Введение к работе
Актуальность темы. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у обожженных имеет свои особенности при реконструктивных операциях и при лечении свежих ожоговых ран. Они обусловлены как своеобразным патофизиологическим фоном, так и спецификой хирургической тактики.
Наиболее распространенным вмешательством при лечении свежих ожоговых ран является аутодермопластика, часто выполняемая одновременно с некрэктомией. При этих операциях хирургам нередко приходится манипулировать на поверхностях разных областей тела и менять положение больного на операционном столе. Эти вмешательства проводятся неоднократно, порой 5 и более раз (Розин Л.Б., 1970). Практически у всех пострадавших имеются клинические и лабораторные признаки нарушений функций тех или иных органов и систем: легких (Venus В., 1981; Lund Т. и со-авт., 1985), печени и почек (Кошиль О.И., 1988), желудочно-кишечного тракта (Вихриев Б.С., 1985). В подобных условиях при проведении анестезии особого внимания требуют вопросы поддержания адекватной вентиляции легких и оксигенации.
Реконструктивные операции проводятся в отдаленном периоде, когда нормализуются функции поврежденных при ожоговой болезни органов. Эти вмешательства довольно продолжительны, выполняются при самых разнообразных положениях больных на операционном столе. Особую проблему представляют реконструктивные операции на поверхностях головы и шеи, когда на первый план выступает задача поддержания надежной проходимости дыхательных путей.
- г -
Необходимость использования специфических положений на операционном столе, частое манипулирование на поверхностях различных областей тела, нередкие отклонения в психическом статусе пациентов (Latarjet J., Choinere М.. 1995) ограничивают использование при таких операциях регионарной и местной анестезии (Розин Л.Б., 1970). Внутривенная анестезия при лечении свежих ожоговых ран у больных с анемией и различными вариантами поражения дыхательной системы не всегда может обеспечить адекватный газообмен. Интубация трахеи таит риск осложнений, возможность которых повышается у пациентов с отеками верхних дыхательных путей, Рубцовыми деформациями лица и шеи (De Сатро Т., Aldrete J.А., 1981). Хорошо известны изменения фармакокинетики и фармакодинамики миорелаксантов у обожженных, которые в ряде случаев проявляются длительным мышечным блоком (Беляков В.А.. Бриль Э.В.. 1995; Pavlln E.G. и соавт.,1989) и даже остановкой сердца (Оркин Ф., Куперман Л. ,1985).
Все это обусловливает необходимость продолжения поиска методик, отвечающих специфике комбустиологии.
Цель работы. Оценить возможность использования назофарин-геального воздуховода и ларингеальной маски для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей у обожженных при проведении анестезии в различные периоды ожоговой болезни.
Основные задачи исследования.
1. Обосновать возможность использования назофарингеально-го воздуховода и ларингеальной маски при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств у обожженных в ранних пе-
риодах ожоговой болезни и в периоде реабилитации.
-
Оценить адекватность спонтанного дыхания при данном способе поддержания проходимости дыхательных путей и возможность проведения вспомогательной, а также кратковременной искусственной вентиляции легких.
-
Провести анализ осложнений при использовании назофа-рингеального воздуховода и ларингеальной маски. Определить возможные пути их предупреждения.
-
Усовершенствовать методику применения назофарингеаль-ного воздуховода и ларингеальной маски при операциях в области головы и шеи.
Научная новизна. На основании данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований обоснована возможность и эффективность использования назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски при хирургическом лечении обожженных в различные периоды ожоговой болезни.
Усовершенствованы конструкция и методика использования назофарингеального воздуховода.
Обосновано преимущество назофарингеального воздуховода перед лицевой маской. Установлено, что применение его сопровождается уменьшением мертвого пространства и это положительно сказывается на эффективности самостоятельного дыхания при проведении анестезии по избранной методике.
На основании оценки изменений газообменной функции легких -разработана тактика респираторной поддержки, определены этапы общей анестезии, на которых наиболее часто требуется выполнение вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Уста-/*
новлено, что во избежание попадания воздуха в желудок и потери герметичности в системе "больной-аппарат" при проведении ручной вентиляции легких через назофарингеальный воздуховод и ла-рингеальную маску давление в контуре не должно превышать 20 см вод. ст.
Разработана оригинальная методика сочетанного использования назо- и обычных орофарингеальных воздуховодов при послео-жоговых стриктурах носовых ходов, позволяющая обеспечить адекватную спонтанную и вспомогательную вентиляцию легких.
Изучены и сопоставлены преимущества и недостатки назофа-рингеального воздуховода и ларингеальной маски. На этой основе выработаны показания и противопоказания к их применению у обожженных с различной локализацией ожогов.
Проведен анализ.осложнений, развивающихся при использовании нааофарингеального воздуховода и ларингеальной маски у обожженных, обоснованы пути их предупреждения.
Практическая ценность. Результаты исследования позволяют рекомендовать широко использовать назофарингеальный воздуховод и ларингеальную маску при проведении анестезии у обожженных и дают возможность оптимизировать методику анестезии, повышая ее управляемость и адекватность, не прибегая к интубации трахеи и использованию миорелаксантов.
Установлены достоинства и недостатки назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски, что позволило уточнить методику их применения, предложить конкретные меры по предупреждению осложнений.
Использование назофарингеального воздуховода и ларинге-
альной маски позволяет шире применять общую анестезию в ком-бустиологии, особенно при операциях на лице и шее, что увеличивает возможности хирургов, повышает радикальность вмешательств и эффективность лечения в целом.
Простота использования назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски, возможность с их помощью отказаться от ларингоскопии и интубации трахеи без ущерба для безопасности пациента делают метод весьма перспективным для военно-полевых условий и других чрезвычайных ситуаций..
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Общая комбинированная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием и использованием назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски является методом, который можно использовать как при лечении свежих ожоговых ран, так и при реконструктивных вмешательствах.
-
Использование назофарингеального воздуховода и ларингеальной маски позволяет поддерживать адекватный газообмен в легких на протяжении всего оперативного вмешательства.
-
Частота и тяжесть осложнений при применении назофарин-геальнгр воздуховода и ларингеальной маски у обожженных невысоки. Меры по предупреждению развития осложнений легко осуществимы.
Реализация полученных данных. Полученные в результате исследования данные используются при анестезиологическом обеспечении операций у обожженных в клинике термических поражений ВМедА, в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реанима-
тологии. Опыт применения назофарингеального воздуховода и ла-рингеальной маски в рамках общей комбинированной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием находит использование при анестезиологическом обеспечении операций на поверхностных венах и периферических артериях в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова ВМедА и во время травматологических операций в городской больнице Св. Елизаветы.
Апробация и публикации. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в материалах международной конференции "Пластическая хирургия ран и ожогов" (Москва, 1994), VIII научной конференции по проблеме "Ожоги" (Санкт-Петербург, 1995), международной Российско-Американской конференции по ожогам и пожарным катастрофам (Санкт-Петербург, 1997). Опыт использования ларингеальной маски обобщен в докладе на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (1995).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, внедрено одно рационализаторское предложение (N 5502 от 15.09. 1996 г.).
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 23 рисунка. Указатель литературы включает 47 отечественных и 104 зарубежных источников.
