Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями органов брюшной полости представляет одну из актуальных задач медицины критических состояний. Отмечается увеличение заболеваемости
острым панкреатитом и острым холециститом (Вашетко Р.В., и соавт., 2000, Гринберг А.А., 2000, Кон Е.М., 2002). В то же время, летальность при остром деструктивном панкреатите, перитоните и гнойном холангите остается чрезвычайно высокой (Ватазин А. В. и соавт., 1998, Кон Е.М., 2002, Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990, Gullo L. и соавт., 2002, Wittmann D., 1991). Ведущую роль в патогенезе этих заболеваний и структуре летальности играют инфекция и ПОН с поражением почек, печени, головного мозга, сердечно-сосудистой и иммунной систем, что сопровождается синдромом эндогенной интоксикации (Костюченко А.Л., 2000, Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989, Федоровский Н.М., 2002, Мороз В.В. и соавт. 2004, Яковлева И.И. и соавт. 2007). Вот почему весьма актуальной является проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений на основе сочетания медикаментозных методов терапии и методов детоксикации (удаление физическими методами экзогенного или эндогенного токсического субстрата), дезинтоксикации (трансформация токсических веществ, метаболитов и их выведение естественным путем) и иммунокоррекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Работами Белломо Р., Ронко К., 2000, Мороза В.В. и соавт.,2004, Никифорова Ю.В., 1998-2008, Яковлевой И. И. и соавт. 2007 доказана эффективность заместительной почечной терапии.
Наше внимание привлекли гипохлорит натрия и медицинский озон, обладающие выраженными антибактериальным, вирицидным, дезинтоксикационным и иммунокорригирующим действиями (Бояринов Г.А., 1999, Федоровский Н.М., 2002, Viebahn – Haensler R., 1999). Причем, если гипохлорит натрия трансформирует токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов и обладает иммуномодулирующим действием на функции иммунокомпетентных клеток, то озон в концентрации 2 мг/л трансформирует токсический субстрат как на мембране эритроцитов, так и в плазме и обладает иммуностимулирующим действием на Т-клеточное звено иммунитета.
Мощным детоксицирующим действием, при минимальном количестве осложнений, обладает плазмаферез (Гуревич К.Я. и соавт., 1997, Воинов В.А., 1998, Федоровский Н.М., 2000-2003, Калинин Н.Н. и соавт. 2007, Соловьева И.Н., Рагимов А.А., 2008). Этот метод позволяет элиминировать токсический субстрат из плазмы.
Дополнительным и сравнительно простым методом дезинтоксикации и иммунокоррекции является АУФОК (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., 1997, Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2008), иммунокорригирующее воздействие которого связано со стимуляцией гуморального звена иммунитета.
В то же время в литературе нет данных о применении комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего гипохлорит натрия, озонотерапию, дискретный плазмаферез и АУФОК у больных с острым деструктивным панкреатитом и диффузным перитонитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
В литературе отсутствуют данные о введении больным холециститом, осложненным холангитом, в холедох 0,06% раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л и влиянии этих препаратов на бактериологические показатели желчи.
Нет данных о применении озонированного изотонического раствора хлорида натрия с целью снижения токсического субстрата на мембране эритроцитов при возмещении ауто-эритроцитарной массы больным с эндотоксикозом III степени при проведении плазмафереза.
Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, усовершенствования хирургических методов лечения, проблема предупреждения и лечения послеоперационных осложнений остается нерешенной. Применение методов дезинтоксикации и детоксикации в сочетании с медикаментозными методами терапии нуждаются в методологическом обосновании.
Все это обуславливает научно-практическую актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель работы. Предупреждение и лечение послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости путем сочетания медикаментозной терапии и раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации.
Задачи исследования.
1. Дать оценку противомикробной эффективности применения окислительных методов терапии у больных с острым холециститом, осложненным холангитом.
2. Исследовать показатели эндогенной интоксикации у больных с острым холециститом, осложненным холангитом при традиционно-проводимой терапии послеоперационного периода и дополнительного включения в комплекс интенсивной терапии методов дезинтоксикации.
3. Изучить показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса и течение послеоперационного периода у больных с диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом при традиционно-проводимой терапии в пред- и послеоперационном периодах.
