Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
Миорелаксация как компонент общей анестезии 11
Применение миорелаксантов при абдоминальных операциях 13
Безопасность применения недеполяризующих миорелаксантов 17
Факторы, влияющие на характеристики нейромышечного блока 22
Поиск «идеального миорелаксанта» 26
Мониторинг нейромышечной проводимости 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
2.1. Характеристика групп больных 37
2.2. Методики анестезии 47
2.3. Методы исследования 52
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка эффективности исследуемых релаксантов 59
3.1. Характеристики миорелаксирующих свойств 59
3.2. Сравнение эффективности исследуемых мышечных релаксантов 67
3.3. Влияние карбоксиперитонеума на продолжительность нейромышечного блока 78
ГЛАВА 4. Оптимизация применения миорелаксантов 82
4.1. Сочетание миорелаксантов с разной продолжительностью действия 82
4.2. Болюсное и инфузионное введение миорелаксантов 89
ГЛАВА 5. Изучение побочных эффектов недеполяризующих миорелаксантов 96
5.1. Влияние на высвобождение гистамина и развитие анафилактоидных реакций 96
5.2. Гемодинамический профиль исследуемых недеполяризующих миорелаксантов 100
Заключение 104
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Применение миорелаксантов при абдоминальных операциях
- Факторы, влияющие на характеристики нейромышечного блока
- Сравнение эффективности исследуемых мышечных релаксантов
- Болюсное и инфузионное введение миорелаксантов
Введение к работе
Важность миорелаксации как компонента анестезиологического обеспечения неоспорима. Она не только создает оптимальные условия для проведения интубации трахеи и ИВЛ, но и устраняет мышечную активность, являющуюся элементом эффекторных реакций в ответ на операционную травму, обеспечивает расслабление мышц в зоне операции, создает удобные условия для работы хирургов. Благодаря успехам современной фармакологии в последние 10-15 лет арсенал используемых для анестезии средств расширился, в частности, за счет появления новых недеполяризующих миорелаксантов с улучшенными фармакокинетичесюши и фармакодинамичесюши свойствами. В процессе обеспечения миорелаксации, требования к которой особенно высоки в абдоминальной хирургии, учитывается не только эффективность (достижение необходимого уровня нейромышечной блокады) того или иного препарата, но продолжительность н предсказуемость действия (управляемость), а также безопасность применения (отсутствие осложнений).
Несмотря на очевидные преимущества современных недеполяризующих
миорелаксантов (рокурония и цисатракурия) в сравнении с
предшественниками (атракурием, векуронием и пипекуронием), их
использование не свободно от побочных эффектов и осложнений, большая
часть которых обусловлена гистаминолиберацией, сопровождающейся
тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Среди различных групп
медикаментозных средств, применяемых интраоперациошю,
недеполяризующие миорелаксанты ответственны за самую большую долю анафилактоидных реакций (свыше 60%) [30, 87]. Ввиду относительно недавнего внедрения рокурония и цисатракурия в практику отечественной анестезиологии, еще отсутствует достаточный опыт их применения и в должной мере не разработаны наиболее эффективные алгоритмы их применения как компонента методик анестезии в различных областях
хирургии, в том числе и абдоминальной, являющейся наиболее показательной моделью для клинической оценки качества миорелаксации.
В наши дни существует отчетливое стремление к сокращению времени, проводимого пациентом после операции в стационаре. Сокращение пребывания больных в , стационаре требует быстрого восстановления двигательной активности. В то же время, использование антихолинэстеразных препаратов для восстановления нейромышечной проводимости, не всегда желательно у ряда пациентов, особенно с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы и легких.
