Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции [Электронный ресурс] Ни Виктор Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, диагностике, принципах терапии облитерирующего атеросклероза и реперфузионного синдрома, развивающегося после реконструктивных операций на артериальных сосудах нижних конечностей (Обзор литературы) 11

1.1 Структурные и функциональные нарушения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и реперфузионном синдроме j

1.2 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей . 27

1.3 Клинические шрианты реперфузионного синдрома 29

1.4 Патогенетические аспекты терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и профилактики реперфузионного синдрома 34

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43

2.1 Клиническая характеристика больных .43

2.2 Методы исследования 46

2.3 Характеристика энтеросорбентов 48

2.4 Определение показателей липидного обмена в сыворотке крови 50

2.5 Определение активности процессов ПОЛ и системы антиоксидантной защиты в сыворотке крови 52

2.6 Определение содержание микроэлементов в сыворотке крови 53

2.7 Определение показателей эндогенной интоксикации в сыворотке крови 53

2.8 Статистическая обработка материала 54

ГЛАВА 3. Результаты изучения клинического течения оаснк и изменения биохимических показателей сыворотки крови больных оаснк при использовании энтеросорбентов 55

3.1 Оценка клинического течения ОАСНК у больных при использовании энтеросорбентов 55

3.2 Оценка показателей про- и антиоксидантной активности и линидного спектра сыворотки крови больных ОАСНК при лечении энтеросорбентами 58

3.3 Уровень микроэлементов сыворотки крови больных ОАСНК

при лечении энтеросорбентами 63

3.4 Оценка показателей эндогенной интоксикации в сыворотки крови больных ОАСНК при лечении энтеросорбентами 67

ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов 70

Выводы 83

Практические рекомендации 85

Список используемой литературы

• Структурные и функциональные нарушения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и реперфузионном синдроме
• Клинические шрианты реперфузионного синдрома
• Определение показателей липидного обмена в сыворотке крови
• Оценка показателей про- и антиоксидантной активности и линидного спектра сыворотки крови больных ОАСНК при лечении энтеросорбентами

Введение к работе

Актуальность темы. Одним из самых распространенных на земном шаре заболеваний XXI века является атеросклероз. Около 90% населения старше 40-45 лет имеют предрасположенность к атеросклерозу за счет увеличения в крови уровня холестерина и триглицеридов. При атеросклерозе образуются в стенках кровеносных сосудов атеросклеротические бляшки, способствующие развитию патологического процесса в различных органах за счет снижения кровообращения (Благитко Е.М.,1999).В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ИБС (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004). По данным Трансатлантического консенсуса 2000 г. их частота составляет 300 случаев на 1 млн. населения в год. Если принять во внимание тот факт, что 90% ампутаций выполняется по поводу сосудистой патологии, то частота критической ишемии равна от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год, то есть можно предположить, что у одного из 100 пациентов с перемежающейся хромотой в течение года разовьется ишемия III или IV степени (Абалмасов К.Г. и соавт., 2004). Кроме того, эксперты ВОЗ считают, что в ближайшие годы ожидается рост этой патологии на 5-7% (Казаков Ю.И. и соавт., 2003). В ряде работ последних лет описаны нарушения гомеостаза, развивающиеся у больных с циркуляторной гипоксией конечностей, а именно, облитерирующим атеросклерозом (Мишнев О.Д., 1998; Неймарк М.И. и соавт., 1998; Корюкин В.М. и соавт., 2000; Raijmakers Р. et а!., 1995; Сryer Н.,1997; Schellong S. et al, 1998). По мнению исследователей, одним из ключевых механизмов ишемического повреждения является активация свободно-радикального окисления, в том числе и липидов (Боровских Н.А. и соавт., 1990; Жданов Г.Г., 1998; Таций Ю.П. и соавт., 1998; Kazui М. et al., 1994; Kahraman S. et al., 1998). Помимо этого, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих циркуляторной гипоксией нижних конечностей, имеется снижение