4. Исследовать влияние различных сочетаний методов детоксикации и дезинтоксикации на показатели эндогенной интоксикации, выделительной функции почек и иммунологического статуса в пред- и послеоперационном периодах у больных с диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом и дать оценку их эффективности.
5. Изучить влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на уровень ВНиСММ эритроцитов при обработке ауто-эритроцитной массы, полученной при проведении плазмафереза и дать оценку детоксицирующего действия усовершенствованного метода дискретного плазмафереза у больных с эндотоксикозом III степени.
Научная новизна. На основании комплексного диссертационного исследования разработана методология раннего применения методов детоксикации и дезинтоксикации в сочетании с медикаментозной терапией в пред- и послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости.
Впервые у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости обоснована целесообразность и последовательность раннего комплексного применения сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и локализации токсического субстрата на фоне медикаментозной терапии.
Исследовано влияние гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия на титр микробных тел желчи больных холециститом, осложненным холангитом. Показано, что введение через дренаж Холстеда-Пиковского 0,06% раствора гипохлорита натрия в количестве 40 мл или озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в количестве 40 мл в течение 4-5 суток после операции снижает титр грам-отрицательных микроорганизмов до нормальных значений.
Проведена оценка эффективности использования инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия в послеоперационном периоде. Выявлено, что внутривенное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л в дозе 200 мл/сутки в течение 4-5 дней после операции купирует эндотоксикоз.
Впервые у больных с диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде применили сочетание различных по механизму действия методов детоксикации и дезинтоксикации (НЭХО крови, озонотерапию, дискретный плазмаферез и УФО крови).
На основании изучения показателей эндогенной интоксикации, биохимических параметров крови, показателей выделительной функции почек и иммунологического статуса, проведена сравнительная оценка эффективности использования сочетания гипохлорита натрия и УФО крови и вышеперечисленного комплекса методов детоксикации у этой категории больных в послеоперационном периоде. Установлено, что применение у больных с диффузным перитонитом инфузий 0,06% раствора гипохлорита натрия в сочетании с УФО крови оказывает детоксицирующее действие, воздействуя в большей степени на токсический субстрат, локализованный на мембране эритроцитов, оказывает иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, повышает уровень B-лимфоцитов и активизирует их функциональную активность, что подтверждается нарастанием уровня Ig M. При этом данное сочетание методов детоксикации не оказывает какого-либо влияния на показатели выделительной функции почек. и не улучшало результаты лечения ни по осложнениям, ни по срокам пребывания больных в ОРИТ и стационаре.
Применение комплекса методов детоксикации и дезинтоксикации, включающего методы окислительной терапии, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных с диффузным перитонитом, острым деструктивным панкреатитом (стерильный и инфицированный панкреонекроз) купирует эндотоксикоз, снижая токсический субстрат как в плазме, так и на мембране эритроцитов, нормализует почечную функцию и оказывает более выраженное иммуностимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Это в свою очередь сокращает время проведения больным ИВЛ, предотвращает развитие полиорганной недостаточности, послеоперационных осложнений (пневмония, делирий), требует меньшего количества программированных санаций брюшной полости и в конечном итоге, сокращает время пребывания больных в ОРИТ и стационаре.
Весьма ценным в работе является тот факт, что применение у больных с острым деструктивным панкреатитом (инфицированный панкреонекроз) в предоперационном периоде гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия и дискретного плазмафереза предотвращает прогрессирование эндотоксемии, нарушений выделительной функции почек и иммунологического статуса и стабилизирует показатели гемодинамики.
Впервые при проведении дискретного плазмафереза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и эндотоксикозом III степени обоснована обработка ауто-эритроцитарной массы больных перед ее переливанием 200 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 2 мг/л. Установлено, что обработка ауто-эритроцитарной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия снижает уровень молекул средней массы на мембране эритроцитов, содержащихся в пластиковом контейнере, позволяет более быстро, по сравнению с традиционной методикой, купировать эндотоксикоз и нормализовать показатели выделительной функции почек.
Показано, что раннее применение сочетания методов детоксикации и дезинтоксикации и медикаментозной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости уменьшает количество послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре.
Практическая значимость. В результате проведенных исследований па-
тогенетически обоснован интрахоледохеальный путь введения гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Установлены эффективность дозы, сроки применения и критерии отмены этих средств у этой категории больных в зависимости от вида микроорганизмов и изменения бактериологических показателей желчи.
