Введение к работе
Актуальность исследования
Условия амбулаторной анестезии жестко ограничивают время и средства коррекции гемодинамических сдвигов во время операции. С учетом того, что пациенты возвращаются к повседневной жизни в день операции, большое значение имеет быстрая психомоторная реабилитация и постнаркозная гемодинамическая стабильность (Камы-шов Я.М., 1987; White P.F. et al., 1997, 2000).
Адекватность компенсаторных реакций на операционную травму и фармакологическую агрессию обеспечивается в первую очередь моделирующим воздействием вегетативной нервной системы (ВНС) (Ба-евский P.M., 1984). Вегетативная дисфункция либо не сбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС могут привести к срыву адаптации в ответ на хирургическую травму с развитием гемодинамических сдвигов и постнаркозным осложнениям (Беляков В.А, и др., 1990; Манелис Э.С. и др., 1988; Папин А.А. и др., 1988).
Влияние анестетиков на вегетативную регуляцию хорошо изучено. Классическим представителем внутривенных анестетиков с сим-патомиметическими свойствами является кетамин (Белокриниц-каяИ.Е., 1999; Hoar P.F. et al, 1981; Hui T.W. 1995). Барбитураты, опиатные анальгетики, рекофол обладают выраженными парасимпатическими эффектами (Манелис Э.С. и др., 1988; Мизиков В.М. и др., 1995; Cambell W.I. et al., 1990; Lfitio ТТ. et al., 2000). Распространенные методики с использованием кетамина и бензодиазепинов сопровождаются развитием артериальной гипертензии, тахикардией (Дамир Е.А. и др., 1974; Ахмерова Ш.А. и др., 1979; Берлинский В.В. и др., 1995; Острейков И.Ф. и др., 2000; Idvall J. et al., 1979). Рекофол не обладает анальгетическими свойствами, поэтому традиционным антиноцицеп-тивным компонентом для комбинации с рекофолом является фента-нил. Но оба препарата стимулируют парасимпатическую активность, поэтому ваготонические реакции (гипотония, брадикардия) при их сочетанном использовании наиболее выражены (Flacke J.W. et al., 1985; Marty J. et al., 1986; Chung F. et al., 1997; Kanaya N. et al., 2003). Описаны отрицательные гемодинамические эффекты, связанные с вегетотроп-ными свойствами анестетиков и при других методах анестезии (Бу-нятян А.А. и др., 1994; Мизиков В.М. и др., 1995; Дулуб В.Г. и др., 1999).
Хорошие результаты дает сочетание рекофола и малых доз кетамина. Симпатомиметические свойства кетамина нивелируют ваготонические эффекты рекофола и обеспечивают стабильную гемодинамику. Однако наблюдаются и недостатки, такие как кардиореспира-торная депрессия и чрезмерный симпатический эффект (Острейков И.Ф. и др., 2000; Дулуб В.Г. и др., 1999; НшЖ^а^йЫЯЙ&Г!
Традиционные анестезиологические методы обследования и интра-операционного мониторинга не дают возможности в достаточном объеме оценить индивидуальные особенности нейровегетативной регуляции (Баевский P.M. 1984; ЕфановаРЛ. 1976; Калакутский Л.И. и др., 1991).
В последнее время во многих областях медицины широко применяется анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяющий эффективно выявлять изменения вегетативного гомеостаза на внешние раздражители, в том числе в ответ на анестезию и операционную травму, прогнозировать гемодинамические реакции и своевременно корректировать анестезиологическое пособие (Баевский P.M., 1984; Калакутский Л.И. и др., 1991, 1999; Кирячков Ю.Ю. и др., 2000).
Однако предоперационное состояние вегетативного тонуса при миниинвазивных оперативных вмешательствах, выполняемых под общей анестезией, изучено недостаточно. Не исследовано влияния анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами на нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и течение анестезии при различных вариантах вегетативного гомеостаза. Поэтому поиск оптимальных способов анестезии, обеспечивающих эффективную нейровегетативную и гемодинамическую стабильность при миниинвазивных вмешательствах в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса является актуальной проблемой.
Цель исследования
Оптимизировать течение анестезии и постнаркозной реабилитации на основе дифференцированного использования анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами у пациентов с различными типами вегетативного тонуса подвергающихся мини-инвазивным хирургическим вмешательствам.
Задачи исследования
Исследовать предоперационное состояние вегетативного тонуса методом кардиоинтервалографии у амбулаторных пациентов перед мишданвазивными вмешательствами, выполняемыми под внутривенной анестезией.
Изучить влияние внутривенных анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами на гемодинамику и нейровегетативную регуляцию при различных вариантах вегетативного тонуса в условиях амбулаторной практики.
Оценить влияние факторов операционного стресса и анестетиков с различными вегетотропными свойствами на гуморальную реакцию гипоталамо-гипофизарной системы при основных типах вегетативного тонуса в условиях амбулаторной практики.
4. Провести сравнительный анализ постнаркозной реабилитации в группах пациентов, где выбор метода анестезии проводился в зависимости от вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков и без учета типа вегетативной регуляции.
Научная новизна полученных результатов
Впервые исследовано предоперационное состояние вегетативного тонуса пациентов при амбулаторных вмешательствах, проводимых под внутривенной анестезией. Исследовано влияние внутривенных анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций на нейровегетативную и гуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и гемодинамику при различных типах вегетативного тонуса.
Установлено, что реакция организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных миниинвазив-ных вмешательствах носит преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы не включаются.
Впервые в медицинской практике для изучения постнаркозного восстановления психомоторных функций применен компьютерный тест-тренажер Сивицкого. Доказано, что при выборе метода анестезии в зависимости от вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков обеспечивается оптимальное состояние симпатовагусного баланса, гемодинамическая стабильность и наблюдается наиболее полная и быстрая постнаркозная реабилитация.
Практическая значимость полученных результатов
Предложенная методика обеспечивает повышение эффективности и безопасности анестезии, уменьшение побочных действий анестетиков, снижение расхода средств для наркоза и достижение быстрой и полной постнаркозной реабилитации при амбулаторных, оперативных вмешательствах. Разработан алгоритм дифференцированного применения внутривенных анестетиков с разнонаправленным влиянием на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса на основе анализа ВСР при амбулаторных хирургических вмешательствах.
Положения, выносимые на защиту
Дифференцированное использование анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций у пациентов с симпатико-, нормо- и парасимпатикотонией позволяет обеспечить в ходе анестезии оптимальный симпатовагусный баланс.
Гемодинамические реакции организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных миниинва-
зивных вмешательствах носят преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы имеют второстепенное значение. 3. Моделирование симпатовагусного баланса на основе выбора метода анестезии, в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков позволяет обеспечить гемодинамическую стабильность, быструю и полную постнаркозную реабилитацию при амбулаторных, оперативных вмешательствах.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика дифференцированного применения анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций при различных типах вегетативной регуляции применяется в работе областного диагностического центра, областной клинической больницы г.Иркутска. Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на ежегодных конференциях Диагностической медицинской ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2000), (Иркутск, 2001), на заседаниях научного общества анестезиологов и реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2002, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики групп изучаемых больных, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 131 страницах, иллюстрирован 7 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 212 источников, из них 56 отечественных и 156 иностранных.