антиоксидантного потенциала организма (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Wang Р. et al., 1998). Важную роль в регуляции про- и антиоксидантного баланса играют отдельные микроэлементы (Fe, Си, Se) (Авцын А.П. и др., 1991). Однако, методы воздействия на обмен микроэлементов, с целью коррекции процессов свободнорадикального окисления, остаются малоизученными (Мордасов Ю.И., 1993). Одним из важных моментов у больных циркуляторной гипоксией нижних конечностей до и после реконструктивных ангиохирургических операций отводится реперфузионному синдрому (РПС) (Шмелев В.В., 1996; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Holoman М. et al., 1995; Cavanagh S.P. et al., 1998). Генерализованные нарушения затрагивают наиболее важные жизнеобеспечивающие системы организма -сердечно-сосудистую (Шипаков В.Е., 1991; Ковалев СВ., 2000; Корюкин В.М. и соавт., 2000), дыхательную (Давыдов В.В., 1996; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Groenereld А. et al., 1998; Cavanagh S.P. et al., 1998), пищеварительную (Гаджиев М.М. и соавт., 1991; Керцман В.П. и соавт., 1992; Panes J,Cranger P., 1994). Наряду с этим, у больных с атеросклерозом, являющимся причиной обструктивных заболеваний артерий нижних конечностей в 81,8% случаев (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997), часто не манифестирующие функционально компенсированые изменения со стороны различных органов и систем, заявляют о себе лишь при возникновение гомеостатических сдвигов, характерных для РПС. В связи с этим, частота развития осложнений в послеоперационном периоде может колебаться от 18,5% до 90% (Шмелев В.В., 1996; Смирнова В.И. и соавт., 1998; ScholmerichJ., 1998). На основании анализа литературных источников, можно сделать вывод об отсутствии на сегодняшний день комплексной адекватной терапии, направленной как на лечение атеросклероза, так и на профилактику реперфузионных нарушений. Методы, предлагаемые для коррекции либо узконаправлено действуют на одно из звеньев патогенеза либо недоступны для применения в обычной клинической практике (Sutter Р. et al.,1997; Thigarajan R. et al., 1997). Таким образом, поиск

'

новых методов, позволяющих более эффективно проводить лечение возникающих нарушений при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, является одной из актуальных проблем современной медицины.

Цель исследования. Оптимизировать схему предоперационной подготовки больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбентов СУМС-1 и "Цеосорб".

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинического течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у больных во взаимосвязи с показателями про- и антиоксидантной активности и липидного спектра сыворотки крови.

2. Исследовать изменения показателей липидного спектра сыворотки крови больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

. на фоне традиционного метода лечения, с использованием энтеросорбентов СУМе-1 и "Цеосорб".

3. Выявить изменения показателей про- и антиоксидантной активности сыворотки крови больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на фоне традиционного метода лечения и в условиях применения энтеросорбентов.

4. Определить содержание отдельных микроэлементов Fe, Си, Zn в сыворотке крови больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в изучаемых группах и обозначить их роль в системе антиоксидантной защиты.

5. Разработать схему предоперационной подготовки больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с включением энтеросорбентов и провести сравнительную оценку их.

Научная новизна. Установлено, что прогрессирование клинического течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) у больных коррелирует с высокой интенсивностью процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне угнетения антиоксидантной системы и выраженных нарушений липидного обмена.

Впервые доказано, корригирующее влияние на показатели про- и антиоксидантной активности, липидного обмена и содержания отдельных микроэлементов - Fe, Си, Zn в сыворотке крови при использовании в комплексном лечении больных ОАСНК энтеросорбентов "Цеосорб" и СУМС-1.

Установлено, что "Цеосорб" нормализует обмен меди, и это коррелирует с ростом одного из основных антиоксидантов сыворотки крови -церулоплазмина, и объясняет, таким образом, один из .антиоксидантных эффектов этого энтеросорбента.

Доказано корригирующее действие нового энтеросорбента "Цеосорб" на уровень р-липопротеидов и а-холестерина сыворотки крови более выражено по сравнению с СУМС-1.