Патогенетически обосновано комплексное применение медикаментозной терапии и методов дезинтоксикации и детоксикации, включающее внутривенные инфузии 0,06% раствора гипохлорита натрия, озонированного изотонического раствора хлорида натрия, дискретный плазмаферез и УФО крови у больных диффузным перитонитом и острым деструктивным панкреатитом. Установлены эффективность, дозы и сроки проведения технологии, последовательность выполнения методов дезинтоксикации и детоксикации.
Разработан оригинальный способ детоксикации организма, сущность ко-
торого заключается в обработке ауто-эритроцитной массы при проведении дискретного плазмафереза озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и показана его эффективность в сравнении со стандартной методикой дискретного плазмафереза.
Показано, что применение методов детоксикации и дезинтоксикации при учете показаний и противопоказаний, соблюдении технологии не вызывает отрицательного воздействия на гемодинамику, систему гемостаза, уровень электролитов, общего белка и глюкозы крови, пирогенных и гипертермических реакций, а потому безопасно для пациента.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и первого хирургического отделений МЛПУ «Городская клиническая больница № 40» г. Нижнего Новгорода.
Положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее частой причиной смерти больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости является неконтролируемая инфекция и полиорганная недостаточность.
2. У больных с острым холециститом, осложненным холангитом в послеоперационном периоде с целью усиления антимикробной терапии целесообразно вводить в холедох через дренаж Холстеда-Пиковского озонированный изотонический раствор хлорида натрия или раствор гипохлорита натрия. С целью купирования эндотоксикоза этим больным в послеоперационном периоде наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно в вену вводить озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
3. Больным с диффузным перитонитом и стерильным панкреонекрозом в послеоперационном периоде с целью купирования эндотоксикоза, иммунокоррекции и улучшения выделительной функции почек наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать комплекс методов детоксикации и дезинтоксикации, включающий дискретный плазмаферез, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия и УФО крови, что предотвращает развитие послеоперацион-
ных осложнений и улучшает результаты лечения.
4. Больным с инфицированным панкреонекрозом указанный комплекс методов дезинтоксикации и детоксикации наряду с традиционно-проводимым лечением целесообразно использовать в пред- и послеоперационном периоде, что стабилизирует гемодинамику, предотвращает развитие послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.
5. При проведении дискретного плазмафереза у больных с эндотоксикозом III степени целесообразно проводить обработку ауто-эритроцитной массы озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на: заседании Нижегородского научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2003 г., 2 Всероссийской конференции «Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии» (Новороссийск, 1999 г.), 4 Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000), 15 Всемирном Конгрессе по Озону и Озонотерапии (Лондон, Соединенное Королевство, 2001), Научно-практической конференции «Золотой рубеж хирургии «пятой» (Нижний Новгород, 2001), 5 Всероссийской Конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине и биологии» (Нижний Новгород, 2003 г.), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002 г.)., 8 Всероссийском Съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002 г.), Всероссийской конференции хирургов (Саранск, 2002), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003), 2 Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга-Запада (Анапа, 2003), Всероссийской научно-методической конференции «Рекомендации, протоколы и стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004), Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапиии» (Нижний Новгород, 2004), Научно-практической конференции «Профилактика и терапия инфекционно-воспалительных осложнений в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Москва-Тверь-Москва, 2005), Научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Нижний Новгород, 2006), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007) и открытом заседании Ученого Совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН в 2010 и 2011 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы.
Изобретения. По результатам исследований получено 3 патента на изобретение: «Способ лечения больных острым холециститом, осложненным холангитом, в послеоперационном периоде» – Патент РФ на изобретение № 2202964 от 27 апреля 2003 г., «Способ лечения больных холангитом» – Патент РФ на изобретение № 2213523 от 10 октября 2003 г., «Способ детоксикации организма» - Патент РФ на изобретение № 2203066 от 27 апреля 2003 г.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В работе 127 таблиц и 1 рисунок. Указатель литературы содержит 283 источников (из них 212 отечественных и 71 зарубежных).
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
![Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции [Электронный ресурс]](/i/i/4432/209713.png "Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции [Электронный ресурс] Ни Виктор Анатольевич")