Вопросам управляемости нейромышечным блоком посвящено немало работ отечественных и зарубежных исследователей. Анализировались различные дозы (lxED95, 2xED95, 3xED9s) [59] и способы введения (болюсный или инфузионный) препаратов для поддержания миоплегии [6, 10, 84], изучались факторы, влияющие на продолжительность НМБ карбоксиперитонеум [8], температура [99, 112], функция почек и печени [54, 111, 121, 137], сочетания с другими препаратами для анестезии [50, 51, 58, 64, 106, 110], сочетания недеполяризующих релаксантов с разной продолжительностью действия [9, 47, 82, 119]. Тем не менее, следует отметить, что многие публикации в нашей стране и за рубежом не содержат исчерпывающих комплексных исследований по этой теме.
Для достижения и поддержания оптимального уровня миорелаксации в течение операции на органах брюшной полости необходимо использование интраоперационного мониторинга нейромышечной проводимости, который позволяет уточнить время интубации трахеи, время введения поддерживающих доз, возможность экстубации трахеи и прекращения наблюдения за пациентом [16]. Использование нейромышечного мониторинга позволяет своевременно диагностировать остаточную кураризацию, принять меры для ее разрешения, и, следовательно, снизить риск послеоперационной дыхательной недостаточности, что особенно важно при использовании малоинвазивной хирургической техники и после непродолжительных операций. Однако данные
нейромышечного мониторинга не всегда соответствуют истинной клинической картине из-за неодинаковой чувствительности различных групп мышц к миорелаксантам.
Перечисленное делает проблему изучения безопасности названных новых недеполяризующих миорелаксантов, разработки рациональных схем их использования и оценки качества их эффекта в сравнении с традиционно применяющимися в анестезиологическом обеспечении абдоминальных операций весьма актуальной.
Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности, безопасности, качества миоплегии недеполяризующими миорелаксантами с улучшенными фармакологическими характеристиками в составе различных методик анестезии при абдоминальных операциях. В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:
Изучить эффективность и управляемость недеполяризующих миорелаксантов (атракурия, векурония, рокурония, цисатракурия и пипекурония) в условиях общей анестезии при абдоминальных операциях.
Провести сравнительную оценку безопасности и качества миорелаксации новыми мышечными релаксантами (рокуронием и цисатракурием) в сравнении с атракурием, векуронием и пипекуронием на различных этапах абдоминальных вмешательств.
Разработать оптимальные схемы использования названных миорелаксантов применительно к особенностям и продолжительности оперативных вмешательств.
Изучить характер и частоту осложнений при применении указанных миорелаксантов и их гистаминолиберирующую активность.
Научная новизна Осуществлено комплексное исследование эффективности, управляемости и безопасности наиболее современных недеполяризующих мышечных
релаксантов - рокурония и цисатракурия - в сравнении с традиционно
используемыми (атракурием, векуронием, пипекуронием) в
анестезиологическом обеспечении абдоминальных оперативных вмешательств.
Впервые в отечественной анестезиологической практике для оценки нейромышечной функции применен метод компьютерного мониторинга на основе акселерометри и с помощью нового прибора TOF-Watch SX ("Organon", Ireland). Применен мониторинг, позволяющий в реальном масштабе времени непрерывно фиксировать показатели нейромышечной проводимости (программа "TOF-Watch SX Monitor", версия 1.2. INT), отображать их на экране и записывать в памяти персонального компьютера с последующим созданием автоматизированных баз данных.
На основании клинических и акселерометрических данных научно обоснованы алгоритмы применения недеполяризующих миорелаксантов в анестезиологическом обеспечении операций на органах брюшной полости применительно к задачам поддержания качественной миорелаксации, а также раннего восстановления нейромышечной проводимости и быстрой активизации пациентов. Предложены схемы и оптимизированы дозы миорелаксантов, рассмотрены и определены наиболее рациональные способы их введения.
Доказана целесообразность комбированного использования
недеполяризующих миорелаксантов с разной продолжительностью действия: пнпекурония с атракурием или цнсатракурием. Такая комбинация мышечных релаксантов способствует большей предсказуемости и управляемости нейромышечного блока, снижает частоту применения декураризации и благоприятствует активизации пациентов на более ранних сроках.
На основе клинических данных и акселерометрического мониторинга выявлены преимущества инфузионного способа введения рокурония и цисатракурия в сравнении с болюсным.