Установлено, что разработанная схема предоперационной подготовки больных ОАСНК, включающая инфузионную терапию, дезагреганты, физиолечение и энтеросорбцию, способствуют оптимальной коррекции обменных процессов организма по сравнению традиционной схемой, особенно на фоне применения энтеросорбента "Цеосорб": активация антиоксидантной системы, нормализация микроэлементного профиля, коррекция дислипопротеидемии, снижение эндотоксемии.

Практическая значимость. Доказано, при высоком уровне атерогенных фракций липидов ф-липопротеидов и триглицеридов), снижении антиоксидантной активности крови и нарушении обмена микроэлементов необходимо включение энтеросорбентов в схему к базисной терапии больных ОАСНК, причем препаратом выбора является "Цеосорб".

Показано, что дополнительное применение энтеросорбента "Цеосорб" на фоне базисной терапии, нормализуя липидный и антиоксидантный обмен, позволяет быстрее достичь у больных ОАСНК устойчивой ремиссии, и улучшает качество жизни больных.

Использование предлагаемой схемы предоперационной подготовки с включением энтеросорбентов, особенно "Цеосорб", позволило уменьшить уровень эндотоксемии и число послеоперационных осложнений у больных ОАСНК после реконструктивных операций на магистральных артериальных сосудах нижних конечностях.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и восстановительной хирургии ОГУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница".

Положения, выносимые на защиту;

1. Прогрессирование течения болезни у пациентов ОАСНК сопровождается атерогенными нарушениями липидного обмена, высокой интенсивностью процессов свободнорадикального окисления на фоне сниженной антиоксидантной активности.

2. Использование энтеросорбентов в предоперационной подготовке больных ОАСНК приводит к стимуляции антиоксидантной системы, коррекции липидного спектра и микроэлементного профиля, снижению эндотоксемии.

3. Применение предложенной схемы предоперационной подготовки с
использованием энтеросорбента "Цеосорб" способствует оптимальной
коррекции обменных процессов, уменьшению числа послеоперационных
осложнений и в целом улучшению качества жизни у больных ОАСНК.

Апробация. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (Новосибирск, 2000); 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Новосибирской

государственной медицинской академии МЗ РФ (Новосибирск, 2001); III краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов "Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии" (Красноярск, 2003); 4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 2003); 2-ой региональной научно-практической конференции "Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы" (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в предоперационной подготовке всех наблюдаемых в работе больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; содержит 10 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 158 работ отечественных и 102 инострастранных авторов.

Структурные и функциональные нарушения при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и реперфузионном синдроме

Пациенты ангиохирургического профиля, планирующиеся на выполнение реконструктивных сосудистых операций, в момент обследования в стационаре страдают хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), вследствие облитерирующих заболеваний . артерий. Распределение по отдельным нозологическим формам у этих больных позволяет выявить следующее: в 81,8 % случаев причиной окклюзии магистральных артериальных стволов и, соответственно, хронической циркулярной гипоксии нижних конечностей, является облитерирующий атеросклероз; в 9 % случаев - периферическая форма неспецифического аорто-артериита; 6 % случаев занимают диабетические ангиопатии; 1,4 % -облитерирующий тромбангиит; 2 % - другие сосудистые заболевания (Савельев В.С, Кошкин В.М., 1997).

ОАСНК в зависимости от степени приводит к нарушению венозной гемодинамики, микроциркуляции, кислотно-основного состояния, метаболическим расстройствам. При выполнении реконструктивной сосудистой операции вне зависимости от ее вида и объема (бифуркационное аорто-бедренное, подвздопшо бедренное, бедренно - подколенное протезирование) уже существующие нарушения усугубляются острой циркуляторной гипоксией конечности, а также недостатком субстратов окисления вследствие интраоперационной окклюзии магистрального артериального ствола (инфраренального отдела брюшной аорты, подвздошной артерии, бедренной артерии).

