалась вязкость крови на 10,2%, что указывает на нарушение гемореологии. Изучение показателей токсичности выявило повышение содержания МСМ при волне Х= 254 нм на 45,5%, мочевины и креатинина на 37,7%), 47,8%) соответственно. Изучение токсичности плазмы с применением теста парамеций показало снижение времени выживания парамеций на 24,8%. Содержание электролитов не отличается от таковых показателей здоровых лиц.
У больных со II степенью ХПН отмечалось увеличение ВСК по Ли - Уайту на 30,8%, изучение второй фазы свертывания выявило увеличение протром-бинового индекса на 5,2% , тромботест увеличен на 5,9% . При оценке третьей фазы отмечается повышение содержания фибриногена на 16,3%). Время рекаль-цификации плазмы уменьшено на 4,5%). Концентрация тромбоцитов снижена на 17,7%. Показатели антикоагуляционной системы имеют тенденцию к снижению: толерантность плазмы к гепарину PI содержание свободного гепарина соответственно на 10,0% и 41,2%о. Исследование показателей фибринолиза выявило снижение ФАК на 13,7% .
В этой группе изменения реологических свойств крови более выражены: отмечается снижение гемоглобина, гематокрита и вязкости крови соответственно на 20,3%, 29,2% и 18,2%.
Показатели центральной гемодинамики в разных стадиях нефроптоза
Нефроптоз по мере прогрессирования степени и давности при выраженных нарушениях гемо - и-уродинамики почек приводит к ряду осложнений, проявления которых влиюет на функциональное состояние других органов,и систем [198]. В частности, при нефроптозе в некоторых случаях вследствие перерастяжения и сужения просвета- почечной артерии, нарушения уродинамики и присоеденения пиелонефрита происходит гипоксия почечной ткани, активация системы ренин - ангиотензин -альдостерона, и в результате этого возникает артериальная гипертензия со склонностью к злокачественному течению, плохо поддающаяся медикаментозной терапии. Клинические проявления её отражаются в первую очередь на деятельности жизненно важных органов - сердца, головного мозга и глаз [96, 132, 158]. Как указывалось в главе 2, среди обследуемых лиц у 36 нефроптоз осложнился нефрогенной гипертензией.
В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами изучены некоторые показатели большого и малого кругов кровообращения. При поступлении всем больным проводилось полипозиционное измерение АД. Определяли ЧСС, высчитывали СДД, ОПСС. С целью определения сердечной деятельности и её функционального состояния проводилось ЭКГ, велоэргомет-рия. Оценивалось состояние проводимости сердечной мышцы и толерантность к физическим нагрузкам. При эходопплерографии изучалось состояние клапанов сердца, диаметр аорты, качественные и количественные показатели.
Во всех группах выявлены больные с изменением показателей центральной гемодинамики, но взаимосвязи этих изменений со степенью нефроптоза не обнаружено. Все изменения были обусловлены осложнением нефроптоза и сопутствующей патологией. При ЭКГ и велоэргометрии у 43 (24,4%) пациентов обнаружена миокардиодистрофия в 18 случаях обусловленная гипертензией, в 5 случаях - ИБС, в 20 случаях - анемией. У 50 больных отмечалось изменение гемодинамических показателей, обусловленное гипертензией. Из них у 36 гипертензия обусловлена нефроптозом, у 12 - гломерулонефритом и у 2 больных имелась гипертоническая болезнь, что подтверждалось наличием выраженного атеросклероза и повышением показателей липидного обмена. Во всех случаях нефрогенной гипертензии при допплерографии сосудов почек отмечалось выраженное нарушение гемодинамики почки: сужение просвета почечной артерии менее 5 мм, повышение скорости кровотока с развитием псевдостенотического эффекта.
У 8 (4,5%) больных выявленные изменения были обусловлены сердечной патологией. Из них у 3 диагностирован приобретенный порок сердца - недостаточность митрального клапана, при эходопплерографии определялась относительная митральная регургитация и у 5 больных - ИБС.
В большинстве случаев гипертензия носила стойкий, плохо поддающийся медикаментозной терапии, характер. У 6 больных АДсист. достигало 180-210 мм рт.ст., АДциаст. 100 -120мм рт.ст. с давностью гипертензии от 6 до 10 лет. У 26 гипертензия носила ортостатический характер, у 18 больных АД находилось в пределах 150/90мм рт.ст. — 160/100мм рт.ст.
У больных с гипертензией выявлены достоверные различия гемодинами-ческих показателей, по сравнению с группой здоровых лиц (Р 0,001): АД сист. увеличилось на 30,5 % и АДциаст. на 28,1%. При высчитывании СДД последнее равнялось 1 Ібмм.рт.ст., что на 29,2% выше контрольной группы (табл. 16.).
Вследствие гиперактивности системы ренин - ангиотензин - альдостеро-на ОПСС увеличилось в 2,2 раза. При эходопплеркардиографии отмечалось угнетение функциональных показателей и гипертрофия левого желудочка. КДР измерялся 60,8 ± 5,26мм и КСР 41,6 ± 4,53мм, КСО равнялся 24,6 ± 2,80мл и КДО 73,6 ± 3,87мл, что достоверно меньше на 21,5 % и 31,0 %. Вследствие изменения этих показателей УО был снижен на 30,0 % (Р 0,001), так же были снижены показатели УИ и СИ : 32,8 ± 1,1мл/м2 и 2,2 ± 0,088мл, в то время когда в контрольной группе эти показатели равнялись 36,9 ± 0,88мл/м2 и 2,8 ± 0,07мл соответственно. Как следствие гипертрофии ЛЖ, что видно из полученных данных, уменьшался и МОК на 21,0 %. При всех этих изменениях ФВ оставалась в пределах нормальных величин, что указывает на относительную компенсацию сердечной деятельности. У 2 больных с давностью гипертензии более 10 лет отмечалось снижение МОК до 2924мл/час и ФВ на 49,0%. У 4 больных имелись изменения глазного дна, умеренный отек соска зрительного нерва.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