С помощью метода радиоиммунологического анализа уровня гистамина плазмы показано незначительное влияние рокурония и цисатракурия на высвобождение гистамина при операциях в абдоминальной хирургии, что
позволяет использовать эти препараты у пациентов со скомпрометированной иммунной и сердечно-сосудистой системами.
Практическая значимость работы
На основании комплексного изучения эффектов недеполяризующих миорелаксантов разработаны и обоснованы практические рекомендации по их выбору и технике введения в процессе анестезиологического обеспечения абдоминальных операций.
Разработан алгоритм применения инфузионной техники введения рокурония и цисатракурия с учетом необходимой глубины депрессии нейромышечной функции и этапа абдоминальной операции.
Разработана схема комбинации недеполяризующих релаксантов с разной продолжительность действия, когда пипекуроний на завершающем этапе анестезии сочетали с миорелаксантами средней продолжительности действия (атракурий или цисатракурий).
Выявлены особенности гемодинамического профиля и побочных реакций миорелаксантов. В этой связи показаны преимущества цисатракурия, векурония и пипекурония у пациентов со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой и аллергическими реакциями в анамнезе.
Разработаны принципы выбора недеполяризующих миорелаксантов для абдоминальных больных с позиции практической реализации современной тактики ранней активизации пациентов, основу которой составляет ранняя экстубация.
Успешный опыт применения современных недеполяризующих миорелаксантов у пациентов, оперируемых на органах брюшной полости, может быть использован в других областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и отягощенным аллергоанамнезом.
Реализация результатов работы
Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии ГУ РНЦХ им. акад.
Б.В.Петровского РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации Основные положения и результаты работы доложены:
на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, 18 мая 2004 г.;
Конкурсе научных работ молодых ученых в рамках XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 18-22 апреля 2005 г.;
Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4-5 октября 2005 г.;
Конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, 27-28 октября 2005 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
* * *
Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю, заведующему отделением анестезиологии-реанимации I ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Виктору Михайловичу Мизикову.
Выражаю свою большую признательность и благодарность руководителю отдела анестезиологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну. Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отделения анестезиологии-реанимации I и хирургии пищевода и желудка (руководитель -
д.м.н. Ф.А. Черноусов), а также сотрудникам лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (руководитель - профессор Л.И. Винницкий).
Особая благодарность заведующему отделением общей хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН профессору А.Д. Тимошину.
Отдельная благодарность лично ведущему научному сотруднику ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН кандидату медицинских наук В.И. Стамову и врачу отделения анестезиологии-реанимации І М.Д. Черновой.
Выражаю признательность и благодарность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.
Применение миорелаксантов при абдоминальных операциях
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, особенно с применением лапароскопической техники, предъявляют высокие требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения. Прогресс в области фармакологии привел к появлению препаратов избирательного, целенаправленного воздействия на эти компоненты. При абдоминальных операциях мышечная релаксация должна быть идеальной с точки зрения хирурга, оптимальной с точки зрения анестезиолога и минимальной в отношении нежелательных побочных эффектов для пациента. Напряженное состояние мышц брюшной стенки затрудняет проведение ИВЛ, создает значительные неудобства хирургу, повышает риск повреждения внутренних органов, при наложении карбоксиперитонеума значительно увеличивает давление в брюшной полости со всеми отрицательными последствиями во время операции. С помощью миоплегии устраняется мышечная активность, являющаяся элементом эффекторных реакций на операционную травму, и обеспечивается расслабление мышц в зоне операции [3].
С развитием хирургии как науки, с внедрением прогрессивных технологий в хирургическую практику продолжительность оперативных вмешательств значительно сократилась. Это потребовало от анестезиолога применения более управляемых средств для анестезии. Использование малоинвазивных методик определило тенденцию к ранней активизации пациентов и сокращению времени пребывания их в стационаре. Для ранней активизации больных после хирургических вмешательств необходимо быстрое восстановление мышечной функции, которое, в свою очередь, зависит от продолжительности действия и управляемости эффектом мышечных релаксантов.