В физиологических условиях эндотелий осуществляет активный транспорт метаболитов между кровью и периваскулярными тканями. Другая ситуация складывается при ишемии нижних конечностей, когда нарушается регулирующая функция ряда вазоактивных субстанций, в первую очередь простагландинов. В результате начинает активироваться система защиты микроциркуляции, которая предназначена для обеспечения адекватного взаимодействия тромбоцитов, лейкоцитов и эндотелия. Активация клеток крови в условиях ишемии сопровождается выделением из них ряда вазоактивных субстанций. Перечисленные процессы сопровождаются местной гипоксией и метаболическим ацидозом, метаболическими расстройствами, развитием эндотелиального и тканевого отёка, образованием тромбоцитарных и лейкоцитарных «пробою) в микрососудах, приводящих к капиллярной обструкции, и посткапиллярной адгезии клеток крови. Поражение капилляров является наиболее ранним и постоянным морфологическим признаком ХИНК. В зоне мшфоциркуляции при этом происходит запустевание нутритивных капилляров и развитие артерио-венозного шунтирования. В шунтирующих сосудах не осуществляется полного обмена между кровью и окружающими тканями, это способствует углублению ишемии пораженной зоны, где, в свою очередь, происходит резкое нарушение выведения продуктов клеточного метаболизма, которые массивно поступают в общий кровоток в послеоперационном периоде. При ишемии имеет место сложная серия процессов, затрагивающих каждую органеллу и субклеточную систему в результате снижения эффективности образования АТФ (БиленкоМ.В., 1989; ШинкаренкоТ.В., 1998).

В процессе нормальной жизнедеятельности потребность клеток в энергии удовлетворяется путем дефосфорилирования аденозинтрифосфата (АТФ). Основной реакцией в его образовании является окислительное фосфорилирование аденозиндифосфата (АДФ). Снижение или прекращение поступления в орган кислорода приводит к быстрому изменению путей синтеза, транспорта и потребления, легко утилизируемых тканями макроэргических фосфатов, . являющихся наиболее универсальными поставщиками энергии в клетках, главную роль из которых играет АТФ, способная в процессе гидролиза отдавать фосфатную или пирофосфатную группу, выделяя при этом химическую энергию, легко трансформирующуюся в другие виды энергии, необходимые для жизнедеятельности клетки. В норме данный процесс заканчивается с помощью фермента ксантиндегидрогеназы, которая, переходя в ксантиноксидазу, катализирует превращение гипоксантина в мочевую кислоту. Из-за дефицита кислорода ксантиноксидазная реакция идет медленно. В зоне гипоксии скапливается гипоксантин и другие продукты деградации нуклеозидов (Кузин В.В, 1993; Saugstad О et al, 1994; Zhang etal, 1998).

Ишемия вызывает снижение содержания или полное исчезновение депонированных адениловых нуклеотидов, накопление продуктов неполного или извращенного метаболизма, продуктов деградации, что приводит к потере структуры, функции и жизнеспособности органа. В ишемизированных тканях происходит переориентация путей метаболизма макроэргов, заключающаяся в резком снижении, а при полной ишемии - прекращении образования энергии путём аэробного окисления углеводов, жиров и белков в митохондриях и окисления глюкозы в гексозомонофосфатном шунте и, наоборот, временном усилении анаэробного фосфорилирования глюкозы гликолитическим путём (Tollens Т. et al, 1998), усилении не свойственных тканям анаэробных путей восстановления фумарата в сукцищат и субстратного фосфорилирования в цикле Кребса, однако, даже в период максимальной активности, это удовлетворяет потребности основного обмена лишь на одну-две трети и одновременно приводит к накоплению молочной кислоты, резкому снижению тканевого рН(БиленкоМ.В., 1989; Шинкаренко ТВ., 1998; HolomanM. .eal.l ,195).

Клинические шрианты реперфузионного синдрома

Достаточно известны данные о развитии изменений типа респираторного дистресс-синдрома, возникающих при выполнении реконструктивных операций на аорте и ее ветвях, после, возобновления кровотока в ишемизированных конечностях (Кап Ен Чхол, 1988; Давыдов В.В., 1996; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Fantini G., Conte М., 1995; Raijmakers Р. et al., 1995; Groeneveld A. et al., 1998; Gavanagh S.P. et al., 1998).

