Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца остается одной із основных причин инвалидности и смертности взрослого населения іольщинства стран мира. По данным Федеральной службы государствен-юй статистики, в РФ смертность от ИБС в 2007 г. составила 418,1 на 100 ыс. населения или 28,6 % от всех причин смертности.
Хирургические методы (коронарное шунтирование) занимают важное лесто в лечении больных ИБС. Они позволяют значительно улучшить ка-іество жизни, сохранить трудоспособность и увеличить продолжительность жизни этой категории больных.
Наряду с традиционными операциями с ИК, начиная с середины 90-х годов, активное развитие получило коронарное шунтирование на «работающем» сердце [Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Подкаменный В.А., 2006; Шабал-кин Б.В., 1998; Buckberg G.D., 1995; Buffalo Е. eta!., 1998]. По данным Американского общества торакальных хирургов (Outcome Evidence After ОРСАВ Surgery April 2005, The Society of Thoracic Surgeons), к 2005 году в мире ЗО % операций коронарного шунтирования выполняется на «работающем» сердце, в некоторых странах этот показатель достигает 50 %, а в некоторых клиниках - до 99 % всех операций [Подкаменный В.А., 2006].
В РФ операции на «работающем» сердце у больных ИБС составляют лишь 16,7 %, а операции с ИК продолжают играть ведущую роль [Нади-радзе 3.3., 2006].
Несмотря на то, что современное ИК превратилось в достаточно рутинную, безопасную и надёжную технологию, в случае возникновения осложнений некоторые из них могут служить непосредственной причиной смерти. Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического вмешательства является именно переход с ИК на естественное кровообращение [Курапеев И.С, 2008]. Одной из актуальных задач при выполнении операций в условиях ИК остаётся адекватная защита миокарда. По данным
J.K. Kirklin (2009), 29 % всех смертельных случаев после операций с ИК обусловлено сердечной недостаточностью, развившейся из-за неадекватной защиты миокарда. Причиной сердечной недостаточности является ишеми-ческое повреждение миокарда и послеоперационные дисфункции левого желудочка [Локшин Л.С. и соавт., 1998; Акчурин Р.С. и соавт., 1998]. Нарушения инотропной функции сердца в постокклюзионном периоде развиваются в результате некротических повреждений миокарда [Бураковский В.И., 1991]. В то же самое время одной из наименее изученных проблем, влияющих на повреждение миокарда, является нарушение микроциркуляции, которое имеет место при операциях на «работающем» сердце, однако более выражено при коронарном шунтировании в условиях ИК [Аксельрод Б.А. и соавт., 2008]. В последнее время отмечено, что в условиях ИК развивается мозаичность тканевого кровотока, а как следствие - нарушение метаболизма тканей и органов [Шиганов М.Ю. и соавт., 2008].
Поэтому поиск эффективных методов скорейшего восстановления функции миокарда на этапе перехода с ИК на самостоятельное кровообращение с целью улучшения результатов хирургического лечения больных ИБС является актуальной проблемой современной анестезиологии.
Учитывая вышеизложенное, были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования - повысить эффективность восстановления сердечной деятельности при выполнении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
Провести оценку показателей, характеризующих степень повреждения миокарда у пациентов ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на «работающем» сердце.
Оценить характер взаимосвязей между уровнем КФК МБ и основными биохимическими показателями в послеоперационном периоде у
больных ишемической болезнью сердца, оперированных на «работающем» сердце и в условиях ИК.
Предложить новый способ коррекции уровня нитритов во время операции коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.
Выявить взаимосвязь изменения нитрита плазмы крови при введении различных доз нитратсодержащих препаратов в локальных объёмах.
Оценить эффективность применения препарата «Перлинганит» при его введении в магистраль управляемой реперфузии на этапе перфу-зирования миокарда тёплой оксигенированной кровью.
Научная новизна исследования. Доказано, что при выполнении операции коронарного шунтирования в условиях ИК отмечается снижение уровня нитрита крови. Впервые при сравнительной оценке операций с ИК и на «работающем» сердце выявлена взаимосвязь между повреждением миокарда в раннем послеоперационном периоде и снижением уровня нитрита крови.
Разработана принципиально новая методика введения нитратсодержащих препаратов (в магистраль управляемой реперфузии на этапе перфузиро-вания миокарда тёплой оксигенированной кровью при искусственном кровообращении), позволяющая снизить частоту постперфузионных осложнений.
Практическая значимость работы. Установлена прямая связь между снижением уровня нитрита крови и уровнем фермента КФК МБ. На основании этого разработана технология коррекции изменений в нитроксидер-гической системе нитратсодержащим препаратом «Перлинганит» при введении его в магистраль управляемой реперфузии на этапе запуска сердца. Это позволило улучшить насосную функцию сердца и снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал непосредственное участие в отборе больных для исследования, проведении анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтиро-
вания с ИК и на «работающем» сердце и интенсивной терапии в раннем пс слеоперационном периоде, наблюдении за больными, ведении необходимо документации, заборе проб биологических жидкостей, проведении исследс ваний нитрита крови и статистической обработки полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
При операциях коронарного шунтирования, выполненных в услс виях ИК, в отличие от вмешательств на «работающем» сердце, выявляет ся максимальное изменение нитрита крови по сравнению с другими поке зателями, отражающими степень повреждения миокарда.
Введение нитратсодержащего препарата «Перлинганит» при прс ведении реперфузии миокарда тёплой оксигенированной кровью непе средственно в магистраль управляемой реперфузии приводит к увеличе нию сердечного индекса, частоты самостоятельного запуска сердца, сні-жению количества аритмий на этапе запуска сердца и времени примене ния инотропной поддержки.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работі представлены на 11 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирурга (Москва, 2005), 12 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирурге (Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции мс лодых учёных Сибири «Актуальные проблемы клинической и OKcnepnMef тальной медицины» (Иркутск, 2006). Работа удостоена благодарности н выставке «Сибздравоохранение - 2007».
Внедрение в практику результатов работы. Результаты научнь исследований внедрены в учебный процесс кафедр анестезиологии и ре< ниматологии, клинической ангиологии и сосудистой хирургии ГОУ ДП< «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» практическую работу отделения анестезиологии и реанимации №2 ГУ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница».
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение «Способ восстановления сердечной деятельности при операциях аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением» №2306138.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 рисунками, 8 таблицами. Список литературы содержит 216 источников, из них 57 - отечественных и 159 - иностранных.