При выборе препаратов для обеспечения расслабления мышц во время абдоминальных операций учитывается ряд факторов. Во-первых, это, конечно же, продолжительность оперативного вмешательства. Многие авторы рекомендуют применять для продолжительных оперативных вмешательств релаксанты длительного действия вместо препаратов среднего действия, в частности панкуроний вместо векурония или атракурия [73]. Кроме положительного экономического эффекта из-за снижения дозы вводимого релаксанта уменьшается вероятность развития побочных реакций. Для операций средней продолжительности рекомендуются такие миорелаксанты, как цисатракурий, векуроний или атракурий, т.е. препараты средней продолжительности действия.
D. Lubarsky и соавт. [139] отмечают, что использование панкурония для операций средней продолжительности дает положительный экономический эффект без отрицательного воздействия на больного. Однако это исследование захватывало промежуток времени от индукции анестезии до выхода из анестезии, а это не обязательно отражает полную клиническую картину. Мышечные релаксанты длительного действия могут иметь пролонгированный эффект, который сказывается в послеоперационном периоде. При их использовании возможен остаточный нейромышечный блок, который возникает у 15-45% больных после использования таких препаратов, как тубокурарин, панкуроннй, галламнн, алкуроний [35, 88, 143]. Это требует интенсивного уровня послеоперационного наблюдения за пациентом в оснащенной "палате пробуждения". При применении же релаксантов средней продолжительности действия остаточный нейромышечный блок регистрируется только у 4-10% больных. Более широкое распространение этих миорелаксантов уменьшило бы частоту возникновения остаточной кураризации, обеспечило бы большую безопасность больных и уменьшение времени активного наблюдения, что имеет положительный экономический эффект [37, 86].
Как указано ранее, разные мышечные релаксанты обладают теми или иными положительными свойствами. Однако каждый из них, к сожалению, далек от "идеального". С недавнего времени с целью максимального использования благоприятных качеств препаратов и нивелирования (или снижения) побочных эффектов стало уделяться внимание комбинированному применению различных миорелаксантов и взаимодействию между ними. Был обнаружен синергизм между атракурием и векуронием. При использовании комбинации атракурий-векуроний расход релаксантов сокращается примерно на 30% [119]. Потенцирующий друг друга эффект отмечали также при комбинации тубокурарин-метокурин, атракурий-мивакурий [82]. Сочетания панкурония и метокурина используются для снижения нежелательных побочных гемодинамических эффектов [47].
Факторы, влияющие на характеристики нейромышечного блока
Возраст, исходное состояние пациента, сопутствующие заболевания, а также использование фармакологических средств оказывают влияние на фармакодинамику и фармакокинетику миорелаксантов и, соответственно, на характеристики нейромышечного блока. Прежде всего это касается продолжительности миорелаксации. Не следует думать, что влияние одного и того же фактора на миопаралитическое действие одинаково для всех миорелаксантов. Причина этого заключается в том, что недеполяризующие миорелаксанты блокируют нервно-мышечную передачу не только в результате конкуренции с ацетилхолином за ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны, но также и путем торможения положительной "никотиновой" обратной связи на вызванное высвобождение ацетилхолина. Очевидно, что пре- и постсинаптические эффекты различных миорелаксантов могут быть неодинаковы, а значит один и тот же фактор или лекарственный препарат может оказывать на них влияние разной степени выраженности [43].
У пациентов, которым предстоят брюшнополостные вмешательства, могут отмечаться нарушения белкового обмена, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, а также продолжительные оперативные вмешательства могут сопровождаться гипотермией. Поэтому при выборе и дозировании миорелаксанта необходимо учитывать и эти обстоятельства.