Респираторные расстройства характеризуются констрикцией на уровне мелких и средних бронхов, возрастанием внутрилегочного шунтирования крови, усилением работы дыхания для преодоления эластического сопротивления (Неймарк М.И. и соавт., 1997). Морфологические изменения обнаруживают большое содержание фагоцитирующих клеток в просвете альвеол, повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны, периваскулярные и альвеолярные отеки, геморрагии, эритроцитарно-фибриновые тромбы в микрососудах (Кан Ен Чхол, 1988; Garden D. et al., 1998). Увеличение проницаемости аэрогематической мембраны приводит к выходу белков и токсичных компонентов из плазмы крови в альвеолярное пространство (Банин В.В, 1994), что сопровождается повреждением сурфактанта. В то же время нарушается и синтез сурфактанта вследствие поражения клеток легочного эпителия, в том числе и альвеолоцитов второго типа (Шевченко Ю.Л. и соавт, 1999). Причину возникающих явлений авторы видят в активации молекулярных компонентов провоспалительного каскада - цитокинов FNOa, IL-1,6,8 (Hill G., 1998), системы комплемента (Collard М. et al., 1998; Vakeva A., Meri S, 1998), a также в повреждающем действии гиперактивированных альвеолярных макрофагов (De Greef К. et al., 1998) и привлеченных премированных полиморфно-ядерных фагоцитов (Lu Y. et al., 1997; Homer-Vanniasinkam et al, 1997), продуктов ПОЛ (Kahraman S. et al, 1997), активных форм кислорода (Банин В.В, 1994; Nakano М, 1995; Raijmakers P. et al, 1995) и других биологически активных метаболитов поступивших из ишемизированных конечностей (Fantini G, Conte М, 1995).

2) Изменения со стронысердечно-сосулистй системы

Наиболее часто на первый план выступают гемодинамические нарушения, появляющиеся иногда сразу же после снятия зажима с аорты и прогрессирующие в течение первых суток послеоперационного периода. Частота интраоперационных расстройств кровообращения в виде аритмий, гипотонии и коллапса достигает 90 % при проведении реконструктивных сосудистых операций (Шипаков В. Е, 1991). К основным проявлениям данной патологии следует отнести (Касымов Б. 3, 1989; Шмелев В. В, 1996; Ермаков Е.И. и соавт, 1998; Неймарк М.И, 2000; Ковалев С. В, 2000; Корюкин В. М, 2000): - выраженную артериальную гипотензию - уменьшение общего периферического сопротивления - гипердинамию миокарда - тахикардию

Депонирование крови в сосудах реваскуляризированных конечностей (Боровских Н. А. и соавт, 1990), нарушение микроциркуляции (Мишнев О. Д, V 1998; Боровских Н. А. и соавт, 1991; Горбатиков К. В, 1998), выход жидкости в интерстиций вследствие увеличения проницаемости эндотелия (Власов Т. Д., 1998; Фитилева Е. Б. и соавт., 1998), дисрегуляторный срыв в системе периферических резистивных сосудов (Банин В. В., 1994) - все эти факторы, несмотря на увеличение частоты и силы сердечных сокращений и постоянную инфузионную терапию, ведут к стойкому снижению среднего артериального давления. Развивается гиперкинетический тип кровообращения, который, учитывая сопутствующую патологию, может осложниться инфарктом миокарда (Шмелев В. В., 1996), а также нарушениями сердечного ритма (Шипаков В. Е., 1991). Корректировка возникающей гипотонии вазопрессорами приводит к увеличению степени ишемии внутренних органов (Неймарк М. И. и соавт., 1997), возникающей вследствие компенсаторной централизации кровообращения на относительную гиповолемию (Зильбер А.П., 1995).

3) Изменения со стороны системы органов желулочно-кишечного тракта

Известно, что в нормальных условиях 25 % сердечного выброса поступает в интестинальный кровоток (Кирячков Ю. Ю, Хмелевский Я. М, 1999). При любых ситуациях, связанных со снижением системного артериального давления, происходит ответная констрикция ветвей аорты, направленная на централизацию гемодинамики, при этом значительной ишемии подвергаются спланхнические органы (Усенко Л.В. и соавт., 1999; Мальцева Л. А., 2000). Имеются данные, что, несмотря на поддержание системного кровяного давление на нормотензивном уровне с помощью интенсивной терапии, иногда наблюдается неадекватный тип реакции сосудистой системы, при котором интестинальное кровяное давление продолжает снижаться (Назипов А. А., 1998; Conger J., Well J., 1995). Особенно страдает поджелудочная железа из-за большого количества а- адренергических рецепторов.

Определение показателей липидного обмена в сыворотке крови

Содержание МДА определялось стандартным методом, основанным на образовании окрашенного комплекса при взаимодействии МДА с тиобарбитуровой кислотой (Steinbrecher U.P., 1990).

Реактивы: 0,7% раствор тиобарбитуровой.кислоты.(ТБК) на 15% растворе трихлоруксусной кислоты (ТХУ). К 0,5. мл исследуемой сыворотки добавляли 2,5 мл реактива, затем в течение 15 минут пробу подогревали на кипящей водяной бане, остужали и центрифугировали при 3000 об./мин. в течение 10-15 минут. Спектрофотометра проводилась при длине волны 532 нм.

Определение содержания церулоплазмипа в сыворотке крови

Определение активности церулоплазмипа в. сыворотке крови проводили модифицированным методом Ravin Н.А. по Бестужевой СВ. и Колбу В.Г. (1982). Принцип метода основан на окислении р-фенилендиамина солянокислого при участии церулоплазмипа. В пробирку вносили 50 мкл негемолизированной сыворотки. В контрольную пробирку добавляли 1 мл раствора NaF для инактивации церулоплазмипа. Затем во все пробирки приливали по 4 мл ацетатного буфера (рН=5,5) и 0,5 мл солянокислого р-фенилендиамина, используемого в качестве субстрата окисления. После инкубации в водяной бане с температурой 37,5С в течение часа вносили 1 мл раствора NaF в опытную пробирку и ставили на 30 мин в холодильник при +4-5С. Пробы фотометрировали при 530 нм на спектрофотометре СФ-46. Результаты выражались в мг/л.

Определение содержания микроэлементов в сыворотке крови Раствор пробы распыляли в виде аэрозоля в пламени ацетиленовой горелки (длина пламени ПО мм), через которое проходил свет резонансной линии определяемого элемента от лампы полого катода. В пламени происходила диссоциация солей на свободные атомы изучаемых микроэлементов, которые поглощают излучение резонансной линии. Результаты определяли методом плазменной атомноабсорбционной спектрофотометрии на атомноабсорбционном спектрофотометре «Perkin -Elmer -430» (США).

Определение показателей эндогенной интоксикации в сыворотке крови Определение содержания веществ средней молекулярной массы в сыворотке крови

Вещества средней молекулярной массы (ВСММ) определялись методом спектрофотометрии на аппарате "СФ - 46" с длиной волны 254 нм. К 0,5 мл сыворотки крови добавляют 0,25 мл 10% ТХУ, смешивают и центрифугируют при скорости 3000 об/мин в течение 30 мин. К 0,5 мл иадосадочной жидкости приливают 4,5 мл дистиллированной воды. Результаты выражают в условных единицах.

Определение лейкоцитарного индекса интоксикации

Для определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) использовалась формула, предложенная в 1941 г. Кальф-Калифом: (4миел. + Зю. + 2п. + с.) (пл. + 1) лии= (мон.+ лимф.) (э. + 1) миел. - миелоциты ю. - юные

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась по общепринятым методикам на компьютере типа IBM PC с использованием программы Excel 7.0 из семейства Microsoft Office 2000. При анализе результатов определялось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т), проводилась оценка значимости различий двух средних арифметических по t-критерию Стьюдента, высчитывался коэффициент линейной корреляции и его достоверность. Достоверными считались результаты при Р 0,05.