Возраст. У пожилых пациентов (старше 65 лет) продолжительность клинически эффективного действия миорелаксантов увеличивается по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, что, возможно, связано с влиянием возрастных изменений на распределение и элиминацию препаратов. Это особенно относится к релаксантам с органозависимым метаболизмом, поскольку с возрастом из-за уменьшения кровотока по чревным сосудам, снижения гломерулярной фильтрации и печеночной функции значительно снижается клиренс препаратов. Это ведет к увеличению периода полувыведения миорелаксантов. Неудивительно, что у пожилых отмечается некоторое увеличение продолжения действия этих препаратов [55, 113, 114].
Температура. По мнению многих исследователей гипотермия вызывает угнетение метаболизма и значительное снижение клиренса миорелаксантов из плазмы, что ведет к увеличению среднего времени удержания терапевтической (эффективной) концентрации [99, 112]. Эти изменения фармакокинетики препаратов обусловливают увеличение продолжительности действия пропорционально температуре тела и более медленное восстановление [136].
Влияние температуры на активность мнорелаксантов важно изучать у больных, которым предстоит хирургическое вмешательство в условиях гипотермии. Необходимо добиться устойчивого нейромышечного блока путем постоянной внутривенной инфузии миорелаксанта до охлаждения. Изменения интенсивности нейромышечного блока, вызываемого миорелаксантом в процессе инфузии с постоянной скоростью, можно наблюдать как в период охлаждения, так и во время последующего согревания [6].
Кислотно-основное равновесие. Респираторный ацидоз потенцирует действие большинства недеполяризующих мнорелаксантов и угнетает восстановление нервно-мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следовательно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно-мышечной проводимости [40, 101].
Электролитные нарушения. Гипокалиемия и гипокальциемия потенцирует недеполяризующий блок. Влияние гиперкальциемии непредсказуемо. Гипермагниемия, которая может возникнуть при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в концевых пластинках скелетных мышц [65, 72].
Нарущение белкового обмена. При выраженной гипопротеинемии отмечается увеличение количества несвязанного миорелаксанта в плазме. Поэтому препарат становится более доступен, действие его наступает быстрее, соответственно, метаболизм и элиминация также происходит за более короткий срок [131].
Сопутствующие заболевания. Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое влияние на действие мнорелаксантов. При миастении снижается число холинорецепторов, что потенцирует действие недеполяризующих мнорелаксантов и, соответственно, значительно усиливает нервно-мышечную блокаду, вызванную этими препаратами. Хроническое снижение высвобождения ацетилхолина (при травматической денервации мышцы) стимулирует компенсаторное увеличение холинорецепторов на концевых пластинках скелетных мышц, что ослабляет эффект недеполяризующих мнорелаксантов. Пациенты с тяжелыми ожогами резистентны к действию недеполяризующих релаксантов. Это также связано с пролиферацией внесинаптических рецепторов, что требует дополнительного количества препарата [100].
Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность могут приводить к увеличению объемов распределения и, тем самым, уменьшать концентрацию мнорелаксантов в плазме. Одновременно увеличивается продолжительность действия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким образом, при циррозе печени, хронической почечной недостаточности целесообразно использовать более высокую начальную (нагрузочную) дозу мнорелаксантов и меньшую поддерживающую по сравнению со стандартными условиями [54, 111, 121, 137].
Карбоксиперитопеум. Создаваемый во время лапароскопических операций карбоксиперитопеум удлиняет время нейромышечного блока, вызванного недеполяризующими миорелаксантами с органозависимым метаболизмом. Это связано с тем, что повышение внутрибрюшного давления приводит к механическому сдавлению паренхимы печени и почек, нарушению в них кровотока и замедлению экскреции этих препаратов [8]
Взаимодействие с лекарственными средствами. Многие препараты потенцнируїот недеполяризующнй блок. Взаимодействие происходит на различных уровнях: пресинаптические структуры, постсинаптические холинорецепторы, мембраны мышечных клеток.
Сравнение эффективности исследуемых мышечных релаксантов
Продолжительность действия мышечных релаксантов, как было указано в главе 1, зависит от ряда факторов. Поэтому при сравнении фармакокинетических и фармакодинамический свойств этих препаратов необходимо учитывать не только характер операции, методику анестезии, степень выраженности нарушений белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, но и изменение температуры (как центральной, так и периферической) в течение анестезии.