В ходе исследования была проведена сравнительная оценка различных методов с применением энтеросорбентов, которые использовали дополнительно к базисному лечению у больных с ОАСНК. Были исследованы 2 метода коррекции: применение энтеросорбента с ионообменными свойствами "Цеосорб" и применение углеродминерального энтеросорбента СУМС-1.

Все участвующие в исследовании больные с ОАСНК были разделены на 3 сопоставимые группы. В группу 1 вошли 50 пациентов, которым проводилась только традиционная схема предоперационной подготовки ОАСНК. В группу 2 вошли 50 больных ОАСНК, которые, помимо традиционной схемы предоперационной подготовки, получали энтеросорбент "Цеосорб". А 25 больных, входящие в группу 3, кроме традиционной схемы предоперационной подготовки ОАСНК, получали энтеросорбент СУМС-1.

Для оценки эффективности проводимой терапии и характера клинического течения, до (табл. 5) и после окончания курса лечения в сравниваемых группах, учитывались следующие признаки: уменьшение болевого синдрома, увеличение в 2 раза и более расстояния ходьбы без приступов перемежающейся хромоты, улучшение данных нa реовазограмме, уменьшение зябкости в ногах, чувства похолодания, потливости ног, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде (реперфузионный синдром).

Оценка показателей про- и антиоксидантной активности и линидного спектра сыворотки крови больных ОАСНК при лечении энтеросорбентами

Процессы свободнорадикального окисления играют важную роль сразу на нескольких этапах развития ОАСНК: от перекисной модификации ЛПНП до механизмов эндотелиальной дисфункции и дестабилизации атеросклеротической бляшки. Нарушения липидного обмена у больных ОАСНК, являются одним из важнейших патогенетических звеньев атерогенеза, формируют необходимый фон, способствующий развитию хронической ишемии. Накапливающиеся в результате этих нарушений атерогенные фракции липопротеидов подвергаются перекисной модификации под влиянием избыточной активности прооксидантных факторов активированных лейкоцитов и эндотелия, что ведет к дестабилизации атеросклеротической бляшки и клиническому обострению ОАСНК. Принимая во внимание важную роль атерогенных нарушений липидного обмена и избыточной продукции КСР в патогенезе атеросклероза, в работе была выполнена сравнительная оценка влияния различных энтеросорбентов на показатели липидного обмена и про- и антиоксидаптной активности сыворотки крови больных ОАСНК. При исследовании липидного спектра определялись как атерогенные фракции -общий холестерин, триглицериды и р-липопротеиды, так и фракция а-холестерина. Интенсивность процессов свободнорадикального окисления оценивалась по накоплению в сыворотке крови продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида, как конечного продукта перекисного окисления липидов, состояние системы антиоксидаптной защиты - по уровню одного из важнейших антиоксидантов плазмы - церулоплазмина. В работе определялось среднее значение всех исследуемых показателей в каждой из трех выделенных групп больных ОАСНК: в группе 1 на фоне традиционной схемы предоперационной подГОТОНКРТ в группе 2 где проводили 7ТОТТОТТТ-Т МТРТТТ ТТЯіТ Tf ОППРТ ТТМЯ эТ-ТТРПОРОПОРТ-ТТОЛ/Т "Цеосорб" в группе 3 где больные получали энтеросорбент СУМС - 1 наряду с традиционным методом лечения.

При оценке содержания общего холестерина сыворотки крови средний уровень его по группам составил 5,79 ммоль/л. Уровень общего холестерина в 1-й и 3-й группах не имели какой-либо достоверной динамики (таблица 7). В 2-й группе содержание общего холестерина снижалось на 14% (Р 0,05) к 10-м суткам.

В 1-й группе изменения уровня а-холестерина в ходе лечения были. недостоверны, хотя и имелась тенденция к его росту, а во 2-й, 3-й группах отмечали его достоверное (Р 0,05) нарастание (таблица 9) к 10-м суткам. При этом наибольшее увеличение наблюдали вгруппе 2 (на 12%, Р 0,05). В группе 3 этот показатель возрастал на5%( Р 0,05).