По результатам проведенного температурного мониторинга не отмечено значимых отличий (р 0,05) в динамике температуры на основных этапах анестезии и операции между группами пациентов. Интраоперационно все пациенты находились в состоянии легкой или умеренной гипотермии (табл. 16.) [105]. Степень снижения центральной температуры в этих наблюдениях, в общем, соответствует данным отечественных исследователей [15, 22].
Скорость развития максимального НМБ и сроки проведения ИТ Сопоставляя скорость депрессии нейромышечной функции после индукционного введения миорелаксантов (рис. 9), отметили, что через 30 секунд наибольшей она была после применения рокурония (TW 67,0 ± 4,0 %), по сравнению с другими препаратами. В группах А, В и Ц уровень НМБ через 30 секунд не отличался (р 0,05) и был равен около 10%. Через 30 секунд после введения индукционной дозы пипекурония НМБ практически не развился (TW 98-99 %). Спустя 60 секунд уровень НМБ был почти одинаков в группах В, Ц и П (р 0,05). По-прежнему более глубокий НМБ отмечен в группе Р. Через 120 секунд скорость развития НМБ после введения цисатракурия заметно отстает (р 0,05 по сравнению с атракурием и, конечно, рокуронием), еще более медленное развитие НМБ спустя 120 секунд наблюдали в группе П (р 0,05 по сравнению с атракурием, векуронием и рокуронием). Развитие максимального НМБ в группе Р отмечено через 2,5 мин. Спустя 180 секунд глубина блока в группах А и В сопоставима (р 0,05), около 85% (TW 14,1 ± 3,1 % и 14,7 ± 3,4 %, соответственно). Развитие максимального НМБ в группах А и В зафиксировано на четвертой минуте, в группе Ц приблизительно через 4,5 минут, а после применения пипекурония через 6-8 минут. Средняя скорость развития максимального НМБ после введения индукционной дозы миорелаксантов и сроки выполнения ИТ представлены в таблице 17:
Очевидно, что после введения рокурония НМБ развивался почти в два раза быстрее (по сравнению с атракурием, векуронием и цисатракуриелі, р
0,001) и почти в три раза быстрей по сравнению с пипекуронием (р 0,001). Возможность проведения ИТ спустя 60 секунд в хороших и отличных условиях после применения рокурония в индукционной дозе 2 ED95 доказала его незаменимость в ситуациях, когда необходима быстрая последовательная индукция и ИТ. Это подтверждает данные, полученные ранее зарубежными авторами [112, 114].
Кривые, отражающие скорость развития НМБ после введения других недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия, почти идентичны (рис. 8). Следует отметить лишь, что в группе Ц нейромышечная депрессия развивалась несколько дольше, по сравнению с атракурием и векуронием (р 0,05). После применения пипекурония НМБ развивался долго, по сравнению со всеми другими миорелаксантами, что соответствует свойствам, присущим мышечным релаксантам длительного действия [98].
Поддерживающие дозы и качество миоплегии при болюсном введении релаксантов Поддержание миорелаксации в изучаемых группах осуществлялось болюсным введением миорелаксантов, а в группах Р и Ц как болюсным, так и путем постоянной инфузии. Сравнение болюсной и инфузионной техник введения мышечных релаксантов будет подробно описано в главе 4. Сроки введения поддерживающих доз препаратов представлены в таблице 18:
Болюсное и инфузионное введение миорелаксантов
Для доказательства преимуществ той или иной техники введения в группах Р (рокурония) и Ц (цисатракурия) сравнивали качество миоплегии, суммарный расход препаратов, скорость восстановления НМП, а также сроки проведения экстубации трахеи в зависимости от методики введения миорелаксантов.
Как было указано в главе 3, инфузионное поддержание релаксации в группе Р начинали через 34,5 ± 1,9 мин после индукционного введения рокурония, в группе Ц - через 44,4 ±1,6 мин после индукционной дозы цисатракурия. Это несколько раньше, нежели вводили болюсные поддерживающие дозы в этих же группах. Так как при инфузионной технике введения миорелаксантов концентрация в плазме нарастает постепенно, инфузию начинали не дожидаясь окончания клинически эффективного НМБ после индукционной дозы (т.е. при TW 10 - 15 %) (рис. 13, 14).
Инфузионное поддержание миорелаксации начинали с введения препарата с максимальной скоростью (10 мкг/кг/мин для рокурония и 3 мкг/кг/мин для цисатракурия). Через 10-20 мин скорость инфузионного введения уменьшали и подбирали таким образом, чтобы уровень НМБ соответствовал 95 - 99%, т.е. 1 - 5% при единичной стимуляции. Средняя скорость введения миорелаксантов составила для рокурония 7,53 ± 0,42 мкг/кг/мин и для цисатракурия 1,7 ± 0,09 мкг/кг/мин.
Качество миорелаксации при инфузионном введении рокурония и цисатракурия, оцененное хирургами и анестезиологами, в большинстве наблюдений было отличным. Лишь в двух случаях в группе Р релаксация была оценена как удовлетворительная, когда хирургами были высказаны замечания по поводу недостаточной глубины расслабления мышц брюшного пресса. При балльной оценке качества миоплегии отличий не выявлено (р 0,05), но при анализе средних значений можно отметить, что при инфузионном поддержании значения были несколько выше, по сравнению с болюсным (табл. 31).
Сравнивая суммарную дозу релаксантов, отметили, что при инфузионном поддержании миоплегии в группе Р количество израсходованного препарата было меньшим, по сравнению с болюсным введением (р = 0,039). Полученные нами результаты в группе Р подтвердили ранее описанное снижение дозы рокурония и цисатракурия при инфузионном введении, по сравнению с болюсным [6]. Однако в случае с цисатракурием мы не смогли подтвердить результаты, полученные ранее отечественными исследователями. По данным наших расчетов суммарный расход мышечного релаксанта при болюсной и инфузионной методиках введения в группе Ц достоверно не отличался (р 0,05) (табл. 32).
Для изучения возможного влияния техники введения препаратов на скорость восстановления нейромышечной функции показатели RI и RT сравнивали внутри каждой группы в зависимости от болюсного или инфузионного метода поддержания НМБ. Статистически достоверных отличий в скорости восстановления НМП после TW 25% не обнаружено, a RI и RT (как указано в главе 2) характеризуют именно этот отрезок восстановления НМП. Это нисколько не противоречит ранее полученным результатам, т.к. техника введения миорелаксантов не может повлиять на такие характеристики восстановления НМП, как RI и RT (табл. 33):
Инфузионная техника введения миорелаксантов не только упрощает ведение анестезии, делая ее более плавной и управлямой, но и позволяет провести экстубацию трахеи, а значит, и активизацию пациента в более ранние сроки, что отражается на времени пребывания его в операционной. Сроки перевода пациентов (т.е. промежуток времени от окончания операции и переводом) отличались (р 0,05) при болюсном и инфузионном введении препаратов как при применении рокурония, так и при введении цисатракурия (табл. 35): Резюме
При сопоставимой скорости развития НМБ у пипекурония+суксаметоний и рокурония, применение последнего для интубации трахеи позволяет избежать возможных осложнений, присущих деполяризующему блоку.
Переход в конце анестезии с длительнодействующих миорелаксантов (например, пипекуроний) на поддержание миоплегии введением препаратов средней продолжительности действия (таких как атракурий или цисатракурий) снижает частоту применения декураризации, делает анестезию более управляемой и способствует проведению экстубации трахеи в более ранние сроки.
При одинаково хорошем качестве миорелаксации как в случае болюсного поддержания, так и посредством инфузии препаратов, инфузионная техника введения миорелаксантов делает продолжительность НМБ более предсказуемой, способствуя проведению экстубации трахеи, а значит и активизации, в более ранние сроки, в целом сокращая пребывание пациентов в операционной.