При анализе триглицеридов сыворотки крови (таблица 10) в начале исследования достоверных различий между группами не отмечали. Далее определяли достоверный рост.в контрольной группе: (на 10-е сутки на 21% Р 0,05 В ,2-й и 3-й группах уровень триглицеридов в сыворотке крови достоверно снижался к 10-м суткам : на 15% (Р 0,05) в 2-й группе и на 12% (Р 0,05) в 3-й группе.

При оценке изменений атерогенных и антиатерогенных фракций липопротеидов на фоне проводимой терапии было отмечено, что в контрольной группе отчетливо определяли тенденцию к росту атерогенной фракции р-липопротеидов. В группах 2 и 3 рост антиатерогенной фракции а-холестерина сочетался со снижением уровня атерогенной фракции р-липопротеидов, особенно отчетлива данная динамика прослеживалась в группе, где больные принимали "Цеосорб".

При оценке содержания МДА в сыворотке крови (рисунок 2) было обнаружено, что его значение в группе 1 достоверно не изменялось. В группах И 3 было отмечено достоверное снижение уровня МДА на 12% и 6% соответственно (Р 0,05).

Изменения уровня церулоплазмина в группе 1 не имели определенной направленности и были недостоверны. В группах 2 и 3 отмечали достоверное (Р 0,05) нарастание содержания церулоплазмина, в наибольшей степени (на 16%) во 2-й группе, в группе 3 его уровень увеличивался на 8% (рисунок 3)

Таким образом, в контрольной группе наблюдали достоверный рост атерогенных фракций триглицеридов и р-липопротеидов в сыворотке крови, тогда как в 2-й и 3-й группах с применением энтеросорбентов имели место изменения липидного спектра, направленные на снижение атерогенных и рост антиатерогенных фракций в сыворотке крови, причем эти изменения соответствовали благоприятному клиническому течению заболевания и были наиболее выражены в 2-й группе на фоне традиционной схемы и приема энтеросорбента "Цеосорб".

При анализе показателей антиоксидантной системы было выявлено, что у больных ОАСНК на фоне терапии энтеросорбентами - "Цеосорб" и СУМС-1 наблюдали достоверный рост церулоплазмина, тогда как уровень МДА достоверно снижался к 10-м суткам, причем значения этих показателей в конечных точках исследования во 2-й группе превосходили соответствующие показатели 3-й группы.

Следовательно, на фоне применения энтеросорбента "Цеосорб" были наиболее выражены изменения, направленные на стимуляцию антиоксидантной системы и подавление избыточной активации процессов свободнорадикального окисления, что соответствовало более благоприятному характеру клинического течения заболевания.

Похожие диссертации на Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции [Электронный ресурс]

Оптимизация интенсивной терапии травматической болезни головного мозга путем применения ГБО в сочетании с клонидиномМаркарян Эдуард Георгиевич

Оптимизация применения методов экстракорпоравльной детоксикации в лечении токсемии при остром деструктивном панкреатитеЧемеричко Сергей Николаевич

Оптимизация комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности и гипоксии с применением ГБОЕфремова Ольга Юрьевна

Применение перлинганита для оптимизации периода восстановления сердечной деятельности при выполнении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращенияМихайлов Алексей Владимирович

Применение кардиоинтервалографии в оптимизации анестезиологического обеспечения при миниинвазивных хирургических вмешательствахЕмельянов Владислав Евгеньевич

Оптимизация внутривенной анестезии при операции лицевой дермабразии с применением неопиатных компонентов (трансамина и кеторолака)Ермолаев Валентин Константинович

Оптимизация лечения гепаторенального синдрома у больных хронической печеночной недостаточностьюБлохина Наталья Викторовна

Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]Кутепов Дмитрий Евгеньевич

Оптимизация диагностики, лечения и профилактики нарушений систем гемостаза у детей с двухсторонним нефролитиазом, осложнённым хронической почечной недостаточностьюОлимова, Тахмина Шодимуродовна

Оптимизация комплексного лечения нагноившегося эхинококкоза легких с учетом негазообменных функций легкихАмонов Шоди Надирович